肝臓病の診断と治療 ～慢性肝炎・肝硬変・肝がんを中心に～ ·...

肝臓病の診断と治療

～慢性肝炎・肝硬変・肝がんを中心に～

鹿児島厚生連病院 内科

平峯靖也

肝臓のはたらき

日常診療における肝機能障害と原因

No. 原因 急性 慢性or 急性増悪

主な治療

1 A型肝炎 + 対処療法

2 B型肝炎 + (成人) + (幼少期) 対処療法、拡散アナログ製剤

3 C型肝炎 + (血液) + 3剤併用療法4 E型肝炎 + 対処療法

5 EB ウイルス + 対処療法

6 CMV ウイルス + 対処療法

7 薬剤 (市販薬、健康食品) + 肝庇護療法、ステロイド

8 アルコール + 禁酒、肝庇護療法

9 脂肪肝 + ダイエット

10 自己免疫性肝炎 + ステロイド

11 原発性胆汁性肝炎 + ウルソ

12 肝細胞癌 + 手術、抗がん剤

1) 慢性肝炎・C型慢性肝炎・脂肪肝

2) 肝硬変

3) 肝細胞癌

4) 肝移植

本日のテーマ

1) 慢性肝炎・C型慢性肝炎・脂肪肝

2) 肝硬変

3) 肝細胞癌

4) 肝移植

本日のテーマ

肝線維化の進展と発癌率の関係

線維化軽度 ( F1 )

線維化中等度 ( F2 )

線維化高度 ( F3 )

肝硬変 ( F4 )

肝癌

17～20万

14～17万

12～14万

10万以下

血小板数

発癌率

年0.5％

年1～2％

年3～5％

年6～9％

肝線維化は年率0.1ステージ進行 30～40年で肝硬変に至る

肝線維化の進行に伴い発癌率も上昇

図2 インターフェロン

Ｃ型慢性肝炎に対する抗ウイルス療法と発癌率の関係

C型慢性肝炎治療の変遷

2013年 ペグ－インターフェロン +リバビリン+シメプレビル併用

1992年 インターフェロン単独治療

2001年 インターフェロン と リバビリンの併用

2002年 インターフェロン長期投与

2003年 ペグ－インターフェロン 単独治療

2004年 ペグ－インターフェロン と リバビリン併用

2005年 ペグ－インターフェロン と リバビリン併用の拡大

2011年 ペグ－インターフェロン +リバビリン+テラプレビル併用

治癒率：50％

治癒率：90％

現在のC型慢性肝炎の治療法

プロテアーゼ阻害剤 1日1回 内服

ペグインターフェロン 週1回 皮下注射

リバビリン 1日2回 内服

治療開始 12週間 24週間

mRNA

IRES

コア蛋白, E1/E2エンベローブ蛋白

NS蛋白

DAA (direct-acting antivirals)

HTA (host-targeting antivirals) ペグ－インターフェロン + リバビリン

C型肝炎ウイルスに対する経口治療

Core E1 E2 p7 NS2 NS3A NS4A

NS4B NS5A NS5B

プロテアーゼ 複製複合体 ポリメラーゼ

構造蛋白 非構造蛋白

コア蛋白エンぺロープ蛋白

テラプレビル

シメプレビル

アスナプレブル ダグラタスビル

ソホスブビル

バニプレビル

1型高ウイルス日本が世界初

DAA (direct-acting antivirals)

C型肝炎ウイルスに対する経口治療

Core E1 E2 p7 NS2 NS3A NS4A

NS4B NS5A NS5B

プロテアーゼ 複製複合体 ポリメラーゼコア蛋白エンぺロープ蛋白

テラプレビル

シメプレビル

アスナプレブル ダグラタスビル

ソホスブビル

バニプレビル

最も強力薬剤耐性の問題金銭的な問題

現時点でのC型慢性肝炎の治療

1) インターフェロンのできる方ペグ－インターフェロン+リバビリン+プロテアーゼ阻害剤3剤併用療法が第一選択

2) インターフェロンのできない方経口新薬に対する薬剤耐性を調べる!なし・・・経口剤を開始

あり・・・次世代の経口剤を待つ

1) 慢性肝炎・C型慢性肝炎・脂肪肝

2) 肝硬変

3) 肝細胞癌

4) 肝移植

本日のテーマ

合計：1136例

アルコール B型 C型 NBNC

鹿児島厚生連病院における肝細胞癌の発癌背景

JA 厚生連 健康管理センター

1991 1996 2001 2006 2011

300(%)

200

100

0

Rate

DM

HTOb

DL

Fatty liverFatty liver

DMDL

HTOb

Men Women

1991 1996 2001 2006 2011

P < 0.001*

P < 0.001*P < 0.001*

P = 0.441*

P<0.001*

P<0.001*

P=0.1814**

P<0.001*

P<0.001*

P<0.001*

1991 1996 2001 2006 2011

300(%)

200

100

0

比率

糖尿病

高血圧肥満

高脂血症

脂肪肝脂肪肝

糖尿病

高脂血症高血圧

肥満

男性 (n=6882) 女性 (n=4271)

1991 1996 2001 2006 2011

鹿児島県厚生連健康管理センター人間ドック受診の統計解析より

症 例 (画像所見)

73歳 男性 2006年より脂肪肝にて定期通院中。2010年7月 S4：HCCに対して部切AST：63、ALT：66、HBc抗体：11.8(S/CO)

2006年 2008年 2010年

1) 慢性肝炎・C型慢性肝炎・脂肪肝

2) 肝硬変

3) 肝細胞癌

4) 肝移植

本日のテーマ

門脈と消化器系の臓器の関係

肝硬変や肝癌

腹水食道静脈瘤脾腫血小板低下

慢性的な肝障害が進行すると・・・・

静脈瘤の概念

上部内視鏡検査

2008年8月～2013年10月（5年2ヵ月）

合計：129症例

年齢 （歳） 69.6±7.4

性別 （例） 男性 / 女性 95 / 34

背景肝 （例） B / C / アルコール / 他 21 / 84 / 21 / 3

肝機能 （例） Child A / B / C 50 / 56 / 23

鹿児島厚生連病院における静脈瘤の治療成績

静脈瘤の部位

食道静脈瘤：EV

噴門部胃静脈瘤：Lg-c

穹隆部胃静脈瘤：Lg-f

食道静脈瘤：EV106例（82.2％）

噴門部静脈瘤(13.2％)

穹隆部胃静脈瘤(4.6%)

全症例（129例）

出血＆緊急内視鏡例（34例）

26.4％

食道・胃静脈瘤の比率

静脈瘤の治療は？

内視鏡的硬化療法（EIS)

内視鏡的結紮術(EVL)

1）内視鏡的治療（80～90％）

脾臓摘出+Hassab術2）外科的治療

バルーン下逆行性径静脈的塞栓術（B-RTO）

3）IVR療法

内視鏡的硬化療法：EIS：待期症例

針

EIS治療後

EISによる緊急止血症例

1週間後の内視鏡検査

1) 慢性肝炎・C型慢性肝炎・脂肪肝

2) 肝硬変

3) 肝細胞癌

4) 肝移植

本日のテーマ

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2

がん年齢調整死亡率の年次推移

肝細胞癌による死亡数は年間3万人を超えている。

肝細胞癌の罹患率は増加傾向である。

肝細胞癌の死亡率 (死亡数)と罹患率 (罹患数) の関係

画像診断

腹部エコー( 存在診断 ) 良性 悪性

肝のう胞 肝血管腫 前癌病変 高分化型肝癌中～低分化型肝癌

○ × × × △

造影ＣＴ( 質的診断 )

肝のう胞 肝血管腫 前癌病変 高分化型肝癌中～低分化型肝癌

○ ○ ×～△ △ ○

造影ＭＲＩ( 質的診断 )

肝のう胞 肝血管腫 前癌病変 高分化型肝癌中～低分化型肝癌

○ ○ ○ ○ ○

動脈相 門脈相動脈相 門脈相 平衡相平衡相平衡相

画像診断

腹部エコー( 存在診断 ) 良性 悪性

肝のう胞 肝血管腫 前癌病変 高分化型肝癌中～低分化型肝癌

○ × × × △

造影ＣＴ( 質的診断 )

肝のう胞 肝血管腫 前癌病変 高分化型肝癌中～低分化型肝癌

○ ○ ×～△ △ ○

造影ＭＲＩ( 質的診断 )

肝のう胞 肝血管腫 前癌病変 高分化型肝癌中～低分化型肝癌

○ ○ ○ ○ ○

画像診断

腹部エコー 造影ＣＴ 造影ＭＲＩ

ぜｎ前癌病変

高分化型肝癌

肝細胞癌の治療法

1）手術療法・・・・・癌を切り取る

2）ラジオ波焼灼療法（ＲＦＡ）・・・・熱で焼く

3）肝動脈化学塞栓術（ＴＡＣＥ）・・・・兵糧攻め

4）放射線療法（サイバーナイフ、重粒子線）

5）化学療法（肝動注療法、全身化学療法）

6）分子標的治療薬（ネクサバール®）

7）生体肝移植

七つ道具を駆使して治療を行います。

肝細胞癌治療のアルゴリズム2013 (日本肝臓学会)

肝外病変

肝予備能

脈管浸潤

個 数

腫 瘍 径

治 療 厳重観察

局所療法

肝切除局所療法TACE+局所療法

TACEHAICソラフェニブ肝切除

HAICソラフェニブTACE肝切除

肝移植TACE局所療法

緩和治療または化学療法

ソラフェニブ

3ｃｍ以下 3ｃｍ越

単発 1～3個 4個以上ミラノ基準内かつ65歳以下

ミラノ基準外かつ65歳以上

浸潤なし 浸潤あり

Child-Pugh A/B Child-Pugh C Child-Pugh B/C Child-Pugh A

肝外病変なし 肝外病変あり

肝細胞癌

肝切除局所療法

浸潤なし 浸潤あり

乏血性早期肝癌

1）手術療法

2）肝動脈化学塞栓術（ＴＡＣＥ）

腹部血管造影による治療

肝細胞癌

癌を栄養する血管

治療前 治療後

栄養血管の消失

腹部造影CT

治療前

治療直後

治療後2ヶ月

肝細胞癌

1) 慢性肝炎・C型慢性肝炎・脂肪肝

2) 肝硬変

3) 肝細胞癌

4) 肝移植

本日のテーマ

世界の肝臓移植数 (2010年）脳死ドナー 生体ドナー

（人）（人）

臓器提供意思表示の方法

１．インターネットによる意思登録https://www2.jotnw.or.jp/

２．意思表示カードやシールへの記入

３．保険証・運転免許証の意思表欄への記入

まとめ

肝疾患の治療は急速に変化している.治らない疾患から治る疾患へ変遷しつつある.

急性肝炎・慢性肝炎・肝硬変 （静脈瘤・腹水・肝性脳症）・肝癌

などすべての肝疾患に対応できる肝臓専門施設が必要.

肝臓専門医も非常に専門的知識が要求される時代 !選択される時代 !

ご清聴ありがとうございました。