effekterna av förändrade diagnoskriterier för ... · effekterna av förändrade diagnoskriterier...
Post on 26-Jan-2020
5 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Effekterna av förändrade diagnoskriterier för graviditetsdiabetes i Sverige- en nationell randomiserad studie
• “CDC4G-trial” www.cdc4g.com
• (changing diagnostic criteria for gestational diabetes)
• Helena Fadl, sammankallande för Styrgruppen
Bakgrund - Ny rekommendation från Socialstyrelsen 2015
http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/beslutsstodforbehandling/gransvardenforgraviditetsdiabetes
Varför ny rekommendation från Soc styrelsen?
• Avgörande studier har visat en ökad risk för negativa utfall redan från lägre nivåer av hyperglykemi än de gränsvärden som hitintills använts i flera definitioner av graviditetsdiabetes.
• Gravida kvinnor och deras barn har troligen nytta av åtgärder för att följa och vid behov sänka blodsockret från dessa värden.
• De rekommenderade gränsvärdena sammanfaller med WHO:s.
Högt blodsocker under graviditet
• Risker för mor: högt blodtryck, havandeskapsförgiftning, kejsarsnitt, förlossningskador.
Association med typ 2 diabetes och risk för senare kardiovaskulär sjd.
• Risk för barnet: överdriven tillväxt (stora barn), skulderdystoci, klavikelfrakturer, plexusskador, hypoglykemi postpartum.
Långtidskonsekvenser för barnet (fetma/metabola sjukdomar?).
%
Hilden et al. Overweight and obesity- a remaining problem in women treated for severe gestational diabetes. Diabetic medicine, 2016: 33.1045-1051.2017-09-20
Socialstyrelsens rekommendationer innehåller många frågetecken:
• Vilka gravida ska screenas? (Alla? Utifrån riskfaktorer?)
• Vilket av värdena i glukosbelastningen (faste-1 tim-2 tim) predikterar bäst negativt utfall i svensk population?
• Kostnadseffektivitet: Är de nya riktlinjerna hälsoekonomiskt försvarbara i vår population?
• Förbättras kort- och långtidskonsekvenserna för mor och barn med dessa nya, lägre värden jmf med tidigare riktlinje?
20/09/2017
%
Graviditetsdiabetes
2017-09-20 7
Fadl H, Simmons D. BMJ Open Diabetes Res Care.2016, 11;4(1). Trends in diabetes in pregnancy in Sweden 1998-2012.
LGA
fasting
1h
2h
HAPO(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome)
Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et al.
Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002.
Studiedesign
2017-09-20
• Planeras genomföras som “stepped
wedge design” där kliniker
randomiseras till NÄR förändringen
till nya riktlinjerna sker
2017-09-20
Site No. Time- each number represents four weeks.
1
2
3
4
5
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2017 2018
National preparation period
Control period
Intervention period
Figure 1. Design of stepped wedge cluster randomized controlled CDC4G- trial in x
centres in Sweden in 2017-2018.
Fortsatt uppföljning
InsulinKontroll 7 värde/dygn
Uppföljning SMVC(Diasend/SMVC)
Viktskattningv. 28-32v. 36-38Induktion senast 40+6
MetforminKontroll 7 värde/dygn
Uppföljning PV (Diasend/SMVC)
Viktskattningv. 28-32v. 36-38Induktion senast 40+6
KostbehandlingKontroll 4 värde/dygn
Uppföljning PV(Diasend/SMVC)
Viktskattningv. 38-Induktion på indikation-Handläggs som normal graviditet i övrigt
Utfall och power
2017-09-20
• Primärt utfall: LGA 90th percentilen- power beräknat på detta; ca 40 000 graviditeter behövs I studien
• Sekundärt utfall : composite (=IUFD, neodöd, Erb´s, klavikelfraktur) mm.
Datainsamling via Graviditetsregistret
• Uppföljning mamma och barn- både kort och långsiktigt via register- separata uppföljningsstudier
2017-09-20
• Vi förväntar oss minskning av andelen stora barn och ”Birth trauma”
• Vi förväntar oss positiv hälsoekonomi- dvs kostnadseffektivt trots större andel diagnosticerade
Hur stort är problemet?
- Med vår riskfaktor screening har vi beräknat att prevalensen blir ca 6,5% (jmf med 2,5 %)
- 2/3 kommer vara kostbehandlade
20/09/2017
Vad innebär det för BMM och VC?
• Övergång till nya gränsvärden vid OGTT det datum studien startar
• Screening enligt gamla kriterierna
• Tillägg av 1 timmesvärde vid OGTT
• Remiss postpartum till VC
Screening
• Alla behåller sin screening. I Västmanland utgår man från riskfaktorer
20/09/2017
Vilka skall följas upp i PV?
• Lokala riktlinjer- studien tar ej ställning till detta
• Från nuvarande samverkansdokumentet om diabetes
20/09/2017
Varför delta?
• Alla landsting/kliniker får själv värdera hur de skall följa Socialstyrelsens rekommendationer- alla berörs i vilket fall som helst.
• Deltagande i studien ger en möjlighet till att få del av behandlingsregimen och att få ett strukturerat införande inom ramen för studien.
• Vi kommer efter detta kunna göra utvärdering och förändra vid behov utifrån bättre evidens.
20/09/2017
• Sverige sannolikt enda landet som kan göra denna typ av studie pga kvalitetsregister och god samverkan mellan kliniker och regioner
• Stort intresse internationellt- evidens på poulationsnivå saknas för hur införandet av lägre gränsvärden påverkar utfall och om det är kostnadseffektivt (kan variera i olika etniska grupper)
20/09/2017
top related