effetti della nutrizione su specifici problemi di salute ... · sarcopenia perdita motoneuroni...

Torino 05 dicembre 2016Torino 05 dicembre 2016

Effetti della nutrizione su specifici problemi di

salute internistici, chirurgici e riabilitativi

Dott.ssa Silvia DESTEFANISDott.ssa Silvia DESTEFANISDott.ssa Silvia DESTEFANISDott.ssa Silvia DESTEFANIS

S.C. Medicina InternaS.C. Medicina Interna

S.SS.S LungodegenzaLungodegenza

Ospedale Cottolengo Ospedale Cottolengo

TorinoTorino

Torino 05 dicembre 2016Torino 05 dicembre 2016

Effetti della (mal)nutrizione su specifici problemi

di salute internistici, chirurgici e riabilitativi

Dott.ssa Silvia DESTEFANISDott.ssa Silvia DESTEFANISDott.ssa Silvia DESTEFANISDott.ssa Silvia DESTEFANIS

S.C. Medicina InternaS.C. Medicina Interna

S.SS.S LungodegenzaLungodegenza

Ospedale Cottolengo Ospedale Cottolengo

TorinoTorino

Malnutrizione: definizione

Condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo

dell’organismo conseguente allo squilibrio tra i fabbisogni,

gli introiti e l’utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare un

eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della qualità

di vita.di vita.

American Society of Parenteral and Enteral Nutrition

ASPEN

Cumulative survival in well-nourished and malnourished patients (n = 818)

Lim SL. Clin Nutr 2012; 31: 345-50

STATO MALATTIA

UNO STATO NUTRIZIONALE OTTIMALE E’ GENERALMENTE ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE PROPORZIONALE AD UNO

STATO DI BUONA SALUTE

NUTRIZIONALEMALATTIA

RELAZIONE BIUNIVOCA

CAUSE CAUSE DIDI MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

INADEGUATO

INTROITO DI NUTRIENTI

DIFFICOLTA’ AD

ALIMENTARSI

DISATTENZIONE DEL

PERSONALE SANITARIO

INSUFFICIENTI APPORTI DI

MALNUTRIZIONECORRELATA ALLA

MALATTIA

INSUFFICIENTI APPORTI DI ENERGIA E NUTRIENTI CON ALIMENTAZIONE

MALNUTRIZIONE nell’anziano

PEGGIORAMENTO DEL DECORSOPEGGIORAMENTO DEL DECORSODI MOLTE MALATTIE NON NUTRIZIONALI

INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE

• IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I SUOIEFFETTI AUMENTANO CON L’ETA’

• Più del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sonomalnutritimalnutriti

• Il rischio di complicanze e di morte aumentano con lagravità della malnutrizione

• Il decorso clinico del paziente anziano è condizionato econdiziona l’introito calorico

• La mancanza di adeguati nutrienti è associata asignificativo peggioramento dello stato nutrizionale

Un milione di anziani italiani «ammalati» di malnutrizione nel 2011: questo è il dato riportato da un noto quotidiano italiano. L'Italia è la maglia nera d'Europa per colpa degli errori nutrizionali in quella che oggi si può chiamare la quarta età. Talvolta si tratta di anziani dimenticati, oppure soli. Nella maggioranza dei casi

Vecchi da morire…..

Talvolta si tratta di anziani dimenticati, oppure soli. Nella maggioranza dei casi però si tratta di persone in buona parte accudite da badanti o da strutture, o addirittura ricoverate in ospedale per patologie specifiche

Vecchi da morire…..

In Europa la malnutrizione rappresenta un

grave problema di salute pubblica

che ogni anno costa ai governi dell'UE 120-

170 miliardi di euro

SEGNI DI MALNUTRIZIONE

• Perdita di peso

• Perdita di massa muscolare ed adiposa/perdita di

forza

• Danno della risposta immune• Danno della risposta immune

• Lenta riparazione delle ferite

• Lesioni cutanee

• Apatia

PARAMETRO MALNUTRIZIONELIEVE

MALNUTRIZIONEMODERATA

MALNUTRIZIONE GRAVE

Calo Ponderale(su peso abituale)

5-10% 11-20% > 20%

Calo Ponderale (su peso ideale)

10-20% 21-40% >40%

Definizione di Malnutrizione

(SINPE, 2003)

ideale)10-20% 21-40% >40%

Linfociti/mm3 1500-1200 1199-800 <800

Albumina (g/dl) 3,5-3,0 2,9-2,5 <2,5

Transferrinemia (mg/dl) 200-150 149-100 <100

Prealbuminemia (mg/dl) 22-18 17-10 <10

Prot. legante il retinolo (mg/dl)

2,9-2,5 2,4-2,1 <2,1

� Il team nutrizionale deve condividere gli elementi

diagnostici.

� Il malato cronico anziano può avere più probabilmente:

• nessuna variazione dello stato nutrizionale e della

composizione corporea eccetto quella per età

• una malnutrizione per difetto

Elementi di diagnostica nutrizionale

• una malnutrizione per difetto

• una obesità sarcopenica*

� Dal punto di vista dell’introito/dispendio:

• Scarso, normale o eccessivo introito energetico

• Normale o diminuito dispendio energetico

*Baumgartner RN, Wayne SJ, Waters DL et al. Sarcopenic obesity predicts

instrumental activities of daily living disabiliti in the elderly Obes Res

2004;12:1995-2004.

PROGNOSIPROGNOSI

malnutrizione calorico-proteica nell’anziano

“nell’anziano malnutrito la mortalità a 14 mesiè del 63% rispetto al 9% del 63% rispetto al 9% del

normonutrito”

(Roundmand)

CAUSE CAUSE DIDI MALNUTRIZIONE nell’ANZIANOMALNUTRIZIONE nell’ANZIANO

FATTORI FATTORI NEUROPSICHIATRICINEUROPSICHIATRICI

DEMENZA DEPRESSIONEPSICOSI SINDROMI PARKINSONIANE

STATI CONFUSIONALI

FATTORI FATTORI SOCIOSOCIO--ECONOMICIECONOMICI

SOLITUDINEALLONTANAMENTO DEI FIGLI

PERDITA DI FAMILIARIDIETA POVERA E MONOTONA

MALATTIE MALATTIE ORGANICHEORGANICHE

CARDIOMIOPATIEBRONCHITI CRONICHE NEOPLASIE

PATOLOGIE GASTROENTERICHE AGEUSIA

XEROSTOMIA EDENTULIA

CONDIZIONI DEL CAVO ORALEpresenza o assenza di dentatura

naturalepresenza o assenza di protesi

dentariaabitudini igieniche (uso dello

spazzolino da denti, ecc)condizioni della mucosa

OSSERVAZIONI DURANTE IL PASTOquantità e qualità degli alimenti assunticomparsa di sintomi che possono

condizionare la capacità di alimentarsi delpaziente (disfagia, singhiozzo, tosse, ecc)

soddisfazione del paziente circa la qualitàe quantità del cibo

CAUSE FARMACOLOGICHE DI MALNUTRIZIONE NELL’ANZIANO

• Nausea/vomito: antibiotici, oppiacei, digossina, teofillina

• Anoressia: antibiotici, digossina, fluoxetina, chinidina, idralazina, vit A,farmaci psicoattivi

• Ipogeusia: metronidazolo, Ca-antagonisti, ACE-inibitori, metformina

• Sazietà precoce: farmaci anticolinergici, agenti simpatico-mimetici• Sazietà precoce: farmaci anticolinergici, agenti simpatico-mimetici

• Ridotta capacità di nutrirsi: sedativi, oppiacei, agenti psicotropi

• Disfagia: supplementi di K, NSAIDs, bifosfonati, prednisolone

• Stipsi: oppiacei, terapia marziale, diuretici

• Diarrea: lassativi, antibiotici

• Malassorbimento: colestiramina

• Ipermetabolismo: tiroxina, efedrina, teofillina

• Astinenza da farmaci: alcol, ansiolitici, psicoattivi

PATOGENESI DELLA SARCOPENIAPATOGENESI DELLA SARCOPENIA

stato infiammatorio inattività fisica

SARCOPENIA perdita motoneuroni

spinali

declino apparato endocrino

(↓insulina, androgeni, estrogeni,

ormone della crescita)

alimentazione

carente di proteine

• ↓ forza, potenza e resistenza muscolare• ↓ massa ossea• ↓ equilibrio con instabilità posturale• ↓ equilibrio con instabilità posturale• ↓ isolamento corporeo• ↓ produzione basale di calore• ↑ calore specifico• ↓ contenuto corporeo acqua• ↓ capacità dispersione cutanea calore• ↓ metabolismo basale e aumento della

massa grassa

Malnutrizione Malnutrizione CALORICOCALORICO--PROTEICAPROTEICA nel paziente anzinel paziente anziano

Calo delle difese meccaniche, cellulari, umorali dell’organismo

Compromissione nella guarigione delle ferite chirurgiche con conseguente ritardo nel recuperoPROTEICAPROTEICA nel paziente anzinel paziente anziano

Ritardata risposta antigenica (sepsi)

nel recupero

I pazienti anziani, soprattutto se ospedalizzati, sono a rischio di comparsadi malnutrizione e lesioni da decubito

Vi può essere un nesso di causalità tra malnutrizione e piaghe dadecubito e ciò innesca un pericoloso circolo vizioso che può condurrerapidamente il paziente ad exitus

DECUBITI e MALNUTRIZIONEDECUBITI e MALNUTRIZIONE

Screening e monitoraggio nutrizionale individualizzato appaiono pertanto sempre più appropriati e giustificati nel paziente con piaga da decubito.

• le alterazioni cognitive e deltono dell’umore portano aduna riduzione dell’assunzione dicibo

Così come le

• alterazioni dell’olfatto

LA DEMENZA PUÒ CAUSARE MALNUTRIZIONE

• alterazioni dell’olfatto

I neuroni dell’epitelio olfattoriosono uno dei bersagli delprocesso degenerativodell’Alzheimer econseguentemente del gustodeterminano la perdita di unodegli stimoli importanti per ilcomportamento alimentare

ICTUS e MALNUTRIZIONEICTUS e MALNUTRIZIONE

• Spesso presente prima dell’ictus nell’anziano

• Con l’ictus aumenta per

– Disfagia– Disfagia

– Disturbi masticazione (denti, braccio ecc)

– Cibo ospedaliero non gradevole

– Carenza del personale che aiuti ai pasti

– Perdita di appetito (depressione)

Il malato con ictus è a rischio di Il malato con ictus è a rischio di malnutrizione malnutrizione caloricocalorico--proteicaproteica

• 8-16% dei P. con ictus acuto

• 26% dopo 7 giorni

• 35% dopo 2 settimane

• 40% all’ inizio della fase riabilitativa

Prognosi a sei mesi in relazione allo stato Prognosi a sei mesi in relazione allo stato

nutritivo all’eventonutritivo all’evento

17

30 3180%

100%

Indipendente

Dipendente

37

20 17

46

5250

0%

20%

40%

60%

Malnutrito Normale Sovrappeso

Deceduto

Dipendente

Studio FOOD

Malattie NEUROLOGICHE che causano Malattie NEUROLOGICHE che causano

DISFAGIADISFAGIA

• Ictus cerebrale

• Neoplasie

• S.M.

• Encefalopatie

metaboliche• Ictus cerebrale

• Morbo di Parkinson

• Demenza

• S.L.A.

• Traumi Cranici

• Miastenia

metaboliche

• S. di Guillain-Barré

• Poliomielite bulbare

• Discinesie

Disfagia... E peggiora la malnutrizioneDisfagia... E peggiora la malnutrizione3030--60% in H, 85% in Case di Riposo, 70% post ictus60% in H, 85% in Case di Riposo, 70% post ictus

• Guarigione ferite

• Funzionalità intestinale

• Funzionalità muscolare

• Morbilità

• Uso farmaci

• Durata degenza

conseguenze

primariesecondarie

• Funzionalità muscolare

• Funzionalità ventilatoria

• Risposta immunitaria

• Rischio infezioni

• Durata degenza

• Durata riabilitazione

• Qualità vita

• Mortalità

• Costi gestione sanitaria

DISFAGIA: ConseguenzeDISFAGIA: Conseguenze

• Broncopolmonite

• Malnutrizione

• Disidratazione

• Aumento giornate

• Peggiore stato clinico

• Peggiore stato

funzionale

• Difficoltà gestionale• Aumento giornate

degenza

• Depressione

• Difficoltà gestionale

• Peggiore qualità vita

Stroke 2003; 34: 1252-1257. Martino Stroke 2005; 36: 2756-2763

VALUTAZIONE DELLA DISFAGIAVALUTAZIONE DELLA DISFAGIA

• ESAME CLINICO

• TEST DI DEGLUTIZIONE DELL’ACQUA

3 cucchiaini (10ml)+ 1 bicchiere (50ml)3 cucchiaini (10ml)+ 1 bicchiere (50ml)

A COSA A COSA CICI SERVE QUESTA VALUTAZIONE?SERVE QUESTA VALUTAZIONE?

• Fornire il cibo nella consistenza / modalita’ adeguata alla capacità di deglutizione del paziente e di gusto il più possibile gradevole.

Problemi di alimentazione nel paziente anziano Problemi di alimentazione nel paziente anziano dementedemente

Valutazione clinica tempestiva dello stato mentale, generalee nutrizionale

Paziente con malattia in fase avanzata e condizioni compromesse

Paziente con malattia in fase nonavanzata e condizioni non compromesse( Paziente “frail”)condizioni compromesse

Altre modalità di alimentazione artificiale

Valutazione prognosticaDisfagia o anoressia ?Valutazione eticaValutazione famigliare

PEG Proseguimento altre modalità di stimolo all’alimentazione naturale

Valutazione prognosticaValutazione eticaValutazione famigliare

Proseguimento altre modalità di stimolo all’alimentazione naturale (Palliative Care)

U.O. Geriatria AOUFE

MALNUTRIZIONE IN CORSO DI MALNUTRIZIONE IN CORSO DI MALATTIAMALATTIA RENALERENALE

CRONICACRONICA

E’ una malnutrizione proteica

Prevalenza: fino al 48% nei pazienti che iniziano la dialisimaggiore in pazienti senza dieta precedente

E’ fattore prognostico indipendente di morbilità e mortalità

Necessita di: - attento monitoraggio

Perdita di funzione renale → sintomatologia GI: - nausea- vomito- inappetenza

che aumentano il rischio di malnutrizione.

Necessita di: - attento monitoraggio- appropriata prescrizione- trattamento nutrizionale

Campbell KL, et al. Am J Kidney Dis 2008;51:748-758

QUALE DIETA???QUALE DIETA???

Ai pazienti con MRC avanzata viene consigliato un apportoproteico sicuro di 0,6–0,8 gr. proteine/Kg/die.

Apporti inferiori (0,3 gr proteine/Kg/die) vanno supplementaticon AA essenziali e chetoanaloghi

La compliance per una dieta ipoproteica può essere scarsa; sonoLa compliance per una dieta ipoproteica può essere scarsa; sononecessari:

- un’attenta educazione del paziente (e dei famigliari)- un attento monitoraggio di: - reale apporto proteico

- stato nutrizionale

Modificato da: Fouque D, Aparicio M. Nat Clin Pract Nephrol. 2007;3:383-392

BPCO: è la più comune causa di insufficienza respiratoria cronica ed è presente nel 1 % della popolazione

• Un rilevante calo ponderale ( > 5% in 1 mese oppure 10 % in 6 mesi) è evidenziato in 25-40 % dei pz– Iporessia specie nelle riacutizzazioni

– Aumento dispendio energetico

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA e MALNUTRIZIONEINSUFFICIENZA RESPIRATORIA e MALNUTRIZIONE

• Il calo ponderale ha un valore prognostico negativo: aumento dei rischi di morbilità e mortalità ( Racc. B )

• La sopravvivenza migliora nei normopeso / sottopeso che prendono peso e negli obesi / sovrappeso che rimangano stabili (ruolo della massa Magra FFM )

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA e MALNUTRIZIONEINSUFFICIENZA RESPIRATORIA e MALNUTRIZIONE

Uno dei principali problemi che affliggono il paziente con BPCO è il rischio di

malnutrizione. Si ritiene comunemente che anche in questa categoria di pazienti la

perdita di peso sia il risultato dello squilibrio tra consumi (spesa energetica) e introito

alimentare.

La malnutrizione, che in questi soggetti presenta uno sviluppo di tipo cronico

(marasmatico), è segnalata con uno spettro estremamente ampio risultando presente nel 19-74%.

Cause di osteoporosi secondariaCause di osteoporosi secondaria

Endocrine:

• Iperparatiroidismo• Ipertiroidismo• Sindrome di Cushing• Ipopituitarismo

Neoplastiche

Da farmaci

• Corticosteroidi

• Eparina

• Anticonvulsivanti

• Ormoni tiroidei

Da immobilità

• Allettamento prolungatoNeoplastiche

• Mieloma multiplo• Mastocitosi

Congenite

• Osteogenesi imperfetta• Omocistinuria• Malattia di Gaucher

• Allettamento prolungato

• Fratture

• Paralisi

Miscellanea

• Artrite reumatoide

• Cirrosi epatica

• Insufficienza renale

• Malassorbimento e malnutrizione

• Anoressia nervosa

MA

SS

A O

SS

EA

(g

/cm

2) 1000-

Picco di massa ossea

DETERMINANTI DEL PICCO DETERMINANTI DEL PICCO DIDI MASSA OSSEAMASSA OSSEA

GENETICA

NUTRIZIONECALCIOVIT DPROTEINE

NUTRIZIONECALCIOVIT DPROTEINE

0 10 20 30 40 50 60

MA

SS

A O

SS

EA

(g

/cm

2)

ETA’(anni)

500 -

0 -

ATTIVITA’ FISICA

ASSETTO ORMONALEETA’ PUBERTA’

ORMONE CRESCITAAMENORREA

PrevenzionePrevenzione dell’osteoporosidell’osteoporosi: : raccomandazioniraccomandazionigeneraligenerali

• Introdurre Calcio: 1200 mg/day con la dieta o

con supplemento farmacologico

• Assumere Vitamina D: 400–800 IU/day

• Praticare Attività Motoria

• Smettere di fumare

• Ridurre il consumo di alcolici

Pancreas 80–85 %

Stomaco 65–85 %

Testa/Collo 65–75 %

Esofago 60–80 %

Polmone 45–60 %

ONCOLOGIA E MALNUTRIZIONEONCOLOGIA E MALNUTRIZIONE

Polmone 45–60 %

Colon/Retto 30–60 %

Ginecologici 15 %

Urologici 10 %

R.J. Stratton, C.J. Green, M. Elia

Disease-related Malnutrition: an Evidence-based Approach to Treatment

CABI Publishing, Wallingford (2003)

� malnutrizione: evento frequente nei pazienti con

tumore

ONCOLOGIA E MALNUTRIZIONEONCOLOGIA E MALNUTRIZIONE

� il 20 % dei pazienti neoplastici muore per effetto della

malnutrizione piuttosto che per la malattia di base

MacDonald 2003 J Am Coll Surg, 2003

SINDROME ANORESSIASINDROME ANORESSIA--CACHESSIACACHESSIASINDROME ANORESSIASINDROME ANORESSIA--CACHESSIACACHESSIA

� reazione infiammatoria sistemica (� livelli di

citochine infiammatorie) rilevabile in molti pazienti già

L’anoressia, la perdita di peso e la malnutrizione sono

eventi precoci nella storia naturale della malattia

neoplastica

L’anoressia, la perdita di peso e la malnutrizione sono

eventi precoci nella storia naturale della malattia

neoplastica

citochine infiammatorie) rilevabile in molti pazienti già

al momento della diagnosi

CACHESSIA CACHESSIA

“kakoς ηxiς “ cattiva condizione

severa perdita di massa magra e grassa

5% del peso abituale in 6 mesi,

SEVERA: 10 % del peso abituale

� anoressia

manifestazioni clinichemanifestazioni cliniche

SINDROME ANORESSIASINDROME ANORESSIA--CACHESSIACACHESSIASINDROME ANORESSIASINDROME ANORESSIA--CACHESSIACACHESSIA

� anoressia

� astenia

� � massa magra

� � massa grassa

� calo ponderale

� modificazioni immagine

corporea

� � stato funzionale

� � qualità di vita

� � catabolismo

� � sintesi di proteine fase acutametabolismo proteico

�� �� lipolisilipolisi

metabolismo lipidico

SINDROME ANORESSIASINDROME ANORESSIA--CACHESSIACACHESSIASINDROME ANORESSIASINDROME ANORESSIA--CACHESSIACACHESSIA

�� �� lipolisilipolisi

�� �� ossidazione acidi grassiossidazione acidi grassimetabolismo lipidico

�� resistenza insulinicaresistenza insulinica

�� �� gluconeogenesigluconeogenesi (da aminoacidi e (da aminoacidi e

lattato)lattato)

metabolismo glucidico

�� �� dispendio energetico basaledispendio energetico basalemetabolismo energetico

� Tumori

� Insufficienza renale

� Insufficienza cardiaca

� Broncopneumopatia

cronica ostruttiva

� AIDS…

PATOLOGIE CRONICHE

SINDROME ANORESSIASINDROME ANORESSIA--CACHESSIACACHESSIASINDROME ANORESSIASINDROME ANORESSIA--CACHESSIACACHESSIA

MICROINFIAMMAZIONE SISTEMICA

(� PCR, IL-1, IL-6, TNF-α)

SINDROME

INFIAMMAZIONE-MALNUTRIZIONE

ObesitàObesità

• L’obesità non dovrebbe più essereconsiderata semplicemente un problemaestetico ma come un’epidemia che minaccia laestetico ma come un’epidemia che minaccia lasalute mondiale.

• L’obesità è un disturbo complesso generatodall’interazione tra fattori genetici eambientali.

L’obesità è cresciuta in modo spettacolare, fino a diventare una delle prime cause di malattie e di mortalità. Gli esperti chiamano questo fenomeno “Globesity” (globalizzazione dell’obesità).

Concludendo....Concludendo....Concludendo....Concludendo....

La malnutrizione peggiora l’andamento di molte

malattie, aumenta i giorni di ospedalizzazione,

aumenta la mortalità

.....e NOI.....e NOI

“All hospital inpatients on admission and all outpatients at their first clinic appointment should be screened. Screening should be repeated weekly for

inpatients and when there is clinical concern for outpatients”.

ScreeningScreening

outpatients”.

National Institute of Clinical Excellence (NICE). Nutrition Support forAdults Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral

Nutrition. London: 2006