“el mayor mÉrito del hombre consiste en … · “el mayor mÉrito del hombre consiste en...

“EL MAYOR MÉRITO DEL HOMBRE CONSISTE EN DETERMINAR, MÁS DE LO QUE LE ES POSIBLE, LAS CIRCUNSTANCIAS….Y DEJAR LA MENOR POSIBILIDAD PARA QUE LAS CIRCUNSTANCIAS SE LE IMPONGAN”

GOETHE

RACIONALIZACIÓN EN EL ESTUDIO DE TROMBOFILIADra. Josefa Companioni Tamayo

RACIONALIZACIÓN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIA

-EL EXPLOSIVO AVANCE DEL CONOCIMIENTO EN LA ULTIMA DÉCADA, HA PERMITIDO DILUCIDAR NUEVOSMECANISMOS QUE REGULAN LA TROMBOGÉNESIS

-LA DETECCIÓN DE LOS MISMOS ES FUNDAMENTALPARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LOSPACIENTES TROMBOFÍLICOS

IDENTIFICAR CAUSA DE TROMBOSISIDENTIFICAR CAUSA DE TROMBOSIS

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

PROFILAXIS SECUNDARIA

IDENTIFICAR RIESGO DE TROMBOSIS IDENTIFICAR RIESGO DE TROMBOSIS

PROFILAXIS PRIMARIA

¿¿POR QUPOR QUÉÉ RACIONALIZAR? RACIONALIZAR? ¿¿POR QUPOR QUÉÉ EL EL ESTUDIO DE TROMBOFILIA?ESTUDIO DE TROMBOFILIA?

-EL HALLAZGO DE EL/LOS AGENTES ETIOLÓGICOSDE TROMBOFILIA ES DE GRAN RELEVANCIA

-PERMITE TRATAR AL PACIENTE EL TIEMPO NECESARIO Y EN EL MOMENTO OPORTUNO

-EVITA COMPLICACIONES VITALES PARA EL PACIENTEY/O SUS FAMILIARES

-AHORRA GASTOS EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD,(DÍAS DE INTERNACIÓN, ESTUDIOS, TRATAMIENTO, REHABILITACIÓN, ETC..)

COMO CONSECUENCIA :COMO CONSECUENCIA :

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

--HA AUMENTADO EXCESIVAMENTE LA DEMANDAHA AUMENTADO EXCESIVAMENTE LA DEMANDADE SOLICITUDESDE SOLICITUDES

MUCHAS DE LAS CUALES:MUCHAS DE LAS CUALES:

NO TIENEN UNA INDICACINO TIENEN UNA INDICACIÓÓN JUSTIFICADAN JUSTIFICADA

NO SE EXPIDEN EN EL MOMENTO OPORTUNONO SE EXPIDEN EN EL MOMENTO OPORTUNO

•• ETIOLOGETIOLOGÍÍA DE TROMBOSISA DE TROMBOSIS

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

FACTORES CONGFACTORES CONGÉÉNITOSNITOS

FACTORES ADQUIRIDOSFACTORES ADQUIRIDOS

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

TIHTIHDefectos del Defectos del PlaminPlaminóógenogeno

F XIIIF XIIIDisfibrinogenemiaDisfibrinogenemia

Mutaciones de la MTHFRMutaciones de la MTHFRHomocisteinemiaHomocisteinemiaLipoproteLipoproteíína na ““aa””

TPaTPaPAIPAI

SdSd de las plaquetas pegajosasde las plaquetas pegajosasFenotipo 2 2 Fenotipo 2 2 HpHp

AntifosfolipidosAntifosfolipidosAnticardiolipinasAnticardiolipinasAntibeta2GlicoproteAntibeta2Glicoproteíína1na1Anticoagulante Anticoagulante llúúpicopicoAntiprotrombinaAntiprotrombinaRPCaRPCa, , Factor V LeidenFactor V LeidenProtrombinaProtrombina 20210 20210 ProteProteíína Sna SProteProteíína Cna CAntitrombinaAntitrombina III III

•• CAUSAS CONGCAUSAS CONGÉÉNITASNITAS

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

-- ANTITROMBINAANTITROMBINA-- PROTEPROTEÍÍNA CNA C-- PROTEPROTEÍÍNA SNA S

-- DISFIBRINOGENEMIADISFIBRINOGENEMIA

-- FACTOR V LEIDENFACTOR V LEIDEN-- PROTROMBINA G20210APROTROMBINA G20210A--HIPERHOMOCISTEINEMIAHIPERHOMOCISTEINEMIA(CISTASTIONINA BETA SINTETASA(CISTASTIONINA BETA SINTETASAMTHFR, COBALAMINA)MTHFR, COBALAMINA)

--DISPLASMINOGENEMIADISPLASMINOGENEMIA

-- PAIPAI-- LIPOPROTELIPOPROTEÍÍNA NA ““aa””

-- POLIMORFISMO DE XIIIPOLIMORFISMO DE XIII

•• CAUSAS ADQUIRIDAS:CAUSAS ADQUIRIDAS:

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

-- ANTICUERPOS ANTIFOSFOLANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍÍPIDOSPIDOS-- ANTICOAGULANTE LANTICOAGULANTE LÚÚPICOPICO-- HOMOCISTEHOMOCISTEÍÍNANA-- RPCa, NO ATRIBURPCa, NO ATRIBUÍÍBLE A FV LEIDENBLE A FV LEIDEN-- AUMENTO DE FACTORES : I, VIII, IX Y XIAUMENTO DE FACTORES : I, VIII, IX Y XI-- TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINATROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA-- DDÉÉFICIT DE AT, PC Y PSFICIT DE AT, PC Y PS

•• FACTORES PREDISPONENTES:FACTORES PREDISPONENTES:

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

-- ENFERMEDADES MALIGNASENFERMEDADES MALIGNAS-- EMBARAZOEMBARAZO-- REPOSO EN CAMAREPOSO EN CAMA-- CIRUGCIRUGÍÍA MAYORA MAYOR-- POLITRAUMATISMOPOLITRAUMATISMO

SI BIEN SE HA COMPROBADO LA PARTICIPACISI BIEN SE HA COMPROBADO LA PARTICIPACIÓÓN DEN DEMUCHOS DE ELLOS COMO AGENTES ETIOLMUCHOS DE ELLOS COMO AGENTES ETIOLÓÓGICOS DEGICOS DETROMBOSIS, OTROS ESTTROMBOSIS, OTROS ESTÁÁN EN ETAPA DE INVESTIGACIN EN ETAPA DE INVESTIGACIÓÓNN

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

INFORMACIINFORMACIÓÓN CLN CLÍÍNICA ESTRICTAMENTE JUSTIFICADANICA ESTRICTAMENTE JUSTIFICADA

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO TRATAMIENTOTRATAMIENTO

BENEFICIOBENEFICIO

SOLICITUD INJUSTIFICADASOLICITUD INJUSTIFICADA

PERJUICIOPERJUICIO

PACIENTEPACIENTE INSTITUCIINSTITUCIÓÓNN

GASTOS EXCESIVOSGASTOS EXCESIVOS

CONTROLESCONTROLESINJUSTIFICADOSINJUSTIFICADOS

TRATAMIENTO ERRTRATAMIENTO ERRÓÓNEONEO

ANGUSTIAANGUSTIA

•• ¿¿QUQUÉÉ PACIENTE ESTUDIAR?PACIENTE ESTUDIAR?•• ¿¿EN QUEN QUÉÉ MOMENTO?MOMENTO?•• ¿¿CUCUÁÁL ESTUDIO SOLICITAR?L ESTUDIO SOLICITAR?•• ¿¿DDÓÓNDENDE REALIZAR EL ESTUDIO?REALIZAR EL ESTUDIO?•• ¿¿CON QUCON QUÉÉ FRECUENCIA?FRECUENCIA?•• ¿¿CCÓÓMO SE INTERPRETAN LOS RESULTADOS?MO SE INTERPRETAN LOS RESULTADOS?•• ¿¿QUQUÉÉ LE INFORMAMOS AL PACIENTE?LE INFORMAMOS AL PACIENTE?•• ¿¿QUQUÉÉ APOYO DE LOS SERVICIOS DE SALUD APOYO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

NECESITAMOS?NECESITAMOS?

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

Pacientes que deben ser considerados para estudio de Trombofilia

• Historia familiar• Trombosis idiopática recurrente• Edad temprana del primer episodio• Trombosis después de situaciones

predisponentes leves• Asociación de trombosis arteriales y venosas• Trombosis en sitios inusuales• Necrosis de piel inducida por anticoagulantes • Púrpura neonatal fulminans

•• ¿¿QUQUÉÉ PACIENTES ESTUDIAR?PACIENTES ESTUDIAR?

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

--PACIENTES CON HISTORIA DE TROMBOSIS INEXPLICADAPACIENTES CON HISTORIA DE TROMBOSIS INEXPLICADA

LA EDAD NO ES UN CRITERIO DE EXCLUSILA EDAD NO ES UN CRITERIO DE EXCLUSIÓÓN PARA EL ESTUDION PARA EL ESTUDIOEL EPISODIO TROMBOEMBEL EPISODIO TROMBOEMBÓÓLICO SECUNDARIO A ALGUNAS DE LASLICO SECUNDARIO A ALGUNAS DE LASCAUSAS DESCRITAS A EDAD AVANZADA, SI ANTES NO SE HA SOMETIDOCAUSAS DESCRITAS A EDAD AVANZADA, SI ANTES NO SE HA SOMETIDOA NINGUNA SITUACIA NINGUNA SITUACIÓÓN DE RIESGO TROMBN DE RIESGO TROMBÓÓTICOTICO

--FAMILIARES EN PRIMER GRADO, ASINTOMFAMILIARES EN PRIMER GRADO, ASINTOMÁÁTICOS, DEL PROBANDOTICOS, DEL PROBANDO

FUNDAMENTAL PARA PROFILAXIS PRIMARIAFUNDAMENTAL PARA PROFILAXIS PRIMARIA

CUANDO SE DETECTA UNA ALTERACICUANDO SE DETECTA UNA ALTERACIÓÓN, EL FAMILIAR DEBE DE SERN, EL FAMILIAR DEBE DE SERSOMETIDO A PROFILAXIS AL SER EXPUESTO A FACTORES DE RIESGOSOMETIDO A PROFILAXIS AL SER EXPUESTO A FACTORES DE RIESGO(Cirug(Cirugíía mayor, inmovilizacia mayor, inmovilizacióón, embarazo, etcn, embarazo, etc……))

Las pruebas diagnósticas sólo contribuyen al manejo cuando:

• Identifican una trombofilia subyacente (hereditaria o adquirida) en un paciente con trombosis

• Ayudan a seleccionar mejor la duración y quizás la intensidad del tratamiento

• Alertan acerca del futuro riesgo de ETEV en asintomáticos con trombofilia

•• ¿¿EN QUEN QUÉÉ MOMENTO? MOMENTO?

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

--TROMBOSIS EN CURSOTROMBOSIS EN CURSO

SIN TRATAMIENTOSIN TRATAMIENTO

CON TRATAMIENTOCON TRATAMIENTO

CONSUMO DE FACTORESCONSUMO DE FACTORESACTIVACIACTIVACIÓÓN DE FACTORESN DE FACTORES

CONSUMO DE FACTORESCONSUMO DE FACTORESACTIVACIACTIVACIÓÓN DE FACTORESN DE FACTORES

INHIBICIINHIBICIÓÓN DE FACTORESN DE FACTORES

DISMINUCIDISMINUCIÓÓN DE FACTORESN DE FACTORES

++

QUE ESTUDIOS NO SE ALTERAN EN QUE ESTUDIOS NO SE ALTERAN EN ÉÉSTA ETAPA:STA ETAPA:

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

BIOLOGBIOLOGÍÍA MOLECULARA MOLECULARANTICUERPOS ANTIFOSFOLANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍÍPIDOSPIDOSHOMOCISTEHOMOCISTEÍÍNANA

REALIZAR ESTUDIO DE COAGULACIREALIZAR ESTUDIO DE COAGULACIÓÓN BN BÁÁSICOSICOANTES DE MEDICARANTES DE MEDICAR

ENFOQUE DE LABORATORIO ENCAMINADO AL CONTROLENFOQUE DE LABORATORIO ENCAMINADO AL CONTROLTERAPTERAPÉÉUTICO EFECTIVOUTICO EFECTIVO

SI EXISTEN DUDAS DIAGNSI EXISTEN DUDAS DIAGNÓÓSTICAS DE TROMBOSISSTICAS DE TROMBOSIS

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

MARCADORES DE TROMBOSISMARCADORES DE TROMBOSIS

DIMEROSDIMEROS--DDPref. ELISAPref. ELISA

F1+2 PTF1+2 PT TT--ATAT

•• TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONTROLCONTROL

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

DURACIDURACIÓÓNN

3 A 6 MESES3 A 6 MESES

SUSPENDER O HBPMSUSPENDER O HBPM

ESTUDIAR ETIOLOGESTUDIAR ETIOLOGÍÍA A

APTTAPTT PLAQUETASPLAQUETAS

ANTIANTI--XaXa T. PROTROMBINAT. PROTROMBINA

•• ¿¿QUQUÉÉ ESTUDIO SOLICITAR?ESTUDIO SOLICITAR?

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

-- FENOTIPOFENOTIPO

EN PLASMAEN PLASMA

--GENOTIPOGENOTIPO

EN CEN CÉÉLULASLULAS

ACTIVIDADACTIVIDADANTANTÍÍGENOGENO

MUTACIONESMUTACIONESADNADN

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

ALTA PRIORIDADALTA PRIORIDAD

RPCa 2da. GENERACIRPCa 2da. GENERACIÓÓNNPROTROMBINA G20210APROTROMBINA G20210A

HOMOCISTEHOMOCISTEÍÍNANA

FACTOR VIIIFACTOR VIII

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍÍPIDOSPIDOS

ANTICOAGULANTE LANTICOAGULANTE LÚÚPICOPICO

••

•• PRIORIDAD MEDIA PRIORIDAD MEDIA

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

PROTEPROTEÍÍNA CNA C

PROTEPROTEÍÍNA SNA S

ANTITROMBINAANTITROMBINA

INHIBIDOR DEL ACTIVADOR DEL PLASMINOGENOINHIBIDOR DEL ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO

•• PRIORIDAD BAJAPRIORIDAD BAJA

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

DISFIBRINOGENEMIADISFIBRINOGENEMIAMTHFRMTHFRHIPERFIBRINOGENEMIAHIPERFIBRINOGENEMIALIPOPROTELIPOPROTEÍÍNA NA ““aa””AUMENTO DE FIXAUMENTO DE FIXAUMENTO DE FXIAUMENTO DE FXI

•• QUQUÉÉ INFORMAMOS AL PACIENTE? INFORMAMOS AL PACIENTE?

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

IMPORTANCIA DEL ESTUDIOIMPORTANCIA DEL ESTUDIO

URGENCIAURGENCIA

FRECUENCIA DEL CONTROLFRECUENCIA DEL CONTROLPREVENCIPREVENCIÓÓN FRENTE A SITUACIONES DE RIESGON FRENTE A SITUACIONES DE RIESGO

CONTROL DE FAMILIARES DIRECTOSCONTROL DE FAMILIARES DIRECTOS

•• ¿¿DONDE REALIZAR EL ESTUDIO?DONDE REALIZAR EL ESTUDIO?

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

--EN UN LABORATORIO ESPECIALIZADOEN UN LABORATORIO ESPECIALIZADO

--NO EXISTEN APARATOS MNO EXISTEN APARATOS MÁÁGICOS QUEGICOS QUECONTEMPLEN TODAS LAS VARIABLESCONTEMPLEN TODAS LAS VARIABLESINVOLUCRADAS EN INVOLUCRADAS EN ÉÉSTOS ESTUDIOSSTOS ESTUDIOS--INTERRELACIINTERRELACIÓÓNN ENTRE TODOS LOS VALORESENTRE TODOS LOS VALORES--ETAPA PREANALETAPA PREANALÍÍTICATICA

•• ¿¿CON QUCON QUÉÉ FRECUENCIA CONTROLAR LA ALTERACIFRECUENCIA CONTROLAR LA ALTERACIÓÓN?N?

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

--GENOTIPO:GENOTIPO:

NO REPETIRNO REPETIR

--FENOTIPO :FENOTIPO :

CONGCONGÉÉNITOSNITOS

ADQUIRIDOS:ADQUIRIDOS:

CONFIRMAR A LOS 3 MESESCONFIRMAR A LOS 3 MESES

SEGSEGÚÚN LA CAUSAN LA CAUSA

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

•• EL TRATAMIENTO CON HBPM SE CONTROLA CON EL TRATAMIENTO CON HBPM SE CONTROLA CON ACTIVIDAD antiACTIVIDAD anti--XaXa

•• LOS DLOS D--D AUMENTAN FISIOLD AUMENTAN FISIOLÓÓGICAMENTE EN ELGICAMENTE EN ELEMBARAZOEMBARAZO

•• VALORES DE REFERENCIA EN LA EMBARAZADAVALORES DE REFERENCIA EN LA EMBARAZADA

•• VALORES DE REFERENCIA EN EL NIVALORES DE REFERENCIA EN EL NIÑÑOO

•• VALORES DE REFERENCIA EN EL INFORMEVALORES DE REFERENCIA EN EL INFORME

•• SOBRECARGA DE METIONINASOBRECARGA DE METIONINA

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

•• CONCLUSIONESCONCLUSIONESLA SOLICITUD DE ESTUDIO DE TROMBOFILIA SE LA SOLICITUD DE ESTUDIO DE TROMBOFILIA SE DEBE BASAR EN LA CLDEBE BASAR EN LA CLÍÍNICA, HISTORIA PERSONAL Y NICA, HISTORIA PERSONAL Y FAMILIARFAMILIAR

DE SU RESULTADO VA A DEPENDER LA DURACIDE SU RESULTADO VA A DEPENDER LA DURACIÓÓN E N E INTENSIDAD DE LA PROFILAXIS, EVITANDO GRAVES INTENSIDAD DE LA PROFILAXIS, EVITANDO GRAVES COMPLICACIONES TANTO PARA EL PACIENTE COMO COMPLICACIONES TANTO PARA EL PACIENTE COMO PARA LA INSTITUCIPARA LA INSTITUCIÓÓN DE ASISTENCIAN DE ASISTENCIA

EN LA ETAPA AGUDA PEDIR SOLO LOS ESTUDIOS QUE EN LA ETAPA AGUDA PEDIR SOLO LOS ESTUDIOS QUE NO SE ALTERAN POR LA SITUACINO SE ALTERAN POR LA SITUACIÓÓN Y DE CUYO N Y DE CUYO RESULTADO DEPENDA UNA TERAPRESULTADO DEPENDA UNA TERAPÉÉUTICA UTICA AGREGADAAGREGADA

RACIONALIZACIÓN EN EL ESTUDIO DE TROMBOFILIA

• CONCLUSIONES

AUNQUE ESTÁ AMPLIAMENTE DIFUNDIDO QUE A MUJERES CON 3 O MÁS PÉRDIDAS DE EMBARAZO SEAN TESTADAS PARA AcANTIFOSFOLIPIDOS (N 1), HACERLO EN MUJERES CON ANTECEDENTES DE PRE ECLAMPSIA Y CIUR ES CONTROVERSIAL (N 3)

LAS POSIBILIDADES DE ENCONTRAR HALLAZGOS VALORABLES AUMENTAN SI LOS ESTUDIOS SE LIMITAN

SE HA DE INSISTIR EN LA NECESIDAD DE VALORAR LOS DATOS CON SUMA CAUTELA YA QUE ES CASI IMPOSIBLE DIFERENCIAR IN VITRO UN ESTADO PTOTROMBÓTICO DE UNA TROMBOSIS OCULTA

RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA

•• CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:

ES OBLIGATORIO EL ESTUDIO DE 3 A 6 MESES ES OBLIGATORIO EL ESTUDIO DE 3 A 6 MESES DESPUES DE INICIADO EL CUADRO CLDESPUES DE INICIADO EL CUADRO CLÍÍNICONICO

LA ANTICOAGULACILA ANTICOAGULACIÓÓN ALTERA LOS RESULTADOSN ALTERA LOS RESULTADOS

EVITAR LA REITERACIEVITAR LA REITERACIÓÓN DE ESTUDIOS, REALIZANDOLOSN DE ESTUDIOS, REALIZANDOLOSEN CENTROS ESPECIALIZADOS O EN CENTROS ESPECIALIZADOS O ÁÁREAS PERFECTAMENTE REAS PERFECTAMENTE ESTABLECIDAS, SUPERVISADAS CON PROFESIONALESESTABLECIDAS, SUPERVISADAS CON PROFESIONALESDE RECONOCIDA EXPERIENCIA EN TROMBOFILIADE RECONOCIDA EXPERIENCIA EN TROMBOFILIA