el rol de la enfermera
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EL ROL DE LA ENFERMERA
EN CONTROL DE INFECCIONES (ECI)
Escribe: Lic. Stella Maimone
Introducción: desde los comienzos hasta nuestros días
Las Infecciones Hospitalarias cobraron mayor interés cuando a mediados del siglo
pasado una pandemia de enfermedades causadas por staphylococcus azotó a los
hospitales públicos de Europa. Fue así como a fines de 1959 -en Gran Bretaña- se
diseñó un (denominado) " nuevo proyecto para e/ Control de las Infecciones"(1,2),
quedando con él planteada una respuesta innovadora, que consistía en emplear los
servicios de una enfermera para el control de las infecciones. El cargo fue ocupado
por la supervisora de quirófano del Hospital de Oxford E.M.Cottrell y sus
responsabilidades a tiempo completo fueron, básicamente, descriptas en los
siguientes términos:
1. Documentar la incidencia de las infecciones.
2. Aconsejar sobre la adopción y ejecución de medidas preventivas.
3. Asegurar el cumplimiento de tales acciones.
Cuatro años después, en los Estados Unidos, la enfermera Key Wenzel (1) se
convirtió en la pionera de esta actividad profesional. Designada como la figura
central del Programa de Control de Infecciones en el hospital de la Universidad de
Stanford, sus responsabilidades primarias fueron:
Vigilar la incidencia de infecciones hospitalarias
Supervisar las técnicas de aislamiento de pacientes
Capacitar al personal del hospital
1
Aconsejar al Comité de Control de Infecciones
Incrementar el nivel de cuidado, en atención al paciente, reduciendo el riesgo de
adquirir IH
Haley y colaboradores(1) se dedicaron a estudiar la eficacia del Control de las
Infecciones Hospitalarias. Su trabajo, conocido como Proyecto SENIC, fue realizado
a principios de 1974 y consistió, además de la revisión de las historias clínicas, en
recabar la información que permitió calcular la estructura de los programas de
control de infecciones (PCI) y su incidencia durante el período comprendido entre
1970 y 1976. El cuestionario realizado a tal fin estaba destinado a indagar si
particularmente alguna de las acciones comprendidas por los PCI, determinaba la
reducción de las infecciones en los hospitales y fue así como el citado SENIC
proveyó información descriptiva sobre las funciones de la ECI, indicando también
que el 94% de los profesionales que desempeñaban el rol, eran enfermeras.
Para citar otro ejemplo, en Francia (3) en el año 1992 fue creado el Comité Técnico
Nacional de Infecciones Hospitalarias con toda una estructura dividida por regiones
para cubrir a todo el pais. En 1998 este país reglamentó la obligatoriedad de formar
un Comité de Infecciones en cada centro de salud, en los mismos debía contratarse
una enfermera higienista –ECI para nuestro lenguaje- la que debe pasar por un
curso de 80 horas antes de ser contratada. Lo curioso es que también hay
obligatoriedad de que el curso lo realicen médicos y farmacéuticos, pero el rol lo
desempeña únicamente la enfermera.
En nuestro país el control de infecciones comenzó en 1979 (4-5), cuando el Dr. Daniel
Starnboulián tras su formación en los Estados Unidos creó un servicio de
2
Infectología y Control de Infecciones en el Sanatorio Güemes de Buenos Aires. Para
la época, la introducción de esta práctica fue una idea novedosa. También, el hecho
de seleccionar a tres enfermeras profesionales para cumplir importantes tareas en
su equipo, Viviana Fernández, Beatriz Donelly y Stella Maimone, se convirtieron en
las ECI pioneras de la Argentina.
La Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI).
Fundada el 17 de septiembre de 1994, publicó –en el año 1998- un documento en el
cual se reglamenta las características de este rol profesional (5)
Calificación para el trabajo de la Enfermera en Control de Infecciones (5)
La calificación laboral de un ECI –en la República Argentina- comienza con su
formación universitaria como Licenciada/o en Enfermería, ya que los conocimientos
adquiridos en materia de administración, investigación, docencia, bioestadística,
salud pública y cuidados del paciente crítico, son pilares fundamentales para el
desarrollo del rol. Sin embargo conocimientos sobre epidemiología, bioestadística,
sistemas de vigilancia y las nuevas técnicas utilizadas en el hospital para prevenir y
controlar las infecciones, son algunos de los que deben ser incorporados para
desempeñarse eficazmente
ADECI en su reglamento califica como ECI a quien cumpla los siguientes criterios
selectivos (5):
1.Ser Licenciada en Enfermería.
2.Obtener la Certificación de ADECI destinada a nivelar los conocimientos de las
ECI y promover su excelencia
3
3.0btener la acreditación de ADECI, de acuerdo a los reglamentos, renovándola
cada cinco años.
Área y dependencia de trabajo
Dentro del organigrama del hospital, existen distintas áreas de dependencia para las
ECI. Epidemiología, Infectología, Higiene y Seguridad, Calidad de Atención,
Departamento de Enfermería o bien, el Comité de control de infecciones (CCI) son
los servicios universalmente considerados como alternativos para determinar la
dependencia de la ECI. Incluso, existen referencias en la literatura que sostienen
como inexorable su dependencia directa del Presidente del CCI.(11)
De acuerdo a sus responsabilidades, la ECI debe ser incorporada a una de las
siguientes dos áreas básicas de dependencia administrativa (5):
1.EI Departamento de Enfermería, en cuyo caso su jerarquía equipararía a la de la
jefa o subjefa del mismo (o puestos similares),
2.La Dirección Médica o Presidente del Comité de CI con la misma jerarquía arriba
mencionada.
En el año 1999, ADECI publicó un estudio multicéntrico (6) sobre el rol de la ECI en la
República Argentina. La muestra representó el 52% de las encuestas enviadas a los
socios de ADECI. Para ése momento no existía en el país un curso de posgrado
que formara este profesional, sin embargo el estudio muestra que el 68% de las
enfermeras que ocupaban el rol tenían la calificación deseada, el 100% estaba
nombrada en ese rol y cerca del 70 % desarrollaba un programa de control de
infecciones con sistemas de vigilancia. Asimismo el 70 % tenía su dependencia
4
administrativa del Departamento de enfermería, el 14 % de Presidente del Comité o
Servicio de Infectología y el restante de la Dirección Médica.
Un estudio similar fue realizado por la Asociación de Profesionales en Control de
Infecciones de los EEUU (APIC) en el año 1992 (23) . Este estudio, en el que
respondieron el 55% de las encuestas enviadas, muestra que el 75% de los
encuestados tenían nombramiento en cargos gerenciales, el 87% eran enfermeras
desarrollando el rol y el 44% tenían un estudio de posgrado.
Proceso de desarrollo del rol
Se han descripto tres etapas para el desarrollo exitoso del rol de la ECI (4,5, 6,7,8) que
se definen como:
Etapa de identificación: Las expectativas del trabajo de control de infecciones y la
filosofía de la Institución deben estar claramente definidas, a los efectos de
minimizar la ambigüedad acerca de su función, o bien la posibilidad de tener que
cambiar el rol durante el desarrollo del mismo.
Por eso, definir con el empleador las tareas a desempeñar -pero antes de ser
contratada- afianzan un punto de partida sólido para establecer las
responsabilidades de la posición asumida y qué se debe esperar de su práctica
laboral, ya que la ECI ejerce un rol único y no existen en la institución modelos
alternativos para ser comparada.
También en esta etapa, la institución deberá establecer cuántas ECI serán
contratadas para desarrollar el control de infecciones. La decisión final tomará en
cuenta las características y expectativas de la institución, su nivel de complejidad, la
organización del programa de control de infecciones –si ya lo hubiera- la
5
experiencia y el grado de creatividad de la ECI, y la disponibilidad de otros recursos
secundarios (secretaria o asistente, software para la vigilancia, etc). Sobre el
particular, la bibliografía existente destaca la conveniencia de incorporar el trabajo
profesional de una ECI cada 250 camas. (10,11)
Etapa de Transición: En esta fase la ECI habrá comenzado a trabajar en su rol y
necesita representarlo convenientemente ante los demás profesionales del equipo
de salud. Precisamente porque su rol explicita un proceso interactivo, la ECI
necesita comprender y desarrollar tres fuentes de transacción simbólica: su
capacidad para informarse y comunicarse con los demás; su trabajo, dispuesto a
integrarse en red al de los demás, pues la ECI no debe ni puede realizar su trabajo
sola, y sus conocimientos específicos sobre control de infecciones.
En este sentido, la habilidad de saber comunicarse será utilizada para influenciar
favorablemente al equipo de salud, para realizar tareas en conjunto que son
necesarias en cumplimiento del PCI, cuya difusión institucional así como la del
propio rol de la ECI resulta esencial para alcanzar el éxito propuesto. Así la ECI
comenzará a desarrollar el Programa de Control de Infecciones, trabajando en
obtener tasas de infección, normas, programas de educación, etc.
Etapa de confirmación: Luego de cumplir la etapa anterior, la ECI propondrá
soluciones a partir de distinguir los factores de riesgo de infección que confirmarán
su intervención. En esta etapa además, solidificará su actuación representando con
éxito el papel de consultora, epidemióloga, educadora, investigadora, comunicadora,
e integrando grupos para proyectos especiales.
6
Descripción de las actividades de la enfermera de control de infecciones
(4,5,7,8,9,10,12,13, 14, 24)
Desde sus comienzos -la ECI- ha ganado terreno en las actividades del rol. Aquí se
describen las que se consideran mas relevantes, se han desarrollado en nuestro
país, y las descriptas por la literatura (24) (Ver cuadro 1)
Vigilancia de las infecciones hospitalarias (30% del tiempo de la ECI)
Definida como la recolección sistemática y pertinente de datos del paciente y de
técnicas y procedimientos, la vigilancia consiste en consolidar y ordenar esa
información, evaluarla, establecer recomendaciones y disponer su pronta difusión a
quienes la necesitan.
Los sistemas de vigilancia deben ser métodos activos de recolección de datos y si
bien existe vigilancia pasiva, sólo es de utilidad para conocer el número de
infecciones, pero no se detectan los factores que las influencian y por lo tanto no
podrán orientar las medidas de control ni concentrar los recursos a fin de mejorar su
eficacia.
La importancia de la vigilancia radica en que la información obtenida es útil para la
toma de decisiones administrativas o políticas que deben adoptar, además de los
administradores, los profesionales de la salud.
Su influencia es determinante al jerarquizar el entendimiento de los problemas de
infección y la determinación de sus soluciones. Cuando se establece un sistema de
vigilancia la ECI debe cumplir, entre otros, los siguientes objetivos:
- Diseñar un sistema destinado a documentar a incidencia de IH y los factores que
influencian su desarrollo, sus tendencias a corto y largo plazo, los patógenos más
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frecuentes y su sensibilidad a los antibióticos.
- Conocer los estándares de infección, a nivel nacional e institucional, para
comparar los índices de infección.
- Implementar un sistema para detectar precozmente la aparición de brotes
epidémicos y sus causas a fin de darle solución en forma rápida, así como
prevenirlos en el futuro.
- Evaluar las medidas de control.
La vigilancia, para ser efectiva, precisa una buena planificación basada en el claro
entendimiento de su propósito, pues con ella se intenta optimizar la visualización de
los pacientes que deben ser monitoreados, la variedad de datos a ser recolectados y
cuáles de ellos deberán ser analizados. Todo ello depende, en cada circunstancia,
de los objetivos del Programa de control de infecciones así como del tiempo
disponible y los recursos de la ECI.
Usar el método epidemiológico para evaluar las infecciones y otros eventos (30%
del tiempo de la ECI)
La ECI utilizará los elementos de la epidemiología descriptiva cuando realice
estudios de observación (por ejemplo en relevamientos epidemiológicos de áreas,
estudios de prevalencia e investigación inicial de epidemias) pero necesitará
conocimientos de epidemiología analítica cuando desee establecer el cómo y los
porqué de una epidemia (para lo cual debe realizar estudios de caso control,
estudios de cohorte) y también conocimientos de epidemiología experimental,
cuando desee investigar la causa/efecto de un evento.
Proveer directivas que mejoren los factores de riesgo (40% del tiempo de la ECI)
8
Las medidas de control de infecciones, las estrategias para enfatizar la educación
continua y otros objetivos del Programa de Control de Infecciones están
relacionados con los datos obtenidos en la vigilancia.
Para llevar a cabo estas actividades, la ECI fundará su incumbencia en la
disponibilidad de conocimientos sobre administración, docencia y normalización.
La función de la administración es planificar, organizar, formar, dirigir y controlar un
grupo humano, constituyendo un medio y no un fin en sí misma para racionalizar una
actividad. En ese sentido, tiene como propósito asegurar que una actividad se
desarrolle en forma sistemática y ordenada, respondiendo a un plan preestablecido.
Además, dada la responsabilidad que tiene para lograr un Programa de Control de
Infecciones exitoso, la ECI necesita establecer una red de trabajo con el personal
jerárquico y las bases, tratando de conseguir los mejores resultados con el menor
gasto de recursos humanos, físicos y cronológicos. Para ello deberá
* Aplicar conocimientos científicos.
* Desarrollar actividades por grupos.
* Emplear un conjunto de recursos para lograr un fin en forma eficaz y eficiente.
Por su parte, la docencia en el control de infecciones debe ser precisa y relevante
con respecto a las actividades de capacitación que reciben los trabajadores de la
salud. En lo fundamental, debe realizarse con técnicas educativas que permitan
favorecer cambios de conducta.
Para establecer un programa de educación continua, la ECI debe observar los
siguientes criterios:
9
* Desarrollar y mantener medios que le permitan disponer una base actualizada de
conocimientos científicos, facilitando su difusión a otros miembros del equipo
profesional del hospital.
* Compartir información con otros profesionales.
* Proveer y fomentar el acceso del personal, los pacientes y su familia, a materiales
educativos.
Por último, las normas de control de infecciones especifican una tarea fundamental
de la ECI: la de su estudio y difusión. A los efectos de que la norma tenga real
consenso, debe establecer un sistema de retroalimentación entre los usuarios. Para
lograrlo, es importante conocer los sistemas de comunicación formal e informal de la
institución, a fin de contar con los recursos requeridos para cumplimentar la norma y
asegurar su comprensión.
Las normas deben escribirse teniendo en cuenta los estándares nacionales, las
leyes vigentes, la literatura científica, la posibilidad de ser aplicada y los recursos de
las instituciones: una norma teórica no es de gran utilidad. Las normas deben ser
útiles, fácilmente comprensibles y lograr el consenso mayoritario de sus usuarios, la
aprobación de la dirección del Hospital y la propiedad de ser distribuida en tiempo y
forma a todos los servicios.
La ECI debe medir el cumplimiento de las normas por medio de las actividades de
vigilancia y de los estudios descriptivos antes comentados.
A modo de conclusión podemos decir que en cumplimiento de su rol, la ECI dirige un
programa de control de infecciones efectivo
10
Conflictos en el Rol vs Actuación convincente
En varias oportunidades las ECIs consultan porque su rol está fracasando, se
desalientan y prefieren dedicarse a otros roles dentro de la organización. Sin
embargo se debería tener en cuenta que esto suele ocurrir cuando se desconoce el
modelo institucionalizado del comportamiento del la ECI dentro del hospital (ROL),
se confunde el rol del Médico Infectólogo con el de la Enfermera en Control de
Infecciones, o bien se la emplea como una supervisora de enfermería, realizando las
tareas de supervisión que deben realizar en las Instituciones de Salud los jefes y
supervisores de enfermería.
Tal vez para evitar este conflicto, otros países (2,3) exigen que el resto del equipo de
salud también hagan un curso de control de infecciones, aunque no desarrollen
finalmente el rol.
Muchas veces también, el desconocimiento en el rol ubica a la ECI en el laboratorio
de microbiología, respondiendo a las necesidades y expectativas del microbiólogo
en lugar de tener una visión global del control de infecciones en la Institución.
Este desconocimiento trae como consecuencia programas de control de infecciones
poco efectivos que no tienen impacto económico por lo tanto:
I. no hay resolución de problemas
II. no hay intervenciones acertadas
III. hay bajas tasas de infección (sub registro)
Sin embargo si se comienza respetando las etapas de desarrollo del rol, la actuación
de la ECI suele ser convincente. Para ello se debe tener en cuenta una elección
cuidadosa, en un profesional al que se le permita suficiente autoridad, un
11
nombramiento y sueldo acorde a su responsabilidad, con la preparación científica,
los conocimientos necesarios, y un real compromiso con el rol.
CUADRO 1
VIGILANCIA MONITOREO DE RUTINA
CONTROL DE CALIDAD PROYECTOS ESPECIALES
Selectiva Por componenetes Asociada a factores
de riesgo: Neumonía asociada a respirador, bacteriemias asociadas a catéteres, infeccines urinarias asociadas a catéter vesical
Estudio de epidemias Seguimiento del
paciente al alta sólo en casos dónde se demostró su costo beneficio. Depende de cada Institción
Calcular e interpretar las tasas de infección mensualmente o de acuerdo al tamaño de los denominadores
Monitoreo de indicadores biológicos
Agua de diálisis Alimentación Muestras del
aire, sólo dirigido
Equipo de cuidado respiratorio, sólo en epidemias
Preparados de farmacia, como parte del control de calidad
Actividades de construcción y renovación
Aislamientos de pacientes
Pases de sala Auditoria de
utilización de ATB
Revisión de recomendaciones
Reuso de equipamiento y elementos médicos
Aislamiento de pacientes con TBC resistente
Uso de vancomicina y ATB de amplio espectro
Nuevas políticas para el control de pacientes con microorganismos multirresistentes
Estudios de casos y control
Estudio de nuevas tecnologías de esterilización
CONSULTA INTERRELACIÓN CON OTROS COMITÉS
CUMPLIMIENTO DE REGULACIONES EXISTENTES
EDUCACIÓN
Revisión y desarrollo de normas
Producción de manuales de control de infecciones
Evaluación de nuevos productos relacionados con el control de infecciones
Políticas en precauciones de aislamientos
Comités de procedimientos de enfermería relacionado con el control de infecciones
Salud del personal Evaluación de
productos Mejora continua
de la calidad
Salud Pública de la República Argentina: Normas del Programa Nacional de garantía de calidad
Regulaciones estatales
Normas de ART (Aseguradora de riesgo de trabajo)
Normas del Programa VIGI_A
Normas de distintas sociedades científicas relacionadas (ADECI-SADI-SAP- )
Novedades en epidemiología
Presentaciones en servicios de distintas áreas del hospital
Producciones de videos, recordatorios, diapositivas, afiches, etc.
Eduación del equipo de epidemiología
Adaptado de Wenzel (24)
12
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