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ELECTROCARDIOGRAFÍA AMBULATORIA O HOLTER

• Desarrollada por Dr. Normal Holter en los años ’60

• Prueba diagnóstica más útil y fiable para estudiar el ritmo cardíaco de un paciente a lo largo de una o varias jornadas

Características primer registrador Holter

• Pesaba ¡¡¡ 40 kg !!!

• Sistema telemétrico por radiofrecuencia

• Un canal electrocardiográfico

Conceptos básicos

• El registro Holter consiste en la grabación continua de la actividad

eléctrica cardíaca de un paciente durante un período de 24 hs (o más)

Características

• Test no invasivo

• Permite evaluar la actividad cardíaca durante períodos prolongados (12, 24 o 48 hs de acuerdo al criterio del médico)

• Permite examinar diferencias diurnas y nocturnas

• Permite grabar eventos dinámicos y transitorios

• Permite detectar arritmias ventriculares y supraventriculares esporádicas

• Permite evaluar isquemia miocárdica

• Brinda información sobre la variabilidad del ritmo cardíaco

Utilidad del registro ambulatorio del ECG

• Evaluación de alteraciones del ritmo cardíaco (variabilidad RR)

• Detección de arritmias espontáneas

• Detección de isquemias sintomáticas o asintomáticas

• Evaluación del funcionamiento de marcapasos y cardiodesfribiladores

implantables

• Evaluación de la eficacia de fármacos antiarrítmicos

• Determinación del riesgo cardíaco en pacientes que han sufrido

cardiopatías severas (ej: infarto)

• Estudio de la variabilidad de la frecuencia cardíaca

Ejemplos de registros Holter (Base de datos MIT_BIH)

1- Ritmo sinusal normal

2- Contracción ventricular prematura (PVC)

3 – Bigeminismo ventricular

4 – Bloqueo de rama derecha (cuando aumenta la frec. cardíaca)

Muerte súbita ( TV FV MS)

Elementos básicos

Electrodos Cables Grabador Analizador

1 - Electrodos

• Descartables de Ag/AgCl Bajo potencial de media celda

• Cuidadosa limpieza de la piel (eliminar vello, frotar piel y limpiar con

alcohol) Reducir la impedancia electrodo – piel

• Derivaciones (depende del número de canales del Holter)

2 - Cables

• 5 a 7 cables (la cabeza de cada cable se coloca en cada electrodo)

• Los 8 – 12 cm iniciales del cables se recogen en un bucle

• Los extremos de los cables van conectados a un cable terminal que se

conecta al grabador

V3 y V5

V5 y V6Buena señal del complejo QRS

y del segmento ST

V1 o V2 Buena señal onda P

3 – Grabador

• Evolución histórica

Décadas 60, 70 Grabador con cintas abiertas (reel-to-reel)

inicialmente un canal, 12 horas

luego dos canales y 24 horas

Década 80 Grabador con cassette

inicialmente 2 canales, 24 horas, cassette 60 min

luego 3 canales y 24 horas

Ventaja de equipo de cinta (reel-to-reel y cassette)

• Bajo Costo

Desventajas de equipos de cinta

• Baja respuesta en frecuencia (0,5 y 60 Hz)

• Calidad de grabación se modifica con el desgastemecánico de la cabeza grabadora

• Distorsión por disparidad en la alineación de loscabezales de grabación y lectura

• Distorsión por error de velocidad de cassette

Mediados 90 Grabador de estado sólido (memoria RAM)

inicialmente 3 canales, 24 horas, con compresión

luego 3 canales, 24- 48 horas, sin compresión

Ventajas de equipo de estado sólido• Información en formato digital• Ausencia de elementos mecánicos• Tamaño reducido• Posibilidad de análisis en tiempo real• Sistemas removibles (se extrae la memoria y se vuelve

a usar)• Posibilidad de análisis de potenciales tardíos (fs=1kHz)• Detección de marcapasos

Desventajas de equipos de estado sólido

• Mayor costo ( 3 a 4 veces respecto a los de cassette)

• Capacidad reducida de memoria (Ej.: para una fs=128 Hzse requieren 11 MB de RAM por canal y 24 hs).

• Necesidad de compresión de la señal ECG (en los primerosequipos)

Técnicas de compresión del ECG

• Para frec. de muestreo elevadas, la cantidad de datos a grabar en un registradorHolter puede superar la capacidad de la memoria

• El mismo inconveniente se presenta en el almacenamiento de los registros en la PC

• Solución: Comprimir la señal ECG de forma de minimizar el espacio de almacenamiento y sin perder información clínica significativa

• Idea: - Eliminar las redundancias en la señal

- Las muestras consecutiva de una señal ECG son estadísticamente dependientes,por lo que pueden usarse algoritmos de compresión, sin perder calidad

Ejemplo: Predictor de orden zero (ZOP)

4 – Analizador

• Consiste en un ordenador capaz de leer la señal ECG almacenada en la cinta o memoria RAM y mostrarla en una pantalla.

• Actualmente, los analizadores disponen de sistemas automáticos de análisis de la señal ECG y de clasificación de complejos QRS

• Evolución histórica

Primera Generación - El ECG era transmitido por vía telefónica a laempresa que desarrolló el equipo

- La empresa enviaba el reporte al médico

RegistradorCentral

receptora (empresa)

Reporte

Transmisión de datos (vía telefónica)

Segunda Generación - Los analizadores se instalan en grandes hospitales

RegistradorEstación receptora (hospital)

Reporte

Transmisión de datos (red)

Tercera Generación - Los analizadores se implementan en una PC que dispone deuna lectora de cinta y/o de memoria de estado sólido

RegistradorPC +

Interfase +Software

Reporte

Variables obtenidas en un analizador

1. Potenciales tardíos ventriculares (PTV)

2. Variabilidad de la frecuencia cardíaca

3. Segmento ST

4. Intervalo QT

Potenciales tardíos ventriculares (PTV):

- Estos micropotenciales están asociados con la propagación fragmentada,lenta y tardíos de zonas dañadas en el ventrículos que pueden dar origen auna taquicardia ventricular y muerte súbita por mecanismo de reentrada

- Son potenciales de baja amplitud (del orden de µV) y alto contenido frecuencial (40 – 250 Hz) que se encuentran localizados al final del complejo QRS y en el parte inicial del ST

- El principal método de detección está basado en el análisis temporal

2 2 2f f fVM X Y Z= + +

Vector Magnitud

Parámetros del análisis temporal

• Duración del complejo QRS (QRSD)

• Valor RMS de últimos 40 ms ( RMS40)

• Duración de señal de baja amplitud ( LAS40)

Valores normales QRSD < 114ms; RMS40 > 20µV; LAS40 < 38 ms

Variabilidad de la frecuencia cardiaca:

- El ritmo cardíaco no es regular, sino que es controlado por los sistemas simpáticos y parasimpáticos que inervan al nodo sinusal.

- La variabilidad de la FC se mide mediante la variabilidad de los intervalos RR

- Una baja variabilidad de la FC es síntoma de enfermedad cardiaca.

Sujeto Sano Paciente con insuficiencia cardíaca

Parámetros temporales del análisis de la variabilidad del ritmo cardíaco

• Desviación estándar de los intervalos RR

• Promedio de dichas desviaciones en períodos de 5 minutos

• Porcentanje de RR adyacentes con diferencias superiores a 50 ms

• Desviación estándar de las diferencias sucesivas

• Promedio de la frecuencia cardíaca

• Diferencia de promedios de la FC diurna comparada con la nocturna

Análisis del segmento ST:

- El segmento ST es la distancia que hay entre el final del QRS (punto J) y el inicio de la onda T

- En sujetos normales, dicho segmento es isoeléctrico

- Cambios de dicho segmento respecto a la línea isoeléctrica, indican miocardiopatía isquémica o infarto

Análisis del intervalo QT:

- El intervalo QT refleja la duración total de la despolarización y repolarización ventricular.

- La presencia de latidos con segmento QT largo está asociado con arritmias ventriculares malignas que puede llevar a la muerte súbita.

- Algunos autores corrigen la medición QTc = QT / RR

HOLTER DE EVENTOS

- Pensado para mejorar el diagnóstico de síntomas esporádicos (síncope,palpitaciones, respiración entrecortada, molestias en el pecho, mareos, etc.)

- Disponen de un botón que el paciente presiona cuando siente algunos de lossíntomas anteriores

- Dos modos de funcionamiento:

1 - Registra continuamente la señal ECG y graba en memoria los minutosanteriores y posteriores a la pulsación por evento

2- Empieza a registrar una vez pulsado el botón de evento (sólo se graban losminutos posteriores al evento). La batería tiene mayor duración (meses)

ECG TRANSTELEFÓNICO

- Ideados para la transmisión de la señal ECG por vía telefónica al analizador

- Dos tipos de sistemas ECG transtelefónicos :

1 - Convencional: transmite la señal ECG en forma analógica (señal modulada de audio)

2 - Digital: transmite el registro ECG en forma de bytes (usando un módem)

- Dos modos de funcionamiento:

a - On line: el médico recibe el registro ECG en el mismo momento (tiempo real)en que se está adquiere sobre el paciente

b - Off line: el médico recibe el ECG después de que ha sido adquirido en elpaciente

- Aplicaciones:

I - Transmisión del ECG desde la casa del paciente hasta el hospital

II - Transmisión del ECG entre diferentes centros hospitalarios

MONITOR AMBULATORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA)

- Idea: evaluar los cambios de la presión arterial del paciente durante un períodoprolongado de tiempo (usualmente 24 horas)

- MAPA es un aparato capaz de obtener mediciones repetidas (cada 15 ≈ 30 min.) de la presión arterial durante el día y la noche

- La medición ambulatoria de la presión arterial ayuda a la identificación de pacientes hipertensos que presentan mayor riesgo de infarto de miocardio

- Especialmente indicado para:

1- Pacientes que presentan elevada presión arterial en consultorio (síndrome de guardapolvo blanco)

2 - Pacientes hipertensos confirmados que no responden al tratamiento de drogas

3 - Monitoreo de pacientes trasplantados

Consideraciones especiales en la medición

- Los MAPA pueden grabar datos de la presión en posición sentada, parada ysupina. Para determinar la exactitud de estos aparatos, los MAPA deben ser calibrado en estas tres posiciones.

- La calibración es muy difícil, ya que requiere comparar la presión medida por el aparato con el registro invasivo de la presión intra-arterial obtenida mediante la introducción de un catéter en la arteria braquial.

Métodos no invasivos de medición ambulatoria de la presión arterial

A – Método auscultatorio

- Está basado en la auscultación de los sonidos de Korotkoff.

- La detección de dichos sonidos se realiza mediante un micrófono asegurado al esfigmomanómetro (manguito) y ubicado sobre la arteria braquial.

B – Método oscilométrico

- Está basado en la percepción de las ondas oscilométricas generadas por la arteria braquial mientras el esfigmomanómetro se desinfla.

- La detección de dichas ondas se realiza en la bolsa de aire del esfigmo-manómetro con un sensor de presión .

Reporte gráfico de la medición ambulatoria de la presión arterial

Diferentes modelos