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Eliminación del Sarampión
Rubéola y Síndrome de Rubéola
Congénita en México
Dr. José Luis Díaz Ortega
2012
• RNA virus, esférico, monocatenario, no
segmentado
• Género Morbillivirus
• Familia Paramixoviridae
• 120 – 250 nm
• 6 proteínas estructurales:
• 3 de la nucleocápside
• Fosfoproteína (P)
• Proteína grande (L)
• Nucleoproteína (N)
• 3 de la envoltura
• Proteína F
• Fusión con el receptor CD46 de
la célula huésped
Sarampión
Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine.
En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 pp 353-398
• Hemaglutinina o proteína H
• Penetración de la nucleocápside al
citoplasma
• Proteína de matriz (M)
• Receptor adicional:
• CD150 o SLAM (Human signaling
lymphocyte activation molecules)
• Se transmite por vía respiratoria
• No presenta reservorios extrahumanos
• Aislamiento en humanos y cultivo en riñón
de mono, por Enders y Peebles en 1954
• Adaptación y cultivo del virus a embriones
de pollo, propició en desarrollo de vacunas
en 1963
Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine.
En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 pp 353-398
Enfermedad viral aguda altamente infecciosa
• P. incubación: 7 -14 -21 días. Puede ser
mayor en inmunosuprimidos
• P. prodrómico o catarral: 4-2 días antes del
exantema, dura 2-4 días
• Fiebre elevada (hasta 40.6 °C)
• Tos, coriza, conjuntivitis y enantema o
manchas de Koplik 1-2 días antes del
exantema
Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine.
En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 pp 353-398
• P. clínico:
• Exantema > 3 días duración
• Céfalo caudal
• Maculopapular confluente
• Variantes:
• S. atípico: Grave (vacunación/virus inactivados)
• S. modificado: Leve (inmunidad parcial)
• Embarazo:
• Riesgo de aborto y prematurez
• Al parecer virus no es teratogénico
• P. transmisibilidad: 4 días antes y 4 días después del
inicio del exantema
Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine.
En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 353-398
• Activación y supresión simultánea del sistema inmune
• Activación:
• CD8+ aclaramiento viral
• CD4+ (Th2) protección óptima de anticuerpos
• Supresión: Disminución de CD4+
• Inicia poco antes del comienzo del exantema
• Hasta un mes de duración
• Recuperación:
• Funcionamiento de inmunidad celular y sistema inmune
común de las mucosas (IgA de secreción)
Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine.
En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 353-398
Mayor riesgo en <5 (principalmente <1 año)
• Diarrea (>8%)
• Grave por desnutrición pre – existente
• Puede persistir después de la enfermedad
• Neumonía (>6%)
• Primaria o neumonía de Hecht
• Secundaria (bacteriana): S. aureus; S. pneumniae;
H. influenzae
Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine.
En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 353-398
• Otitis media
• 7-9 % en países industrializados
• Encefalitis
• 1/1000 a 2000 casos
• Panencefalitis esclerosante subaguda
• 1/100,000 casos)
• 7 años después de la enfermedad en promedio
• Tasa de casos fatales
• 2 a >15%)
Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine.
En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 353-398
Epidemiología
Sarampión
• México 1989 -1990: • 89,163 casos notificados y 8,150 defunciones (1-2)
• Mundo 1999: • ≈10% defunciones en <5 años (3)
• Año 2000 (4): • Causó 777,000 defunciones a nivel mundial
• 452,000 en África (58%)
• Principal causa de defunción por EPV en <5 años
• 5ª causa de todas las defunciones en <5 años
• Ciclos epidémicos • Época prevacunal: Bianuales
• Época vacunal: Prolongación de períodos interepidémicos
• Ruptura de la cadena de transmisión endémica a nivel continental • Solo transmisión epidémica de casos asociados a introducciones
virales foráneas
(1) EPI 1-85. Dirección General de Epidemiología. SSA
(2) Sistema Nacional de Información en Salud. Cubos de Mortalidad. SSA
(3) EPI Newsletter 2001; 23:7
(4) Murray CJL, Lopez AD, Maters CD, Stein C. The global burden of disease 2000 Project: Aims, methods, and data sources.
Disponible en: www3.who.int/whosis/burden/papers/Discussion%20Paper%2036%20Revised.doc
Antecedentes
1993
México se adhiere a la eliminación regional de sarampión
1998
Se introduce vacunación universal a niños de 1 y 6 años de edad
con SRP
2003
México apoya la meta regional de eliminación regional ampliada de
sarampión rubéola y SRC
Diagnóstico
sarampión
Serología ELISA IgM
ELISA pareada IgG
Aislamiento viral RT-PCR
• Viremia desaparece 2-3 días después de inicio de rash
• Exudado faríngeo
• Primeros días de exantema (preferentemente antes de que aparezca)
• Orina
• 4-7 días después del inicio del rash
Diagnóstico diferencial • Rubéola
• Dengue
• Parvovirus B19
• Herpesvirus humano 6
Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine.
En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 353-398
Epidemiología molecular
Vigilancia virológica
• Genoma viral: 15,894 nucéótidos
• OMS reconoce 23 genotipos basados en el análisis filogenético del gen N
• Anticuerpos reconocen todos los genotipos circulantes
• Usos:
• Comparar la secuencia genética de los aislamientos locales, con los de otros
países
• Permite evaluar importaciones virales
• En conjunción con la epidemiología estándar
• Sugiere o confirma la fuente de brotes
• Efectividad de la vacunación
• Monitoreo de programas de control y eliminación
• Red global de laboratorios de sarampión y rubéola de la OMS
Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine.
En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 353-398
Aspectos virológicos
Rubéola
• RNA virus (60-70 nm):
• Género Rubivirus
• Familia Togavirus
• Una proteína de la cápside
• Proteína C
• Dos proteínas de la envoltura
• E1
• Actividad neutralizante y
hemaglutinante
• E2
• Se desconoce su función
• Se transmite por vía respiratoria
• No presenta reservorios extrahumanos
Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine.
En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 pp 738-772
Enfermedad viral aguda
infecciosa
• Período de incubación:
• 12 a 23 días
• Promedio: 14 a 17 días
• Período prodrómico (raro
en niños)
• 1-5 días antes del
exantema:
• Fiebre ligera
• Malestar
• Cuadro de vías
respiratorias superiores
Rubéola adquirida
Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 738-772
OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606Washinghton DC 2006
Período clínico: • 30-50% infecciones
subclínicas
• Exantema 3 días
• Céfalo caudal
• Maculopapular no
confluente
• Linfadenopatía
postauricular, cervical,
y/o suboccipital
• 1 semana antes
del exantema y
dura varias
semanas
P. transmisibilidad: • 7 días antes y 5-7 días
después de inicio del
exantema
• Complicaciones:
• Artritis o artralgias en dedos,
muñecas y rodillas
• Inicio de exantema o poco
después
• Hasta en 70% de mujeres
adultas
• 1 mes de duración)
• Otras:
• Encefalitis y púrpura
trombocitopénica
Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 738-772
OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606Washinghton DC 2006
SRC
Infección en los 3 primeros meses
de gestación:
• Sordera
• Cataratas
• Malformaciones congénitas del
corazón
• Retardo mental
• Hepato-esplenomegalia
• Púrpura
Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 738-772
OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606Washinghton DC 2006
Serología
ELISA IgM • Muestra única (1er contacto)
• Preferentemente entre 4 -28 días
después de inicio de exantema
• ELISA IgG
• Dos muestras pareadas
• Prueba de avidez de IgG
Aislamiento viral Secreciones nasofaríngeas
• Aspirado nasal o lavado
bronquial
• Primeros 5 días de inicio del
exantema, con menor probabilidad
de éxito hasta el 7
• Orina (no es la mejor opción)
Diagnóstico
Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 738-772
OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606Washinghton DC 2006
Rubéola Adquirida SRC Serología
ELISA IgM
• Sangre de cordón umbilical
• 1er contacto con el niño hasta
los 12 meses de edad (60% son +)
• ELISA IgG
• Títulos altos después de los 6
meses
• Prueba de avidez de IgG
Aislamiento viral
• Preferentemente antes de los 3
meses (puede hacerse >12 meses
• Hisopado
• Uno en cada narina
• Uno en faringe
Evaluación de 5 áreas prioritarias
1. Epidemiología de los 3 padecimientos
2. Calidad de la vigilancia
3. Epidemiología molecular y actividades de laboratorio
4. Cohortes de población vacunadas
5. Sostenibilidad de la eliminación
Métodos
Definiciones operacionales de eliminación • Interrupción de transmisión endémica de virus por un período >12 meses, en
presencia de vigilancia de alta calidad, sin casos de SRC asociados a transmisión
endémica de rubéola
Criterios esenciales:
• Interrupción de casos endémicos por un período >3 años desde el último caso
conocido
• Sensibilidad suficiente para detectar casos importados y relacionados con
importación
• Ausencia de virus endémicos de sarampión y rubéola a través de la vigilancia
viral
Procedimientos:
• Reuniones y presentación de avances: DGEPI, InDRE y CeNSIA (CONAVA)
• Entrevistas a directivos nacionales
• Sesiones de trabajo con responsables técnicos de vigilancia epidemiológica,
laboratorio y vacunación
• Revisión de documentación
• Análisis de la información y constructo de correlatos de eliminación
Métodos
Epidemiología de Sarampión
Variación cíclica y estacionalidad 1984-2011*
Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México. http://www.dgepi.salud.gob.mx/
Genotipo D 6
Casos sospechosos: 2261
Conf. Sarampión: 30
Relacionados con importación: 8
Fuente desconocida: 22
Conf. rubéola: 473
Laboratorio y Epidemiología molecular del sarampión
Cadenas de transmisión 2000
Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México. http://www.dgepi.salud.gob.mx/
Genotipo
no identificado
Casos sospechosos: 2340
Conf. Sarampión: 3
Importado: 1
Relacionados con importación: 2
Conf. rubéola: 72
Laboratorio y Epidemiología molecular del sarampión
Cadenas de transmisión 2001
Genotipo H 1
Genotipo H 1
Genotipo H 1
Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México. http://www.dgepi.salud.gob.mx/
Casos sospechosos: 4200
Conf. Sarampión: 44
Relacionados con importación: 26
Fuente desconocida: 18
Conf. rubéola: 52
Laboratorio y Epidemiología molecular del sarampión
Cadenas de transmisión 2003
Genotipo H 1
Genotipo H 1
Genotipo H 1
Genotipo H 1
Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México. http://www.dgepi.salud.gob.mx/
Casos sospechosos: 7787
Conf. Sarampión: 66; Relacionados con importación: 26; F. desconocida: 38; Perdidos al seguimiento: 2
Conf. rubéola: 86
Laboratorio y Epidemiología molecular del sarampión
Cadenas de transmisión 2004
Genotipo
D 9
Genotipo
B 3
Genotipo
B 3
Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México. http://www.dgepi.salud.gob.mx/
Casos sospechosos: 4258 en 2005 y 4504 en 2006
Conf. Sarampión: 6 en 2005 y 23 en 2006
Importado: 1 en 2005; Relacionados con importación: 5 en 2005 y 19 en 2006; F. desconocida: 4 en 2006
Conf. rubéola: 38 en 2005 y 74 en 2006
Laboratorio y Epidemiología molecular del sarampión
Cadenas de transmisión 2005-2006
Francia
Inglaterra
EUA
Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México. http://www.dgepi.salud.gob.mx/
Casos sospechosos: 5149
Conf. Sarampión: 3; Importados:
3
Conf. rubéola: 5
Laboratorio y Epidemiología molecular del sarampión
Dispersión de casos 2011
Epidemiología de Rubéola
Variación cíclica y estacionalidad
1993-2010
Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México. http://www.dgepi.salud.gob.mx/
Casos sospechosos: 6552
Conf. sarampión 0
Conf. rubéola: 46
Fuente desconocida: 46
Dispersión de casos 2008
por semana epidemiológica y períodos
de incubación de 23 días
Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México. http://www.dgepi.salud.gob.mx/
Casos sospechosos: 4484
Conf. sarampión 0
Conf. rubéola: 7
Fuente desconocida: 7
Dispersión de casos 2009
por semana epidemiológica y períodos de incubación
de 23 días
Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México. http://www.dgepi.salud.gob.mx/
Casos sospechosos: 5149
Conf. sarampión 0
Conf. rubéola: 5
Fuente desconocida: 5
Dispersión de casos 2010
por semana epidemiológica y períodos de incubación
de 23 días
Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México. http://www.dgepi.salud.gob.mx/
Epidemiología de SRC 2000-2009
Casos sospechosos: Se ignora
Conf. rubéola 978
Conf. SRC: 15
Fuente desconocida: 14
Probablemente importado: 1
Investigación adecuada
% de casos probables con muestra de sangre adecuada
Tasa anual de casos sospechosos de sarampión/rubéola (100,000 habitantes)
% de casos con muestras enviadas al laboratorio en 5 días a partir de la obtención de la muestra
Investigación adecuada
v
i
g
i
l
a
n
c
i
a
C
a
l
i
d
a
d
d
e
l
a
% de unidades informantes que reportan semanalmente
*1 de los 3 casos se confirmó por vínculo epidemiológico; ** Sin casos y sin brotes
En 2011 hubo 3 casos importados. Genotipo D4
Fuente: Sistema de vigilancia epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México. Dirección General de Epidemiología. Anexos parte 1
http://www.dgepi.salud.gob.ma/2010/plantilla/intd_boletin.html
Boletín Semanal de Sarampión / Rubeola.Organización Panamericana de la Salud
% brotes con muestra adecuada, información de genotipo con al menos 1 detección/aislamiento viral
C
a
l
i
d
a
d
d
e
l
a
v
i
g
i
l
a
n
c
i
a
Estrategias de eliminación de sarampión y rubéola
efectuadas en México 1993-2011.
Estrategias
regionales
Año
%
cobertura
Puesta al Día: 9
meses-14 años
Vacuna AS
1993 85.4
Seguimiento:
1-4 años
vacuna SRP
1998 90.5
Seguimiento:
1-4 años
vacuna SR
2002 91.8
Vacunación
acelerada: 19-
29 años
Vacuna SR
2008
92.5
(101.5% de
meta)
Seguimiento:
1-4 años
vacuna SR
2010-
2011 98.5
Mantenimiento Desde
1993
Otras
estrategias
Año
Ámbito de
operación
Dosis
aplicadas
Vacunación a
adultos
enfoque de
riesgo: Vacuna
SR (1)
2000 Todo el país 2,867,500
Vacunación
rutinaria : 12-
19 años
Vacuna SR
Desde
2002 Todo el país 12,069,458
Vacunación a
adultos 13 -39
años
Vacuna SR
2003-
2004 Todo el país 37,597,815
C. vacunación
a escolares 1º
y 6º primaria
Vacuna SRP
2004 Todo el país 4,530,638
Vacunación a
niños 1-4 años
Vacuna SR
2006
D.F., edo.
de México, y
otros
estados
6,887,430
(1) Estudiantes de secundaria, preparatoria, medicina y enfermería, así como trabajadores de salud, educación, turismo, defensa, marina, petróleo
y trabajadores migrantes.
Cobertura de vacunación por cohortes de
nacimiento. México 1979-2009
Fuente: Anexo 1.2 y Sistema de información PROVAC
1. Tasa de abandono Pentavalente1 – SRP (1)
• 2000-2008: 1.2%-1.7%
• 2009: 4.6%
• 2010: 2.6%
2. Municipios con cobertura de vacuna SRP en niños de 1 año
> 95% (2):
• 2000-2008: 84.5%-92.5%
• 2009: 87.9%
• 2010: 87.5%
3. Acumulación de susceptibles en período 2006-2010: 1,302,576 (3)
(1) Por 100 receptores de vacuna pentavalente
(2) Por 100 municipios del país
(3) Cohorte de nacimientos: aproximadamente 2, 247, 000 niños
Fuente: Anexo 1.2 y Sistema de información PROVAC
Otros indicadores de vacunación
Estados con casos de sarampión en México. 1990-2000
1990 1993
1995
1996 1997-1999 2000
Periodo 2001-2011
2001 2002 2003 2004
2005 2006
2007-2010
2011
Estados con casos de rubéola en México. 1990-2010
1990-1998 2003
2008
2009
2010
Sostenibilidad y conclusiones
Vigilancia y laboratorio:
Capacidad para detectar importaciones de virus de
sarampión
Programa de vacunación:
Puede disparar acciones de control inmediato
Sarampión:
• Último caso endémico: Semana epidemiológica 24 de 1995
• Casos hasta 2011 son importados o relacionados con
importación
• Evidencias validan la eliminación del sarampión
Sostenibilidad y conclusiones
Rubéola y SRC:
• Deben reforzarse actividades de.
• Epidemiología molecular de rubéola y SRC
• Detección oportuna, diagnóstico, seguimiento y clasificación
final de casos sospechosos de SRC
Rubéola
• Evidencias epidemiológicas y serológicas:
• Último caso endémico en semana 42 de 2008
• Casos 2009-2010 son probablemente importados o
relacionados con importación
• Dos años de interrupción continua de la transmisión endémica
SRC
• Información de vigilancia y laboratorio no permite obtener
conclusiones
• El último caso de SRC (¿importado?) se presentó en 2008
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