ematologia pediatrica non oncologica: piastrinopenie meeting scuola di specialità pediatria 11...

Ematologia Pediatricanon oncologica:

PIASTRINOPENIE

Ematologia Pediatricanon oncologica:

PIASTRINOPENIE

Meeting Scuola di Specialità Pediatria11 Luglio 2007

Prof. Andrea Pession

Dott. Riccardo Masetti

Piastrinopenie:Caso Clinico 1/1Piastrinopenie:Caso Clinico 1/1

IdentitàM.C, F, 18 mesi.

A. FamiliareNegativa

A. Patologica Remota

A. Patologica Recente

Giunge in PS perché in stato di pieno benessere, comparsa da qualche giorno di lesioni petecchiali ed ecchimosi diffuse al tronco e al dorso delle mani.

Maggio 2007

A fine aprile 2007 episodio di flogosi delle alte vie aeree trattato con Amoxicillina + Ac.Clavulanico.

15/5/07

E.O.Apiretica. Petecchie ed ecchimosi al tronco, agli arti e sulla mucosa del cavo orale. Non epatosplenomegalia, non linfoadnopatie.Restante obbiettività assolutamente nella norma.

Esami EmatochimiciE.E:. GB 12.830/L (N 25%, L 62%, M 13%, E 2%, B 0% LUC 4%) Hb 11.3 gr/dL, MCV 72,1 fl, PLT 7.000/L, MPV 6.7 fL, PDW 49%.

Esami Biochimici

Bilancio coagulativo nella norma. Biochimico nella norma .Es.Urine: Leucocituria.

Piastrinopenie:Caso Clinico 1/2Piastrinopenie:Caso Clinico 1/2

Piastrinopenie:Caso Clinico 1/3Piastrinopenie:Caso Clinico 1/3

I DomandaRicovero ?

Cause di Piastrinopenia ?

III Domanda

Quali esami fare ?

IV Domanda

II Domanda

Quando trattare e come ?

PIASTRINEPIASTRINE

Fisiologia

Fondamentali per l’emostasi:Fase vascolare, Fase piastrinica,Fase coagulativa, Fase fibrinolitica

Valori normali:150,000 – 400,000 / L2/3 circolanti, 1/3 pool splenicoVolume eterogeneo

Megacariopoiesi:MidollareVita media 7-10 giorni

Qualitative Piastrinopatie (disordini della funzione)

Quantitative Piastrinopenie (alterazione per difetto:

<150,000/L) Piastrinosi (alterazione per eccesso: >

400,000/L)

Patogenetica

PATOLOGIA PIASTRINICAClassificazione

PATOLOGIA PIASTRINICAClassificazione

Congenite

Acquisite

Eziologica

Spurie

Reali

Eziopatogenetica

PSEUDO-PIASTRINOPENIEClassificazione

PSEUDO-PIASTRINOPENIEClassificazione

Assenti

Manifestazioni cliniche

PIASTRINOPENIA SPURIAPIASTRINOPENIA SPURIA

P circolanti < 150,000/L P > 150,000/L allo striscio

Dati di laboratorio

P aggregate intorno a granulocita neutrofilo

Prelievo Errore di lettura automatica Agglutinazione da EDTA-Abs

Cause

<1% delle piastrinopenie del bambino

Epidemiologia

1. Da aumentata distruzione1. Sindromi primitive da consumo piastrinico

1. Immuni2. Non Immuni

2. Sindromi combinate da consumo di P e fibrinogeno

2. Da alterata produzione1. Ereditarie2. Acquisite

3. Sequestro1. Ipersplenismo

Patogenetica

PIASTRINOPENIEClassificazione

PIASTRINOPENIEClassificazione

1.1.1 – TROMBOCITOPENIE IMMUNI

PIASTRINOPENIE Classificazione

PIASTRINOPENIE Classificazione

1. Porpora Trombocitopenica Idiopatica1. acuta2. cronica

2. Malattie autoimmuni3. Associata ad HIV4. Trombocitopenia neonatale5. Da farmaci6. Post Trasfusionale7. Da allergia-anafilassi8. Post-trapianto

1.1.2 – TROMBOCITOPENIE NON-IMMUNI

PIASTRINOPENIE Classificazione

PIASTRINOPENIE Classificazione

1. Da infezione (batterica)2. Microangiopatica3. Da ristocetina4. Malattia di von Willebrand Tipo 2B

1.2 – SINDROMI DA CONSUMO di P e FIB

PIASTRINOPENIE Classificazione

PIASTRINOPENIE Classificazione

1. Coagulazione Intravascolare Disseminata2. Sindrome emofagocitica virus-associata3. Sindrome di Kasabach-Merrit

S. di KM, B.L., 2003

S. di KM, B.L., 2003

PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICAPORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

Accelerata distruzione fagocitaria Ab-mediata (SRE milza)

Patogenesi

P circolanti < 150,000/L, normale morfologia

Dati laboratorio

Acuta Cronica

Forme

La più comune piastrinopenia dell’infanzia (1/104 per anno) Il più comune disordine auto-immune del sangue M:F = 1:1

Epidemiologia

Alterata megacariocitopoiesi (displasia maturativa)

PTI acutaPTI acuta

Solitamente benigna Spesso (76%) auto-limitante in settimane (4-8) o mesi (< 6) Possibile guarigione spontanea Spesso preceduta da infezione virale o vaccinazione Più frequente in bambini d’età < 10 anni

Peculiarità

PTI: distribuzione per età in bambini < 11 anni

0

5

10

15

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Età

% c

asi

PTI cronicaPTI cronica

Persistenza di P<150,000/L per > 6 mesi Il 9% delle PTI acute Possibile risoluzione spontanea (36%) Fattori di rischio: età > 10 anni, esordio subdolo, sesso F

Peculiarità

A

b

A b

AbA b

PTIPTIPatogenesi

Autoanticorpi diretti verso glicoproteine di membrana di P e MK

Ab

Il complesso comporta: accelerata distruzione splenica da parte dei macrofagi del SRE Interferenza con la piastrinopoiesi megacariocitaria intra-midollare

MK1 MK2

Infezione (virale) o vaccinazione: Predisposizione genetica (PTIc): allotipo RR131-FCRIIA, PTI in ID Ab antivirus

Insorgenza in completo benesserePatologica recente (3-4 settimane)

Infezione (virale) Vaccinazione Farmaci

Anamnesi

PTIPTI

Cutanee e/o mucose Petecchie, ecchimosi Sanguinamento prolungato post traumatico Epistassi Emorragie gastro-intestinali (ematochezia, melena) Ematuria Menorragia (F adolescenti) Emorragia cerebrale (<1%)

Sistemiche Malessere, dolore osseo, adenopatie (raro e allarmante), milza

palpabile nel 12% dei casi

Manifestazioni cliniche

PTIPTI

PTIPTI

P circolanti < 150,000/L60% < 20,000/L20% < 10,000/L

Lieve > MPV (v.n.7,2-11,1 fl)Lieve megatrombocitosi

Morfologia Piastrinica> Volume, > granulazione (P giovani), > aggregazione

AnemiaLieve in caso di diatesi emorragica importante (15%)

Aspirato MidollareMegacariopoiesi normale o aumentata (MK1>MK2)

Anticorpi anti-piastrineIgG positivi nel 30-50% dei casi

Altri tests Coombs, Ab-Antinucleo,

Dati di laboratorio

PTIITER DIAGNOSTICO

PTIITER DIAGNOSTICO

NOSe non ci sono elementi clinico laboratoristici sospettiSe la terapia di prima linea è:

wait and seenon è corticosteroidea

In un bambino piastrinopenico si deve sempre eseguire un Aspirato Midollare all’esordio ?

SISe ci sono elementi clinico laboratoristici sospettiSe la terapia di prima linea è:

fallitaè corticosteroidea (rischio di RC in Leucemia Acuta)

PTIa del bambinoTerapia – Wait and see

PTIa del bambinoTerapia – Wait and see

Conta P < 150,000/L e > 20,000/Le

Emorragie lievi “secche”

Indicazione certa

Conta P < 20,000/Le

Emorragie lievi “secche”

Indicazione possibile

PTIa del bambinoTerapia – Medica di Prima LineaPTIa del bambino

Terapia – Medica di Prima Linea

Conta P < 10,000/Lo

Emorragie gravi “umide”

Indicazione certa

Conta P < 20,000/L e > 10,000/L e

Emorragie gravi “umide”

Indicazione possibile

ProtocolliPrincipio attivo Immunoglobuline IV

Dose/ Durata 2 g/kg in 2-5 gg Dose/ Durata 0.8 g/kg in 2-5 ggDose/ Durata 250 mg/kg/die x 2 gg

Meccanismo Inibizione attività macrofagi del SRE

Effetti collaterali Complicanze acute: 15-75% dei casi

ProtocolliPrincipio attivo Prednisone (max 80 mg/die)

Dose/ Durata 2 mg/kg/die po/ev x 21 gg e calo Dose/ Durata 4 mg/kg/die po/ev x 7 gg e calo x 14 ggDose/ Durata 4 mg/kg/die po x 4 gg

Principio attivo MetilprednisoloneDose/ Durata 30 mg/kg/die po/ev x 3 gg

Meccanismo inibizione fagocitosi, Ab-poiesi, aumentoproduzione P e pool circolante

Effetti collaterali Direttamente proporzionali a dose e durata

PTIa del bambinoTerapia – Medica di Prima LineaPTIa del bambino

Terapia – Medica di Prima Linea

Corticosteroidi

Farmaci

Immunoglobuline endovenaAnti-D

Indicazione PTI in soggetti Rh0(D) positivi

Principio attivo Anti-DDose/ Durata 50-70 g/kg ev

Meccanismo inibizione fagocitosi

Effetti collaterali Lievi e rari (3%)

PTIc del bambinoTerapia

PTIc del bambinoTerapia

Mantenimento intermittente Cortisonici IVIG Anti-D

Medica di Prima Linea

Splenectomiaprevia scintigrafica con prevalente/esclusivo sequestro splenico

Chirurgica

Antiblastici (Alcaloidi della Vinca, Azatioprina, Ciclofosfamide) Ormoni (Danazolo) Altro (Ciclosporina, Interferone-) MoAbs: anti-CD20 (Rituximab), anti-CD40 ligando, anti-FcRIr

Medica di Seconda Linea

In base a sede e estensione dei segni di sanguinamento

Classificazione Clinica

PTIa del bambinoLinee Guida AIEOP per la Diagnosi e la Terapia

PTIa del bambinoLinee Guida AIEOP per la Diagnosi e la Terapia

Tipo Definizione Quadro Clinico

Aasintomatico/paucisintomatico

Da nessun segno a poche petecchie o qualche ecchimosi senza emorragie mucose

B intermedio Petecchie, ecchimosi e emorragie mucose

C severo

Sanguinamenti cutanei e mucosi con almeno uno dei seguenti segni:Emorragie retinicheEmorragia intracranicaEmorragie interne in altre sediShock emorragico

D. DE MATTIA, A.PESSION - Haematologica 2000; 85:420-424

1. Tipo A: asintomatico/paucisintomatico2. Tipo B: intermedio3. Tipo C: severo

Classificazione Clinica

PTIa del bambinoLinee Guida AIEOP per la Diagnosi e la Terapia

PTIa del bambinoLinee Guida AIEOP per la Diagnosi e la Terapia

1. Tipo A 2. Tipi B e C

Trattamento

TipoPx109/

LAppropriato Incerto Inappropriato

A

> 20 No terapiaOspedalizzazioneGlucocorticoidi os

Glucocorticoidi evIVIG

< 20 OspedalizzazioneGlucocorticoidi osGlucocorticoidi evIVIG

No terapia

Tipo Appropriato Incerto Inappropriato

BOspedalizzazioneGlucocorticoidi osIVIG

Glucocorticoidi evGlucocorticoidi os HD

No terapia

C

OspedalizzazioneIVIGGlucocorticoidi evTrasfusione P

Glucocorticoidi os HDNo terapiaGlucocorticoidi os

Piastrinopenie:Caso Clinico 1/4Piastrinopenie:Caso Clinico 1/4

Orientamento DiagnosticoPorpora Tromocitopenica Idiopatica?Porpora Tromocitopenica Immune?Porpora Tromocitopenica non Immune?

Es. ImmunoematologiciRicerche sierologiche negative. Anticorpi oragno-specifici e non organo-specifici negativi. Esami colturali negativi. Ig anti-Plt: pos + IgG.

Atteggiamento Wait and see DATA 17/05 20/05 24/05

PLT 4.000 36.000 180.000

“ Prendersi cura del bambino piastrinopenico e non trattare la conta piastrinica ”

PIASTRINOPENIE RaccomandazionePIASTRINOPENIE Raccomandazione

Grazie …….