“emdr” terapi mi? teknik mi?

Eye Movement Desensitization &

Reproccessing

Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma

&Yeniden İşlemleme

“EMDR”

Terapi mi? Teknik mi?

Doç. Dr. Burhanettin Kaya

Yıl 1999, Ekim

Körfez depremi

Uluslararası destekler

Türk Psikologlar Derneği………

EMDR hayatıma nasıl girdi?

Yıl 1987

F. Shapiro bir gün bir parkta gezerken…

EMDR hayata nasıl girdi?

• Travmatik anılar üzerinde kullanılan bir yöntem

• REM i uyanıkken yaratmak

• 1987 de bulunmuş, 1995 te kimlik kazanmış

EMDR

EKLEKTİK değil “SYNLECTIC”

•Psikodinamik

•Davranışsal

•Bilişsel

•Fizyolojik

•Sibernetik

temel psikiyatri ekollarının sentezi…

Psikodinamik, bilişsel-davranışçı, danışan merkezli, beden temelli ve etkileşimsel öğeleri birleştiren…

…8 aşamalı bir terapi

EMDR

EMDR her rahatsızlığın bir fizyolojik bileşeni olduğu varsayımına dayanmaktadır

Dayanakları…

Olumsuz yaşam deneyimleri ya da travmalar beynin fiziksel bilgi işleme sisteminin biyokimyasal dengesini bozar

Bu dengesizlik bilgi işleme sürecinin bir çözüme ulaşmasını engeller

Travmatik anılar sağ hemisferde işlenmeden takılı kalır

“göz hareketleri bu geçişi hızlandırır”

Varsayımları…

Travma beynin bazı bölgelerinin aşırı uyarımına ve nöronal işlev bozukluğuna yol açmaktadır.

Bu sürecin bilgi işlemeyi durduğu, bilgiyi anksiyete oluşturan orijinal haliyle dondurduğunu öne sürmektedir.

Bilgi işlenemediğinden zorlayıcı düşünceler yeniden yaşantılama, kabuslar olarak devam eder

EMDR bozulmuş dengeyi kurar “donmuş” bilgiyi duyarsızlaştırır

işlenmeyi ve uyarlanmayı içeren bir bütünleşme sağlar…

Sağ hemisferden sol hemisfere bilgi transferi

SPECTVan Der Kolk 1998

Vestibüler testRamacahandran 1995“Göz hareketleri transferi kolaylaştırır”…

Travmatik anılar sağ hemisferden sol hemisfere corpus callosum üzerinden geçerek yer değiştirir.

Göz hareketleridikkati dağıtma? anksiyetenin

pekişmesini önleme,söndürme?

stresi önler

EMDR bu bilgi işleme sisteminin birkaç yolla açmakta

REM uykusuyla aptanmış öğrenme ve bellekte kullanılan mekanizmalar hafif vuruşlarda bulunuyor olabilir.

Beyini eş bölgeleri arasındaki faz farkıyla bloke olmuş olan materyal belli olur ve EMDR iki yanlı uyarı yoluyla her yarı küre arasınaki iletişimi- geçişi artırarak bilgi işlemeyi sağlıyor olabilir

EMDR duyarsızlaşmaya yol açarak nörofizyolojik işlevlerde özel durumlara uyan bir refleks değişimi başlatıyor olabilir.

EMDR

FİZYOLOJİ Dengede bozulma, sinirsel blokajREM Bilgi işleme, bellek ağıYAKINMALAR İşlev yitimi, işlevsellikte bozulma, travma, çocukluk çağı olumsuz deneyimleri,

genelleştirilebilir olma, paylaşılan ipuçları içermesi (aksiyon kişi yer)…

Orijinal görüntü

olumsuz değerlendirme

olayın etkisi

olarak kendini gösteriyor…

Bilgi işleme sonucunda

•olumsuz etki nötralize edilir,

•orijinal deneyim etkisizleştirilir,

•olumlu biliş yeniden kurulur.

Bu bilgi işlenip bütünleştikten sonra geri dönüşün olanaklı olmadığı öne sürülmektedir.

• EMDEMDR• Davranışçıbilişsel (Koşullanmalardan bilgi

işleme modeline)

• Hızlandırılmış bilgi işleme modeli

EMDR

• Bilgilerin uyuma yönelik çözümlenmesi ile sonuçlanan nörolojik denge…

• Ağır travmada bu denge bozulur

Sonuç: PTSB• EMDR uyuma yönelik çözümlemeyi

hızlandırır• Göz hareketleri bilgi işleme de artış

travmanın çözümlenmesi

Terapi...

Tedavide etkili

15 aylık izlemede etki devam ediyor

SUD ve VOC nesnel mi?

Göz hareketleri ne işe yarıyor???

EMDR

Gevşeme egzersizlerinden farklı mı?

Gevşemeye üstün…

EMDR

Basit travmalarkısa süre

Kompleks ve kronik travmalaretkisi geç başlar

Etkisi birkaç seansta görülür…

EMDR nin etkinliği

El vuruşu, işitsel uyarım…

6 yaş altında el vuruşları kullanılmalı8 yaş altı çocuklar negatif ve pozitif

kognisyonu iyi formüle edemezlerVOC elde edilemez

Bu nedenle yardımcı olmak gerekir…

Göz hareketleri alternatifleri

İlişkili zincirlemedüşüncelerin takip edilmesi

Travma esnasındaki acı hissedilir ve kaybolur gider

İlk olarak duyguları daha sonra bilişleri değiştiriyor…???

“Değişen duygu mu, duygunun bilişsel yorumu mu ???”

Hızlandırılmış bilgi işleme!?

EMDR

Akıp gitme, üzerinden bir şeyler kalkma, vücudundan bir şeyler atmış gibi hissetme…

Prosedürel bir teknik?…

Terapi?

EMDR

Araştırmalar…

TSSB üzerinde diğer tedavilerden üstün bulunmuştur

1998-2002 19 kontrollü çalışmaBugün taradığınızda 145 makale var. 3-8 seans uygulamada %60-90 iyileşme

İsveçte yapılan bir araştırma.. TSSB

EMDR uygulanana grupta %67 iyileşme

Bekleme Listesi: %11

Högberg et al. 2007, Nord J Psych

Kapsamlı bir metanaliz çalışması…

Kronik TSSB de travmaya odaklı EMDR ilk seçim

Bisson ve ark. 2007, BJP

EMDR gibi terapiler psikodinamik terapilere benzer biçimde yaftalanma kaygısıyla daha düşük oranda tercih ediliyor

Tarrier ve ark. 2006

Tecavüz kurbanları

Uzamış exposure V EMDR

ve Bekleme Listesi (BL)…Her iki yöntem de BL den daha etkili, ama

her ikisi arasına fark yok…

Rothbaum ve ark. 2005

• CBT yüksek-yüksek

• Psikofarmakoterapi yüksek-yüksek

• EMDR düşük, orta-orta

• Grup terapi yüksek-orta

• Bireysel terapi orta-yüksek

McCabe, 2004

TSSB’de etkinlik (etkinliğe ilişkin kanıt düzeyi ve kabul edilebilirlik)

Çocuklar, gebeler, yaşlılar, ek tanılı bireyler, duyarlı nüfus ile ilgili yeterli veri yok…

Ciddi nöbet riski olan nörolojik hastalıklarda güvenirliği ile ilgili veriler yetersiz…

• Kronik ağrı, somatoform bozukluklar

• OKB, Panik Bozukluk, Fobiler

• Onkoloji

• Dermatolojik Hastalıklar

• Travma ile ilişkili diğer bozukluklar

• …..

EMDR’nin kullanıldığı alanlar…

Kullanılan araçlar ile ilgili pazar da büyüyor…

EMDR sektörü…

1992 de 1 500 terapist

2000 de 20 000 terapist

EMDR nasıl işliyor?

Klinik olarak etkili mi?

Etki mekanizması ?

Bir teknik mi? Yoksa terapi mi?

soruları da her geçen gün büyüyor….

Shapiro’nun kuramının iki ayağı var

1. Hızlandırılmış bilgi işleme (1996)

2. Uyuma yönelik ya da uyum (2001) sağlayıcı bilgi işleme

Bellek ile duygu depolarında bir bütünleşme olduğu,

Ruh-beden bütünleşmesinin olduğu, bunun açık nörofizyolojik kanıtları olduğunun öne sürüyorlar.

İlk olgu sunumları: dramatik düzelme

Sonraki olgular: daha yavaş ve geç etki

PET-SPECT çalışması, Van Der Kolk 1996,

ACC ve Frontol lob etkin…Levin ve ark. 1999, Corrigan 2004)

EMDR bazal kortizol düzeyini ve buna bağlı kortizal supresyonunu artırıyor

Klinik etkinlik için kullanılan kanıtların doğası konusu halen tartışmalı…

Literatürde uzlaşma yok…

Az ya da hiç katkısı yok diyen araştırmalar yanında gösterilebilir etkisi olduğunu söyleyen araştırmalar var…

Karşılaştırmalı çalışmalar eksik

Kullanılan ölçütlerin nesnelliği tartışmalı

kapsamlı bir meta-analizde (Davidson 2001)

…

diğer yüzleştirme (exposure) tedavilerine herhangi bir üstünlüğünün olmadığı

Göz hareketlerinin gerekli olmadığı vurgulanmış…

EMDR esnasındaki göz hareketleri kolinerjik sistemi aktive etkinleştirirken, sempatik sistemi baskılamaktadır.

Elofson ve ark. 2007

1998 den buyana kışkırtıcı bir tartışma var

PTSB de etkinliği kanıtlanmış

Diğer terapilerle eşdeğer etki

Etkinliği konusunda tartışma yok

Göz hareketleri ile ilişkili tartışma sürüyor

Cahill ve ark. 1999 katkısı yok

Wilson ve ark. 1996 gerekli

Psikoterapi eğitimi almış olmak …

Kim EMDR yapabilir?

Erken dönemde uygulanabilirlik

Hızlı etki…

Kötüye kullanılmasına izin verebilir

Olumsuz sonuçlar, kötüye kullanım

EMDR ‘nin uygulanması

Hasta Seçim İlkeleri

• Bilgilendirilmiş olur

• İkincil kazanç

• Ego gücü

• Travmanın türü

• Gerçeği anlatma

• Destek sistemleri

Hasta Seçim İlkeleri

• Hazır olma

• Hastaneye yatma

• İlaç tedavisi

• Tıbi durum-yaş

• Seans uzunluğu

Üç yönlü yaklaşımEMDR üç yönlü bir yaklaşım içerir

• bilişsel olarak etkin olan orijinal olaya yönelmek…

• işlenmemiş-asimile edilmemiş davranışı tetikleyen içsel ve çevresel unsurları açığa çıkartmak…

• Hastanın etkinlik duyusunu geliştirecek olan bilişsel davranışsal yanıtlar oluşturmak...

İlk ikisi duyarsızlaşma, üçüncüsü ise olumlu bilişsel süreçlerini oluşturulması ve süreklilik kazandırılmasıyla ilişkilidir.

Ortaya çıkan duygusal yanıtlar bir sonraki seansın duyarsızlaştırılacak olan deneyimleri olur.

TEDAVİNİN SEKİZ AŞAMASI

• Hastanın geçmiş öyküsü● Hazırlık● Değerlendirme● Duyarsızlaştırma● Kurma● Vücut inceleme● Tamamlama● Yeniden değerlendirme

Özgeçmiş-sorunların ortaya konması

travmatik anılar (Geçmişşimdigelecek)Belirtiler (duygu, biliş,davranış)Özel iç resim (Biliş-Duygu)Süreİlk etken-olay

Özgeçmiş…

Geçmişte olanlarAlternatif yakınmalarOlayın şu anki etkileriGeçmiş ile bugün arasındaki ilişki-paralelliklerİstenilen davranış…

Bellek Ağı

• Düğümler

• İnançlar

• Katılımcılar

• Olaylar

• Fiziksel duyumlar

• Duygu ve ilişkili katmanlar

Güvenli Yer Egzersizi

Güvenli yer imgesiimgeye odaklanma ve ayrıntılandırmaYükseltmeGöz hareketleri

“burada hatırlaman gereken iyileşmeyi yapacak olan senin kendi beynin ve kontrol sende”

“Bazen değişecek-bazen değişmeyecek”

“Olması gereken bir şey yok-bırak ne olursa olsun”

“Bir süre göz hareketi yapacağız ve sonra konuşacağız”

EMDR nin açıklanması

İKİ YANLI UYARIM (Bilateral stimulasyon)

Oturma pozisyonu (Gemiler geçiyor)Göz uzaklığıGöz hareketi dizisi-set (GH)Göz hareket hızıGöz hareketi biçimleri (düz, yatay, verev vs.)Gözlük, lens vs. (göz hareketlerini engelleyen nesneler)

İKİ YANLI UYARIM (Bilateral stimulasyon)

GH alternatifleri (el vuruşu-ışık, ses)Bitiriş: “her şeyi sil, ara ver, şimdi ne oluyor, şimdi ne ortaya çıkıyor”Son noktaBir sonraki set ( onu orada tut)Durma sinyali

• Sinema izlemek

• Tren yolculuğu

Kullanılacak metaforlar

Resim ve en rahatsızlık verici kısmı (Resim yoksa düşünce)

Değerlendirme

Olayı hangi resim temsil ediyor?

En kötü kısmını hangi resim temsil ediyor, olayı düşününce aklına ne geliyor?

Üzerine çalışılacak anı

OLUMSUZ BİLİŞ (NC) [kendinle ilgili olumsuz inancını ifade eden resme hangi kelimeler uyuyor?]

Değerlendirme

OLUMLU BİLİŞ (PC) [Resmi (olayı) aklına getirdiğinde kendi hakkında şimdi neye inanmak istiyorsun?]

Değerlendirme

1- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7Tamamen yanlış Tamamen doğru

VOC (kognisyon geçerliliği)

SUDs (Rahatsızlık düzeyi)

1- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 Yok Çok şiddetli

Ne kadar rahatsız edici?

• DUYGU

• DUYUM (Vücut hissinin yeri)

Değerlendirme

Kognisyon Örnekleri

Negatif Kognisyonlar

– Sevgiyi hak etmiyorum– Ben kötü bir kişiyim, korkunç biriyim– Ben değersizim, yetersizim, önemsizim– Ben sevilemem– Yeterince iyi değilim– Başaramam, Başarısızım

Negatif Kognisyonlar

– Ben aptalım, çirkinim– Ölmeyi hak ediyorum– Mutsuzluğu hak ediyorum– Mükemmel olmalıyım– Daima zarar gördüm– Yanlış bir şey yaptım vb.

Pozitif Kognisyonlar

– Sevgiyi hak ediyorum– Ben iyi (seven)bir kişiyim,– Olduğum haliyle iyiyim, olduğum gibi

iyiyim– Ben değerliyim, değer verilirim– Ben sevilirim– Ben onurluyum, güvenilirim

Pozitif Kognisyonlar

– Kendime güvenirim, güvenmeyi öğrenebilirim

– Başarırım, başarabilirim, istediğimi alırım– Güçlüyüm– Ben önemliyim– Yaşamayı hak ediyorum

Pozitif Kognisyonlar

– Mutluluğu hak ediyorum– Üstesinden gelebilirim, öğrenebilirim,

dersimi aldım– Hata yapabilirim– Yapabileceğimin en iyisini yaptım

O resmi aklına getirdiğinde şu an hangi duyguları hissediyorsun?

Duygular-hisler

Vücut hissinin yeri

Vücudunuzun neresinde hissediyorsunuz?

• Göz hareketleri• Değişiklikleri yorumlama-

geribildirim• Hızlanan tren metaforu• Her şeyi sil gitsin

Duyarsızlaştırma

• Ne oluyor, aklına ne geliyor• Onu orada tut, onunla kal ve

devam et• Orijinal resme geri dön• Yeni materyal çıkarsa sonuna

kadar devam

Duyarsızlaştırma

Pozitif kognisyon ile orijinal resim arasında bağlantı kurulması önemli

Göz hareketleri

“Ne kadar doğru geliyor ?”

Yerleştirme

Olayın üzere yoğunlaşma

Beden taraması

Göz hareketleri

Vücut inceleme

Yapılanlar ve yaşananlar seans sonrasında devam edebilir…vs.

Kapama

İmajinasyon ile birlikte

Işık gevşemesi…

Güvenli yer….

Gevşeme egzersizi

SUDs 1’in üzerinde

VOC 6 nın altında ise yapılır. Başardıklarını onayla…

Kapama egzersizi yap…

Tamamlanmamış seansı kapatma

• EMDR etkili bir terapi ya da teknik olarak ilgi çekiyor

• Yararlı, çalışıyor

• Geliştirilebilir

• Kanıtlar giderek artıyor

Sonuç…