empiema toraks
Post on 19-Jan-2016
267 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Diagnosis dan Tatalaksana Empiema Toraks
Dr. Wuryantoro, SpB, SpBTKVDr. Wuryantoro, SpB, SpBTKV
Pendahuluan
Definisi: Definisi: Pus dalam rongga pleuraPus dalam rongga pleura
Merupakan salah satu penyakit yang tertua dan Merupakan salah satu penyakit yang tertua dan
seringkali sulit disembuhkanseringkali sulit disembuhkan
Mortalitas 15 – 20 %, lebih tinggi lagi pada gangguan Mortalitas 15 – 20 %, lebih tinggi lagi pada gangguan
imunitasimunitas Brims, F., et al., Eur Respir Rev, 2010. 19(117): p. 220-8.
Epidemiologi
Dapat menyerang semua kelompok usia, tidak Dapat menyerang semua kelompok usia, tidak
membedakan jenis kelamin dan ras tertentumembedakan jenis kelamin dan ras tertentu
HIV/AIDS dan imunosupresan meningkatkan insiden HIV/AIDS dan imunosupresan meningkatkan insiden
empiema di berbagai belahan duniaempiema di berbagai belahan dunia
Dapat pula sebagai komplikasi pasca Dapat pula sebagai komplikasi pasca trauma torakstrauma toraks atau atau
iatrogenikiatrogenik pasca bedah pasca bedah
Etiologi
Prevalensi pus steril dalam Prevalensi pus steril dalam rongga empiema 47 – 56% rongga empiema 47 – 56%
Mikroorganisme berbeda-beda Mikroorganisme berbeda-beda di tiap rumah sakit, pengobatan di tiap rumah sakit, pengobatan berdasarkan pola kuman rumah berdasarkan pola kuman rumah sakit ybssakit ybs
Umumnya dari famili Umumnya dari famili StreptococcusStreptococcus
Brims, F., et al., Eur Respir Rev, 2010. 19(117): p. 220-8.
Light. Pleural Disease. Hodder Arnold 2008
Patofisiologi
Infeksi Parapneumonik /Trauma
Infeksi parenkim paru
Proses imun lokal Migrasi netrofil, IL-6, IL-8,
TNF-a
Peningkatan permeabilitas mesotel
Akumulasi cairan dalam rongga pleura
Inflamasi persisten
Ekstravasasi plasma
Penumpukan fibrin dan multilokulasi
Brims, F., et al., Eur Respir Rev, 2010. 19(117): p. 220-8.
Kriteria Diagnostik
1.1. Pus yang nyata terlihat pada torakosintesis atau Pus yang nyata terlihat pada torakosintesis atau
terdeteksinya mikroorganisme (Gram atau kultur) atau terdeteksinya mikroorganisme (Gram atau kultur) atau
uji lain positif untuk:uji lain positif untuk:
2.2. pH < 7,20, glukosa < 40 mg/dL, LDH > 1000 IU/ml, pH < 7,20, glukosa < 40 mg/dL, LDH > 1000 IU/ml,
protein > 3g/ml dan leukosit > 15000 sel/mm3protein > 3g/ml dan leukosit > 15000 sel/mm3
3.3. Tanda klinis, radiologis dan laboratorium sesuai dengan Tanda klinis, radiologis dan laboratorium sesuai dengan
gambaran klinis empiemagambaran klinis empiema
Molnar, T., Eur J Cardiothoracic Surg 2007. 32: p. 422-30.
Gambaran Klinis
Anamnesis riwayat infeksi paru dan pengobatannya, Anamnesis riwayat infeksi paru dan pengobatannya,
riwayat trauma atau pembedahan toraksriwayat trauma atau pembedahan toraks
Demam, nyeri pleuritik, batuk berdahak dan leukositis Demam, nyeri pleuritik, batuk berdahak dan leukositis
banyak dijumpaibanyak dijumpai
Penurunan berat badan, hilangnya nafsu makan, Penurunan berat badan, hilangnya nafsu makan,
terutama bila ada kecurigaan TBterutama bila ada kecurigaan TB
Brims, F., et al., Eur Respir Rev, 2010. 19(117): p. 220-8.
Radiologis
Foto Toraks PA Foto Toraks PA (+ Lateral)(+ Lateral) Ultrasonografi Ultrasonografi
lokulasi lokulasi
septasiseptasi
CT-scan CT-scan
infiltrat parenkiminfiltrat parenkim
lokulasilokulasi
absesabses
Empiema toraks kanan dengan multilokulasi
Prinsip Penatalaksanaan
Evakuasi PusEvakuasi Pus
Obliterasi Rongga empiema dan pengembangan Obliterasi Rongga empiema dan pengembangan
paruparu
Eradikasi KumanEradikasi Kuman
“Simultan dan Saling Menunjang”
Drainase Tertutup
Torakosintesis dan/atau drain toraks yang tersambung Torakosintesis dan/atau drain toraks yang tersambung
dengan sistem WSDdengan sistem WSD
Multilokulasi Multilokulasi multiple drain ( multiple drain (US-guidedUS-guided))
Drain berukuran kecil lebih nyaman untuk pasien namun Drain berukuran kecil lebih nyaman untuk pasien namun
mudah tersumbatmudah tersumbat
Irigasi rongga pleura, kontinu atau siklik Irigasi rongga pleura, kontinu atau siklik
Brims, F., et al., Eur Respir Rev, 2010. 19(117): p. 220-8.
Antibiotika Segera setelah pus berhasil dievakuasi, antibiotika Segera setelah pus berhasil dievakuasi, antibiotika
spektrum luas spektrum luas harus segera diberikan. harus segera diberikan.
Pilihan jenis antibiotika disesuaikan dengan Pilihan jenis antibiotika disesuaikan dengan pola kuman pola kuman
di pusat kesehatan setempat di pusat kesehatan setempat
Rekomendasi Rekomendasi British Thoracic SocietyBritish Thoracic Society menganjurkan menganjurkan
penggunaan kombinasi penggunaan kombinasi cefuroxime dan metronidazole cefuroxime dan metronidazole
atau co-amoxiclavatau co-amoxiclav ditambah ditambah meropenemmeropenem untuk kasus- untuk kasus-
kasus yang kasus yang hospital basedhospital based
Brims, F., et al., Eur Respir Rev, 2010. 19(117): p. 220-8.
Fibrinolitik Adanya septa-septa seringkali menghambat evakuasi pus Adanya septa-septa seringkali menghambat evakuasi pus
dari rongga pleura, Fibrinolitik bertujuan untuk dari rongga pleura, Fibrinolitik bertujuan untuk meningkatkan drainase rongga pleurameningkatkan drainase rongga pleura
Uji acak terkontrol menunjukkan bahwa Uji acak terkontrol menunjukkan bahwa fibrinolitik fibrinolitik intrapleura tidak menurunkan mortalitasintrapleura tidak menurunkan mortalitas dan perlunya dan perlunya tindakan bedah pada empiema toraks tindakan bedah pada empiema toraks ((Maskell NA et al. N Eng J Maskell NA et al. N Eng J Med 2005;352:865-74)Med 2005;352:865-74)
Mortality
Pembedahan1
Keputusan untuk melakukan intervensi bedah justru Keputusan untuk melakukan intervensi bedah justru
harus dibuat harus dibuat sedini mungkinsedini mungkin, karena akan berpengaruh , karena akan berpengaruh
pada hasil akhir dan prognosis pasien tersebutpada hasil akhir dan prognosis pasien tersebut
Pembedahan yang “terlambat” dikerjakan pada saat Pembedahan yang “terlambat” dikerjakan pada saat
perlekatanperlekatan sudah menjadi hebat dan sudah menjadi hebat dan fungsi paru fungsi paru
menurun drastis berujung pada morbiditas dan menurun drastis berujung pada morbiditas dan
mortalitas tinggimortalitas tinggi
Pembedahan2
Tidak adanya perbaikan klinis dan radiologis pasca Tidak adanya perbaikan klinis dan radiologis pasca
terapi antibiotika dan drainase tertutup mengindikasikan terapi antibiotika dan drainase tertutup mengindikasikan
diperlukannya intervensi bedahdiperlukannya intervensi bedah
Jenis PembedahanJenis Pembedahan
Dekortikasi Dekortikasi
TorakoplastiTorakoplasti
Torakostomi Torakostomi
Dekortikasi Dekortikasi dikerjakan apabila parenkim paru tidak mampu Dekortikasi dikerjakan apabila parenkim paru tidak mampu
mengembang (mengembang (trapped lung)trapped lung) oleh karena adanya lapisan oleh karena adanya lapisan
radang tebal (radang tebal (pleural peelpleural peel) pada pasien yang dapat ) pada pasien yang dapat
mentoleransi mentoleransi pembedahan mayorpembedahan mayor
Mortalitas pasca bedah 1,3 – 6,6%Mortalitas pasca bedah 1,3 – 6,6%
Pada pasien dengan infeksi parapneumponik lama Pada pasien dengan infeksi parapneumponik lama
dan/atau penderita tuberculosis, hasil akhir dekortikasi dan/atau penderita tuberculosis, hasil akhir dekortikasi
seringkali sulit diramalkan, karena faktor seringkali sulit diramalkan, karena faktor kerusakan kerusakan
parenkim paruparenkim paru
Video Assisted Thoracoscopic Surgery
Untuk drainase dan/atau dekortikasiUntuk drainase dan/atau dekortikasi
Angka keberhasilan 68-93% Angka keberhasilan 68-93%
Angka konversi 5-8% (St I), dan 10-25% (St II)Angka konversi 5-8% (St I), dan 10-25% (St II)
Lebih nyaman bagi pasien Lebih nyaman bagi pasien dengan nyeri yang lebih dengan nyeri yang lebih
ringanringan
Sebagai alternatif, dapat dikerjakan Sebagai alternatif, dapat dikerjakan torakotomi torakotomi muscle muscle
sparringsparring yang lebih ringan dari standard dekortikasi yang lebih ringan dari standard dekortikasi
metode Fowler- Delomemetode Fowler- Delome
Torakoplasti
Remodelling dinding osteo-muskular untuk Remodelling dinding osteo-muskular untuk
mengendalikan inflamasi dan “mengisi” rongga empiema mengendalikan inflamasi dan “mengisi” rongga empiema
Mengkolapskan atap rongga dadaMengkolapskan atap rongga dada
Transposisi omentum / ototTransposisi omentum / otot
Perlu perencanaan yang matang dan teknik Perlu perencanaan yang matang dan teknik
pembedahan yang baikpembedahan yang baik
Open Window Torakostomi
Marsupialisasi rongga empiema dengan reseksi iga dan Marsupialisasi rongga empiema dengan reseksi iga dan
drainase terbuka drainase terbuka
Pilihan utama pada kasus dimana terjadi “Pilihan utama pada kasus dimana terjadi “supply”supply”
mikroorganisme terus menerus ke dalam rongga mikroorganisme terus menerus ke dalam rongga
empiema (cth: BPF)empiema (cth: BPF)
Terapi Definitif vs. Terapi AntaraTerapi Definitif vs. Terapi Antara
Elloesser, Clagget, WederElloesser, Clagget, Weder
Rangkuman
Penatalaksanaan pleura yang paripurna memerlukan Penatalaksanaan pleura yang paripurna memerlukan
kajian yang mendalam mengenai riwayat penyakit, kajian yang mendalam mengenai riwayat penyakit,
stadium klinis dan kondisi fisik pasien.stadium klinis dan kondisi fisik pasien.
Pilihan metode terapi disesuaikan dengan kebutuhan Pilihan metode terapi disesuaikan dengan kebutuhan
pasien, fasilitas yang tersedia serta kemampuan dan pasien, fasilitas yang tersedia serta kemampuan dan
kebiasaan ahli bedah yang mengerjakannyakebiasaan ahli bedah yang mengerjakannya
top related