encuesta a establecimientos de salud en...
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ENCUESTA A ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN LA ATENCIÓN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, INMUNIZACIONES Y SESIONES DEMOSTRATIVAS EN MENORES DE 36 MESES – 2013
ENCRED.01
I. LOCALIZACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. UBICACIÓN CENSAL
1. REGIÓN 6. ÁREA Urbana ....... 1 Rural ....... 2
2. DEPARTAMENTO 7. ZONA
3. PROVINCIA 8. MANZANA
4. DISTRITO 9. FRENTE
5. CENTRO POBLADO 10. AER N° Inicial: Final:
11. Dirección del Establecimiento de Salud: (para tipo de vía circule solo un código)
Tipo de Vía: Avenida…………1 Jirón…………2 Calle…………3 Pasaje…………4 Carretera…………5 Prolongación…………6 Otro………….7
Nombre de vía Puerta N° Block Int. Piso Mz. Lote Km. Teléfono
Referencia de la Dirección
.
1. Nombre Oficial del Establecimiento de Salud: (Verifique la Resolución de Categorización respectiva)
Tipo de Establecimiento: Puesto de Salud ...... 1 Centro de Salud........ 2 Hospital .........3 (según el tipo de establecimiento, circule un código)
Nombre:
2. Dirección Regional de Salud (DIRESA), Dirección de Salud (DISA) o Gerencia Regional de Salud (GERESA):
3. Red: 4. Micro Red:
5. El Establecimiento de Salud es centro base de: ¿Red? ....................... 1 ¿Micro Red? ...............2 NO ES CENTRO BASE ...... 3 6. Categoría del Establecimiento de Salud (según reciente evaluación):
I - 1................... 1 I - 2 ..................... 2 I - 3…………… .. 3 I - 4 ................... 4 II - I ..................... 5
III. ENTREVISTA Y SUPERVISIÓN
Visitas al EE.SS.
Evaluador Externo Supervisor Nacional / Coordinador Departamental
Fecha Hora Próxima visita Resultado de
la visita (*) Fecha
Hora Resultado de la visita (*) De A Fecha Hora De A
1º
2º
3°
4°
5°
IV. FUNCIONARIOS DE LA ENCUESTA
Cargo DNI Nombre y Apellidos
Evaluador Externo
Coordinador Departamental
Supervisor Nacional
Código RENAES
II. IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
RESULTADO FINAL DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Fecha:
Resultado:
(*) CÓDIGOS DE RESULTADO
1. Completa 2. Incompleta 3. Otro _________________
(Especifique)
Decreto Legislativo Nº 604 Ley de Organización de Funciones del INEI. Decreto Supremo Nº 043–2001–PCM del Secreto Estadístico
y Confidencialidad de la Información.
2
V. DATOS GENERALES
1. DEL JEFE Nombres y apellidos del informante:
¿Es el jefe del Establecimiento de Salud?
Sí ......1
No .....2
a. ¿Cuáles son los nombres y apellidos del jefe del Establecimiento de Salud?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. ¿Cuenta con algún documento oficial que lo designe como jefe del Establecimiento de Salud?
Sí………………………………….1
No………………………………………………2
c. ¿Cuál es su profesión?
(Circule solo un código) Médico general ............................ 1 Odontólogo(a) ..............................................4
Obstetra ....................................... 2 Técnico(a) en enfermería ...........................5
Enfermero(a) ................................ 3 Otra _____________________________6 ....................................................... (Especifique)
d. 3. ¿Cuál es su condición laboral?
(Circule solo un código) Nombrado .................................... 1 SERUMS .....................................................3
Contratado ................................... 2 Otra _____________________________4 ....................................................... (Especifique)
2. DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
a. 1. ¿El Establecimiento de Salud brinda sus servicios:
(Circule solo un código) De lunes a domingo? ................... 1 De lunes a viernes? .....................................3
De lunes a sábado? ..................... 2 Otra? _____________________________ 4
(Especifique)
b. ¿En qué turno(s) brinda sus servicios el Establecimiento de Salud:
(Circule uno o más códigos)
Turno mañana? ............................ 1
Turno tarde? ................................. 2
Turno noche? ............................... 3
c. | ¿El Establecimiento de Salud cuenta con equipo de
cómputo?
(Verifique la operatividad del equipo)
Sí.…..……….1 No…..……….2 No operativo…..………3
d. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con impresora?
(Verifique la operatividad de la impresora) Sí…..………..1 No…..……….2 No operativo…..………3
e. 3. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con equipo de radio transmisor/receptor operativo?
(Verifique la operatividad del radio y circule solo un código)
Sí ................................................. 1
No operativo ............................... 2
NO TIENE .................................... 3
f. 4. ¿Cuál es:
1. La frecuencia?
2. La banda?
3. El indicativo?
OBSERVACIONES
Pase a “b”
Pase al
Capítulo VI
3
VI. CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, INMUNIZACIONES Y SESIONES
DEMOSTRATIVAS EN MENORES DE 36 MESES
1. CONSULTORIO PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Nombre y apellido del informante del servicio:
¿Es responsable del servicio?
Sí…………1 No……...2 Consultorio N°
A. INFRAESTRUCTURA
1. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con un ambiente exclusivo para el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño?
(Verifique el lugar físico)
Sí .................................................. 1
No ................................................. 2
2. ¿El ambiente exclusivo donde se realiza el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño tiene una superficie mínima de 12m²?
(Realice la medición del ambiente exclusivo)
Sí .................................................. 1 No ................................................... 2
3. Evaluador Externo: Verifique las características y realice la medición del letrero del ambiente donde se realiza el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño:
(Verifique y realice la medición)
Sí No
a. Ambiente ubicado en el primer piso.……………………………….... 1 2
b. Letrero de 6 cm x 20 cm para su identificación…………………..… 1 2
c. Puerta(s) segura(s)……..……………………………………………… 1 2
d. Luz eléctrica.………………………………………………….………… 1 2
e. Ventana(s)...................................................................................…. 1 2
f. Ventana(s) con vidrios completos.……………….…………………... 1 2
g. Cortinas en la(s) ventana(s)…………………………………….......... 1 2
B. DOCUMENTACIÓN
1. 1
.
¿El Establecimiento de Salud cuenta con el Padrón Nominado de menores de 5 años? (Verifique que el Padrón Nominado cuente con los 9 criterios
mínimos)
Sí .................................................. 1
No ................................................. 2
2. Del Padrón Nominado de menores de 5 años:
Periodo de referencia Nacimientos
a. Total de niñas y niños que nacieron en los últimos
5 años, de ..…….…/…….… a ……..…/…….…
b. Total de niñas y niños que nacieron en los últimos
12 meses, de ……….../………. a …..……/……
c. Total de niñas y niños que nacieron en los últimos
3 meses, de ……….../………. a …..……/…….
(transcriba los datos de la hoja de conteo)
(Verifique el Padrón)
3.
¿El Establecimiento de Salud cuenta con la Norma Técnica de Salud para el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño menor de 5 años? (Verifique la Norma Técnica de Salud Nº 087 - 2010)
Sí ................................................... 1 No .................................................... 2
4. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con el plan de mantenimiento de balanzas para el presente año? (Verifique el plan de mantenimiento)
Sí…………………………………….1 No……………………………..….…..2
5. ¿Durante los últimos 6 meses, de ……….. a ..….…
la(s) balanza(s) recibió (recibieron) mantenimiento?
(Verifique el informe de mantenimiento)
Sí…………………………………….1 No……………………………..….…..2
OBSERVACIONES
Pase a 3
mes año mes año
mes año mes año
mes año mes año
Pase a 3
mes mes
4
6. ¿El ambiente para el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño tiene:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. . Formatos (Verifique en el lugar de origen)
1. Formato HIS (Health
Information System) 475100050306
Formato HIS - registro diario de atención y otras actividades (color blanco) “o bulki”? Sí……………1 No………..…2
2. Formato SIS (Seguro Integral
de Salud) 475100016035
Formato único de atención SIS x 100 juegos
(original y una copia)? Sí……………1 No………..…2
3. Formato de referencia
475100017141 Formato referencia - SIS? Sí……………1 No………..…2
475100016066 Formato de hoja de referencia institucional? Sí……………1 No………..…2
4.
Plan de atención e historia clínica 475100051886
Formato plan de atención integral e historia
clínica completa de la niña/niño? Sí……………1 No………..…2
5. Carné de atención 475100050283 Carné de atención integral de salud de la niña? Sí……………1 No………..…2
475100050284 Carné de atención integral de salud del niño? Sí……………1 No………..…2
6. Formatos con curvas de
peso/edad/talla
475100050073 Formato de gráfica talla/edad y peso niño:
nacimiento a 36 meses color azul (OMS)? Sí……………1 No………..…2
475100050074 Formato de gráfica talla/edad y peso niña: nacimiento a 36 meses color rojo (OMS)? Sí……………1 No………..…2
7. Tamizaje violencia familiar y maltrato infantil 475100019061
Ficha de tamizaje violencia familiar y maltrato
infantil? Sí……………1 No………..…2
8. Instrumento de evaluación del
desarrollo
Instrumento de evaluación del desarrollo de la
niña o niño de 0 a 30 meses? Sí……………1 No………..…2
9. Formato de preguntas sobre el
cuidado de la niña o niño
Formato de preguntas que se debe hacer a los padres o adultos responsables del cuidado de la niña o niño de 0 a 30 meses en la primera entrevista en busca de factores de riesgo?
Sí……………1 No………..…2
10. Libro de registro y seguimiento
de atención integral 475100016169
Libro registro y seguimiento de atención integral
niño de 0 a 5 años x 200 hojas? Sí……………1 No………..…2
b. Material educativo impreso (Verifique)
1. Material educativo de orientación en lavado de manos
470300050450 Díptico educativo lavado de manos?
Sí….1 No….2
470300150193 Lámina para rotafolio lavado de manos? Sí….1 No….2
2. Material educativo de orientación en lavado de manos adaptado interculturalmente
Material educativo de orientación en lavado de manos adaptado interculturalmente? Sí……………1 No………..…2
3. Material educativo de orientación en lactancia materna exclusiva
470300060259 Tríptico lactancia materna exclusiva?
Sí….1 No….2
470300150116 Lámina para rotafolio lactancia materna exclusiva? Sí….1 No….2
4. Material educativo de orientación en lactancia materna adaptado interculturalmente
Material educativo de orientación en lactancia materna exclusiva adaptado interculturalmente? Sí……………1 No………..…2
5. Material educativo de orientación en alimentación complementaria
470300060429 Tríptico alimentación complementaria?
Sí….1 No….2
474000020694 Folleto educativo en tema alimentación complementaria? Sí….1 No….2
6. Material educativo de orientación en alimentación complementaria adaptado interculturalmente
Material educativo de orientación en alimentación complementaria adaptado interculturalmente?
Sí……………1 No………..…2
7. Material educativo de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño
Díptico educativo de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño?
Sí….1 No….2
Lámina para rotafolio de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño? Sí….1 No….2
Si ambas
respuestas
código “2”
pase a 3
Si ambas
respuestas
código “2”
pase a 5
Si ambas
respuestas
código “2”
pase a 7
Si ambas
respuestas
código “2”
pase a 9
5
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
8. Material educativo de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño adaptado interculturalmente
Material educativo de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño adaptado interculturalmente?
Sí……………1 No………..…2
9. Material educativo de orientación en prevención y manejo de la anemia
470300050263 Díptico educativo de prevención y control de la anemia?
Sí….1 No….2
Lámina para rotafolio de prevención y control de la anemia? Sí….1 No….2
10. Material educativo de orientación en prevención y manejo de la anemia adaptado interculturalmente
Material educativo de prevención y control de la anemia adaptado interculturalmente? Sí……………1 No………..…2
11. Material educativo de orientación en prevención y manejo de IRAS
470300050265 Díptico educativo prevención de IRAS (Infecciones Respiratorias Agudas)?
Sí….1 No….2
47030015
Lámina para rotafolio prevención de IRAS (Infecciones Respiratorias Agudas)?
Sí….1 No….2
12. Material educativo de orientación en prevención y manejo de IRAS adaptado interculturalmente
Material educativo de orientación en prevención y manejo de IRAS adaptado interculturalmente? Sí……………1 No………..…2
13. Material educativo de orientación en prevención y manejo de EDAS
470300050264 Díptico educativo prevención de EDAS (Enfermedades Diarreicas Agudas)?
Sí….1 No….2
47030015
Lámina para rotafolio prevención de EDAS (Enfermedades Diarreicas Agudas)? Sí….1 No….2
14. Material educativo de orientación en prevención y manejo de EDAS adaptado interculturalmente
Material educativo de orientación en prevención y manejo de EDAS adaptado interculturalmente?
Sí……………1 No………..…2
15. Material educativo de orientación en prevención y manejo de parasitosis
470300050266 Díptico educativo prevención de parasitosis intestinal? Sí….1 No….2
Lámina de orientación y prevención de parasitosis intestinal? Sí….1 No….2
16. Material educativo de orientación en prevención y manejo de parasitosis adaptado interculturalmente
Material educativo de orientación en prevención y manejo de parasitosis intestinal adaptado interculturalmente?
Sí……………1 No………..…2
c. Documentos de ayuda visibles en la pared o en un folder (Verifique)
1. Formato de examen físico pediátrico
475100016062 Formato de examen físico pediátrico? Sí……………1 No………..…2
2. Gráfico valoración signos displasia de cadera
Gráfico para la valoración de signos de displasia
de cadera? Sí……………1 No………..…2
3. Guía evaluación pares craneales
Guía para la evaluación de los pares craneales? Sí……………1 No………..…2
4. Guía evaluación de reflejos primarios
Guía para la evaluación de los reflejos primarios en el recién nacido? Sí……………1 No………..…2
5. Test de Capurro 470300080337 Afiche test de Capurro? Sí……………1 No………..…2
6. Tabla de percentiles de peso Tabla de percentiles de peso para la edad
gestacional de recién nacidos? Sí……………1 No………..…2
7. Pruebas para detección de alteraciones visuales
Pruebas para la detección de alteraciones visuales? Sí……………1 No………..…2
8. Test de desarrollo Test peruano de evaluación del desarrollo del niño?
Sí……………1 No………..…2
9. Láminas AIEPI ( Atención Integral de
Enfermedades Prevalentes en la
Infancia) - IRAS (Infecciones Respiratorias
Agudas)
Láminas de AIEPI para el manejo de las enfermedades respiratorias agudas?
Sí……………1 No………..…2
10. Láminas AIEPI ( Atención Integral de Enfermedades Prevalentes en la
Infancia) - EDAS (Enfermedades Diarreicas
Agudas)
Láminas de AIEPI para el manejo de las
enfermedades diarreicas agudas? Sí……………1 No………..…2
Si ambas
respuestas
código “2”
pase a 13
Si ambas
respuestas
código “2”
pase a 15
Si ambas
respuestas
código “2”
Pase a “c”
Si ambas
respuestas
código “2”
pase a 11
6
C. RECURSOS PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
1. ¿El ambiente para el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño tiene:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Mobiliario (Verifique)
1. 1 Escritorio
"1" Escritorio?
(mínimo de 60 cm x 100 cm) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. 3 Sillas "3" Sillas? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. 1 Vitrina metálica 746498820001 "1" Vitrina de metal? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. 1 Escalinata de 2 peldaños 536446650002 "1" Escalinata - gradilla de 2 peldaños? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. 2 Tachos para desechos "2" Tachos con tapa pedal? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. Material de escritorio
“1” Regla? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
“1” Lapicero de tinta color azul? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
“1” Lápiz? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
“1” Tajador? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
“1” Borrador? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
“2” Plumones de color? (diferentes colores) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. Equipos e instrumentales (Verifique)
1. 1 Balanza pediátrica de mesa
602208560005 "1" Balanza pediátrica mecánica sobremesa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
602208560023 "1" Balanza pediátrica de mesa digital? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. 1 Balanza pediátrica de pie
602208560018 "1" Balanza pediátrica de pie? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
60220616 "1" Balanza pediátrica de pie digital? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. 1 Infantómetro 602250000001 "1" Infantómetro? (de 85 cm a 100 cm) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. 1 Tallímetro de madera 646200050052 "1" Tallímetro de madera pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. 1 Mesa para examen
pediátrico 536451900001 "1" Mesa de examen pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. 1 Estetoscopio pediátrico 495100060021 "1" Estetoscopio de dos cambios pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. 1 Tensiómetro 602287620012 "1" Tensiómetro aneroide pediátrico con 3 brazaletes? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
8. 1 Pantoscopio u otoscopio
pediátricos
532289980002 "1" Pantoscopio pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
532287600002 “1” Otoscopio pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
9. 1 Linterna para examen
médico 49510013 "1" Linterna para examen médico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
10. 1 Martillo de percusión para
reflejos 495100130042 "1" Martillo de percusión? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
11. 1 Lámpara de cuello de ganso 46226937 "1" Lámpara eléctrica de cuello de ganso? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
12. 1 Cronómetro 602225960001 "1" Cronómetro? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
13. 1 Termómetro clínico 49510010 "1" Termómetro clínico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
14. 1 Cinta métrica para medidas
antropométricas de la
niña/niño
497000020267 “1” Cinta métrica para medidas antropométricas
de 2 cm x 1.50 m? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
15. 1 Coche de curaciones
(mesa auxiliar) "1" Coche de curaciones? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
16. 3 Tambores de acero
quirúrgico 49510015
"3" Tambores de acero quirúrgico?
(mínimo de 12 cm x 12 cm) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
17. 2 Riñoneras 49700002 "2" Riñoneras de acero quirúrgico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
c. Insumos y materiales fungibles (Verifique)
1. Algodón 49570007 Algodón hidrófilo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. Gasa 49570027 Gasa estéril? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. 2 Bajalenguas estériles 495700110002 "2" Bajalenguas de madera pediátrica? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. 2 Pares de guantes quirúrgicos 49570029 "2 Pares" de guantes quirúrgicos estériles? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. 2 Hisopos 13500019 "2" Hisopos con torunda de algodón “estéril”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. 1 Rollo de esparadrapo 49570025 “1” Rollo de esparadrapo hipoalergénico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. Soluciones antisépticas
353800010019 Alcohol etílico (etanol) 70°(grados)? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
Agua destilada o suero fisiológico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
13920010 Jabón líquido antimicrobiano? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
d. Ropaje (Verifique)
1. 2 Sábanas de tela 79810006 "2" Sábanas de tela? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. 2 Cubre sábanas 49550002 "2" Soleras de hule? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
e. Implementos para el lavado de manos (Verifique)
1. Lava manos Lava manos? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. Dispensador para jabón líquido
“1” Dispensador para jabón líquido? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. Jabón líquido 13920010 Jabón de tocador líquido? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. Dispensador de papel toalla “1” Dispensador de papel toalla? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. Papel toalla 13920016 Papel toalla? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
f. Batería para evaluación del desarrollo (Verifique)
1. 1 Pelota 239400060026 "1" Pelota de plástico “con perímetro
de 30 cm”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. 7 Cubos de madera “7” Cubos de madera?
(de 2.5 cm a 3 cm de lado) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. 1 Pañal de tela o tela blanca
(medida +5cm) 49550002 "1" Pañal de tela “de 20 x 30 cm”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. 1 Caja de cartón pequeña con
tapa (medida +2 cm o -2 cm) 503500010005
"1" Caja de cartón corrugado de 12 cm x 16 cm
x 21 cm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. 1 Frasco con tapa rosca
transparente x 5 cm de
diámetro
"1" Frasco de vidrio o plástico de 7 cm de alto con boca ancha de 5 cm de diámetro, con tapa rosca?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. 1 Juego de vástago y aros
para encajar 317500100183
"1" Juego de encaje con "6" aros de plástico
grande? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. 1 Libro de figuras "1" Libro de figuras tamaño A4?
(de 10 a 12 páginas) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
8. 1 Espejo "1" Espejo de 40 cm x 40 cm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
9. 2 Plumones de colores 716000060382 “2” Plumones marcadores de tinta al agua punta
fina? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
10. 1 Campanilla de bronce
(medida +1 cm o -1 cm
diámetro) 317500100331
"1" Campanilla de bronce?
(3 cm x 4.5 cm de diámetro) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
11. 1 Juguete con ruedas o carreta
(medida +2 cm o -2 cm) 235200050167 "1" Carro de juguete “20 cm x 10 cm”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
12. 1 Carrito pequeño u otro
juguete (medida +1 cm o -1 cm) 23520005
"1" Carro u otro juguete de “2.5 cm de ancho
x 5 cm de largo”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
13. 1 Sonaja simple 317500100037 "1" Sonaja? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
8
2. INMUNIZACIONES
Nombre y apellido del informante del área: ¿Es responsable del área?
Sí……… 1 No ........ 2
A. INFRAESTRUCTURA
1.
¿El Establecimiento de Salud cuenta con un ambiente exclusivo para la atención de inmunizaciones?
(Verifique el lugar físico)
Sí .................................................. 1 No ............................................ 2
B. DOCUMENTACIÓN
1. ¿El ambiente de inmunizaciones tiene:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Documentos y formatos (Verifique)
1. Norma Técnica de salud que
establece el esquema nacional
de vacunación
112261880011 Norma Técnica de inmunizaciones? Sí……………1 No………..…2
2. Norma Técnica de salud para el manejo de la cadena de frío en las inmunizaciones
112261880010 Norma Técnica sanitaria manejo de cadena de
frío en las inmunizaciones? Sí……………1 No………..…2
3. Formatos de registro manual
de temperatura 112220300001 Formato registro de control de temperatura de
cadena de frío? Sí……………1 No………..…2
4. Registro diario de vacunación
y seguimiento 475100051484
Formato registro diario de vacunación y
seguimiento - formulario A1 niño y niña block x
100 hojas? Sí……………1 No………..…2
5. Consolidado de vacunación y
seguimiento
Formato de consolidado de vacunación y
seguimiento de la niña y el niño 2011 formulario
B1? Sí……………1 No………..…2
6. Guía Técnica de ESAVI
Guía Técnica de Eventos Supuestamente
Atribuidos a Vacunación o Inmunizaciones
(ESAVI)? Sí……………1 No………..…2
7. Ficha de notificación de
ESAVI severo 475100018742
Ficha de notificación de eventos severos
atribuidos a vacunación o inmunizaciones? Sí……………1 No………..…2
8. Cartel fluxograma de
reanimación
(Verifique que se encuentre en
un lugar visible)
474000040055 Cartel fluxograma de reanimación? Sí……………1 No………..…2
C. CADENA DE FRÍO
1. . ¿El Establecimiento de Salud cuenta con un ambiente
exclusivo para cadena de frío?
(Verifique el lugar físico)
Sí ................................................. 1
No ............................................... 2
2. 2. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con ventana(s)? Sí .................................................. 1 No ............................................. 2
3. 3. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con instalación eléctrica?
(Verifique su funcionamiento)
Sí .................................................. 1 No ............................................. 2
Pase a
“CENTRO DE SALUD” o
“PUESTO DE SALUD”
9
CENTRO DE SALUD
4. . ¿El ambiente de cadena de frío tiene:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Sistema de refrigeración y congelamiento (Verifique)
1. 1 Refrigerador o refrigerador-congelador para vacunas
112261880010 “1” Refrigerador eléctrico a compresión para vacunas "horizontal"?
Sí……………….1
No……………...2
No operativo ..... 3
¿El refrigerador eléctrico a compresión tiene de 60 a 110 litros de capacidad?
Sí……………….1 No………….….2
¿El refrigerador tiene el termostato exterior sellado?
Sí……………….1 No………….….2
112261880011 (a)
“1” Refrigerador congelador de absorción a gas propano y resistencia eléctrica para vacunas "horizontal/vertical"?
Sí……………….1
No……………...2
No operativo ..... 3
¿El refrigerador congelador de absorción a gas propano tiene de 50 a 70 litros de capacidad?
Sí……………….1 No………….….2
¿El refrigerador congelador tiene el termostato exterior sellado?
Sí……………….1 No………….….2
112255570006 (b) “1” Refrigerador congelador fotovoltaico (panel
solar) para vacunas "horizontal"?
Sí……………….1
No……………...2
No operativo ..... 3
¿El refrigerador congelador tiene de 30 a 90 litros de capacidad?
Sí……………….1 No………….….2
¿El refrigerador congelador tiene el termostato exterior sellado?
Sí……………….1 No………….….2
2. 1 Congelador horizontal para paquetes fríos
112220300001 “1” Congeladora eléctrica horizontal "para
paquetes fríos"?
Sí……………….1
No……………...2
No operativo ..... 3
¿La congeladora eléctrica horizontal "para paquetes fríos" tiene de 70 a 200 litros de capacidad?
Sí……………….1 No………….….2
¿La congeladora eléctrica horizontal tiene el termostato exterior sellado?
Sí……………….1 No………….….2
b. Elementos complementarios del sistema de refrigeración y congelamiento (Verifique)
1. 1 Tomacorriente para el
refrigerador 285000100011 “1” Tomacorriente visible simple a 1.50 metros del piso?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
2. 1 Estabilizador de voltaje 462252150039 “1” Estabilizador de voltaje 1.5 KVA? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
3. 1 Termómetro digital con sensor externo e interno
“1” Termómetro digital con sensor externo e interno?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
4. 1 Grupo electrógeno 462265070001 “1” Grupo electrógeno? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
c. Elementos complementarios (Verifique)
1. 1 Caja transportadora 53221074 “1” Caja transportadora de vacunas? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
2. 1 Juego de paquetes fríos para caja transportadora 512000281407
Paquetes fríos para caja transportadora de vacunas?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
3. 1 Termo porta vacunas 536498310001 “1” Termo para transporte de biológicos y vacunas?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
4. 1 Juego de paquetes fríos para
termo porta vacunas 512000281055 Paquetes fríos para termo? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
5. 1 Termómetro triangular para
cajas transportadoras de
vacunas
511000110100 “1” Termómetro de alcohol triangular de rango -20ºC a 50ºC?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
6. 1 Termómetro para termo porta
vacunas 511000110099
“1” Termómetro de alcohol vertical de rango -20ºC a 50ºC?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
Pase a (a)
Pase a (b)
Pase a“2”
Pase a“b”
10
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
7. 1 Sistema electrónico de
control de temperatura y
energía eléctrica con alarma 068001220309
Alarma dual de temperatura y energía eléctrica para refrigeradora congeladora?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
8. 1 Data logger 672288020001 “1” Registrador de datos - Data logger? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
d. Control de temperatura
1. 3. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con el
formato de registro de control de temperatura,
ubicado en un lugar visible?
(Verifique el registro del control de temperatura del día anterior)
Sí……………1 No…………2 No operativo………………….3
e. Garantía de flujo de energía
1. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con el
plan de contingencia para casos de emergencia,
ubicado en un lugar visible?
(Verifique el plan de contingencia)
Sí…………………………………………1 No………………………………2
2. ¿Durante los últimos 6 meses, de……….. a
......…... la cadena de frío recibió mantenimiento?
(Verifique el informe de mantenimiento)
Sí…………………………………………1 No………………………………2
f. Capacitación del personal
1. ¿El responsable de la cadena de frío asistió a
alguna capacitación sobre el manejo de la cadena de frío, en los últimos 12 meses?
Sí…………………………………………1
No…………………………………………2
g. Mobiliario (Verifique)
1. 1 Estante de metal de ángulo
ranurado 63640009 “1” Estante de ángulo ranurado de metal?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
PUESTO DE SALUD
4. ¿El ambiente de cadena de frío tiene:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Sistema de refrigeración y congelamiento (Verifique)
1. 1 Refrigerador o refrigerador-
congelador para vacunas
112261880010 “1” Refrigerador eléctrico a compresión para
vacunas "horizontal"?
Sí……………….1
No………………2
No operativo….3
¿El refrigerador tiene el termostato exterior
sellado? Sí………………1 No………….….2
112261880011 (a)
“1” Refrigerador congelador de absorción a gas propano y resistencia eléctrica para vacunas "horizontal/vertical"?
Sí……………….1
No………………2
No operativo….3
¿El refrigerador congelador tiene el termostato
exterior sellado? Sí………………1 No………….….2
112255570006 (b) “1” Refrigerador congelador fotovoltaico (panel
solar) para vacunas "horizontal"?
Sí……………….1
No………………2
No operativo….3
¿El refrigerador congelador tiene el termostato
exterior sellado? Sí………………1 No………….….2
2. 1 Congelador horizontal para
paquetes fríos
112220300001 “1” Congeladora eléctrica horizontal "para
paquetes fríos"?
Sí……………….1
No………………2
No operativo ..... 3
¿La congeladora eléctrica horizontal tiene el
termostato exterior sellado? Sí……………….1 No………….….2
mes
mes
Pase a “h”
1.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
Pase a (a)
Pase a (b)
Pase a “2”
Pase a “b”
11
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
b. Elementos complementarios del sistema de refrigeración y congelamiento (Verifique)
1. 1 Tomacorriente para el
refrigerador 285000100011
“1” Tomacorriente visible simple a 1.50 metros del piso?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
2. 1 Estabilizador de voltaje 462252150039 “1” Estabilizador de voltaje 1.5 KVA? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
3. 1 Termómetro digital con sensor externo e interno
“1” Termómetro digital con sensor externo e
interno? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
4. 1 Grupo electrógeno 462265070001 “1” Grupo electrógeno? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
c. Elementos complementarios (Verifique)
1. 1 Caja transportadora 53221074 “1” Caja transportadora de vacunas? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
2. 1 Juego de paquetes fríos para caja transportadora
512000281407 Paquetes fríos para caja transportadora de vacunas? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
3. 1 Termo porta vacunas 536498310001 “1” Termo para transporte de biológicos y
vacunas? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
4. 1 Juego de paquetes fríos
para termo porta vacunas 512000281055 Paquetes fríos para termo porta vacunas? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
5. 1 Termómetro triangular para cajas transportadoras de vacunas
511000110100 “1” Termómetro de alcohol triangular de
rango -20ºC a 50ºC? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
6. 1 Termómetro para termo porta vacunas
511000110099 “1” Termómetro de alcohol vertical de
rango -20ºC a 50ºC? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
7. 1 Sistema electrónico de control de temperatura y energía eléctrica con alarma
068001220309 Alarma dual de temperatura y energía eléctrica
para refrigeradora congeladora? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
8. 1 Data logger 672288020001 “1” Registrador de datos - Data logger? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
d. Control de temperatura
1. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con el formato de registro de control de temperatura, ubicado en un lugar visible?
(Verifique el registro del control de temperatura del día anterior)
Sí……………1 No…………2 No operativo……………...………..3
e. Garantía de flujo de energía
1. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con el plan de contingencia para casos de emergencia, ubicado en un lugar visible?
(Verifique el plan de contingencia)
Sí…………………………………………1 No………..……………………….…2
2. ¿Durante los últimos 6 meses, de………. a ......…..
la cadena de frío recibió mantenimiento?
(Verifique el informe de mantenimiento)
Sí…………………………………………1 No………..……………………….…2
f. Capacitación del personal
1. ¿El responsable de la cadena de frío asistió a alguna capacitación sobre el manejo de la
cadena de frío, en los últimos 12 meses?
Sí…………………………………………1
No…………………………………………2
g. Mobiliario (Verifique)
1. 1 Estante de metal de ángulo
ranurado 63640009 “1” Estante de ángulo ranurado de metal? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
h. Inmunobiológicos (Verifique)
1. Vacuna Antituberculosa (BCG)
584300130003 Vacuna Antituberculosa (BCG)
3200000 U/0.1 ml iny 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300250007
Diluyente para vacuna Antituberculosa (BCG) iny 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
2. Vacuna contra Hepatitis 584300070001 Vacuna contra la Hepatitis b 10 µg/0.5 ml iny
1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
3. Vacuna Pentavalente 584300120003 Vacuna (pentavalente) DPT, HIB y VHB iny
1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
4. Vacuna contra Influenza 584300230006 Vacuna contra la Influenza HSUR - pediátrico
iny 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
mes
mes
1.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
12
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
5. Vacuna contra Neumococo 584300010004 Vacuna contra Neumococo iny 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
6. Vacuna contra Rotavirus 584300220001 Vacuna contra el Rotavirus PLV 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
7. Vacuna Antipolimielítica
584300150004 Vacuna Antipoliomielítica sus 10 Dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300150003 Vacuna Antipoliomielítica sus 20 Dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
8. Vacuna contra la Difteria,
Pertusis y Tétanos 584300170002
Vacuna contra Difteria, Tétanos y tos Ferina
(DPT, Triple) iny 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
9. Vacuna Antiamarílica
584300240002 Vacuna Antiamarílica 1000 dl/0.5 ml iny
10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300250001 Diluyente para vacuna Antiamarílica (AMA)
iny 10 dosis ? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300240005 Vacuna Antiamarílica 1000 dl/0.5 ml iny
5 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300250013 Diluyente para vacuna Antiamarílica (AMA)
iny 5 dosis ? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
10. Vacuna Antiparotiditis, Rubeola
y Sarampión
584300140002 Vacuna Antiparotiditis, Rubeola y Sarampión 700 DCI/0.5 ml iny 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300250018 Diluyente para vacuna Antiparotiditis, Rubeola y Sarampión (SPR) iny 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300140004 Vacuna Antiparotiditis, Rubeola y Sarampión 700 DCI/0.5 ml iny 5 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300250024 Diluyente para vacuna Antiparotiditis, Rubeola y Sarampión (SPR) iny 5 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300140001 Vacuna Antiparotiditis, Rubeola y Sarampión
700 DCI/0.5 ml iny 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300250025 Diluyente para vacuna Antiparotiditis, Rubeola y
Sarampión (SPR) iny 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
i. Insumos complementarios (Verifique)
1. Algodón 49570007 Algodón hidrófilo? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
2. Jabón antiséptico
583600220043 Clorhexidina 5 g/100 ml jabón 1 l? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
583600220044 Clorhexidina 5 g/100 ml jabón 500 ml? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
583600220002 Clorhexidina 5 g/100 ml jabón 250 ml? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
3. Contenedor para residuos Contenedor rígido para residuos cortantes y/o punzantes de plástico o de cartón? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
D. EVENTO SUPUESTAMENTE ATRIBUIDO A LA VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN (ESAVI)
1. ¿Para los casos de ESAVI el Establecimiento de Salud cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Medicamentos (Verifique)
1. Adrenalina
ampolla
580300190001 Epinefrina (como clorhidrato o tartrato)
0.25 mg/ml iny 1 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
580300190002 Epinefrina (como clorhidrato o tartrato)
1 mg/ml iny 1 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. Diazepam
ampolla
584900280003 Diazepam 5 mg/ml iny 2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
Diazepam 10 mg/2 ml iny 2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. Midazolam 584900300006 Midazolam 15 mg iny 3 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. Hidrocortisona ampolla
587100010001 Hidrocortisona succinato sódico
100 mg iny 2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
587100010002 Hidrocortisona succinato sódico
250 mg iny 2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
13
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
5. Clorfenamina maleato
ampolla 580300180005 Clorfenamina maleato 10 mg/ml iny 1ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. Fenobarbital sódico
ampolla
580500110004 Fenobarbital sódico 100 mg/2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
580500110005 Fenobarbital sódico 200 mg/2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. Metamizol sódico
ampolla
580200440001 Metamizol sódico 1 gr/2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
580200440017 Metamizol sódico 2.5 gr/5 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. Electrolitos (Verifique)
1. Cloruro de potasio
585100090005 “Cloruro de potasio” 14.9 g/100 ml iny 10 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
585100090004 “Cloruro de potasio” 20 g/100 ml iny 20 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2.
Cloruro de sodio al 20% en ampolla
585100100012 “Cloruro de sodio” 20 g/100 ml (20%) iny 10 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
585100100008 “Cloruro de sodio” 20 g/100 ml (20%) iny 20 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
c. Soluciones (Verifique)
1. Cloruro de sodio al 0.9%
585100100011 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9%)
iny 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
585100100009 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9%)
iny 500 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. Dextrosa al 5% y al 10%
585100070013 Dextrosa 10g/100ml (10%) iny 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
585100070015 Dextrosa 10g/100ml (10%) iny 500 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
585100070011 Dextrosa 5g/100ml (5%) iny 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
585100070010 Dextrosa 5g/100ml (5%) iny 500 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
d. Insumos (Verifique)
1. 1 Equipo de venoclisis 495701290012 “1” Equipo de venoclisis? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. Catéter endovenoso
periférico
495700210101 “1” Catéter endovenoso periférico Nº 23 G x 1"? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700210082 “1” Catéter endovenoso periférico
Nº 24 G x 3/4"? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700210068 “1” Catéter endovenoso periférico
Nº 25 G x 3 1/2"? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. Llave de triple vía
495700380002 Llave de triple vía descartable? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700380019 Llave de triple vía descartable con extensión
DYS? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. Jeringas descartables de 1 ml, 3 ml , 5 ml, y 10 ml
495700350047 “1” Jeringa descartable 1 ml con aguja
25 G x 5/8 in? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700350021 “1” Jeringa descartable 3 ml con aguja
21 G x 1 ½ in? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700350032 “1” Jeringa descartable 5 ml con aguja
21 G x 1 ½ in? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700350051
“1” Jeringa descartable 10 ml con aguja
21 G x 1 ½ in? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
14
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
5. 4 Sondas de aspiración Nº 5F, Nº 8F, Nº 12F y Nº 14F
495700480015 “1” Sonda de aspiración con control de flujo descartable Nº 5? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700480018 “1” Sonda de aspiración con control de flujo descartable Nº 8? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700480017 “1” Sonda de aspiración con control de flujo descartable Nº 12? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700480022 “1” Sonda de aspiración con control de flujo descartable Nº 14?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. 7 Sondas nasogástricas u
orofaríngeas Nº 5, Nº 6,
Nº 8, Nº 10, Nº 12, Nº 14 y
Nº 18
495700500001 “1” Sonda nasogástrica Nº 5? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700500006 “1” Sonda nasogástrica Nº 6? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700500007 “1” Sonda nasogástrica Nº 8? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700500002 “1” Sonda nasogástrica Nº 10? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700500003 “1” Sonda nasogástrica Nº 12? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700500004 “1” Sonda nasogástrica Nº 14? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700500009 “1” Sonda nasogástrica Nº 18? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. 1 Rollo de esparadrapo 49570025 “1” Rollo de esparadrapo hipoalergénico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
e. Equipos (Verifique)
1. 1 Soporte
para soluciones 497000020257 “1” Soporte metálico para equipo de venoclisis? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. 1 Equipo de oxígeno
49700002 “1” Balón de oxígeno? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
580100160002 Oxígeno medicinal gas? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
Tubuladora para conexión de oxígeno? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
513000040245 Flujómetro para equipo de oxígeno? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
493700200035 Manómetro de oxígeno de presión normal? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
493700210403 Conector de bronce con rosca para oxígeno? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
112252640002 Humidificador? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. 1 Aspirador de secreciones eléctrico
(Verifique la válvula
reguladora, frasco colector y
sonda de aspiración)
532208120008 “1” Aspirador de secreciones
“pediátrico/neonatal”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. 4 Cánulas de Mayo Nº 0, Nº 1, Nº 2 y Nº 3
“1” Cánula orofaríngea Nº 0? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
“1” Cánula orofaringea Nº 1? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
“1” Cánula orofaringea Nº 2? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700940197 “1” Cánula orofaringea Nº 3? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. Mango de laringoscopio
pediátrico
493700142671 “1” Mango estándar de laringoscopio pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
28340042 “2” Baterías para laringoscopio? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. 3 Hojas de laringoscopio
para uso neonatal
495700330036 “1” Hoja de laringoscopio recta Nº 0? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700330037 “1” Hoja de laringoscopio recta Nº 1? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700330043 “1” Hoja de laringoscopio curva Nº 0? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
15
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
7. 5 Hojas de laringoscopio
para uso pediátrico
495700330037 “1” Hoja de laringoscopio recta Nº 1? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
“1” Hoja de laringoscopio recta Nº 1.5? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700330038 “1” Hoja de laringoscopio recta Nº 2? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700330042 “1” Hoja de laringoscopio curva Nº 1? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700330041 “1” Hoja de laringoscopio curva Nº 2? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
8.
6 Tubos endotraqueales Nº 3.0, Nº 3.5, Nº 4.0, Nº 4.5, Nº 5.0 y Nº 5.5
495700630022 “1” Tubo endotraqueal descartable
Nº 3.0 sin balón? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700630319 “1” Tubo endotraqueal descartable
Nº 3.5 sin balón? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700630320 “1” Tubo endotraqueal descartable
Nº 4.0 sin balón? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700630321 “1” Tubo endotraqueal descartable
Nº 4.5 sin balón? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700630227 “1” Tubo endotraqueal descartable
Nº 5.0 sin balón? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700630327 “1” Tubo endotraqueal descartable
Nº 5.5 sin balón? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
9. 1 Mascarilla de oxígeno
descartable pediátrica 495700400032
“1” Mascarilla de oxígeno descartable pediátrica?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
10. 1 Mascarilla de oxígeno
descartable neonatal
1” Mascarilla de oxígeno
descartable neonatal? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
11. 1 Resucitador manual
pediátrico
532291640025 “1” Resucitador manual pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700400083 “1” Mascarilla para resucitador manual
pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
12. 1 Resucitador manual
neonatal
532291640033 “1” Resucitador manual “neonatal”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700410104 “1” Mascarilla para resucitador manual neonatal?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
Nombre y apellido del informante del servicio: ¿Es responsable del servicio?
Sí ........... 1 No ............ 2
a. 1. ¿El Establecimiento de Salud para la eliminación de los residuos biosanitarios cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Materiales (Verifique)
a. Medios adecuados para la
eliminación de residuos
biosanitarios
13500005 “1 Par de” guantes de jebe de uso industrial? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
“3” Tachos de acero o plástico de bioseguridad de 40 l?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. 3 Bolsas para desechos
501100040569 “1” Bolsa de polietileno 1 m x 66 cm color rojo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
501100040570
“1” Bolsa de polietileno 1 m x 66 cm color amarillo?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
501100040568
“1” Bolsa de polietileno 1 m x 66 cm color negro?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. BIOSEGURIDAD
16
Nombre y apellido del informante del servicio: ¿Es responsable del servicio?
Sí ........... 1 No ............ 2
1. ¿La farmacia general o central tiene:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Medicamentos (Verifique)
1. Sulfato ferroso oral
582800230013 “Sulfato ferroso” 15 mg de Fe/5 ml jarabe
180 ml?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
Sulfato ferroso 75 mg/5 ml jarabe 180 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
582800230015 “Sulfato ferroso” heptahidrato 25 mg/ml solución
30 ml “gotas”?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. Multimicronutrientes 585700010030
Otras combinaciones de multivitaminas polvo 1 g
“chispitas” o “estrellitas nutricionales”?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. Vitamina A
Vitamina A 100,000 UI? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
Vitamina A 200,000 UI? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. Antiparasitarios
580600040004 Albendazol 100 mg/5 ml sus 20 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
580600040005 Albendazol 200 mg/5 ml sus 10 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
580600050014 Mebendazol 100 mg/5 ml sus 25 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. Clorfenamina en jarabe
580300180001 Clorfenamina maleato 2 mg/5 ml jbe 60 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
580300180006 Clorfenamina maleato 2 mg/5 ml jbe 120 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. Paracetamol en jarabe
580200460007 Paracetamol 120 mg/5ml jbe 120 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
580200460006 Paracetamol 120 mg/5ml jbe 60 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. Paracetamol en gotas
580200460004 Paracetamol 100 mg/ml sol 30 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
580200460034 Paracetamol 100 mg/ml sol 20 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
580200460002 Paracetamol 100 mg/ml sol 10 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. Insumos (Verifique)
1. Jeringas descartables o
retractables de 1 ml
495700350047 Jeringa descartable 1 ml con aguja 26 G x 3/8 in?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700350361
Jeringa descartable 1 ml con aguja
27 G x 1/2 in retráctil? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700350044
Jeringa descartable 1 ml con aguja 25 G x 5/8 in?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700350360
Jeringa descartable 1 ml con aguja
25 G x 5/8 in retráctil? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700350043
Jeringa descartable 1 ml con aguja 23 G x 1 in?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
495700350359
Jeringa descartable 1 ml con aguja
25 G x 1 in retráctil? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. Aguja descartable Nº 23 495700030029 Aguja hipodérmica descartable Nº 23 G x 1 in? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. Aguja descartable Nº 25 495700030030 Aguja hipodérmica descartable Nº 25 G x 1 in? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. 2 Frascos para toma de
muestra 512000150386 “2” Frascos para muestra de heces con tapa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
OBSERVACIONES
4. FARMACIA GENERAL O CENTRAL
A. MEDICAMENTOS E INSUMOS
17
5. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Nombre y apellido del informante del área: ¿Es responsable del área?
Sí ...........1 No ............ 2
1. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con fotómetro o hemoglobinómetro para realizar descarte de anemia (dosaje de hemoglobina)? (Verifique su funcionamiento)
Sí ………………………………………..1
No………………………………………..2
No operativo……………………………..3
2.
¿Qué profesión tiene el responsable del manejo del
fotómetro o hemoglobinómetro?
(Circule solo un código)
Técnico(a) en laboratorio……………….1
Técnico(a) en enfermería………………2
Enfermero(a)………………...………….3
Otra__________________________4 (Especifique) NO EXISTE RESPONSABLE……….5
3.
¿El responsable del fotómetro o hemoglobinómetro
asistió a alguna capacitación sobre el manejo del
equipo, en los últimos 12 meses?
Sí ………………………………………..1 No………………………………………..2
4. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con el plan de
mantenimiento del fotómetro o hemoglobinómetro
para el presente año?
(Verifique el plan de mantenimiento)
Sí………………………………………..1 No………………………………………..2
5. ¿Durante los últimos 6 meses, de ……….. a …..….…
el fotómetro o hemoglobinómetro recibió
mantenimiento?
(Verifique el informe de mantenimiento)
Sí………………………………………..1 No………………………………………..2
6. ¿El responsable del fotómetro o hemoglobinómetro asistió a alguna capacitación sobre el mantenimiento del equipo, en los últimos 12 meses?
Sí………………………………………...1 No…………………………………….….2
7. ¿El Establecimiento de Salud para el descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Equipamiento, materiales e insumos (Verifique)
1. 2 Microcubetas 51200026 “2” Microcubetas? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
2. 2 Lancetas descartables
pediátricas 512000370006 “2” Lancetas descartables pediátricas? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
3. Algodón 49570007 Algodón hidrófilo? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
4. Alcohol 353800010019 Alcohol etílico (etanol) 70° (grados)? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
8. ¿El Establecimiento de Salud realiza dosaje de hematocrito?
Sí ………………………………………..1
No………………………………………..2
a.
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
¿Para el dosaje de hematocrito cuenta con:
1. 1 Centrífuga
532278200001 “1” Microcentrífuga? Sí….1 No….2 No operativo…. ..3
532220490002 “1” Centrifuga para tubos capilares? Sí….1 No….2 No operativo . ….3
2. Tabla para lectura de
microhematocrito 511000150316 Tabla para lectura de microhematocrito? Sí….1 No….2 No operativo….3
Pase a “8”
3.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
mes
mes
6.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
Pase a “4”
Pase a “9”
18
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
3. 2 Tubos capilares con
heparina 511000080568
2” Tubos capilares para hematocrito con
heparina? Sí….1 No….2 No operativo… ..3
4. 2 Lancetas descartables
pediátricas 512000370006 “2” Lancetas descartables pediátricas? Sí….1 No….2 No operativo…..3
5. Plastilina 512000280914 Plastilina selladora? Sí….1 No….2 No operativo ….3
9. ¿El Establecimiento de Salud para descarte de
parasitosis utiliza el test de Graham?
Sí ……………………………………..……..1
No……………………………………..……..2
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. ¿Para el uso del test de Graham cuenta con:
1. 2 Mascarillas 495700410007 “2” Mascarillas descartables protectoras? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
2. 2 Pares de guantes para
examen 49570028
“2 Pares” de guantes para examen
descartables? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
3. 2 Bajalenguas 49570011 “2” Bajalenguas de madera? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
4. 2 Láminas porta objeto 51200018 “2” Láminas porta objeto? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
5. 1 Cinta adhesiva 710300010034 “1” Cinta adhesiva transparente 1 in x 32 yd? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
10.
¿El Establecimiento de Salud cuenta con laboratorio clínico para realizar el descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) y/o descarte de parasitosis?
Sí……………………………………..…….1
No……………………………………..……2
1.
¿Qué profesión o especialidad tiene el (la) responsable del laboratorio clínico? (Circule solo un código)
Biólogo(a)………………………………...1
Tecnólogo(a) médico con
especialidad en laboratorio clínico…… 2
Médico patólogo(a) clínico(a)…………..3
2. 3.
¿El (la) responsable del laboratorio clínico asistió a
alguna capacitación sobre el manejo del
espectrofotómetro, en los últimos 12 meses?
Sí………………………………………….1 No……………………………………..….2
3. ¿El laboratorio clínico cuenta con el plan de mantenimiento de los equipos para el presente año?
(Verifique el plan de mantenimiento)
Sí……………………………………..….1 No……………………………………..2
4. ¿Durante los últimos 6 meses, de ……….. a …..……
el espectrofotómetro recibió mantenimiento?
(Verifique el informe de mantenimiento)
Sí………………………………………….1 No……………………………………….2
5. ¿El (la) responsable del laboratorio clínico asistió a
alguna capacitación sobre el mantenimiento del
espectrofotómetro, en los últimos 12 meses?
Sí………………………………………….1 No………………………………………….2
A. ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON LABORATORIO CLÍNICO
Técnico(a) de laboratorio…………4
Otra________________________5 (Especifique)
mes
mes
2.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
5.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
Pase a 6.SESIONES
DEMOSTRATIVAS
Pase a “10”
19
6. ¿El laboratorio para el descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Equipamiento y materiales (Verifique)
1. Espectrofotómetro
602243210001 “1” Fotocolorímetro? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
602239530001 “1” Espectrofotómetro? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. 1 Pipeta de Sahli
511000060280 “1” Pipeta de Sahli para hematología? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
51100006 “1” Pipeta automática? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. 1 Pipeta de vidrio
511000060196 “1” Pipeta de vidrio graduada 5 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
51100006 “1” Pipeta automática? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. 2 Tubos de ensayo
51100008 “2” Tubos de ensayo de vidrio? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
“2” Tubos al vacío? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. Reactivo de Drabkin 35100002 Solución de cianuro ferricianuro (Drabkin)? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. 2 Lancetas descartables
pediátricas 512000370006 “2” Lancetas descartables pediátricas? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. Alcohol 353800010019 Alcohol etílico (etanol) 70°(grados)? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. ¿El laboratorio clínico para descarte de parasitosis utiliza el método de examen directo microscópico?
Sí ………………………………………..…….1
No …………….…………………………..…..2
a. ¿Para el uso del método de examen directo microscópico cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Microscopio con aumentos
10X y 40X
532278560016 “1” Microscopio óptico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
513000040335 “1” Objetivo acromático 10X? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
513000040337 “1” Objetivo acromático 40X? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. Tubos de vidrio o plástico
de13 x 100, 16 x 150, o tubos de 50 ml de capacidad
511000080120 “2” Tubos de vidrio 13 mm x 100 mm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
511000080158 “2” Tubos de vidrio 16 mm x 150 mm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
511000080685
“2” Tubos centrífuga de plástico, fondo cónico
x 50 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. 2 Láminas portaobjeto 51200018 “2” Láminas portaobjeto? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. 2 Laminillas cubreobjeto
51200018 “2” Laminillas cubreobjeto? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
717200290008 “2 Laminillas” papel celofán transparente?
(de 22 mm x 22 mm) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. 1 Pinza de metal 512000280170 “1” Pinza simple de metal 13 cm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. 1 Aplicador
“1” Aplicador de vidrio de 15 cm de largo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
“1” Aplicador de madera de 15 cm de largo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. 1 Marcador de vidrio “1” Marcador de vidrio Sí….1 No….2 No operativo .... 3
8. 2 Mascarillas 495700410007 “2” Mascarillas descartables protectoras? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
9. 2 Pares de guantes para
examen 49570028 “2 Pares” de guantes para examen descartable? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
10. Suero fisiológico 585100100011 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9 %)
iny 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
Pase a “8”
20
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
11. Solución de lugol 351000040134 Lugol x 100 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
12. Colorante verde brillante 35100004 Colorante verde brillante? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
13. Colorante rojo neutro 35100004 Colorante rojo neutro? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
8. ¿El laboratorio clínico para descarte de parasitosis utiliza el método de sedimentación espontánea en tubo?
Sí ………………………………………..……1
No …………….…………………………..…..2
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. ¿Para el uso del método de sedimentación espontánea en tubo cuenta con:
1. Microscopio con aumentos
10X y 40X
532278560016 “1” Microscopio óptico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
513000040335 “1” Objetivo acromático 10X? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
513000040337 “1” Objetivo acromático 40X? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. Tubos de vidrio o plástico
de13 x 100, 16 x 150, o
tubos de 50 ml de
capacidad
511000080120 “2” Tubos de vidrio 13 mm x 100 mm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
511000080158 “2” Tubos de vidrio 16 mm x 150 mm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
511000080685 “2” Tubos centrífuga de plástico, fondo cónico
x 50 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. 2 Láminas portaobjeto 51200018 “2” Láminas portaobjeto? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. 2 Laminillas cubreobjeto
51200018 “2” Laminillas cubreobjeto? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
717200290008 “2 Laminillas” papel celofán transparente?
(de 22 mm x 22 mm) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. 1 Pipeta de vidrio o plástico 51100006 “1” Pipeta? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. Suero fisiológico o
agua destilada
585100100011 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9 %)
iny 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
350500030012 Agua destilada x 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. Gasa recortada en piezas 49570027 “2” Gasas recortadas en piezas de 9 cm x 9 cm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
8. 2 Mascarillas 495700410007 “2” Mascarillas descartables protectoras? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
9. 2 Pares de guantes para
examen 49570028 “2 Pares” de guantes para examen descartable? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
9. ¿El laboratorio clínico para descarte de parasitosis utiliza el método de sedimentación rápida?
Sí ………………………………………..…….1
No …………….…………………………..…..2
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Para el uso del método de sedimentación rápida cuenta con:
1. Estereoscopio 672256690002 “1” Estereoscopio bifocal? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. Microscopio con aumentos 10X y 40X
532278560016 “1” Microscopio óptico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
513000040335 “1” Objetivo acromático 10X? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
513000040337 “1” Objetivo acromático 40X? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. 1 Copa cónica de 150 ml a
200 ml “1” Copa cónica de 150 ml a 200 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. 1 Colador de plástico o de
malla metálica 16940029 “1” Colador? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. 1 Placa Petri
51200022 “1” Placa Petri? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
51200028 “1” Luna de reloj? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
Pase a “9”
Pase a “10”
21
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
6. 1 Aplicador
“1”Aplicador de vidrio de 15 cm de largo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
“1” Aplicador de madera de 15 cm de largo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. 1 Pipeta Pasteur 51100006 “1” Pipeta Pasteur? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
8. Gasa recortada en piezas 49570027 “2” Gasas recortadas en piezas de 9 cm x 9 cm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
9. Suero fisiológico o
agua destilada
585100100011 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9 %)
iny 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
350500030012 Agua destilada x 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
10. 2 Mascarillas 495700410007 “2” Mascarillas descartables protectoras? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
11. 2 Pares de guantes para
examen 49570028 “2 Pares” de guantes para examen descartable? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
10. ¿El laboratorio clínico para descarte de parasitosis utiliza el método de Faust?
Sí ………………………………………..…….1
No …………….…………………………..……2
a. ¿Para el uso del método de Faust cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. 1 Microscopio binocular
532278560016 “1” Microscopio óptico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
513000040335 “1” Objetivo acromático 10X? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
513000040337 “1” Objetivo acromático 40X? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. Centrífuga 675003800001 “1” Centrífuga? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. 1 Gradilla para tubos de
ensayo 51200016 “1” Gradilla “para tubos de ensayo”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. 1 Asa de kolle 51200028 “1” Asa de kolle? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. 4 Tubos de prueba
15 x 150 y 13 x 100
511000081044 “2” Tubos de ensayo de vidrio 15 mm
x 150 mm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
511000080316 “2” Tubos de ensayo de vidrio 13 mm
x 100 mm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. 2 Laminillas cubreobjeto
51200018 “2” Laminillas cubreobjeto? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
717200290008 “2 Laminillas” papel celofán transparente?
(de 22 mm x 22 mm) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. 2 Láminas portaobjeto 51200018 “2” Láminas portaobjeto? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
8. 1 Embudo pequeño de
vidrio 51100002 “1” Embudo de vidrio “pequeño”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
9. Gasa recortada en piezas 49570027 “2” Gasas recortadas en piezas de 9 cm x 9 cm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
10. 1 Aplicador o bajalengua
“1” Aplicador de vidrio de 15 cm de largo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
49570011 “1” Bajalengua de madera? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
11. Suero fisiológico o agua destilada
585100100011 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9 %)
iny 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
350500030012 Agua destilada x 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
12. Sulfato de zinc 33.3%,
densidad 1.180 35100002
Sulfato de zinc al 33% en solución
“con densidad de 1.180”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
13. Solución de lugol 351000040134 Lugol x 100 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
14. 2 Mascarillas 495700410007 “2” Mascarillas descartables protectoras? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
15. 2 Pares de guantes para
examen 49570028 “2 Pares” de guantes para examen descartable? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
Pase a
6. SESIONES DEMOSTRATIVAS
22
6. SESIONES DEMOSTRATIVAS
Nombre y apellido del informante del área: ¿Es responsable del área?
Sí ...........1 No ............ 2
a. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con el plan de sesiones demostrativas (preparación de alimentos) para el presente año?
(Verifique el plan de sesiones demostrativas)
Sí .…………………….……………..1 No .…………………….……………2
b. ¿El Establecimiento de Salud realiza sesiones demostrativas (preparación de alimentos) en la comunidad?
Sí …………………….……………..1
No …………………….……………..2
c. Las sesiones demostrativas (preparación de alimentos) en la comunidad, ¿se realizan en el(la):
(Circule uno o más códigos)
Local comunal?……………………..1
Comedor popular?………………....2
Local municipal?…………………...3
Parroquia? ..………………………......4
Losa deportiva?.………………….......5
Otro(a)? ______________________6
(Especifique)
d. . ¿Las sesiones demostrativas (preparación de alimentos) en la comunidad, se realizan de manera:
(Circule solo un código)
Quincenal? ………………………….1
Mensual?…………………………….2
Trimestral?…………………………..3
Semestral?……………………………4
Otra? _______________________5
(Especifique)
e. e. ¿Cuántas sesiones demostrativas (preparación de alimentos) en la comunidad realizó el Establecimiento de Salud, en los últimos 12 meses?
Una sesión ………………………….1
Dos sesiones………………………..2
Tres sesiones……………………….3
Cuatro sesiones...............................4
Otro_________________________5
(Especifique)
f. ¿Con cuántos formatos lista de participantes de sesiones demostrativas (preparación de alimentos) realizadas en la comunidad en los últimos 12 meses, cuenta el Establecimiento de Salud?
(Verifique el(los) formato(s) lista de participantes)
Uno ………………………………….1
Dos .…………….………………..…2
Tres …..……………………………..3
Cuatro ........................…...................4
Otro _________________________5
(Especifique)
g. ¿El Establecimiento de Salud realiza sesiones demostrativas (preparación de alimentos) dentro del Establecimiento?
Sí ..…………………………………..1
No..…………………………………..2
h. ¿Las sesiones demostrativas (preparación de alimentos) dentro del Establecimiento se realizan de manera:
Quincenal? ………………………….1
Mensual?…………………………….2
Trimestral? ..………………………...3
Semestral?…………………………….4
Otra?_________________________5 (Especifique)
i. ¿Cuántas sesiones demostrativas (preparación de alimentos) se realizaron dentro del Establecimiento de Salud, en los últimos 12 meses?
Una sesión ………………………….1
Dos sesiones .………………………2
Tres sesiones…..…………………...3
Cuatro sesiones................................4
Otro _________________________5
(Especifique)
j. ¿Con cuántos formatos lista de participantes de sesiones demostrativas (preparación de alimentos) realizadas dentro del Establecimiento en los últimos 12 meses, cuenta el Establecimiento de Salud?
(Verifique el(los) formato(s) lista de participantes)
Uno ………………………………….1
Dos .………………….……………..2
Tres …..……………………………..3
Cuatro ...........………….....................4
Otro _________________________5
(Especifique)
k. ¿Qué personal se hace cargo de la realización de
sesiones demostrativas (preparación de alimentos)?
(Circule uno o más códigos)
Enfermero(a) ……………….……….1
Obstetra ……………………………..2
Nutricionista …………………………3
Técnico(a)de enfermería…………...4
Asistente(a) social……………………..5
Agente comunal……………………….6
Otro__________________________7
(Especifique)
l. ¿Quién financió la compra de los alimentos perecibles para las sesiones demostrativas (preparación de alimentos)? (Circule uno o más códigos)
DIRESA/ DISA/RED/ MICRO RED..1
Establecimiento de Salud…………..2
Municipalidad………………………...3
Personal de salud……………………..4
Participantes…………………………...5
Otro__________________________6
(Especifique)
m. ¿Se registra en la historia clínica la participación de la madre/tutor del(a) menor en sesiones demostrativas (preparación de alimentos)?
(Verifique alguna historia clínica)
Sí ..................................................... 1 No…………………………..………….2
Pase a “g”
VERIFIQUE PREGUNTA “b”:
Rpta. código 2 (No) pase a “o”
Rpta. código 1 (Sí) pase a “k”
23
n. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con el informe de sesiones demostrativas (preparación de alimentos) realizadas?
(Verifique el informe de sesiones demostrativas)
Sí ..................................................... 1 No …………………………..…………2
o. ¿El Establecimiento de Salud para el desarrollo de las sesiones demostrativas (preparación de alimentos) cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. . Documentos y formatos (Verifique)
a. Documento Técnico de
sesiones demostrativas
Documento Técnico de sesiones demostrativas de preparación de alimentos en población materno infantil?
Sí……………….1 No………….….2
b. Formato lista de participantes de la sesión demostrativa (preparación de alimentos)
475100019096 Formato lista de participantes sesión demostrativa block x 100 hojas? Sí……………….1 No………….….2
c. Ficha de organización de la sesión demostrativa (preparación de alimentos)
Ficha de organización de la sesión demostrativa (preparación de alimentos)?
Sí……………….1 No………….….2
d. Ficha de control de préstamo
de materiales para la sesión demostrativa
Ficha de control de préstamo de materiales para la sesión demostrativa?
Sí……………….1 No………….….2
2. Utensilios (Verifique)
a. Set de platos
169900180070 “04” Platos tendidos de plástico (23 cm)? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
169900180073 “12” Platos de postre de plástico (19 cm)? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. 2
Set de cubiertos
169400010009 “12” Cucharas de acero inoxidable? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
169400070001 “12” Tenedores de acero inoxidable de mesa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
c. Set de tapers 503700100014 “10” Envases con tapa tipo taper x 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
d. . Set de vasos de plástico “6” Vasos de plástico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
e. . 1 Porta cubiertos 169900300002 “1” Porta cubiertos de plástico con tapa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
f. . 1 Tabla de picar 16940025 “1” Tabla de picar? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
g. . 1 Cuchillo de cocina 16940005 “1” Cuchillo de acero inoxidable para cocina? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
h. . 3 Cuchillos de mesa 169400050004 “3” Cuchillos de acero inoxidable de mesa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
i. . 3 Jarras 169900120125 “3” Jarras de plástico x 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
j. . 3 Coladores 169400290075 Colador de plástico por “3” piezas? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. . Implementos para las sesiones demostrativas (Verifique)
a. Porta kit para los utensilios Porta kit para los utensilios? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. 18 Mandiles “18” Delantales con pechera talla estándar? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
c. 18 Gorros 495500010036 “18” Gorros descartables? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
d. 3 Secadores de vajilla “3” Secadores de vajilla? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
e. 3 Bolsas para basura “3” Bolsas para basura? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
24
4. Material de motivación (Verifique)
a. Material con mensajes de motivación en castellano y adaptado interculturalmente
(a1) Material con mensaje: “La desnutrición en nuestras niñas y niños”?
Sí…..1 No….2
Material con mensaje: “La desnutrición en nuestras niñas y niños” adaptado interculturalmente?
Sí……………1 No………..…2
(a2) Material con mensaje: “¡No te preocupes, la desnutrición se puede prevenir!”?
Sí…..1 No….2
Material con mensaje: “¡No te preocupes, la desnutrición se puede prevenir!” adaptado interculturalmente?
Sí……………1 No………..…2
(a3) Material con mensaje: “La anemia en nuestros niños y niñas”?
Sí…..1 No….2
Material con mensaje: “La anemia en nuestros niños y niñas” adaptado interculturalmente?
Sí……………1 No………..…2
(a4) Material con mensaje: “¡No te preocupes, la anemia se puede prevenir!”?
Sí…..1 No….2
Material con mensaje: “¡No te preocupes, la anemia se puede prevenir!” adaptado interculturalmente?
Sí……………1 No………..…2
717300110100 (a5) “4” Cartulinas simples 170 g de 70 cm x 100 cm? (para carteles de motivación) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. Útiles para la elaboración de material didáctico (Verifique)
a. 9 Pliegos de cartulina
717300110100 “5” Cartulinas simples 170 g de 70 cm x 100 cm?
(para carteles con mensajes importantes) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
717300110100 “1” Cartulina simple 170 g de 70 cm x 100 cm?
(para cartel de preparaciones modelo) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
717300110100 “3” Cartulinas simples 170 g de 70 cm x 100 cm?
(para elaboración de recetas) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. 12 Papelógrafos 717200260002 “12” Papelógrafos? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. Útiles de escritorio (Verifique)
a. 1 Cartulina 717300110100 “1” Cartulina simple 170 g de 70 cm x 100 cm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. 5 Hojas de papel bond A4 717200050223 “5 Hojas” de papel bond 80 g tamaño A4? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
c. 1 Rollo de cinta masking tape 71030016 “1 Rollo de” cinta masking tape? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
d. 1 Par de tijeras “1 Par de” tijeras? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
e. 1 Juego de plumones 716000060403 Plumón marcador de tinta al agua punta fina juego x 12 colores?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
f. 20 Imperdibles 895700070001 “20” Imperdibles? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. Implementos para lavado de manos (Verifique)
a. Lava manos, balde o bidón de plástico
Lava manos? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
64610006 Balde de plástico “de 8 litros o más”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
64610007 Bidón de plástico “de 8 litros o más”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. 1 Tina o batea mediana 646100080016 “1” Tina batea de plástico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
c. Jabón en barra o líquido
13920010 Jabón en barra? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
139000070003 “1” Jabonera de plástico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
13920010 Jabón líquido? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
d. 1 Escobilla de plástico para
uñas 139000160001 “1” Escobilla de plástico para uñas? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
e. 1 Toalla de mano o papel toalla
135000370002 “1” Toalla de mano? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
13920016 Papel toalla? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
Pase a (a2)
Pase a (a3)
Pase a (a4)
Pase a (a5)
25
VII. VERIFICACIÓN DIRECTA DE LA ATENCIÓN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO E INMUNIZACIONES
1. ATENCIÓN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
a. Nombre y apellido del responsable de la atención:
a. 1. ¿Cuál es su profesión?
(Circule solo un código) Enfermero(a).....................................1
Técnico(a) en enfemería...................2
Médico general..................................3
Obstetra.................................................4
Otra____________________________5
(Especifique)
b.
2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre control
de crecimiento y desarrollo, en los
últimos 12 meses?
Sí………………………………............1
No……………..............………………2
c. 3. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza
la atención de CRED e inmunizaciones? Sí………………..............……………1 No………………………………………….2
b. Datos de la muestra
1. Total niñas y niños a evaluar 2. Muestra de niñas y niños 3. Evaluador Externo:
¿Se realizó atención CRED durante la visita?
Sí …………...1
No………..…2
c. Datos de la historia clínica (Transcriba de la historia clínica)
1. Fecha de la atención 2. Nombre del(a) menor 3. Número de DNI o CUI del(a) menor
________________________ Nº DNI o CUI
NO TIENE………………..…...1 dd / mm / aa
4. Número de DNI de la madre/tutor del(a) menor
5. Fecha de nacimiento del(a) menor
6. Edad del(a) menor 7. Número de control CRED
Nº DNI
NO TIENE……………………….…..1
____________________________
dd / mm / aa años / meses / días
d. Tiempo de duración de la atención CRED (Utlice el cronómetro)
1. Hora de inicio de
la atención
2. Solo para atención mixta 3. Hora de reinicio de la
atención
4. Hora final de la atención
2.A Hora de inicio del corte
2.B Hora final del corte
hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm
e. Observación de la atención CRED
Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y MARQUE EL CÓDIGO DE
CALIFICACIÓN, SEGÚN CORRESPONDA:
1. Atención previa
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Realiza el lavado de manos antes de atender a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Saluda a la madre o cuidador(a) Sí……………1 No………..…2
c. Saluda a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
Pase a 2. ATENCIÓN
DE INMUNIZACIONES
2.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
1
26
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
d. Verifica si la niña o niño tiene su Documento Nacional de Identidad (DNI) o Código Único de
Identificación (CUI) Sí……………1 No………..….2
e. Verifica si la niña o niño tiene seguro de salud Sí……………1 No………..….2
f. Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño desde su último control Sí……………1 No………..….2
g. Pregunta a la madre o cuidador(a) si la niña o niño presenta señales generales de peligro
(no puede lactar, presenta vómitos, convulsiones, estado letárgico o comatoso, según la edad del(a) menor)
Sí…………….1 No…………...2
h. Indaga signos de maltrato infantil aplicando la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil Sí…………….1 No………..….2
i. Registra los hallazgos de maltrato infantil en la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil de la
historia clínica Sí…………….1 No………..….2
2. Funciones vitales:
a. Realiza el control de la presión arterial a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Realiza el control de frecuencia cardiaca a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Realiza el control de frecuencia respiratoria a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
d. Realiza el control de temperatura a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
e. Registra el control de funciones vitales en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
3. Evaluación nutricional:
a. Realiza la nivelación de la balanza Sí……………1 No………..…2
b. Realiza el control de peso a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Realiza el control de talla a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
d. Realiza el control de perímetro cefálico a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
e. Registra las medidas antropométricas en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
f. Grafica las medidas peso y talla en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
g. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los
datos en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
h. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los datos en el carné de atención integral de la niña o niño según la edad del(a) menor
Sí……………1 No………..…2
i. Interroga según la guía para la evaluación de la alimentación Sí……………1 No………..…2
j. Registra la condición del crecimiento y estado nutricional en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
k. Indica la realización de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) a la niña o niño Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
l. Registra la indicación de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) en la historia clínica Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
m. Indica la suplementación de micronutrientes a la niña o niño
(sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece,“chispitas”, “lucecitas”) Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
n. Monitorea suplementación de micronutrientes a la niña o niño
(sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece,“chispitas”, “lucecitas”) Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
o. Registra la suplementación de micronutrientes en la historia clínica Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
p. Indica la realización de descarte de parasitosis a la niña o niño
(a partir de un año de edad: examen de heces seriado, test de Graham) Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
q. Registra la indicación de descarte de parasitosis en la historia clínica Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
r. Indica desparasitación profiláctica a la niña o niño
(a partir de los dos años de edad: mebendazol o albendazol) Sí……1 No..…2 No Aplica…....3
s. Registra la desparasitación profiláctica en la historia clínica Sí……1 No..…2 No Aplica…....3
4. Evaluación física:
a. Realiza el examen físico cefalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Registra el resultado del examen físico cefalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Evalúa el desarrollo psicomotor de la niña o niño
(utilizando el test peruano de evaluación del desarrollo del niño, según la edad del(a) menor) Sí……………1 No………..…2
27
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
d. Registra el desarrollo psicomotor de la niña o niño en el test peruano Sí……………1 No……………..2
e. Registra el diagnóstico del desarrollo psicomotor de la niña o niño
(pág. 3 de la historia clínica) Sí……………1 No………..……2
5. Consejería, orientación y registros:
a. Brinda orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva a la madre o cuidador(a) Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
b. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva en la historia
clínica (verifica el registro de acuerdos en la historia clínica)
Sí ……1 No..…2 No Aplica…….3
c. Brinda orientación y/o consejería sobre el crecimiento del(a) menor Sí……………1 No………..……2
d. Brinda orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna
prolongada) Sí……1 No..…2 No Aplica…….3
e. Brinda orientación y/o consejería en lavado de manos Sí……………1 No………..……2
f. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna prolongada) en la historia clínica
(verifica el registro de acuerdos en la historia clínica)
Sí……1 No..…2 No Aplica….....3
g. Brinda orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor
(higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) Sí……………1 No………..….…2
h. Realiza interconsulta, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor
(higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) Sí……………1 No………..….…2
i. Registra en la historia clínica la orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la)
menor Sí……………1 No………..…….2
j. Registra la atención en el registro diario de atención y otras actividades de salud (HIS) Sí……………1 No………..…….2
k. Registra la atención en el formato único de atención del Seguro Integral de Salud
(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No Aplica…......3
l. Realiza la cita para el siguiente control
(anota en el plan de atención pág.1 de la historia clínica) Sí……………1 No………..…....2
m. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable
en una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No Aplica……..3
OBSERVACIONES
Me
1
28
2. ATENCIÓN DE INMUNIZACIONES
a. Nombre y apellido del responsable de la atención:
d. 1. ¿Cuál es su profesión?
(Circule solo un código) Enfermero(a).....................................1
Técnico(a) en enfemería...................2
Médico general..................................3
Obstetra.................................................4
Otra____________________________5
(Especifique)
e. 2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre
inmunizaciones, en los últimos 12 meses? Sí ……………………………………1
No……………………………………2
f.
3. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza la
atención de CRED e inmunizaciones? Sí……………………………………1 No………………………………………….2
b. Datos de la muestra
1. Total niñas y niños a evaluar 2. Muestra de niñas y niños 3. Evaluador Externo: ¿Se realizó atención en inmunizaciones durante la visita?
Sí……………1
No………..…2
c. Datos de la historia clínica (Transcriba de la historia clínica)
1. Fecha de la atención 2. Nombre del(a) menor 3. Número de DNI o CUI del(a) menor
_________________________
Nº DNI o CUI
dd / mm / aa NO TIENE………………….….1
4. Número de DNI de la madre/tutor del(a)
menor 5. Fecha de nacimiento del(a) menor 6. Edad del(a) menor
Nº DNI
NO TIENE………………….….…….1 dd / mm / aa años / meses / días
d. Tiempo de duración de la atención en inmunizaciones (Utilice el cronómetro)
1. Hora de inicio de la atención 2. Hora final de la atención
hh / mm hh / mm
e. Observación de la atención de inmunizaciones
Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y MARQUE EL CÓDIGO DE
CALIFICACIÓN, SEGÚN CORRESPONDA:
1. Atención previa y orientación
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Saluda a la madre o cuidador(a) Sí……………1 No………..…2
b. Saluda a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño, desde su último control Sí……………1 No………..…2
d. Revisa el carné de atención integral de salud de la niña o niño, identificando la situación de las
vacunas Sí……………1 No………..…2
e. Orienta sobre la protección de las enfermedades de las vacunas a administrar Sí……………1 No………..…2
f. Orienta sobre las reacciones adversas de las vacunas a administrar Sí……………1 No………..…2
2.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
Pase a
CAPÍTULO VIII
29
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
2. Administración del inmunobiológico
a. Realiza el lavado de manos antes de administrar el inmunobiológico Sí……………1 No………..…2
b. Organiza el material necesario para aplicar la vacuna correspondiente a la edad del(a) menor Sí……………1 No………..…2
c. Se calza los guantes descartables Sí……………1 No………..…2
d. Realiza la asepsia en el área de aplicación
(intramuscular, subcutánea o intradérmica) Sí……1 No..…2 No Aplica…...3
e. Administra la(s) vacuna(s) por la vía correcta, según la Norma Técnica del Ministerio de Salud
(intramuscular, subcutánea, intradérmica o vía oral) Sí……………1 No………..…2
f. Desecha las jeringas con aguja, sin reencapuchar, en el contenedor de bioseguridad de material
punzocortante Sí……………1 No………..…2
g. Elimina correctamente los guantes en depósitos con bolsas diferenciadas para material contaminado
y no contaminado Sí……………1 No………..…2
h. Elimina correctamente los desechos sólidos en depósitos con bolsas diferenciadas para material
contaminado y no contaminado Sí……………1 No………..…2
i. Indica la administración de paracetamol
(en gotas o jarabe) Sí……………1 No………..…2
3. Registros
a. Registra el procedimiento en el libro de registro diario de vacunación y seguimiento Sí……………1 No………..…2
b. Registra el procedimiento en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
c. Registra la administración de paracetamol Sí……………1 No………..…2
d. Registra el procedimiento en el carné de atención integral de salud de la niña o del niño Sí……………1 No………..…2
e. Registra el procedimiento en el formato de atención y otras actividades de salud (HIS) Sí……………1 No………..…2
f. Registra el procedimiento en el formato único de atención del Seguro Integral de Salud
(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No Aplica.....3
g. Realiza la cita para el siguiente control
(anota en el plan de atención pág.1 de la historia clínica) Sí……………1 No………..…2
h. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable en
una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No Aplica…......3
OBSERVACIONES
1
30
1. ATENCIÓN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
a. Nombre y apellido del responsable de la atención:
g. 1. ¿Cuál es su profesión?
(Circule solo un código) Enfermero(a).....................................1
Técnico(a) en enfemería...................2
Médico general..................................3
Obstetra.................................................4
Otra____________________________5
(Especifique)
h.
2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre control
de crecimiento y desarrollo, en los
últimos 12 meses?
Sí………………………………............1
No……………..............………………2
i. 3. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza
la atención de CRED e inmunizaciones? Sí………………..............……………1 No………………………………………….2
b. Datos de la muestra
1. Total niñas y niños a evaluar 2. Muestra de niñas y niños 3. Evaluador Externo:
¿Se realizó atención CRED durante la visita?
Sí …………...1
No………..…2
c. Datos de la historia clínica (Transcriba de la historia clínica)
1. Fecha de la atención 2. Nombre del(a) menor 3. Número de DNI o CUI del(a) menor
________________________ Nº DNI o CUI
NO TIENE………………..…...1 dd / mm / aa
4. Número de DNI de la madre/tutor del(a) menor
5. Fecha de nacimiento del(a) menor
6. Edad del(a) menor 7. Número de control CRED
Nº DNI
NO TIENE……………………….…..1
____________________________
dd / mm / aa años / meses / días
d. Tiempo de duración de la atención CRED (Utlice el cronómetro)
1. Hora de inicio de
la atención
2. Solo para atención mixta 3. Hora de reinicio de la
atención
4. Hora final de la atención
2.A Hora de inicio del corte
2.B Hora final del corte
hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm
e. Observación de la atención CRED
Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y MARQUE EL CÓDIGO DE
CALIFICACIÓN, SEGÚN CORRESPONDA:
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Atención previa
a. Realiza el lavado de manos antes de atender a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Saluda a la madre o cuidador(a) Sí……………1 No………..…2
c. Saluda a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
d. Verifica si la niña o niño tiene su Documento Nacional de Identidad (DNI) o Código Único de
Identificación (CUI) Sí……………1 No………..…2
Pase a 2. ATENCIÓN
DE INMUNIZACIONES
2.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
31
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
e. Verifica si la niña o niño tiene seguro de salud Sí……………1 No………..….2
f. Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño desde su último control Sí……………1 No………..….2
g. Pregunta a la madre o cuidador(a) si la niña o niño presenta señales generales de peligro
(no puede lactar, presenta vómitos, convulsiones, estado letárgico o comatoso, según la edad del(a) menor)
Sí…………….1 No…………...2
h. Indaga signos de maltrato infantil aplicando la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil Sí…………….1 No………..….2
i. Registra los hallazgos de maltrato infantil en la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil de la
historia clínica Sí…………….1 No………..….2
2. Funciones vitales:
a. Realiza el control de la presión arterial a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Realiza el control de frecuencia cardiaca a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Realiza el control de frecuencia respiratoria a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
d. Realiza el control de temperatura a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
e. Registra el control de funciones vitales en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
3. Evaluación nutricional:
a. Realiza la nivelación de la balanza Sí……………1 No………..…2
b. Realiza el control de peso a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Realiza el control de talla a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
d. Realiza el control de perímetro cefálico a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
e. Registra las medidas antropométricas en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
f. Grafica las medidas peso y talla en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
g. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los
datos en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
h. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los datos en el carné de atención integral de la niña o niño según la edad del(a) menor
Sí……………1 No………..…2
i. Interroga según la guía para la evaluación de la alimentación Sí……………1 No………..…2
j. Registra la condición del crecimiento y estado nutricional en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
k. Indica la realización de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) a la niña o niño Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
l. Registra la indicación de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) en la historia clínica Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
m. Indica la suplementación de micronutrientes a la niña o niño
(sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece ,“chispitas”, “lucecitas”) Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
n. Monitorea suplementación de micronutrientes a la niña o niño
(sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece,“chispitas”, “lucecitas”) Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
o. Registra la suplementación de micronutrientes en la historia clínica Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
p. Indica la realización de descarte de parasitosis a la niña o niño
(a partir de un año de edad: examen de heces seriado, test de Graham) Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
q. Registra la indicación de descarte de parasitosis en la historia clínica Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
r. Indica desparasitación profiláctica a la niña o niño
(a partir de los dos años de edad: mebendazol o albendazol) Sí……1 No..…2 No Aplica…....3
s. Registra la desparasitación profiláctica en la historia clínica Sí……1 No..…2 No Aplica…....3
4. Evaluación física:
a. Realiza el examen físico cefalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Registra el resultado del examen físico cefalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
2
32
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
c. Evalúa el desarrollo psicomotor de la niña o niño
(utilizando el test peruano de evaluación del desarrollo del niño, según la edad del(a) menor) Sí……………1 No………..……2
d. Registra el desarrollo psicomotor de la niña o niño en el test peruano Sí……………1 No………..……2
e. Registra el diagnóstico del desarrollo psicomotor de la niña o niño
(pág. 3 de la historia clínica) Sí……………1 No………..……2
5. Consejería, orientación y registros :
a. Brinda orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva a la madre o cuidador(a) Sí ……1 No..…2 No Aplica…….3
b. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva en la historia
clínica (verifica el registro de acuerdos en la historia clínica)
Sí ……1 No..…2 No Aplica.…...3
c. Brinda orientación y/o consejería sobre el crecimiento del(a) menor Sí……………1 No………..……2
d. Brinda orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria) Sí……1 No..…2 No Aplica……..3
e. Brinda orientación y/o consejería en lavado de manos Sí……………1 No………..….…2
f. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria) en la historia clínica
(verifica el registro de acuerdos en la historia clínica)
Sí……1 No..…2 No Aplica….....3
g. Brinda orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor
(higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) Sí……………1 No………..….…2
h. Realiza interconsulta, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor
(higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) Sí……………1 No………..….…2
i. Registra en la historia clínica la orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la)
menor Sí……………1 No………..…….2
j. Registra la atención en el registro diario de atención y otras actividades de salud (HIS) Sí……………1 No………..…….2
k. Registra la atención en el formato único de atención del Seguro Integral de Salud
(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No Aplica….......3
l. Realiza la cita para el siguiente control
(anota en el plan de atención pág.1 de la historia clínica) Sí……………1 No………..….....2
m. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable
en una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No Aplica….......3
OBSERVACIONES
Me
33
2. ATENCIÓN DE INMUNIZACIONES
a. Nombre y apellido del responsable de la atención:
j. 1. ¿Cuál es su profesión?
(Circule solo un código) Enfermero(a).....................................1
Técnico(a) en enfemería...................2
Médico general..................................3
Obstetra.................................................4
Otra____________________________5
(Especifique)
k. 2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre
inmunizaciones, en los últimos 12 meses? Sí ……………………………………1
No……………………………………2
l.
3. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza la
atención de CRED e inmunizaciones? Sí ……………………………1 No………………………………………….2
b. Datos de la muestra
1. Total niñas y niños a evaluar 2. Muestra de niñas y niños 3. Evaluador Externo: ¿Se realizó atención en inmunizaciones durante la visita?
Sí……………1
No………..…2
c. Datos de la historia clínica (Transcriba de la historia clínica)
1. Fecha de la atención 2. Nombre del(a) menor 3. Número de DNI o CUI del(a) menor
_________________________
Nº DNI o CUI
dd / mm / aa NO TIENE………………….….1
4. Número de DNI de la madre/tutor del(a)
menor 5. Fecha de nacimiento del(a) menor 6. Edad del(a) menor
Nº DNI
NO TIENE………………….….…….1 dd / mm / aa años / meses / días
d. Tiempo de duración de la atención en inmunizaciones (Utilice el cronómetro)
1. Hora de inicio de la atención 2. Hora final de la atención
hh / mm hh / mm
e. Observación de la atención de inmunizaciones
Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y MARQUE EL CÓDIGO DE
CALIFICACIÓN, SEGÚN CORRESPONDA:
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Atención previa y orientación
a. Saluda a la madre o cuidador(a) Sí……………1 No………..…2
b. Saluda a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño, desde su último control Sí……………1 No………..…2
d. Revisa el carné de atención integral de salud de la niña o niño, identificando la situación de las
vacunas Sí……………1 No………..…2
e. Orienta sobre la protección de las enfermedades de las vacunas a administrar Sí……………1 No………..…2
f. Orienta sobre las reacciones adversas de las vacunas a administrar Sí……………1 No………..…2
2.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
Pase a
CAPÍTULO VIII
2
34
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
2. Administración del inmunobiológico
a. Realiza el lavado de manos antes de administrar el inmunobiológico Sí……………1 No………..…2
b. Organiza el material necesario para aplicar la vacuna correspondiente a la edad del(a) menor Sí……………1 No………..…2
c. Se calza los guantes descartables Sí……………1 No………..…2
d. Realiza la asepsia en el área de aplicación
(intramuscular, subcutánea o intradérmica) Sí……1 No..…2 No Aplica…...3
e. Administra la(s) vacuna(s) por la vía correcta, según la Norma Técnica del Ministerio de Salud
(intramuscular, subcutánea, intradérmica o vía oral) Sí……………1 No………..…2
f. Desecha las jeringas con aguja, sin reencapuchar, en el contenedor de bioseguridad de material
punzocortante Sí……………1 No………..…2
g. Elimina correctamente los guantes en depósitos con bolsas diferenciadas para material contaminado
y no contaminado Sí……………1 No………..…2
h. Elimina correctamente los desechos sólidos en depósitos con bolsas diferenciadas para material
contaminado y no contaminado Sí……………1 No………..…2
i. Indica la administración de paracetamol
(en gotas o jarabe) Sí……………1 No………..…2
3. Registros
a. Registra el procedimiento en el libro de registro diario de vacunación y seguimiento Sí……………1 No………..…2
b. Registra el procedimiento en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
c. Registra la administración de paracetamol Sí……………1 No………..…2
d. Registra el procedimiento en el carné de atención integral de salud de la niña o del niño Sí……………1 No………..…2
e. Registra el procedimiento en el formato de atención y otras actividades de salud (HIS) Sí……………1 No………..…2
f. Registra el procedimiento en el formato único de atención del Seguro Integral de Salud
(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No Aplica…...3
g. Realiza la cita para el siguiente control
(anota en el plan de atención pág.1 de la historia clínica) Sí……………1 No………....…2
h. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable en
una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No Aplica…....3
OBSERVACIONES
35
1. ATENCIÓN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
a. Nombre y apellido del responsable de la atención:
m. 1. ¿Cuál es su profesión?
(Circule solo un código) Enfermero(a).....................................1
Técnico(a) en enfemería...................2
Médico general..................................3
Obstetra.................................................4
Otra____________________________5
(Especifique)
n.
2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre control
de crecimiento y desarrollo, en los
últimos 12 meses?
Sí………………………………............1
No……………..............………………2
o. 3. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza
la atención de CRED e inmunizaciones? Sí………………..............……………1 No………………………………………….2
b. Datos de la muestra
1. Total niñas y niños a evaluar 2. Muestra de niñas y niños 3. Evaluador Externo:
¿Se realizó atención CRED durante la visita?
Sí …………...1
No………..…2
c. Datos de la historia clínica (Transcriba de la historia clínica)
1. Fecha de la atención 2. Nombre del(a) menor 3. Número de DNI o CUI del(a) menor
________________________ Nº DNI o CUI
NO TIENE………………..…...1 dd / mm / aa
4. Número de DNI de la madre/tutor del(a) menor
5. Fecha de nacimiento del(a) menor
6. Edad del(a) menor 7. Número de control CRED
Nº DNI
NO TIENE……………………….…..1
____________________________
dd / mm / aa años / meses / días
d. Tiempo de duración de la atención CRED (Utlice el cronómetro)
1. Hora de inicio de
la atención
2. Solo para atención mixta 3. Hora de reinicio de la
atención
4. Hora final de la atención
2.A Hora de inicio del corte
2.B Hora final del corte
hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm
e. Observación de la atención CRED
Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y MARQUE EL CÓDIGO DE
CALIFICACIÓN, SEGÚN CORRESPONDA:
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Atención previa
a. Realiza el lavado de manos antes de atender a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Saluda a la madre o cuidador(a) Sí……………1 No………..…2
c. Saluda a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
Pase a 2. ATENCIÓN
DE INMUNIZACIONES
2.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
3
36
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
d. Verifica si la niña o niño tiene su Documento Nacional de Identidad (DNI) o Código Único de
Identificación (CUI) Sí……………1 No………….…2
e. Verifica si la niña o niño tiene seguro de salud Sí……………1 No………..….2
f. Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño desde su último control Sí……………1 No………..…..2
g. Pregunta a la madre o cuidador(a) si la niña o niño presenta señales generales de peligro
(no puede lactar, presenta vómitos, convulsiones, estado letárgico o comatoso, según la edad del(a) menor)
Sí…………….1 No…………....2
h. Indaga signos de maltrato infantil aplicando la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil Sí…………….1 No………..….2
i. Registra los hallazgos de maltrato infantil en la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil de la
historia clínica Sí…………….1 No………..….2
2. Funciones vitales:
a. Realiza el control de la presión arterial a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Realiza el control de frecuencia cardiaca a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Realiza el control de frecuencia respiratoria a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
d. Realiza el control de temperatura a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
e. Registra el control de funciones vitales en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
3. Evaluación nutricional:
a. Realiza la nivelación de la balanza Sí……………1 No………..…2
b. Realiza el control de peso a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Realiza el control de talla a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
d. Realiza el control de perímetro cefálico a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
e. Registra las medidas antropométricas en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
f. Grafica las medidas peso y talla en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
g. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los
datos en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
h. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los
datos en el carné de atención integral de la niña o niño según la edad del(a) menor Sí……………1 No………..…2
i. Interroga según la guía para la evaluación de la alimentación Sí……………1 No………..…2
j. Registra la condición del crecimiento y estado nutricional en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
k. Indica la realización de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) a la niña o niño Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
l. Registra la indicación de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) en la historia clínica Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
m. Indica la suplementación de micronutrientes a la niña o niño
(sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece,“chispitas”, “lucecitas”) Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
n. Monitorea suplementación de micronutrientes a la niña o niño
(sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece,“chispitas”, “lucecitas”) Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
o. Registra la suplementación de micronutrientes en la historia clínica Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
p. Indica la realización de descarte de parasitosis a la niña o niño
(a partir de un año de edad: examen de heces seriado, test de Graham) Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
q. Registra la indicación de descarte de parasitosis en la historia clínica Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
r. Indica desparasitación profiláctica a la niña o niño
(a partir de los dos años de edad: mebendazol o albendazol) Sí……1 No..…2 No Aplica…....3
s. Registra la desparasitación profiláctica en la historia clínica Sí……1 No..…2 No Aplica…....3
4. Evaluación física:
a. Realiza el examen físico cefalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
37
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
b. Registra el resultado del examen físico cefalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Evalúa el desarrollo psicomotor de la niña o niño (utilizando el test peruano de evaluación del desarrollo del niño, según la edad del(a) menor) Sí……………1 No………..…2
d. Registra el desarrollo psicomotor de la niña o niño en el test peruano Sí……………1 No…………..2
e. Registra el diagnóstico del desarrollo psicomotor de la niña o niño
(pág. 3 de la historia clínica) Sí……………1 No……..……2
5. Consejería, orientación y registros :
a. Brinda orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva a la madre o cuidador(a) Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
b. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva en la historia
clínica (verifica el registro de acuerdos en la historia clínica)
Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3
c. Brinda orientación y/o consejería sobre el crecimiento del(a) menor Sí……………1 No………..…2
d. Brinda orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria) Sí……1 No..…2 No Aplica…...3
e. Brinda orientación y/o consejería en lavado de manos Sí……………1 No………..…2
f. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria) en la historia clínica
(verifica el registro de acuerdos en la historia clínica)
Sí……1 No..…2 No Aplica…....3
g. Brinda orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor
(higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) Sí……………1 No………..….…2
h. Realiza interconsulta, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor
(higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) Sí……………1 No………..….…2
i. Registra en la historia clínica la orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la)
menor Sí……………1 No………..…….2
j. Registra la atención en el registro diario de atención y otras actividades de salud (HIS) Sí……………1 No………..…….2
k. Registra la atención en el formato único de atención del Seguro Integral de Salud
(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No Aplica…......3
l. Realiza la cita para el siguiente control
(anota en el plan de atención pág.1 de la historia clínica) Sí……………1 No………..…....2
m. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable
en una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No Aplica……..3
OBSERVACIONES
Me
3
38
2. ATENCIÓN DE INMUNIZACIONES
a. Nombre y apellido del responsable de la atención:
p. 1. ¿Cuál es su profesión?
(Circule solo un código) Enfermero(a).....................................1
Técnico(a) en enfemería...................2
Médico general..................................3
Obstetra.................................................4
Otra____________________________5
(Especifique)
q. 2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre
inmunizaciones, en los últimos 12 meses? Sí ……………………………………1
No……………………………………2
r.
3. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza la
atención de CRED e inmunizaciones? Sí ……………………………1 No………………………………………….2
b. Datos de la muestra
1. Total niñas y niños a evaluar 2. Muestra de niñas y niños 3. Evaluador Externo: ¿Se realizó atención en inmunizaciones durante la visita?
Sí……………1
No………..…2
c. Datos de la historia clínica (Transcriba de la historia clínica)
1. Fecha de la atención 2. Nombre del(a) menor 3. Número de DNI o CUI del(a) menor
_________________________
Nº DNI o CUI
dd / mm / aa NO TIENE………………….….1
4. Número de DNI de la madre/tutor del(a)
menor 5. Fecha de nacimiento del(a) menor 6. Edad del(a) menor
Nº DNI
NO TIENE………………….….…….1 dd / mm / aa años / meses / días
d. Tiempo de duración de la atención en inmunizaciones (Utilice el cronómetro)
1. Hora de inicio de la atención 2. Hora final de la atención
hh / mm hh / mm
e. Observación de la atención de inmunizaciones
Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y MARQUE EL CÓDIGO DE
CALIFICACIÓN, SEGÚN CORRESPONDA:
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Atención previa y orientación
a. Saluda a la madre o cuidador(a) Sí……………1 No………..…2
b. Saluda a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño, desde su último control Sí……………1 No………..…2
d. Revisa el carné de atención integral de salud de la niña o niño, identificando la situación de las
vacunas Sí……………1 No………..…2
e. Orienta sobre la protección de las enfermedades de las vacunas a administrar Sí……………1 No………..…2
f. Orienta sobre las reacciones adversas de las vacunas a administrar Sí……………1 No………..…2
2.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
Pase a
CAPÍTULO VIII
39
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
2. Administración del inmunobiológico
a. Realiza el lavado de manos antes de administrar el inmunobiológico Sí……………1 No………..…2
b. Organiza el material necesario para aplicar la vacuna correspondiente a la edad del(a) menor Sí……………1 No………..…2
c. Se calza los guantes descartables Sí……………1 No………..…2
d. Realiza la asepsia en el área de aplicación
(intramuscular, subcutánea o intradérmica) Sí……1 No..…2 No Aplica…..3
e. Administra la(s) vacuna(s) por la vía correcta, según la Norma Técnica del Ministerio de Salud
(intramuscular, subcutánea, intradérmica o vía oral) Sí……………1 No………..…2
f. Desecha las jeringas con aguja, sin reencapuchar, en el contenedor de bioseguridad de material
punzocortante Sí……………1 No………..…2
g. Elimina correctamente los guantes en depósitos con bolsas diferenciadas para material contaminado
y no contaminado Sí……………1 No………..…2
h. Elimina correctamente los desechos sólidos en depósitos con bolsas diferenciadas para material
contaminado y no contaminado Sí……………1 No………..…2
i. Indica la administración de paracetamol
(en gotas o jarabe) Sí……………1 No………..…2
3. Registros
a. Registra el procedimiento en el libro de registro diario de vacunación y seguimiento Sí……………1 No………..…2
b. Registra el procedimiento en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
c. Registra la administración de paracetamol Sí……………1 No………..…2
d. Registra el procedimiento en el carné de atención integral de salud de la niña o del niño Sí……………1 No………..…2
e. Registra el procedimiento en el formato de atención y otras actividades de salud (HIS) Sí……………1 No………..…2
f. Registra el procedimiento en el formato único de atención del Seguro Integral de Salud
(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No Aplica.….3
g. Realiza la cita para el siguiente control
(anota en el plan de atención pág.1 de la historia clínica) Sí……………1 No………..…2
h. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable en
una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No Aplica…...3
OBSERVACIONES
3
40
VIII. VERIFICACIÓN TÉCNICA DE CUMPLIMIENTO DE ATENCIONES COMPLETAS EN LOS SERVICIOS DE CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO E INMUNIZACIONES
1. CONTROL COMPLETO PARA SU EDAD
c. Evaluador Externo: ¿La historia clínica a verificar es estandarizada?
Sí…………………………..1
No………………………….2
d. Fecha de verificación
dd / mm / aa
e. Controles de crecimiento y desarrollo
Registro de controles y actividades
Actividades CRED
Meses de edad
Recién nacido
7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Evaluador Externo: Transcriba la fecha (dd/mm/aa) código y/o número de la actividad realizada, de no estar registrada la fecha anote el código que corresponda, según sea el caso. (VER CÓDIGOS EN LA PARTE INFERIOR)
1. Atención del control CRED (págs. 1 y 2)
Fecha en historia clínica
FUA
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación servicio
HIS (último control)
Fecha en HIS
Códigos HIS (CIE 10)
Códigos de registro
No existe información….……………1 No cuenta con formato HIS….……………3 Registro con fecha incompleta……..2 Registro con letra ilegible…………………4
a. Información de la muestra de historias clínicas
1. ¿Cuántos niñas y niños menores de 12 meses fueron atendidos en el mes anterior?
2. Muestra de historias clínicas de niñas y niños a evaluar
Nº menores atendidos
Nº historia clínica
b. Identificación de la historia clínica y del(a) menor:
1. Historia clínica seleccionada
2. Número DNI o CUI del(a) menor 3. Número DNI madre/tutor del(a) menor
4. Fecha de nacimiento
del(a) menor
5. Edad del(a) menor en el mes
anterior
Nº historia clínica
Nº DNI o CUI
Nº DNI
NO TIENE……………………………………1
NO TIENE…………………………………………1 dd / mm / aa meses / días
41
Registro de controles y actividades
Actividades CRED
Meses de edad
Recién nacido
7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Evaluador Externo: Transcriba la fecha (dd/mm/aa) código y/o número de la actividad realizada, de no estar registrada la fecha anote el código que corresponda, según sea el caso. (VER CÓDIGOS EN LA PARTE INFERIOR)
2. Descarte de anemia (dosaje de Hb o Hto) (pág. 2)
Fecha en historia clínica
Fecha en historia clínica
3. Administración de micronutrientes (págs. 1 y 3)
a. Hierro o sulfato ferroso
FUA
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
HIS (último control)
Fecha en HIS
Códigos HIS (CIE 10)
b. Multimicronutrientes (chispitas, estrellitas, etc.).
Fecha en historia clínica
FUA
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
HIS (último control)
Fecha en HIS
Códigos HIS (CIE 10)
Códigos de registro
No existe información….……………1 No cuenta con formato HIS….……………3 Registro con fecha incompleta……..2 Registro con letra ilegible…………………4
1
42
Registro de controles y actividades
Actividades CRED
Meses de edad
Recién nacido
7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Evaluador Externo: Transcriba la fecha (dd/mm/aa) código y/o número de la actividad realizada, de no estar registrada la fecha anote el código que corresponda, según sea el caso. (VER CÓDIGOS EN LA PARTE INFERIOR)
4. Visitas domiciliarias (pág.1)
Fecha en historia clínica
5. Consejería nutricional (lactancia materna y alimentación complementaria) (pág.3)
Fecha en historia clínica
Evaluador Externo: Registre la sumatoria de puntos graficados desde un (1) mes a once (11) meses
Número de puntos graficados
Códigos de registro
6. Gráfico peso (peso para la edad niñas/niños) (ver el gráfico)
No existe información….………….1 No cuenta con formato HIS….………3 Registro con fecha incompleta…...2 Registro con letra ilegible….…......…4
7. Gráfico talla (longitud/estatura para la edad niñas/niños) (ver gráfico)
OBSERVACIONES
43
2. INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA SU EDAD
a. Registro de atenciones en inmunizaciones
ATENCIONES EN INMUNIZACIÓN
Recién nacido
01 mes 02 meses 03 meses 04 meses 05 meses 06 meses 07 meses 08 meses 09 meses 10 meses 11 meses
Evaluador Externo: Transcriba la fecha (dd/mm/aa) de la atención en inmunizaciones (pág.2), según la(s) vacuna(s) que corresponda al(a) menor (VER CÓDIGOS EN LA PARTE INFERIOR)
1. Vacuna Antituberculosa (BCG)
2. Vacuna contra la Hepatitis B
3. Vacuna Antipoliomielítica
4. Vacuna Pentavalente
5. Vacuna contra el
Neumococo
6. Vacuna contra el
Rotavirus
7. Vacuna contra la
Influenza
Códigos de registro
No existe información….…………..1 Registro con letra ilegible……..…….3 Registro con fecha incompleta…….2
OBSERVACIONES
1
44
1. CONTROL COMPLETO PARA SU EDAD
c. Evaluador Externo: ¿La historia clínica a verificar es estandarizada?
Sí…………………………..1
No………………………….2
d. Fecha de verificación
dd / mm / aa
e. Controles de crecimiento y desarrollo
Registro de controles y actividades
Actividades CRED
Meses de edad
Recién nacido
7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Evaluador Externo: Transcriba la fecha (dd/mm/aa) código y/o número de la actividad realizada, de no estar registrada la fecha anote el código que corresponda, según sea el caso. (VER CÓDIGOS EN LA PARTE INFERIOR)
1. Atención del control CRED (págs. 1 y 2)
Fecha en historia clínica
FUA
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación servicio
HIS (último control)
Fecha en HIS
Códigos HIS (CIE 10)
Códigos de registro
No existe información….……………1 No cuenta con formato HIS….……………3 Registro con fecha incompleta……..2 Registro con letra ilegible…………………4
a. Información de la muestra de historias clínicas
1. ¿Cuántos niñas y niños menores de 12 meses fueron atendidos en el mes anterior?
2. Muestra de historias clínicas de niñas y niños a evaluar
Nº menores atendidos
Nº historia clínica
b. Identificación de la historia clínica y del(a) menor:
1. Historia clínica seleccionada
2. Número DNI o CUI del(a) menor 3. Número DNI madre/tutor del(a) menor
4. Fecha de nacimiento
del(a) menor
5. Edad del(a) menor en el mes
anterior
Nº historia clínica
Nº DNI o CUI
Nº DNI
NO TIENE……………………………………1
NO TIENE…………………………………………1 dd / mm / aa meses / días
45
Registro de controles y actividades
Actividades CRED
Meses de edad
Recién nacido
7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Evaluador Externo: Transcriba la fecha (dd/mm/aa) código y/o número de la actividad realizada, de no estar registrada la fecha anote el código que corresponda, según sea el caso. (VER CÓDIGOS EN LA PARTE INFERIOR)
2. Descarte de anemia (dosaje de Hb o Hto) (pág. 2)
Fecha en historia clínica
Fecha en historia clínica
3. Administración de micronutrientes (págs. 1 y 3)
a. Hierro o sulfato ferroso
FUA
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
HIS (último control)
Fecha en HIS
Códigos HIS (CIE 10)
b.Multimicro nutrientes (chispitas, estrellitas, etc).
Fecha en historia clínica
FUA
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
HIS (último control)
Fecha en HIS
Códigos HIS (CIE 10)
Códigos de registro
No existe información….……………1 No cuenta con formato HIS….……………3 Registro con fecha incompleta……..2 Registro con letra ilegible…………………4
2
46
Registro de controles y actividades
Actividades CRED
Meses de edad
Recién nacido
7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Evaluador Externo: Transcriba la fecha (dd/mm/aa) código y/o número de la actividad realizada, de no estar registrada la fecha anote el código que corresponda, según sea el caso. (VER CÓDIGOS EN LA PARTE INFERIOR)
4. Visitas domiciliarias (pág.1)
Fecha en historia clínica
5. Consejería nutricional (lactancia materna y alimentación complementaria) (pág.3)
Fecha en historia clínica
Evaluador Externo: Registre la sumatoria de puntos graficados desde un (1) mes a once (11) meses
Número de puntos graficados
Códigos de registro
6. Gráfico peso (peso para la edad niñas/niños) (ver el gráfico)
No existe información….………….1 No cuenta con formato HIS….………3 Registro con fecha incompleta…...2 Registro con letra ilegible….…......…4
7. Gráfico talla (longitud/estatura para la edad niñas/niños) (ver gráfico)
OBSERVACIONES
47
2. INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA SU EDAD
a. Registro de atenciones en inmunizaciones
ATENCIONES EN INMUNIZACIÓN
Recién nacido
01 mes 02 meses 03 meses 04 meses 05 meses 06 meses 07 meses 08 meses 09 meses 10 meses 11 meses
Evaluador Externo: Transcriba la fecha (dd/mm/aa) de la atención en inmunizaciones (pág.2), según la(s) vacuna(s) que corresponda al(a) menor (VER CÓDIGOS EN LA PARTE INFERIOR)
1. Vacuna Antituberculosa (BCG)
2. Vacuna contra la Hepatitis B
3. Vacuna Antipoliomielítica
4. Vacuna Pentavalente
5. Vacuna contra el
Neumococo
6. Vacuna contra el
Rotavirus
7. Vacuna contra la
Influenza
Códigos de registro
No existe información….…………..1 Registro con letra ilegible……..…….3 Registro con fecha incompleta…….2
OBSERVACIONES
2
48
1. CONTROL COMPLETO PARA SU EDAD
c. Evaluador Externo: ¿La historia clínica a verificar es estandarizada?
Sí…………………………..1
No………………………….2
d. Fecha de verificación
dd / mm / aa
e. Controles de crecimiento y desarrollo
Registro de controles y actividades
Actividades CRED
Meses de edad
Recién nacido
7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Evaluador Externo: Transcriba la fecha (dd/mm/aa) código y/o número de la actividad realizada, de no estar registrada la fecha anote el código que corresponda, según sea el caso. (VER CÓDIGOS EN LA PARTE INFERIOR)
1. Atención del control CRED (págs. 1 y 2)
Fecha en historia clínica
FUA
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación servicio
HIS (último control)
Fecha en HIS
Códigos HIS (CIE 10)
Códigos de registro
No existe información….……………1 No cuenta con formato HIS….……………3 Registro con fecha incompleta……..2 Registro con letra ilegible…………………4
a. Información de la muestra de historias clínicas
1. ¿Cuántos niñas y niños menores de 12 meses fueron atendidos en el mes anterior?
2. Muestra de historias clínicas de niñas y niños a evaluar
Nº menores atendidos
Nº historia clínica
b. Identificación de la historia clínica y del(a) menor:
1. Historia clínica seleccionada
2. Número DNI o CUI del(a) menor 3. Número DNI madre/tutor del(a) menor
4. Fecha de nacimiento
del(a) menor
5. Edad del(a) menor en el mes
anterior
Nº historia clínica
Nº DNI o CUI
Nº DNI
NO TIENE……………………………………1
NO TIENE…………………………………………1 dd / mm / aa meses / días
49
Registro de controles y actividades
Actividades CRED
Meses de edad
Recién nacido
7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Evaluador Externo: Transcriba la fecha (dd/mm/aa) código y/o número de la actividad realizada, de no estar registrada la fecha anote el código que corresponda, según sea el caso. (VER CÓDIGOS EN LA PARTE INFERIOR)
2. Descarte de anemia (dosaje de Hb o Hto) (pág. 2)
Fecha en historia clínica
Fecha en historia clínica
3. Administración de micronutrientes (págs. 1 y 3)
a. Hierro o sulfato ferroso
FUA
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
HIS (último control)
Fecha en HIS
Códigos HIS (CIE 10)
b. Multimicro
nutrientes (chispitas, estrellitas, etc).
Fecha en historia clínica
FUA
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
HIS (último control)
Fecha en HIS
Códigos HIS (CIE 10)
Códigos de registro
No existe información….……………1 No cuenta con formato HIS….……………3 Registro con fecha incompleta……..2 Registro con letra ilegible…………………4
3
50
Registro de controles y actividades
Actividades CRED
Meses de edad
Recién nacido
7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Evaluador Externo: Transcriba la fecha (dd/mm/aa) código y/o número de la actividad realizada, de no estar registrada la fecha anote el código que corresponda, según sea el caso. (VER CÓDIGOS EN LA PARTE INFERIOR)
4. Visitas domiciliarias (pág.1)
Fecha en historia clínica
5. Consejería nutricional (lactancia materna y alimentación complementaria) (pág.3)
Fecha en historia clínica
Evaluador Externo: Registre la sumatoria de puntos graficados desde un (1) mes a once (11) meses
Número de puntos graficados
Códigos de registro
6. Gráfico peso (peso para la edad niñas/niños) (ver el gráfico)
No existe información….………….1 No cuenta con formato HIS….………3 Registro con fecha incompleta…...2 Registro con letra ilegible….…......…4
7. Gráfico talla (longitud/estatura para la edad niñas/niños) (ver gráfico)
OBSERVACIONES
51
2. INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA SU EDAD
a. Registro de atenciones en inmunizaciones
ATENCIONES EN INMUNIZACIÓN
Recién nacido
01 mes 02 meses 03 meses 04 meses 05 meses 06 meses 07 meses 08 meses 09 meses 10 meses 11 meses
Evaluador Externo: Transcriba la fecha (dd/mm/aa) de la atención en inmunizaciones (pág.2), según la(s) vacuna(s) que corresponda al(a) menor (VER CÓDIGOS EN LA PARTE INFERIOR)
1. Vacuna Antituberculosa (BCG)
2. Vacuna contra la Hepatitis B
3. Vacuna Antipoliomielítica
4. Vacuna Pentavalente
5. Vacuna contra el
Neumococo
6. Vacuna contra el
Rotavirus
7. Vacuna contra la
Influenza
Códigos de registro
No existe información….…………..1 Registro con letra ilegible……..…….3 Registro con fecha incompleta…….2
OBSERVACIONES
3
52
IX. RECURSOS HUMANOS
Nombre y apellido del informante del área: ¿Es responsable del área?
Sí ........... 1 No ............ 2
1. El Establecimiento de Salud, ¿cuántas plazas de personal profesional asistencial nombrado, contratado y SERUMS tiene, en cuanto a:
(verifique el registro de personal u otra fuente oficial)
TOTAL Condición laboral
Nombrados Contratados SERUMS
1. Médicos? .................................
2. Obstetras? ...............................
3. Enfermeros(as)? ......................
4. Técnicos(as) en enfermería? ..
5. Técnicos(as) en farmacia? ......
6. Técnicos(as) en laboratorio? ...
1.A Evaluador Externo, ¿Se verificó esta información? Sí ........... 1 No…….2
2. Del total de personal asistencial nombrado que pertenece al Establecimiento de Salud, ¿cuántos y a qué lugares han sido destacados los(las):
(verifique el registro de personal u otra fuente oficial)
NINGUNO .................................................. 1
Personal Nº
Personas
Diresa/Disa/Geresa .......... 1 Centro de salud ............... 4
Red .................................... 2 Puesto de salud ............... 5
Hospital ............................. 3 Otro ________________ 6 (Especifique)
Código
1. Médicos? ........... 1 2 3 4 5
6 ______________________________ (Especifique)
2. Obstetras? ......... 1 2 3 4 5
6 ______________________________ (Especifique)
3. Enfermeros(as)? . 1 2 3 4 5
6 ______________________________ (Especifique)
4. Técnicos(as)? .... 1 2 3 4 5
6 ______________________________ (Especifique)
2.A Evaluador Externo, ¿Se verificó esta información? Sí .............. 1 No ............. 2
3. Del total de personal asistencial nombrado que labora en el Establecimiento de Salud, ¿cuántos y de qué lugares han llegado destacados los(las):
(verifique el registro de personal u otra fuente oficial)
NINGUNO .................................................. 1
Personal Nº
Personas
Diresa/Disa/Geresa .......... 1 Centro de salud ............... 4
Red .................................... 2 Puesto de salud ............... 5
Hospital ............................. 3 Otro ________________ 6 (Especifique)
Código
1. Médicos? .............. 1 2 3 4 5
6 ______________________________ (Especifique)
2. Obstetras?............ 1 2 3 4 5
6 ______________________________ (Especifique)
3. Enfermeros(as)? 1 2 3 4 5
6 ______________________________ (Especifique)
4. Técnicos(as)? ... 1 2 3 4 5
6 ______________________________ (Especifique)
3.A Evaluador Externo, ¿Se verificó esta información? Sí ............. 1 No ............. 2
4.
¿El Establecimiento de Salud tiene enfermeros(as), médicos, obstetras o técnicos(as) para el control de crecimiento y desarrollo, inmunizaciones y sesiones demostrativas en menores de 36 meses?
USO EXCLUSIVO DEL INEI
Sí .................................................. 1 No ................................................... 2
AGREGAR DÍAS, PARA LOS CASOS
DE HISTORIAS DE RECIÉN
NACIDOS
AGREGAR DÍAS, PARA LOS CASOS
DE HISTORIAS DE RECIÉN
NACIDOS
53
A. DETALLE DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal de enfermería en el Establecimiento de Salud ................... 1
Nº Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de
los(las) enfermeros(as) que trabajan en el Establecimiento de Salud?
(En el mes de entrevista)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique y anote en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su
condición laboral?
(En el mes de entrevista)
Nombrado ............. 1
Contratado ............ 2
SERUMS .............. 3
Otra ___________ 4 (Especifique)
(Anote solo un
código)
4. La semana previa a la visita,
del lunes …..………… al domingo …..…………, ¿en qué turnos y días laboró?
(Marque “X”, “” o “R”, según corresponda)
X : Programado : No programado R : Retén
5. ¿En qué servicios o áreas ha
laborado:
(En el mes de entrevista) Consultorio de la niña y el niño? ......... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ............................. 2 Consultorio de vacunas? ..................... 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ....... 4 Consultorio externo de medicina? ....... 5 Área de atención inmediata del recién nacido? ...................................... 6 Emergencia general?........................... 7 Hospitalización general? ..................... 8 Sala de partos? .................................... 9
Otro servicio? __________________ 10 (Especifique)
NINGUNO .................................................... 11
(Anote uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 5.
6. En el servicio o área que ha
laborado, ¿qué tipo de atención realizó:
(En el mes de entrevista)
Control de crecimiento y desarrollo (CRED)? ......................... 1 Vacunas? ........................................ 2 Consejería en lactancia materna exclusiva? ........................................ 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria? ....... 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos? ...................................... 5
Otra atención? ________________ 6 (Especifique)
(Anote uno o más códigos)
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Turnos Lun Mar Miér Jue Vie Sáb Dom Código Código
1 __________________ __________________
M
T
N
2 __________________ __________________
M
T
N
3 __________________ __________________
M
T
N
4 __________________ __________________
M
T
N
5 __________________ __________________
M
T
N
6 __________________ __________________
M
T
N
54
A. DETALLE DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Nº Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de
los(las) enfermeros(as) que trabajan en el Establecimiento de Salud?
(En el mes de entrevista)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique y anote en los recuadros correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(En el mes de
entrevista) Nombrado ............. 1
Contratado ............ 2
SERUMS .............. 3
Otra ___________ 4 (Especifique)
(Anote solo un
código)
4. La semana previa a la visita,
del lunes …..………… al domingo …..…………, ¿en qué turnos y días laboró?
(Marque “X”, “” o “R”, según corresponda)
X : Programado : No programado R : Retén
5. ¿En qué servicios o áreas ha
laborado:
(En el mes de entrevista) Consultorio de la niña y el niño? ..........1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ..............................2 Consultorio de vacunas? ......................3 Promoción de la salud (PROMSA)? ........4 Consultorio externo de medicina? ........5 Área de atención inmediata del recién nacido?.......................................6 Emergencia general? ...........................7 Hospitalización general? ......................8 Sala de partos? .....................................9
Otro servicio? ___________________10 (Especifique)
NINGUNO .................................................... 11
(Anote uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 5.
6. En el servicio o área que ha
laborado, ¿qué tipo de atención realizó:
(En el mes de entrevista)
Control de crecimiento y desarrollo (CRED)? ......................... 1 Vacunas? ......................................... 2 Consejería en lactancia materna exclusiva? ......................................... 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria? ....... 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos? ........................... 5
Otra atención? _________________ 6 (Especifique)
(Anote uno o más códigos)
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Turnos Lun Mar Miér Jue Vie Sáb Dom Código Código
7 __________________ __________________
M
T
N
8 __________________ __________________
M
T
N
9 __________________ __________________
M
T
N
10 __________________ __________________
M
T
N
OBSERVACIONES
55
B. DETALLE DEL PERSONAL MÉDICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal médico en el Establecimiento de Salud ............................ 1
Nº Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno de los médicos que trabajan en el Establecimiento
de Salud?
(En el mes de entrevista)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique y anote en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(En el mes de
entrevista) Nombrado ............. 1
Contratado ............ 2
SERUMS .............. 3
Otra ___________ 4 (Especifique)
(Anote solo un
código)
4. ¿Cuál es su profesión o
especialidad? Médico general ....... 1
Médico pediatra ...... 2
Médico gíneco
obstetra ................... 3
Médico internista .... 4
Médico cirujano
general .................... 5
Otra ____________ 6 (Especifique)
(Verifique el Registro Nacional de Especialidad-
RNE)
5. La semana previa a la visita,
del lunes …..………… al domingo ………………, ¿en qué turnos y días laboró?
(Marque “X”, “” o “R”, según corresponda)
X : Programado : No programado R : Retén
6. ¿En qué servicios o áreas ha
laborado:
(En el mes de entrevista)
Consultorio de la niña y el niño? ...... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ........................... 2 Consultorio de vacunas? .................. 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ....... 4 Consultorio externo de medicina? ....... 5 Área de atención inmediata del recién nacido? ................................... 6 Emergencia general? ........................ 7 Hospitalización general? ................... 8 Sala de partos? ................................. 9
Otro servicio? ________________ 10 (Especifique)
NINGUNO ............................................... 11
(Anote uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 6.
7. En el servicio o área que
ha laborado, ¿qué tipo de atención realizó:
(En el mes de entrevista)
Control de crecimiento y desarrollo (CRED)? ..................... 1 Vacunas? ..................................... 2 Consejería en lactancia materna exclusiva? ..................................... 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria? .... 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos? ....................... 5 Otra atención? _______________ 6
(Especifique)
(Anote uno o más códigos)
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código Turnos Lun Mar Miér Jue Vie Sáb Dom Código Código
1 __________________ __________________
M
T
N
2 __________________ __________________
M
T
N
3 __________________ __________________
M
T
N
4 __________________ __________________
M
T
N
5 __________________ __________________
M
T
N
6 __________________ __________________
M
T
N
56
B. DETALLE DEL PERSONAL MÉDICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Nº Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno de los médicos que trabajan en el Establecimiento
de Salud?
(En el mes de entrevista)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique y anote en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(En el mes de
entrevista) Nombrado ............. 1
Contratado ............ 2
SERUMS .............. 3
Otra ___________ 4 (Especifique)
(Anote solo un
código)
4. ¿Cuál es su profesión o
especialidad? Médico general ....... 1
Médico pediatra ...... 2
Médico gíneco obstetra
................................ 3
Médico internista .... 4
Médico cirujano
general.................... 5
Otra ____________ 6 (Especifique)
(Verifique el Registro Nacional de Especialidad-
RNE)
5. La semana previa a la visita,
del lunes …..………… al domingo ………………, ¿en qué turnos y días laboró?
(Marque “X”, “” o “R”, según corresponda)
X : Programado : No programado R : Retén
6. ¿En qué servicios o áreas ha
laborado:
(En el mes de entrevista) Consultorio de la niña y el niño? ...... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ........................... 2 Consultorio de vacunas? .................. 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ........................................ 4 Consultorio externo de medicina? .......................................... 5 Área de atención inmediata del recién nacido? ................................... 6 Emergencia general? ........................ 7 Hospitalización general? ................... 8 Sala de partos? ................................. 9
Otro servicio? _________________ 10 (Especifique)
NINGUNO ............................................... 11
(Anote uno o más códigos)
Solo para los códigos del
1 al 5 de la pregunta 6.
7. En el servicio o área que ha
laborado, ¿qué tipo de atención realizó:
(En el mes de entrevista)
Control de crecimiento y
desarrollo (CRED)? .................. 1 Vacunas?.................................. 2 Consejería en lactancia materna exclusiva? ................................. 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria? 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos? .................... 5 Otra atención? _____________ 6
(Especifique)
(Anote uno o más códigos)
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código Turnos Lun Mar Miér Jue Vie Sáb Dom Código Código
7 __________________ __________________
M
T
N
8 __________________ __________________
M
T
N
9 __________________ __________________
M
T
N
10 __________________ __________________
M
T
N
OBSERVACIONES
57
C. DETALLE DEL PERSONAL OBSTETRA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal obstetra en el Establecimiento de Salud .................................. 1
Nº Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los(as) obstetras que trabajan en el Establecimiento de
Salud?
(En el mes de entrevista)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique y anote en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(En el mes de
entrevista)
Nombrado ............ 1
Contratado ........... 2
SERUMS .............. 3
Otra __________ 4 (Especifique)
(Anote solo un
código)
4. La semana previa a la visita,
del lunes …..………… al domingo ………………, ¿en qué turnos y días laboró?
(Marque “X”, “” o “R”, según corresponda)
X : Programado : No programado R : Retén
5. ¿En qué servicios o áreas ha
laborado:
(En el mes de entrevista)
Consultorio de la niña y el niño?............ 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ................................ 2 Consultorio de vacunas? ....................... 3 Promoción de la salud (PROMSA)? .......... 4 Consultorio externo de medicina? ......... 5 Sala de partos? ...................................... 6 Emergencia general? ............................. 7 Hospitalización general? ........................ 8 Consultorio externo en atención prenatal? ................................................. 9 Consultorio externo en atención en Planificación familiar /consejería? ....... 10 Otro servicio? ___________________ 11
(Especifique)
NINGUNO............................................. 12
(Anote uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 5.
6. En el servicio o área que ha
laborado, ¿qué tipo de atención realizó:
(En el mes de entrevista)
Control de crecimiento y
desarrollo (CRED)? ................................. 1
Vacunas? ................................................. 2
Consejería en lactancia materna
exclusiva? ................................................. 3
Sesiones demostrativas en
alimentación complementaria? ............... 4
Sesiones demostrativas en lavado
de manos? ............................................... 5
Otra atención? ___________________6 (Especifique)
(Anote uno o más códigos)
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Turnos Lun Mar Miér Jue Vie Sáb Dom Código Código
1 __________________ __________________
M
T
N
2 __________________ __________________
M
T
N
3 __________________ __________________
M
T
N
4 __________________ __________________
M
T
N
5 __________________ __________________
M
T
N
6 __________________ __________________
M
T
N
58
C. DETALLE DEL PERSONAL OBSTETRA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Nº Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los(as) obstetras que trabajan en el Establecimiento de
Salud?
(En el mes de entrevista)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique y anote en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(En el mes de
entrevista)
Nombrado ............ 1
Contratado ........... 2
SERUMS .............. 3
Otra __________ 4 (Especifique)
(Anote solo un
código)
4. La semana previa a la visita,
del lunes …..………… al domingo ………………, ¿en qué turnos y días laboró?
(Marque “X”, “” o “R”, según corresponda)
X : Programado : No programado R : Retén
5. ¿En qué servicios o áreas ha
laborado:
(En el mes de entrevista)
Consultorio de la niña y el niño?............ 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ................................ 2 Consultorio de vacunas? ....................... 3 Promoción de la salud (PROMSA)? .......... 4 Consultorio externo de medicina? ......... 5 Sala de partos? ...................................... 6 Emergencia general? ............................. 7 Hospitalización general? ........................ 8 Consultorio externo en atención prenatal? ................................................. 9 Consultorio externo en atención en Planificación familiar /consejería? ....... 10 Otro servicio? ___________________ 11
(Especifique)
NINGUNO............................................. 12
(Anote uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 5.
6. En el servicio o área que ha
laborado, ¿qué tipo de atención realizó:
(En el mes de entrevista)
Control de crecimiento y
desarrollo (CRED)? ................................. 1
Vacunas? ................................................. 2
Consejería en lactancia materna
exclusiva? ................................................. 3
Sesiones demostrativas en
alimentación complementaria? ............... 4
Sesiones demostrativas en lavado
de manos? ............................................... 5
Otra atención? ___________________6 (Especifique)
(Anote uno o más códigos)
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Turnos Lun Mar Miér Jue Vie Sáb Dom Código Código
7 __________________ __________________
M
T
N
8 __________________ __________________
M
T
N
9 __________________ __________________
M
T
N
10 __________________ __________________
M
T
N
OBSERVACIONES
59
D. DETALLE DEL PERSONAL TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal técnico(a) en el Establecimiento de Salud .................................. 1
Nº Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a)
de los (las) técnicos(as) que trabajan en el Establecimiento de Salud?
(En el mes de entrevista)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique y anote en los recuadros correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(En el mes de
entrevista) Nombrado ............ 1
Contratado ........... 2
Otra __________ 3 (Especifique)
(Anote solo un
código)
4. ¿Cuál es su profesión?
Técnico en
enfermería .......1
Técnico en
farmacia ........... 2
Técnico en
laboratorio ........ 3
Otra _________ 4 (Especifique)
(Anote solo un código)
5. La semana previa a la visita,
del lunes ………………… al domingo …………………, ¿en qué turnos y días laboró?
(Marque “X”, “” o “R”, según corresponda)
X : Programado : No programado R : Retén
6. ¿En qué servicios o áreas ha
laborado:
(En el mes de entrevista) Consultorio de la niña y el niño?....... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ........................... 2 Consultorio de vacunas? .................. 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ...................................... 4 Consultorio externo de medicina? .... 5 Área de atención inmediata del recién nacido? ............................. 6 Emergencia general? ........................ 7 Hospitalización general? ................... 8 Sala de partos? ................................. 9 Farmacia?........................................ 10 Laboratorio? .................................... 11 Otro servicio? _________________ 12
(Especifique) NINGUNO........................................ 13
(Anote uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 6.
7. En el servicio o área que ha laborado, ¿qué tipo de
atención realizó:
(En el mes de entrevista)
Control de crecimiento y desarrollo (CRED)? ......................1 Vacunas? ......................................2 Consejería en lactancia Materna exclusiva? ........................3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria? .....4 Sesiones demostrativas en lavado de manos? ........................5 Otra atención? _______________ 6
(Especifique)
(Anote uno o más códigos)
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código Turnos Lun Mar Miér Jue Vie Sáb Dom Código Código
1 __________________ __________________
M
T
N
2 __________________ __________________
M
T
N
3 __________________ __________________
M
T
N
4 __________________ __________________
M
T
N
5 __________________ __________________
M
T
N
6 __________________ __________________
M
T
N
60
D. DETALLE DEL PERSONAL TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Nº Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a)
de los (las) técnicos(as) que trabajan en el Establecimiento de Salud?
(En el mes de entrevista)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique y anote en los recuadros correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(En el mes de
entrevista) Nombrado ............ 1
Contratado ........... 2
Otra __________ 3 (Especifique)
(Anote solo un
código)
4. ¿Cuál es su profesión?
Técnico en
enfermería ......... 1
Técnico en
farmacia ............. 2
Técnico en
laboratorio ......... 3
Otra __________ 4 (Especifique)
(Anote sólo un
código)
5. La semana previa a la visita,
del lunes ………………… al domingo …………………, ¿en qué turnos y días laboró?
(Marque “X”, “” o “R”, según corresponda)
X : Programado : No programado R : Retén
6. ¿En qué servicios o áreas ha
laborado:
(En el mes de entrevista) Consultorio de la niña y el niño? ....... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ........................... 2 Consultorio de vacunas? ................... 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ....................................... 4 Consultorio externo de medicina?..... 5 Área de atención inmediata del recién nacido?.............................. 6 Emergencia general? ........................ 7 Hospitalización general? ................... 8 Sala de partos? .................................. 9 Farmacia? ........................................ 10 Laboratorio? ..................................... 11 Otro servicio? _________________ 12
(Especifique) NINGUNO ........................................ 13
(Anote uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 6.
7. En el servicio o área que ha laborado, ¿qué tipo de
atención realizó
(En el mes de entrevista)
Control de crecimiento y desarrollo (CRED)? ...................... 1 Vacunas? ...................................... 2 Consejería en lactancia Materna exclusiva? ........................ 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria?..... 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos? ........................ 5 Otra atención? _______________ 6
(Especifique)
(Anote uno o más códigos)
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código Turnos Lun Mar Miér Jue Vie Sáb Dom Código Código
7 __________________ __________________
M
T
N
8 __________________ __________________
M
T
N
9 __________________ __________________
M
T
N
10 __________________ __________________
M
T
N
OBSERVACIONES
61
HOJA DE CONTEO DE DATOS DEL PADRÓN NOMINADO DE LA PREGUNTA 2B, SECCIÓN 1: CONSULTORIO PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, CAPÍTULO VI
PREGUNTA
AÑOS
MESES
Número de nacimientos de niñas y niños
2008 2009 2010 2011 2012 2013
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SET
OCT
NOV
DIC
TOTAL
PREGUNTA 2: Del Padrón Nominado de menores de 5 años:
Fuente utilizada: Padrón Nominado ......................... 1 Cuaderno de menores de 5 años .............. 3 Censo de niños ....................... 5 NO TIENE PADRÓN NOMINADO ....... 7
(Circule solo un código) Listado de menores de 5 años ..... 2 Relación de niños de la comunidad .......... 4 Otra _____________________ 6 (Especifique)
....................................................................... ........................... _________
Mes de entrevista: Octubre : El periodo de referencia será de octubre 2008 a setiembre 2013.
Noviembre : El periodo de referencia será de noviembre 2008 a octubre 2013.
64
D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 5 6 7 8 9 10 11 4 5 6 7 8 9 10 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 12 13 14 15 16 17 18 11 12 13 14 15 16 17 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 18 19 20 21 22 23 24 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 26 27 28 29 25 26 27 28 29 30 31 29 30
D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S
1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9 8 9 10 11 12 13 14 5 6 7 8 9 10 11
13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16 15 16 17 18 19 20 21 12 13 14 15 16 17 18
20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25
27 28 29 30 31 24 25 26 27 28 29 30 29 30 31 26 27 28 29 30 31
D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S
30 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 30 31 1
2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17 9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22 21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24 16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29 28 29 30 31 25 26 27 28 29 30 23 24 25 26 27 28 29
D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S
1 2 3 4 5 1 2 31 1 2 1 2 3 4 5 6
6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9 3 4 5 6 7 8 9 7 8 9 10 11 12 13
13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16 10 11 12 13 14 15 16 14 15 16 17 18 19 20
20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23 17 18 19 20 21 22 23 21 22 23 24 25 26 27
27 28 29 30 31 24 25 26 27 28 24 25 26 27 28 29 30 28 29 30
D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S
1 2 3 4 30 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3
5 6 7 8 9 10 11 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10
12 13 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 14 15 14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17
19 20 21 22 23 24 25 16 17 18 19 20 21 22 21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24
26 27 28 29 30 31 23 24 25 26 27 28 29 28 29 30 31 25 26 27 28 29 30 31
D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23 22 23 24 25 26 27 28
29 30 27 28 29 30 31 24 25 26 27 28 29 30 29 30 31
MAYO JUNIO JULIO AGOSTO
SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
CALENDARIO 2012
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
CALENDARIO 2013
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
MAYO JUNIO JULIO AGOSTO
El jefe del Establecimiento de Salud deja constancia que toda la
información registrada en este cuestionario ha sido recopilada por el
Evaluador Externo responsable de la ENCRED 2013, dando
conformidad a la misma.
____________________________________
Sello y Firma
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