endocardite infectieuse chez le sujet âgé: quels problèmes? · –optimiser la pec non...
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Endocarditeinfectieusechezlesujetâgé:quelsproblèmes?
EmmanuelForestierServicedeMaladiesInfectieuses- CHMS
Conflitd’intérêt
• Aucun
Casclinique
• Lucette,81ans
• Antécédents– Pacemaker(BAV)– ACFA– Démencemodérée(MMSE21/30)
• Traitementhabituel– Rivaroxaban,Furosemide,Valsartan
• Vieàdomicileavecsonmari,aidesenplace
Casclinique
• AEGrécenteavecmajorationdelaconfusionetfièvremodérée• CRP98mg/l,CKDEPI42ml/min• Diagnosticd’EImitrale:
– 3hémoculturespositivesàEnterococcus faecalis (AMXS,genta I)– Végétationde10mmsurlavalvemitrale(ETT)
è Quelestletraitementappropriépourcettepatiente?
Casclinique
Antibiothérapie
Laplusefficaceoulamoinsàrisque(toxicité,voied’administration…)?
Chirurgie
Opérerounepasopérer?ChangerlePM?
PECGériatrique
Essentielleoumineure?
• EI=pathologiedusujetâgé– >1/3despatients≥ 70 ans– Picd’incidenceentre75et79ans:194/million/an
• Causes– Vieillissementdelapopulation– Augmentationdunombredeprocéduresinvasives– Augmentationdunombrededispositifsintracardiaquesimplantés
(pacemaker,défibrillateur,valvesprothétiques)– Prédominancedeslésionsvalvulairesdégénérativessurles
cardiopathiespost-RAA
BenitoAnnIntern Med2009Selton-Suty ClinInfectDis2012
Hoen NEngJMed2013ForestierClinInterv Aging 2016
DonnéesépidémiologiquesPatientsetbactériesimpliquées
Spécificités
Cliniques.Comorbiditésmultiples.Présentationatypique.Moinsd’évènementsimmunologiqueset
neurologiques
Microbiologiques.S.aureuset
streptocoquesd’originedigestiveprédominants
.1/3degermesnosocomiaux
Anatomiques.EIsurmatériel(TAVI,PM,valveprothétiques).Moinsd’insuffisances
valvulairesetdevégétations.Plusd’abcès
Selton-Suty Heart 1997DiSalvo Eur HeartJ2003
Durante-Mangoni ArchIntern Med2008Remadi Eur JCardio-Thorac Surg 2009
LopezCirculation2010RamirezDuqueJInfec 2011
ForestierClinInterv Aging 2016OliverHeart 2017
Pasd’impactréelsurlaPECdespatients
Morbi-mortalité
• 16à45%pourlespatients≥65ans• Age=facteurderisquedemortalité• Causes:
– Malconnues– Complicationsdutraitement?– Moinsdechirurgieréalisée?
• Morbiditéinconnue
Selton-Suty Heart 1997DiSalvo Eur HeartJ2003
Durante-Mangoni ArchIntern Med2008Remadi Eur JCardio-Thorac Surg 2009
LopezCirculation2010RamirezDuqueJInfec 2011
OliverHeart 2017
Recommandationsenvigueur
• Guidelinesontheprevention,diagnosis,andtreatmentofIE– EuropeanSocietyofCardiology2015
• GuidelinesforthediagnosisandantibiotictreatmentofIEinadults– BritishSocietyforAntimicrobial Chemotherapy 2012
• UpdateonCardiovascularImplantableElectronicDeviceInfectionsandTheirManagement– AmericanHeartAssociation2010
• IE:Diagnosis,AntimicrobialTherapy,andManagementofComplications– AmericanHeartAssociation2005
HabibEur Heart J2015Gould JAntimicrob Chemother 2012
Baddour Circulation2010Baddour Circulation2005
Aucunchapitrespécifiquepourl’EIdu
sujetâgé
SpécificitésdiagnostiquesetthérapeutiqueschezleSA
• Difficultésderéalisationdesexplorationscomplémentaires(ETO,IRM…)
• Toléranceetadministrationdesantibiotiques• Risqueopératoire• Syndromegériatriqueliéàl’hospitalisation• Considérationséthiques
ImpactmajeursurlaPECdespatients
Alors,comments’adapte-t-on?
TraitementantibiotiqueProblématiquechezlesujetâgé
IV
Posologieélevée
Bactéricide
Associationd’ATB
Prolongé
Recommandé
Toxicité(rénale+++)
Problèmed’accèsveineux
Déclinfonctionnel
Risques
Voiesd’administration
alternatives
Monothérapieprivilégiée
Bithérapieoptimisée
TttAmbulatoire
Stratégiesalternatives
Monothérapieoptimisée
• Perfusioncontinue– IntérêtPK/PDthéorique(vancomycine,céfazoline,…)– MAIScontraintedu« filàlapatte »déterminantpourl’autonomieè Rapportbénéfice/risqueàdiscuter
• Antibiotiqueslesmoinstoxiques– Daptomycine 10mg/kg/j– Teicoplanine 12mg/kg/j(aprèsdosedecharge)
• Dosagessériques+++
Sandoe JAntimicrob Chemother 2013Cataldo JAntimicrob Chemother 2012
Carugati Antimicrob AgentsChemother 2013HughesAntimicrob AgentsChemother 2009
Bithérapieoptimisée
• Avecaminosides– RéservéeauxEIàstaph surprothèse– Posologieetduréeoptimales?– Associationàlavancomycineàéviter+++– Eviterlesautresnéphrotoxiques associés(IEC,iode…)
• Sansaminosides– EIàentérocoque+++
HabibEur Heart J2015PaganiEur Geriat Med2014
FraisseAgeAgeing 2014FernandezClinInfectDis2013
Munita ClinInfectDis2013
Favoriserletraitementambulatoire
• Indicationsetmodalités– RecommandationsIDSA2004
• Après1à2semainesdetraitementhospitalier– Etudesrécentes
• SûretCoûtefficace• Risqueparticulieraveclesglycopeptides?
• IntérêtparticulierpourlessujetsâgésenEHPAD
• NécessitédedévelopperdesalternativesàlavoieIVTiceClinInfectDis2004AmodeoJInfect2009
CerveraEnfermInfeccMicrobiolClin2011PartridgePostgradMedJ2012
DuncanJAntimicrob Chemother 2013LacroixMedMalInfect2014
Voiesd’administrationalternatives
• Orale– Deplusenplusd’argumentsPOUR
• 7étudesobservationnelles(bétalactamine orale,ciprofloxacine/rifampicine,linézolide),2étudescomparatives:AMXoralevsceftriaxone IV,ciprofloxacine/rifampicinevstraitementIVconventionnel
– MaisdesargumentsCONTRE chezlesujetâgé• Effetsindésirablesdigestifsfréquents(cotrimoxazole,clinda.,rifam.…)• Troublesdeladéglutition• Problèmed’observance(confusion)
– DesélémentsderéponseavecRODEO?
AlOmari BMCInfectDis2014
Rodéo
Voiesd’administrationalternatives
• Voiesous-cutanée
IV PO
Voie d’abord --- +++
Contraintesd’utilisation -- +
Effetsindésirablespotentiels -- --
Variabilitédesconcentrations sériques +++ ---
Disponibilitépourtouslesantibiotiques +++ --
Traitementambulatoire - ++(+)=avantages (-)=inconvénient
SC PO
+ ++
+ +
-- --
+/- ---
+/- --
+ ++
Circonstancescliniquesparticulières:Nécessitéd’uneantibiothérapieparentérale(selontyped’infectionet/oude
bactérie),agitation,problèmeabsorptiondigestive,soinspalliatifs…
• Trèsutilisée…enFranceuniquement!– 96,1%desgériatresetinfectiologuesprescriventdesantibiotiquespar
voiesous-cutanée
• Toléranceetefficacitéglobalementsatisfaisantes– 20%d’effetsindésirableslocaux,béninsetrégressifs
• NécessitédedonnéesPKcomplémentaires+++
Forestier ClinMicrobiol Infect2015
Roubaud-Baudron AgeAgeing 2017GauthierMedMalInfect2014
Voiesd’administrationalternativesVoiesous-cutanée
• Populationgénérale– Tendanceenfaveurd’unechirurgieprécoce
• Chezlesujetâgé– Lessujetsâgéssontmoinsopérésquelesplusjeunes– Lessujetsâgésopérésontunemeilleuresurvie(x2à3)maisont
probablementmoinsdecomorbiditésquelesnonopérés
• Enpratique– Identificationdespatientsàpronosticpost-opératoirefavorable
(scoresderisque),enintégrantlesdonnéesgériatriquesdansl’évaluationpré-opératoire (cf TAVI) Selton-Suty Heart 1997
DiSalvo Eur HeartJ2003Remadi Eur JCardio-Thorac Surg 2009
LopezCirculation2010RamirezDuqueJInfec 2011
OliverHeart 2017
Priseenchargechirurgicaleoptimisée
Priseenchargegériatrique
• Evaluationgériatriquesystématique(étatsfonctionnel,nutritionneletcognitif)
• Intérêtpotentiel– Evaluerleretentissementdel’EI– Identifierlespatientsàrisqued’évolutiondéfavorable– GuiderlaPECchirurgicale– OptimiserlaPECnonchirurgicale(mobilisation,nutrition,gestiondes
traitementsmédicamenteux…)
Priseenchargegériatrique
• Donnéesbibliographiquesconflictuelles– Pasd’intérêtdémontrédel’EGSenmédecine– Intérêtdémontrédel’hospitalisationenunitédecourtséjour
gériatrique
• Révolutionàvenir?
FoxJAmGeriatr Soc2012VanGrootvenAge Ageing 2017
Leibovici ClinMicrobiol Infect2015
Jusqu’oùallerdansunepriseenchargemédico-chirurgicalelourdechezunpatientâgé?
Considérationséthiques
Beaucoupdequestions,Peuderéponses…
EtudeElderl-IE
• Etudeobservationnelleprospectivemulticentrique– 120patients≥75ansatteintsd’EIcertaineoupossible– Evaluationgériatriquestandardisée(EGS) réalisée(siréalisable…)
aucoursdelapremièresemained’hospitalisation– Inclusionsde03/2015à04/2016
• EGS(étatsfonctionnel,cognitif,nutritionnel)Estimationdel’étatdupatient2mois(M-2)et2semaines(J-15)avantl’hospitalisation,lapremièresemaine(J0)et3moisaprès(M3)
24
GInGerGroupeInfectio-Gériatrie
Résultats(1)
L’EIaltèresévèrementlescapacitésfonctionnellesdespatientsâgés
25
M-2 J-15 J0 P
ADL 5±1.7 - 3.1±2.1 <0.0001
IADL 4.5±2.9 3.6±3.1 - 0.0009
Marchepossible
Seul
Avecaide
109(93.2)
73(62.4)
36(30.8)
93(82.3)
50(44.3)
43(38)
38(35.5) <0.0001
Résultats(2)
Unemajoritésurvitmaisgardeuneautonomiealtérée
26
57patientsévaluésà3mois
Sortisd’étude:34décès,2perdusdevus,7impossibilitésdesedéplacer,16refusdesedéplacer,4hospitalisésdansunautre
hôpital
M-2 J-15 J0 M+3 P
ScoreOMS - - 2.6±1.1 1.8±1.4 <0.0001
ScoreMNA - - 19.2±5 19.8±6 0.96
ScoreMMSE - - 22.2±5.6 23.6±5.8 0.05
ScoreADL 5.3±1.4 4.6±1.9 3.7±1.9 4.6±1.9 <0.0001
ScoreIADL 4.9±2.8 4.2±3 - 3.6±3 0.003
Marchepossible 54(96.4) 48(88.9) 24(46.2) 44(80) <0.0001
VieenEHPAD 0(0) - - 4(7,2) 0,07
Résultats(3)
27
• Paramètresassociésàlasurvieà3mois
– Aptitudeàêtreopéréselonlegériatre(RR0.8(0.7-1.0),P=0.02)– Etatnutritionnel(IMCàJ0RR0.9(0.8-1.0),P=0.02)– Etatfonctionnel(ADLàJ0RR0.8(0.6-1.0),P=0.03)
• Aucunparamètrecardiologiqueniinfectiologique
Résultats(4)
• Tendanceenfaveurd’unemeilleuresurviedespatientsopérés(84.2%vs69%,P=0.12)
• MAISpatientsnonopérés=plusâgés,plusdecomorbidités,plusaltéréssurleplannutritionneletfonctionnelavantl’EI
28
Alors,etLucette…?
• Antibiothérapie– AMXIV2gx6/j+ceftriaxone IV2g/jpour6semainessurunPICC– SwitchpourAMX2gx4POavecmonitoragedestx sériques+ceftriaxone
2g/jSCàJ10aprèsablationaccidentelleduPICC
• Traitementchirurgical– Contre-indiquéaprèsévaluationgériatrique– PMlaisséenplace
• Priseenchargegériatrique– EGSeninfectiologie– 1ASpour12patients;0,5ETPkiné,0,3ETPdiététicienneet0,3ETP
assistancesocialepour36patients…
Take HomeMessage
• Spécificitéscrucialesimposantd’adapterlastratégiediagnostiqueetthérapeutiqueàchaquepatient– Primum nonnocere– Privilégieretoptimiserlamonothérapie– Problématiquedelavoied’administration– Modalitésdesélectiondespatientsàhautrisqueopératoire
• Priseenchargegériatriqueàdévelopper…enCSG?
• Questionéthique
Merci
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