enfermedad bucal y su relación con enfermedades sistémicas

Msc.Dr. Luis Jaime Argüello

Cirujano dentista, Universidad de San Carlos de Guatemala.

Certificado en Cirugía de implantes dentales y Prótesis. FORMA, Guatemala.

Máster en Epidemiología Médica. UNAN-LEON.

Profesor principal cátedra de epidemiología, facultad de odontología, UAM.

Profesor adjunto, facultad de odontología, departamento de Cirugía Oral, UNAN-LEON.

Coordinador de la especialidad en Estomatología Comunitaria CIES-UNAN MANAGUA.

Líder de opinión de Colgate Palmolive.

Enfermedad bucal y su relación con enfermedades sistémicas.

Msc. Luis Jaime Arguello A.Cirujano DentistaEpidemiólogo MédicoCirujano de Implantes Dentales.

¨ Los términos salud bucal y salud general no deben de ser interpretados como entidades separadas.¨

Donna E. Shalala, ex secretaria de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos.

La salud bucal es integral a la salud general y es esencial a la salud total y al bienestar de todos los individuos.

La identificación temprana de los padecimientos bucales puede contribuir al pronto diagnóstico y tratamiento de otras enfermedades sistémicas.

Determinantes de la salud en las enfermedades bucales

Factores biológicos y de caudal genético

Socio económicos, culturales y ambientales

Acceso a los servicios de salud

Condiciones de vida y de trabajo

Influencia comunitaria y de soporte social

Factores contribuyentes para la caries, enfermedad periodontal, cáncer oral, alteraciones de la ATM y alteraciones del flujo salival.

Consumo de azucares en la dieta Higiene oral deficiente Tabaquismo Consumo de alcohol Stress

Un detallado examen bucal puede detectar señales de deficiencias nutricionales así como varias enfermedades sistémicas, incluyendo infecciones, desordenes del sistema inmunológico, lesiones y algunos tipos de cáncer.

Las enfermedades periodontales han sido relacionadas con una serie de condiciones con implicaciones sistémicas.

Asimismo, las enfermedades sistémicas tienen un impacto en la salud bucal

Los problemas en la salud oral influyen en la condición general de la persona.

Muchas de las enfermedades poseen manifestaciones orales, y estas pueden ser en algunos casos el primer signo de la presencia de la enfermedad.

Ejemplo:La ulceracion cronica del paladar duro en la

tuberculosis pulmonar no diagnosticada. (Michaud, 1981)

Mani, en 1984, presenta que la sífilis secundaria es inicialmente diagnosticada por lesiones orales.

Kanas en 1987, escribe que el Citomegalovirus en la mucosa oral es una de las primeras manifestaciones del SIDA.

Heimdahl y col en 1989 indican que la cavidad oral es una puerta de entrada para las infecciones tempranas en pacientes tratados con transplante medular óseo. También la relaciona con los pacientes con otras enfermedades sistémicas.

Bacteriemia de origen oral y su repercusión en el riesgo de procesos sistémicos.

Se ha establecido que los focos sépticos son responsables del inicio y progresión de una variedad de enfermedades inflamatorias como: artritis, úlcera péptica y apendicitis.

Bacteriemia

Las bacterias presentes en la cavidad bucal, más abundantes en casos de sepsis bucal, pueden (y de hecho lo hacen) ingresar al torrente sanguíneo durante la manipulación de los tejidos orales.

Se observó bacteriemia en 100 % de pacientes luego de extracción dental, en 70 % después del destartraje dental, en 55 % luego de extracción de 3ra molar, y en 20 % después de tratamiento endodóntico.

Ante tales evidencias, la profilaxis antibiótica se ha transformado en la regla de oro en pacientes de alto riesgo, pues, por ejemplo no se observó ninguna endocarditis relacionada con válvula protésica en 229 pacientes que recibieron profilaxis antibiótica.

Mecanismos de las infecciones crónicas orales

asociadas a procesos sistémicos

Está establecido que las infecciones orales, especialmente la periodontitis, afectan el curso y patogénesis de varias enfermedades sistémicas, entre otras: la enfermedad cardiovascular, neumonía bacteriana, diabetes mellitus y bajo peso al nacer de neonatos.

Infecciones metastásicas desde la cavidad oral luego de transitoria bacteriemia: Endocarditis, abscesos cerebrales, sinusitis, Angina de Ludwing, celulitis orbital, osteomielitis, úlcera cutánea, pústulas palmares y plantares.

Enfermedad cardiovascular.

Varios estudios de casos y controles y longitudinales en los 90s muestran asociación entre la enfermedad periodontal y la cardiovascular entre débil a moderada, en diversas poblaciones y parece ser independiente de los riesgos tradicionales.

Herzberg et al, donde la sistémica exposición hematógena a los estreptococos orales ha sido reconocido como potencial factor iniciador de la endocarditis bacteriana

Endocarditis

Estudios controlados demuestran la asociación entre procedimientos dentales y endocarditis.

Se ha propuesto un mecanismo, que involucra a una temprana y tardía bacteriemia.

La primera, puede preparar a la superficie endotelial de las válvulas por muchos años y promover su endurecimiento.

Estos cambios hacen a las válvulas susceptibles a la adherencia y colonización bacteriana.

Endocarditis infecciosa da como resultado destrucción de la válvula mitral.

La tardía puede actuar en días a semanas, permitiendo la adherencia y colonización en la válvula, resultando en una característica infección fulminante.

Ecocardiograma de endocarditis infecciosa de la válvula mitral.

Enfermedad Cardiovascular (ECV)

La Enfermedad periodontal es capaz de predisponer a las personas a la ECV, dada la abundancia de bacterias gramnegativas y sus metabolitos, y las reacciones inmunes contra ellas. Hay evidencia que Streptococcus sanguis, A. actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalis inducen agregación plaquetaria, contribuyendo a la formación del trombo y subsiguiente isquemia miocardial.

La infección periodontal puede directamente contribuir a la ateroeslerosis y la tromboembolia al proveer cambios repetidos en el sistema vascular por efecto de los lipopolisacáridos, los citoquinas de la inflamación y las bacterias mismas.

Las reacciones a la inflamación crónica en la infección periodontal proveen la base para el modelo hipotético de las asociaciones observadas entre la aterosclerosis y la enfermedad periodontal.

El análisis de regresión en el estudio de Mattila et al, indicó asociación entre la pobre salud oral y la enfermedad coronaria persistente en los controles para edad, colesterol total, lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos, péptidos C, hipertensión, presencia de diabetes y hábito de fumar.

DeStefano et al, investigaron la enfermedad coronaria y su mortalidad siguiendo sujetos por 14 años, demostrando que en alrededor de los 10 000 sujetos analizados, aquellos con periodontitis tenían incremento de riesgo de enfermedad coronaria en 25% en comparación a aquellos con mínimas alteraciones periodontales.

En hombres menores de 52 años la enfermedad periodontal tuvo efecto de incidencia sobre la enfermedad coronaria con un factor de riesgo de 1.72

EI riesgo cardiovascular (incidence odds ratio) para el nivel de pérdida ósea por enfermedad periodontal fue de 1.5; 1.9 y 2.8 respectivamente para enfermedad coronaria en general, enfermedad coronaria fatal e infarto; con lo cual se muestra efecto acumulativo de la exposición (18 años) sobre la ocurrencia de la enfermedad.

Genco et al investigaron la asociación entre infección periodontal y riesgo de enfermedad cardiovascular en 1372 americanos nativos de una comunidad india, un grupo con alta prevalencia de diabetes. Se evaluó al inicio el nivel de hueso alveolar y el estado cardiovascular y se monitoreo estas condiciones por 10 años.

Entre todos los grupos de edades el nivel de hueso alveolar fue predictivo para enfermedad cardiovascular, pero no permaneció significativo en un análisis multivariante.

Ocurrió nueva enfermedad cardiovascular en 68 personas.

Sin embargo, para personas menores o de 60 años el nivel óseo fue predictivo para enfermedad cardiovascular con un factor de riesgo (odds ratio) de 2.68 ajustando estos efectos para sexo y tiempo de enfermedad de la diabetes.

De acuerdo con el Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial, las personas con padecimientos periodontales tienen más posibilidades de desarrollar una enfermedad cardiovascular.

El proceso propuesto para la endocarditis

se inicia con:

La adherencia de la bacteria en la superficie valvular.

Es muy probable que el dextrano extracelular sea la causa de la alta adhesividad a la válvula lesionada, dependiendo entonces de una gran colonización bacteriana de dicha válvula que puede arrojar bacterias al torrente sanguíneo, y ser detectada en forma tardía por hemocultivos posteriores, por ello la demora en el tratamiento especifico.

b. La activación de las plaquetas.

c. La propiciación de la edificación de un trombo, con tejido fibroso, plaquetas y bacterias.

d. La degradación enzimática en el trombo para lesionar a la estructura valvular.

Ateroma

Liberacion de citoquinas, P-CR y ateroesclerosis

Profilaxis antibiótica en el px con cardiopatía.

Amoxicilina 3 g VO 1 hora antes de la intervención odontológica, y 1.5 g 6 hrs después de la primera dosis.

Clindamicina 600 mg VO 1 hora antes de la intervención y 150 mg 6 hrs después de la primera dosis.

Enfermedad Cerebrovascular

En estudio de casos se compararon pacientes con pobre y saludable status bucal, encontrándose que los infartos cerebrales fueron más comunes en los primeros que en los segundos.

Gran, encontró asociación significativa entre el componente periodontal del índice dental y la isquemia cerebrovascular.

Infecciones Respiratorias:

Dado que los agentes infecciosos que causan enfermedades respiratorias, se encuentran en concentraciones mucho más altas en las personas con padecimientos periodontales, las enfermedades respiratorias, como neumonía, bronquitis crónica y obstrucción pulmonar crónica, pueden ser afectadas de manera adversa por un padecimiento periodontal.

Los pacientes ancianos y los pacientes con funciones inmunológicas afectadas, son particularmente susceptibles.

Neumonía Bacteriana

Bacterias de la flora oral como Actinobacillus, actinomyces cetecomitans, Actinomyces israeli y las anaerobias

P gingivalis y Fusobacterium, pueden ser aspiradas hacia las vías inferiores y causar neumonía.

La fuente puede ser la Placa dental y especialmente en

casos de periodontitis.

Las personas con enfermedad respiratoria tienen índices de higiene oral significativamente más alta que aquellas sin enfermedad respiratoria.

Enfermedad periodontal y bajo peso al nacer.

Los padecimientos periodontales han estado relacionados a nacimientos prematuros y a bebés con bajo peso.

Los investigadores estiman que el 18 por ciento de los 250,000 bebés prematuros y de bajo peso que nacen en Estados Unidos cada año, puede nacer de forma prematura debido a padecimientos infecciosos bucales.

Adicionalmente, los elevados niveles de hormonas en las mujeres embarazadas pueden causar que las encías reaccionen de manera diferente a la bacteria que se encuentra en la placa, lo que puede incrementar la susceptibilidad a la inflamación de las encías y a enfermedades de las mismas durante el embarazo.

Bajo Peso al nacer de Neonatos

Los cambios hormonales de la gestación promueven una inflamación llamada gingivitis de la gestación.

En el segundo trimestre de la gestación en la placa dental se incrementa la tasa de bacterias anaerobias gramnegativas respecto a las aerobias.

Estudios de casuística ha demostrado que las mujeres que tienen hijos con bajo peso al nacer, bien sea por trabajo prenatal, o bien por prematura ruptura de membrana, tienden a tener más severa enfermedad periodontal, que las madre que dan a luz niños con peso normal.

Nefritis Los antígenos bacterianos de infecciones

crónicas orales pueden depositarse en los glomérulos desencadenando la nefritis. La formación de complejos inmunes induce la formación de Complementos: C3a y C5a. Los factores quimiotácticos causan acumulación de polimorfunucleares y liberación de enzimas lisosomales. La anafilatoxina y C5b6789 induce la inflamación y lesión de la membrana basal.

Glomerulopatía

Artritis

Los antígenos bacterianos de infecciones crónicas orales pueden invadir la cavidad articular y desencadenar artritis. La acumulación complejos inmunes activan el sistema del Complemento, y forman C3a y C5a, los que con la anafilatoxina, activan a los macrófagos para producir citoquinas inflamatorias como: IL I, IL6 y TNF ά

Diabetes:

La diabetes se manifiesta de manera bucal y es reconocida por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés) como la cuarta causa de muerte en este país.

Dado que los pacientes diabéticos no pueden responder completamente bien a las infecciones, están en mayor riesgo de padecimientos periodontales.

Apicectomia en Px diabetico

Paciente diabético controlado con periodontitis moderada, historia de Tratamiento endodontico de 10 años con calcificacion de los conductos mesiales, infeccion periapical por enfermedad Periodontal y apicectomia de raiz mesial.

Además, los padecimientos periodontales parecen dificultar la capacidad de los diabéticos de estabilizar sus niveles de glucosa

Por esas razones, la diaria y buena higiene bucal y la detección temprana de las enfermedades de las encías, son esenciales para los pacientes diabéticos.

Diabetes Mellitus Las anormalidades metabólicas

comprometen a los ojos, riñones, sistema nervioso y vascular, y al periodonto.

La (EP) Enfermedad periodontal severa coexiste con severa diabetes. La diabetes es un factor de riesgo para la severa EP.

Se ha postulado que la severa EP incrementa la severidad de la diabetes mellitus y complica el control metabólico.

Retinopatía diabética

Glomerulopatía

Neuropatía diabética

Hiperlipidemia

La EP desarrolla mayor riesgo en diabéticos que en no diabéticos.

En Nicaragua

Arguello y Hurtado encontraron que:

La afectación de la salud periodontal fue más relevante en las personas con discapacidad, con menor escolaridad, sin ingresos económicos y diabéticas.

Todas las personas con discapacidad que poseían enfermedad crónica, resultaron afectadas periodontalmente.

Todas las personas con discapacidad que presentaron enfermedad crónica necesitaban tratamiento periodontal.

“Estado de salud periodontal y Necesidades de tratamiento en personasCon discapacidad en la ciudad de Managua, año 2007.”

Tales evidencias sugieren que la severa periodontitis es un factor de riesgo importante en la progresión de la diabetes, y el control de la EP es esencial para el control de la diabetes a largo plazo

Osteoporosis:

Las señales de osteoporosis, una condición que afecta a más de 20 millones de personas en Estados Unidos, también pueden ser detectadas a través de exámenes bucales y Rayos X dentales.

Osteogénesis imperfecta Hiperparatiroidismo

Hay una fuerte relación entre el metabolismo de los huesos y la salud bucal. Los Rayos X de rutina pueden ser usados para monitorear la pérdida de hueso.

RADIOGRAFIA POR SUBSTRACCION

Osteoradionecrosis.

Caries por radiación

Osteonecrosis maxilar por bifosfonatos.

VIH/SIDA:

Un padecimiento que a menudo se manifiesta primero en la boca, es el VIH/SIDA. A menudo se presentan lesiones e inflamación de las encías.

El sangrado espontáneo es frecuente en un paciente que es VIH positivo, igual que es frecuente la Candidiasis, una infección asociada con las bajas funciones inmunológicas.

CONCLUSIÓNES

Hay evidencias que la bacteriemia ocurre en 100 % de pacientes luego de extracción dental, en 70 % después del destartraje dental, en 55 % luego de extracción de 3ra molar, y en 20 % después de tratamiento endodóntico

La profilaxis antibiótica es necesaria en pacientes de alto riesgo.

La endocarditis es una seria y frecuente enfermedad sistémica y está asociada a enfermedades dentales y su tratamiento.

La Enfermedad periodontal es capaz de predisponer a las personas a la Enfermedad Cardiovascular, dada la abundancia de bacterias gramnegativas y sus metabolitos, y las reacciones inmunes contra ellas.

Hay evidencia que Streptococcus sanguis, A. actinomyeetemcomitans y Porphyromonas gingivalis inducen agregación plaquetaria, contribuyendo a la formación del trombo y subsiguiente isquemia miocardial.

En estudio de casos de Enfermedad cerebrovascular se observa mayor casuística en pacientes con pobre status bucal.

La Placa dental y especialmente los casos de periodontitis pueden ser fuente de Actinobacillus. actinomycetemcomitans, Actinomyces israeli y las anaerobias P. gingivalis y Fusobacterium, que luego de aspiradas hacia las vías inferiores pueden causar neumonía.

El nivel de PGE2 del fluido gingival crevicular, es mas elevada en madres de neonatos con bajo peso al nacer, que en las madres de neonatos con pesos normales.

Hay evidencias de coexistencia de infecciones crónicas orales con dermatitis, nefritis, artritis y diabetes mellitus.

Existe la necesidad de actualizar los conocimientos de las enfermedades bucales y su repercusión sistémica.

Enfermedades bucales mas comunes en personas adultas.

Enfermedad periodontal. Caries radicular. Disfunción temporomandibular por perdida prematura de piezas. Maloclusiones por desplazamiento de piezas. Dolor bucodental. Focos sépticos dentales. Piezas dentales remanentes con desgastes, abrasiones,

erosiones y atrición.

Consecuencias.

Disminución de la eficacia masticatoria. Alteraciones traumáticas en las mucosas. Leucoplasias y paraqueratinización en

fumadores. Deterioro en la higiene oral. Xerostomia. Hiperplasia de la encía. Desnutrición.

Necesidades de tratamiento.

Rehabilitación oral funcional.Eliminación de focos sépticos.Mantenimiento periodontal.

• Gamonal J. Prevalencia de enfermedades periodontales y de caries dental en la población de 35-44 y de 65 a 74 años de nivel socioeconómico bajo y medio-bajo de la provincia de Santiago, Región Metropolitana, y determinación de los recursos humanos necesarios para su tratamiento. Región Metropolitana 1996. (*1) • MINSAL. EncuestaNacional de Salud (ENS). Chile, 2003. (*2) • Badenier O, Cueto A, Moya R y col. Estudio de Prevalencia de las enfermedades bucodentales y necesidades de tratamiento en la V Región. 2007. (*3)

Recomendaciones

Incluir en la historia medica la historia buco dental. Realizar inspección general de la boca. Considerar evaluación del paciente por el odontólogo Establecer comunicación efectiva entre médico y

odontólogo en el tratamiento del paciente. Considerar tratamiento odontológico integral para

prevenir complicaciones sistémicas, también previo a cirugías de diferentes índole.

Msc.Dr. Luis Jaime Argüello A.Postgrado en Cirugía Implantológica y Prótesis sobre implantes dentales.Epidemiólogo Médico.

Km. 16.8 a Masaya, residencial sierras doradas, casa N-15.

22792594 88839795 ljarguello2@yahoo.com

Bibliografia.

Romero Manuel et al. ¨ ENFERMEDADES BUCALES CON REPERCUSIÓN SISTÉMICA¨. Odontol. sanmarquina     2004; 8 (1) : 42-45. Lima, Perú. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2004_n1/a10_bib.htm

Moromi Hilda. ¨BACTERIAS ORALES Y ENFERMEDADES SISTEMICAS¨. Odontol. sanmarquina     2004; 8 (1) : 30-34. Lima, Perú. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bVrevistas/odontologia/2004_n1/a07_bib.htm

Profilaxis antibiotica. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2004_n1/a08_bib.htm

Departamento de Servicios Humanos y de Salud de Estados Unidos. “Oral Health in America: A Report of the Surgeon General -- Executive Summary”. (“Salud Bucal en Estados Unidos: Un Reporte del Cirujano General – Resumen Ejecutivo”). Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial, Institutos Nacional de Salud, 2000.

Factores de riesgos en el embarazo. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2004_n1/a05_bib.htm

Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial. “The Oral-Systemic Health Connection” (“La Conexión de Salud Bucal-Sistémica”). Noviembre 6 del 2002 www.nidcr.nih.gov/HealthInformation/DiseasesAndConditions/OralSystemicHealthConnection/default.htm

Asociación Estadounidense de Higiene Dental. “The Future of Oral Health” (“El Futuro de la Higiene Bucal”). Julio 8, 2002. adha.org/profissues

Genco, R., D.D.S., Ph.D., Offenbacher, S., D.D.S. Ph.D. Beck, J. Ph.D. "Periodontal disease and cardiovascular disease” (“Padecimientos periodontales y Padecimientos Cardiovasculares”). JADA Vol. 133 (2002):pg. 145

Agencia Nacional de Información de Diabetes, “Keep your teeth and gums healthy” (“Manten tus dientes y encías saludables”).Febrero 13 del 2003 diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/complications_teeth/

“Osteoporosis and Oral Health Closely Linked, Study Shows” (“Estudio Muestra que la Osteoporosis y la Salud Bucal están Relacionadas”). Guía del Doctor para Noticias Médicas y de otro

Tipo, Febrrero 1998. www.pslgroup.com/dg/5b56e.htm

Asociación de Funcionarios de Salud Estatales y Territoriales, “The Oral Health and Chronic Disease Connection” (“La Conexión entre la Salud Bucal y las Enfermedades Crónicas”) Mayo, 2002  www.astho.org/docs/access/ohcd.htm

Sedano, H., D.D.S. “Frequent Oral Diseases in HIV Positive and AIDS Patients”  (“Enfermedades Bucales Frecuentes en los Pacientes VIH Positivos y con SIDA”). Febrero 13, 2003