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Enfermedad Renal Crónica y trastornos del Metabolismo Mineral en pediatria
DR. FRANCISCO CANO SCH
HOSPITAL LUIS CALVO MACKENNA
SANTIAGO, CHILE
FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE
ALANEPE 2014 CARTAGENA DE INDIAS
COLOMBIA
De la Osteodistrofia Renal
a la Enfermedad Mineral Osea
• Osteodistrofia Renal, historia
• Trade Off Hyphotesis, hace 20 años
• De la Osteitis Fibrosa Quística a la Enfermedad Osea adinámica
• Paratohormona como guía de tratamiento. Compliance y correlación
con Histomorfometría Osea
• Paratohormona como guía de tratamiento. 1-84/7-84PTH.
• Del daño óseo a la enfermedad cardiovascular
• El missing factor en la Enfermedad Mineral Osea
• De la hiperfosfemia a las fosfatoninas
• FGF23 y Klotho
De la Osteodistrofia Renal
a la Enfermedad Mineral Osea
• Osteodistrofia Renal, historia
• Trade Off Hyphotesis, hace 20 años
• De la Osteitis Fibrosa Quística a la Enfermedad Osea adinámica
• Paratohormona como guía de tratamiento. Compliance y correlación
con Histomorfometria Osea
• Paratohormona como guía de tratamiento. 1-84/7-84PTH.
• Del daño óseo a la enfermedad cardiovascular
• El missing factor en la Enfermedad Mineral Osea
• De la hiperfosfemia a las fosfatoninas
• FGF23 y Klotho
Slatopolsky E. et al: Kidney Int 1999;56:14-9
Osteodistrofia renal . Historia
Slatopolsky E et al. J Clin Inv 1996;97:2534-40
Phosphorus restriction prevents parathyroid gland growth. High
phosphorus directly stimulates PTH secretion in vitro.
Prevalence of types of bone disease as determined by
bone biopsy in patients with CKD–MBD Kidney Int 2009;76(s113):S22–S49
• Osteodistrofia Renal, historia
• Trade Off Hyphotesis, hace 20 años
• De la Osteitis Fibrosa Quística a la Enfermedad Osea adinámica
• Paratohormona como guía de tratamiento. Compliance y correlación
con Histomorfometría Osea
• Paratohormona como guía de tratamiento. 1-84/7-84PTH.
• Del daño óseo a la enfermedad cardiovascular
• El missing factor en la Enfermedad Mineral Osea
• De la hiperfosfemia a las fosfatoninas
• FGF23 y Klotho
De la Osteodistrofia Renal
a la Enfermedad Mineral Osea
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America
Europe Turkey Latin America
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Region Center
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PTH in Children on PD: Center Variation M
ean P
TH
(ng/m
l)
IPPN
45 centros
Todos siguen la misma guia clinica
Todos tienen los mismos valores target
PTH in CKD 5/5D patients: BFR correlation
CAP-PTH , CIP-PTH
PTH carboxiterminal, amino
terminal, fracción media (RIA)
PTH intacta (IRMA)
1963 1987 2000 2006
PTH 1ª GENERACIÓN PTH 2ª GENERACIÓN PTH 3ª GENERACIÓN
Osteodistrofia y Paratohormona como guía de tratamiento. Assay.
EVOLUCIÓN EN LA DETERMINACIÓN DE LA PARATOHORMONA (PTH) EN LOS ÚLTIMOS 40 AÑOS
Inyección de 1-84 PTH y 7-84 PTH en ratas
paratiroidectomizadas, cambios en la calcemia
Slatopolsky, Kidney Int 2000
1-84 PTH (CAP)
1-84 PTH (CAP)
+ 7-84 PTH (CIP)
control
7-84 PTH (CIP)
Delt
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e c
alc
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mg/d
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De la Osteodistrofia Renal
a la Enfermedad Mineral Osea
• Osteodistrofia Renal, historia
• Trade Off Hyphotesis, hace 20 años
• De la Osteitis Fibrosa Quística a la Enfermedad Osea adinámica
• Paratohormona como guía de tratamiento. Compliance y correlación
con Histomorfometria Osea
• Paratohormona como guía de tratamiento. 1-84/7-84PTH.
• Del daño óseo a la enfermedad cardiovascular
• El missing factor en la Enfermedad Mineral Osea
• De la hiperfosfemia a las fosfatoninas
• FGF23 y Klotho
Cardiovascular Disease is a leading cause of death in
CKD
Mc Donald S et al., New England Journal of Medicine 2004: Long-Term Survival of Children with End-Stage Renal Disease
Shroff R et al.: Pediatric Nephrology 2007: Long-term outcome of chronic dialysis in children
Mitsnefes MM: Adv. Chronic Kidney Dis 2005: Cardiovascular disease in children with chronic kidney disease.
Mitsnefes MM: Pediatric Nephrology 2008: Cardiovascular complications of pediatric chronic kidney disease.
Monteucci M: J Am Soc Nephrol 2006: Left ventricular geometry in children with mild to moderate chronic renal insufficiency.
Cardiac disease
Cerebrovascular \
Infections/neoplasm
Other
Foley RN, et al. Am J Kidney Dis 1998 Slide gentileza Dr. Franz Schaefer
Osteodistrofia, del daño óseo en niños, a la enfermedad
cardiovascular en adultos
Osteodistrofia, del daño óseo a la enfermedad cardiovascular
PTH
CKD–Mineral and Bone Disorder: Core Curriculum 2011
Ranjani N. Moorthi, MD,1 and Sharon M. Moe, MD
De la Osteodistrofia Renal
a la Enfermedad Mineral Osea
• Osteodistrofia Renal, historia
• Trade Off Hyphotesis, hace 20 años
• De la Osteitis Fibrosa Quística a la Enfermedad Osea adinámica
• Paratohormona como guía de tratamiento. Compliance y correlación
con Histomorfometría Osea
• Paratohormona como guía de tratamiento. 1-84/7-84PTH.
• El missing factor en la Enfermedad Mineral Osea
• De la hiperfosfemia a las fosfatoninas
• FGF23 y Klotho
Quarles L., J Clin Invest 2008
Górriz J., Nefrología 2013
Characteristics of bone mineral metabolism in patients
with stage 3-5 chronic kidney disease not on dialysis:
results of the OSERCE study
Existe un missing factor en EMO?
40-59 30-39 20-29 15-19 <15
Isakova T. Kidney International (2011) 79, 1370–1378
Fibroblast growth factor 23 is elevated before parathyroid
hormone and phosphate in chronic kidney disease.
Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study (n 3879)
• Osteodistrofia Renal, historia
• Trade Off Hyphotesis, hace 20 años
• De la Osteitis Fibrosa Quística a la Enfermedad Osea
adinámica
• Paratohormona como guía de tratamiento. Compliance y
correlación con Histomorfometría Osea.
• Paratohormona como guía de tratamiento. 1-84/7-84PTH
• Del daño óseo a la morbimortalidad cardiovascular
• El gap del déficit de calcitriol a la hiperfosfemia
• De la hiperfosfemia a las fosfatoninas
• FGF23 y Klotho
De la Osteodistrofia Renal
a la Enfermedad Mineral Osea
La familia de los Factores de Crecimiento
de Fibroblastos comprende 22 polipéptidos
agrupados en 7 subfamilias.
Seis subfamilias de FGF ejercen una acción
paracrina mediante receptores tirosina kinasa
La subfamilia FGF19 ejerce una acción de
tipo endocrino. Son los FGF 19, 21 y 23. Su
efecto endocrino reside en su baja afinidad
al heparan sulfato.
El FGF 19 se relaciona al metabolismo de los
ácidos biliares
El FGF 21 se relaciona al metabolismo de la
glucosa y lípidos
El FGF 23 se relaciona al metabolismo del
fosfato y vitamina D.
EMO: de la hiperfosfemia a las fosfatoninas
FGF23: su familia
Cloning and characterization of FGF23 as a causative factor of
tumor-induced osteomalacia
Shimada T, PNAS, 2001
FGF23 en la EMO Su descubrimiento
Razzaque M, Journal of Endocrinol 2007
FGF23 en la EMO
Su estructura
Makoto Kuro-o, Pediatr Nephrol 2010
FGF23 en la EMO Su mecanismo de accción
Wolf M., Kidney Int (2012) 82, 737–747
Representative levels of fibroblast growth factor 23 (FGF23) in health, various states
of chronic kidney disease (CKD; orange bars), and in primary hypophosphatemic
disorders
FGF23 en la EMO A través de la enfermedad renal
Wesseling-Perry et al.
Clin J Am Soc Nephrol 2012
Wan M., Nephrol Dial Transplant (2013)
FGF23 en la EMO A través de la enfermedad renal
Gutierrez O.et al. N Engl J Med 2008;359:584-92
FGF23 y Mortalidad
• Osteodistrofia Renal, historia
• Trade Off Hyphotesis, hace 20 años
• De la Osteitis Fibrosa Quística a la Enfermedad Osea
adinámica
• Paratohormona como guía de tratamiento. Compliance y
correlación con Histomorfometría Osea.
• Paratohormona como guía de tratamiento. 1-84/7-84PTH
• Del daño óseo a la morbimortalidad cardiovascular
• El gap del déficit de calcitriol a la hiperfosfemia
• De la hiperfosfemia a las fosfatoninas
• FGF23 y Klotho
De la Osteodistrofia Renal
a la Enfermedad Mineral Osea
FGF23 y su Co-receptor Klotho.
(Lakhesis y Atropos)
Gentileza Dr. Makoto Kuro-o
Mutation of the mouse klotho gene leads to a syndrome resembling ageing
Especificidad de accion del FGF23
Rol del Klotho
Mutation of the mouse klotho gene leads to a syndrome resembling ageing
Especificidad de accion del FGF23
Rol del Klotho
Gentileza Dr. Makoto Kuro-o
Mutation of the mouse klotho gene leads to a syndrome resembling ageing
Gentileza Dr. Makoto Kuro-o
Fibroblast growth factor 23 and soluble klotho
in children with chronic kidney disease
Wan M., Nephrol Dial Transplant (2013)
Klotho en la Enfermedad Renal Crónica
Caracterización del eje FGF23/Klotho en pacientes pediátricos en
diálisis peritoneal crónica. Fondecyt 1110226
Cano F., Freundlich M., y cols
Clin Kidney J (2014)
First published online: August 8, 2014
Caracterización del eje FGF23/Klotho en pacientes
pediátricos en diálisis peritoneal crónica
Fondecyt 1110226
Cano F., Freundlich M., y cols
Clin Kidney J (2014)
First published online: August 8, 2014
Mes 1
Mes 6
Mes 12
Caracterización del eje FGF23/Klotho en pacientes
pediátricos en diálisis peritoneal crónica. Fondecyt
1110226
Cano F., Freundlich M., y cols
Clin Kidney J (2014)
First published online: August 8, 2014
Calcium Deficiency Reduces Circulating Levels of FGF23
Rodriguez-Ortiz M., JASN 2012
Mes 1
Mes 6
Mes 12
Caracterización del eje FGF23/Klotho en pacientes
pediátricos en diálisis peritoneal crónica. Fondecyt
1110226
Cano F., Freundlich M., y cols
Clin Kidney J (2014)
First published online: August 8, 2014
Caracterización del eje FGF23/Klotho en pacientes
pediátricos en diálisis peritoneal crónica. Fondecyt
1110226
Cano F., Freundlich M., y cols
Clin Kidney J (2014)
First published online: August 8, 2014
The parathyroid is a target organ
for FGF23 in rats
Ben-Dov I. J Clin Invest 2007
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