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ENQUÊTE SUR LA FAISABILITÉ DU DÉPISTAGE DU VIH EN

POPULATION GÉNÉRALE PAR DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES

Thèse d'exercice en Médecine GénéralePar Virginie Demeester

Directeurs de Thèse : Pr Thomas Bourlet, Professeur de VirologieDr René Besson, Médecin Généraliste

Enquête réalisée à l'instigation de Michel Colls membre d'Actis et de Médecins du service des Maladies

Infectieuses du CHU de Saint-Etienne, Dr Claire Guglielminotti et Dr Anne

Frésard

Contexte

5 millions de test VIH par an, 2ème rang en Europe

Retard au diagnostic VIH : 29% de découverte à un stade SIDA ou à un taux de CD4 < 200/mm3

50 000 (IC 38 000-75 000) personnes ignorent leur séropositivité

- Recommandation d'octobre 2009 de la HAS, se basant sur le rapport du Conseil du SIDA de 2006 = élargir le dépistage du VIH- plan VIH 2010/2014

Contexte

Plan VIH 2010-2014 Changement de paradigme du dépistage VIH ”TEST AND TREAT” Dépistage VIH en population générale Impliquer les Médecins Généralistes MG

Problématiques

Comment sensibiliser les MG à ce dépistage élargi du VIH ?

Comment favoriser l'application de ces nouvelles recommandations ?

Problématiques

Qu'est-ce que cela implique dans la pratique quotidienne de Médecins Généralistes d'appliquer ces nouvelles recommandations ?

Est-ce applicable pour eux ?

Comment les soutenir dans cette démarche ?

ENQUÊTE SUR LA FAISABILITÉ DU DÉPISTAGE DU VIH EN POPULATION

GÉNÉRALE PAR DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES

Constitution d'une enquête

Objectif Principal

Observer ce qu'implique la mise en pratique des nouvelles recommandations de dépistage du VIH en population générale pour des Médecins Généralistes

Repérer les difficultés

Objectifs secondaires

Repérer les points positifs Repérer ce qui pourrait aider et soutenir les MG

dans cette démarche À partir des données mises en évidence : pouvoir

mettre en place des actions pour soutenir l'application de ces nouvelles recommandations

Choix de la méthode

Comment se passe l'application de ces nouvelles recommandations au quotidien pour des MG ?

Comment les MG font-ils ? Pourquoi ils y parviennent ou pas et comment ? Comment peut-on les aider, les soutenir, les

sensibiliser ?

Choix de la méthode

Les raisons pour lesquelles les MG arrivent ou pas à mettre en œuvre ce dépistage

la façon dont ils s'y prennent

ne sont pas quantifiables

Méthode : enquête qualitative «De façon générale la recherche qualitative permet de

répondre au questions de type «pourquoi ?» et «comment ?». De son côté, la recherche quantitative essaie aussi de répondre au «pourquoi ?» (quels sont les facteurs de risque ?) quand il s’agit d'étudier un lien de causalité, mais d’une manière statistique, alors que la recherche qualitative s’intéresse particulièrement aux déterminants des comportements des acteurs (comprendre) plutôt qu'aux déterminants des maladies (compter).»

« Par son approche compréhensive, la recherche qualitative permet d'explorer le lien entre la «vraie vie» du clinicien et la «science dure».»

Isabelle Aubin-Auger Inc, Groupe de recherche universitaire qualitative fracophone : GROUM-F, Excercer, le revue française de médecine générale, volume 19 (84) introduction à la recherche qualitative

Méthode : type d'enquête

Un entretien en groupe : ”brainstorming” le 27 janvier

Enregistré avec accord des participants leurs pratiques actuelles de dépistage leur connaissance du VIH et des modalités de dépistage leurs attentes pour la soirée

Entretiens individuels après au moins 4 semaines de mise en pratique

semi-directifs

Méthode : protocole d'enquête

Population enquêtée : Médecins Généralistes du département

Recrutement Par téléphone Par les médecins du Service des Maladies

Infectieuses Contact de médecins généralistes connus au départ Ces médecins ont donné d'autres contacts vers d’

autres médecins qui pouvaient être intéressés

Méthode : protocole d'enquête

Recrutement non randomisé• Recrutement en boule de neige

Besoin de médecins généralistes motivés, qui vont s'impliquer

26 MG volontaires puis 19 MG ont participés Entretiens effectués jusqu'à saturation des

données

Méthode : Population enquêtée

«An alternative approach, often found in qualitative research and often misunderstood in medical circles, is to use systématic, non-probabilistic sampling. The purpose is not to establish a random or representative sample drawn from a population but rather to identify specific groups of people who either possesss characteristics or live in circumstances relevant to the social phenomenon being studied. Informants are identified because they will enable exploration of a particular aspect of behaviour relevant to the research. This approach to sampling allows the researcher deliberately to include a wide range of types of informants and also to select key informants with access to important sources of knowledge.»

Nicholas Mays, Catherine Pope, Rigour and qualitative research, British Medical Journal 1995 (311) 109-112

Méthode : Protocole d'enquête

Échantillonage : Recherche de la variation maximale Variété de mode d'exercices :

• semi-rural, rural, urbain...

• En individuel ou en groupe

• Temps d'exercice

• MG suivant des patients séropositifs au VIH

• Genre, âge Entretiens maintenus des MG qui n'ont pas respecté le

protocoleappréhender variété des points de vue, des postures

Méthode : échantillon19 Médecins Généralistes Genre : F 12 M 7

Nb d'années d'exercice :

5-10ans : 5 10-15ans : 2 15-20ans : 3 20-25ans : 5 >25ans : 3

Mode d'exercice :

urbain : 9 semi-urbain : 7 semi-rural : 2 rural : 1

individuel : 3 groupe : 16

Âge :

< ou = 36 ans : 3 36-45 ans : 3 45-50ans : 2 50-55ans : 5 > 55ans : 5

MG suivant patients séropositifs VIH :

Aucun : 3 1 patient : 7 2-5 patients : 6 > 5 patients : 2

Méthode : Protocole d'enquête

réunion d’ information sur le dépistage du VIH en médecine générale le 27 janvier

”Brainstorming” autour du dépistage du VIH (enregistré avec l'accord des participants)

Présentation des nouvelles recommandations Quelques rappels cliniques autour du VIH :

situations à risque, signes cliniques ou biologiques évoquant une infection VIH ....

Présentation du protocole d'enquête

Méthode : protocole d'enquête

Essayer le plus possible de mettre en pratique ces nouvelles recommandations de dépistage VIH :

Proposer une fois un test VIH à toute personne de 15 à 70 ans

Hors la notion d'exposition à un risque particulier A l'occasion d'un bilan biologique Ou en s'aidant d'autres circonstances.

Méthode : protocole d'enquête

Remplir un carnet de bord :  nb de test/jour nb de bilans biologiques/j nb de consultants/j commentaires sur les difficultés rencontrées

Sur 4 semaines au moins Un entretien semi-directif (enregistré avec accord du

participant) mené par une interne en médecine générale

Méthode : Canevas d'entretien

Données de la littérature Retranscription de l'enregistrement de l'entretien

de groupe initial 3 entretiens test 6 thématiques abordées dans le désordre, parfois

spontanément par l'enquêté Questions ouvertes

Méthode : Canevas d'entretien

6 thématiques :

- les pratiques du dépistage du VIH avant l'enquête : comment faisiez-vous ?

- les nouvelles recommandations du dépistage du VIH population générale : qu'en pensez-vous ?

- la mise en pratique : Comment faites-vous maintenant ?

- les difficultés rencontrées

- les points positifs

- les éléments aidant : qu'est-ce qui vous aide et qu'est-ce qui vous aiderait ?

Comment allez-vous faire par la suite en ce qui concerne le dépistage VIH ?

Méthode : analyse de données

Retranscription intégrale des données d'entretiens Analyse thématique dans le cadre de la

théorisation ancrée, soit par analyse comparative continue.

Analyse descriptive : retranscription des éléments biographiques professionnels pertinents de l'échantillon

Analyse avec triangulation de chercheurs : Virginie Demeester et René Besson

Résultats préliminaires soumis aux participants le 16 juin

Résultats préliminaires

Limites de l'enquête Appropriation variable du protocole d'enquête Sur 4 semaines

Dépistage systématique sur la tranche d'âge 17 à 70 ans : 4 médecins généralistes

Proposer systématiquement en cas de bilan biologique : 8 médecins généralistes

Pas effectué de dépistage du tout : 2 médecins généralistes

Limites de l'enquête Remplir le tableau de bord = difficile 9 médecins ont pu le remplir sur les 14 rencontrés

en entretien Rempli de manière partielle Recueil données quantitatives inadapté Ajoute une contrainte aux médecins enquêtés

INTERROGATION PLAN VIH Perception d'un scepticisme par rapport à ce plan

Besoin de plus de données Se convaincre de l'intérêt, d'une balance

bénéfice/risque favorable, du rapport coût/efficacité rentable

Expériences d'autres grandes campagnes malheureuses

Manque d'information à l'issue de la réunion pour expliquer aux patients

VPP et VPN du test VIH

Points positifs

Peu de refus Bien accepté par les patients Réunion = formation, rappel de données cliniques

(thrombopénie...) Participation à l'enquête = engagement,

acquisition de nouveaux réflexes, aide, motivation Intérêt pour votre pratique

Difficultés : penser à le proposer

Nombreuses autres préoccupations = techniques, pratiques, liées au patient, au médecin, autres dépistages

densité des consultations Motif de la consultation qui n'a rien à voir =

prendre en compte les demandes de soins du patient, faire preuve de tact

alerte(s) clinique(s) Manque de temps

Difficultés

L'avoir tout le temps en tête = on oublie L'amener, l'expliquer

Gestion d'une possible «mauvaise réception» = rare mais prenant

Confrontation aux représentations du VIH des patients = notion de risque = incompréhension

Test qui fait peur Méconnaissance des possibilités de traitement

«y penser» hors prise de risque connue = changement d'habitude, de repère

Soutiens, aides Soutien médiatique = plus visible, plus bruyant

Dédramatiser le test VIH Message choc = radio, télé Informer sur l'existence de traitements Campagne nationale

Participation de CPAM, ou d'associations comme VIVRE = courrier au domicile des patients

Financement de consultation dédiée au dépistage/prévention

Du temps pour

Perspectives

Les 6 MG qui ont assistés à la réunion du 16 juin : se sont reconnus dans les résultats préliminaires

Le codage et l'analyse des données sont en cours