epstein-barr virus によると思われるvirus-associated...

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臨 床

Epstein-Barr virus に よ る と思 わ れ るVirus-associated

hemophagocytic syndrome (VAHS) の1例 と

本 邦 成 人 例 の検 討

和歌山県立医科大学第2内 科

吉 村 典 子 西 岡 新 吾

国保野上厚生総合病院内科

谷 田 徹 島 基 池本 英 司

亀井 佳 津子 阿 河 良廣 西野 伸 夫

(平成2年6月18日 受付)

(平成2年9月3日 受理)

Key words : virus-associated hemophagocytic syndrome (VAHS), Epstein-Barr virus, steroid therapy

序 文

Virus-associated hemophagocytic syndrome

(VAHS) は1979年Risdallら1)に よ り提 唱 さ れ た

疾 患 概 念 で あ り,発 熱,全 身 リンパ 節 腫 脹,肝 機

能 異 常,汎 血 球 減 少 な どの 症 状 を呈 す る.virus 感

染 が 引 金 とな る と考 え られ て お り,Epstein-Barr

virus (EBV)やcytomegalovirus (CMV)な どの

感 染 に伴 う例 が 多 い.骨 髄,リ ンパ 節 に血 球 を貧

食 した 異 型 性 の な いhistiocyte の び まん 性 増 殖 が

認 め られ る こ とに よ り診 断 され る.今 回 著 者 らは

EBVに よ る と思 わ れ るVAHSの1成 人 例 を 経

験 した の で,本 邦 成 人 例 に つ い て の考 察 を 加 え て

報 告 す る.

症 例

症 例: 79歳,女 性.

主 訴: 全 身 倦 怠 感.

家 族 歴: 孫 がAMLの た め12歳 で 死 亡.

既 往 歴: 昭 和60年7月 帯 状 痕 診 に 罹 患,昭 和63

年2月 に 近 医 で 原 因 不 明 のIgA高 値 を 指 摘 さ れ

て い る.

現 病 歴: 昭 和63年5月 中 旬 よ り,食 欲 不 振,全

身 倦 怠 感 を 自覚 し,5月18日 近 医 に受 診,貧 血 を

指 摘 さ れ 輸血 を うけ る も改 善 せ ず,精 査 の た め5

月30日 当 院 入 院 とな った.

入 院 時 現 症: 体 格 小,栄 養 中 等 度.体 温36.7度,

脈 拍94/分,整.眼 瞼 結 膜 に 貧血 を み とめ る.眼 球

結 膜 黄 染 な し.表 在 リンパ 節 は,右 鎖 骨 上 に母 指

頭 大 の も の を1個,左 鎖 骨 上,両 腋 下,両 厳 径 部

に大 豆 大 の もの を2～3個 ず つ 触 知 す る.咽 頭 発

赤 な し.胸 部 異 常 所 見 な し.腹 部 で肝 を 肋 骨 弓 下

1横 指 径 触 知.脾,腎 触 知 せ ず.下 肢 に 軽 度 浮 腫

を み とめ る.神 経 学 的 に異 常 所 見 を み とめ な い.

入 院 時検 査 成 績: 小 球 性 小 色 素 性 貧 血 と血 小 板

の 増 加 を み とめ た.ESR 162mm/hr, CRP 6 (+),

と強 い炎 症 所 見 を呈 して い た.RAHA 値 は 2,560

倍,TPHA 640倍 と上 昇 して いた.GOT 47 IU,

GPT 40 IU, γ-GTP 52 IU, LDH 246 IU, γ-glb

27.7%,ヘ パ プ ラ ス チ ンテ ス ト65%と 軽 度 の肝 障

害 を み とめ た.ま た,血 清Fe 35 μg/dlと 低 値 を と

り,ferritin は965.3 ng/mlと 著 増 して い た.免 疫

学 的 に はIgG 1,800 mg/dl, IgA 538 mg/dlと 上 昇

して い た が,そ の 他 の免 疫 反 応 は陰 性 で,末 梢 血

別刷請求先: (〒640)和 歌山市尾形町1-11

中谷医科歯科病院内科 吉村 典子

感染症学雑誌 第65巻 第4号

VAHSの1例 と本邦成人例の検討 473

Table 1 Laboratory data

Fig. 1 Bone marrow smear showing ingested

platelets, normoblasts, and erythrocytes in his-

tiocytes (H. E. stein •~ 1,000)

T cell subpopulation に は 異 常 を認 め な か った

(Table 1).

骨 髄 検 査 で は,骨 髄 細 胞 内 にhistiocyte の増 生

は 認 め られ な か った(Table 1)が,組 織 学 的 に は,

貧 食 旺 盛 なhistiocyte が,血 小 板,赤 血 球,顯 粒

球 を取 り込 ん で い る の が 認 め られ た(Fig. 1).

血 清virus抗 体 価 は,入 院 約2週 間 後 のspeci-

men 1 で はEBV-VCA IgG 値 が320倍,EBNA 値

が40倍,Paul-Bunnell 反 応256倍 と上 昇 して いた.

この 値 は 約1ヵ 月 後 のspecimen 2 で は さ ら に 変

動 し,VCA-IgG は640倍,EBNA 値 は20倍,Paul-

Table 2 Virological studies

Bunnell反 応64倍 とな って い た.ま た,EBV- EA

IgG値 も20倍 と上 昇 を み とめ た.そ の 他 のvirus

抗 体 価 で は,VZVが< 64か ら128倍 に上 昇 して い

た(Table 2).

入 院 直 後 の6月1日,左 嵐径 部 の リンパ 節 を 生

検 しそ の 組 織 像 を 調 べ た と ころ,リ ン パ 節 の 構 造

は よ く保 た れ,germinal center の 発 達 は 良 好 で

あ り,deep cortex に はplasma cell の 増 生 が認 め

られ た.さ らに 強 拡 大 で は 赤 芽 球 を貧 食 したhis-

平成3年4月20日

474 吉村 典子 他

Fig. 2 Increased numbers of benign histiocytes manifestating hemophagocytosis

left : H.E, stein •~40, right : H.E. stein •~400

Table 3 Clinical course

tiocyteが 多 数 認 め られ た が 異 型 性 は 認 め られ な

い こ と よ りVAHS と診 断 し た(Fig.2) .起 因

virus は 確 定 が 困 難 で あ る が,VCA-IgG 抗 体 が

640倍 を 呈 しEA (DR) IgG 抗 体 が20倍 を示 す こ と

よ り,内 在EBVの 活 性 化 に よ る も の が 強 く疑 お

れ た.

入 院後 経 過:入 院 後,対 症 療 法 と抗 生 剤 で経 過

観 察 して い た が,発 熱 は お さ ま らず 全 身 リンパ 節

腫 脹 も 持 続 し た た め,7月 中 旬 よ り

predonisolone 40mg/day の 投 与 を 開 始 し,漸 減

して い った と ころ,上 記 症 状 は 著 明 な改 善 を 示 し

た.predonisolone 中 止 後 も軽 快 状 態 は ほ ぼ1年

持 続 した.し か し平 成 元 年6月 全 身 に径 5mm大

の 丘 診 を 認 め た後,発 熱 と全 身 リンパ 節 腫 脹 が 再

燃 し,7月 中 旬 よ りsteroid 療 法 を 再 開 し た.

predonisolone に よ る治 療 は 再 度 著 効 を 示 し,投

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VAHS の1例 と本邦成人例 の検討 475

Table 4 Adult cases of VAHS in Japan

-: no report

* : Our patient was alive of June 1, 1990

与 中 止 後 も症 状 の再 燃 を み て い な い(Table3).

考 案

Histiocyte の 増 殖 を 示 す 疾 患 はHistiocytosis

と し て ま とめ られ る が,Risdallら1)は,全 身 性

virus 感 染 時 の,血 球 貧 食 を と も な う異 型 性 の な

いhistiocyte の び ま ん 性 増 殖 をVAHS と い う疾

患 単 位 で 報 告 した.原 因virus はEBV が 注 目 さ

れ て い る が1)～3),CMV 1)～4),herpes simplex

virus 1),varicella zoster virus 1),adeno virus 1),

麻 疹Virus 5)等 の 報 告 も あ る.Virus 感 染 か ら

VAHS に 至 る メ カ ニ ズ ム は 未 だ 不 明 で あ る が

Risdallら は,virusそ れ 自体 が 免 疫 不 全 を 引 き起

こす の で は な い か と述 べ,ま たSullivanら3)は,

EBVに 対 す る 免 疫 調 節 機 構 の 異 常 が 発 症 に 関 与

す る の で は な い か と述 べ て い る.本 症 例 で もIgG,

IgA値 の 高 値 が認 め られ,何 らか の免 疫 異 常 の 存

在 が疑 わ れ た.従 来 本 疾 患 は,主 と して 免 疫 機 構

の不 十 分 な乳 幼 児 に 認 め られ る こ とが 多 い が,最

近 成 人 例 の 報 告 も散 見 さ れ る 様 に な って き て お

り,今 回 本 邦 成 人 例 に つ い て集 計 を 試 み た(Table

4).成 人 例 を16歳 以 上 の 症 例 と定 義 し て集 計 し得

た 範 囲 で は,本 邦 で のVAHS成 人 発 症 例 は,1989

年 ま で に 自 験 例 を 加 え7例 が 報 告 さ れ て い

る6)～11).年齢 は若 ～中 年 層 に 多 く,自 験 例 の79歳 は

最 高 齢 で あ った.男 女 差 は認 め られ な か っ た.原

因virusは,判 明 し て い る も の は 全 てEBVで

あ っ た.国 外 文 献 で は,VAHSの 成 人 例 は,重 篤

な基 礎 疾 患 を も っ て い る も のや 移 植 後 で,免 疫 機

能 の低 下 して い る も の が 多 い が1),本 邦 例 で は 基

礎疾患を もつ ものは6例 中2例 と比較的少なかっ

た.ま た予後は極めて悪 く,6例 中判明し得た5

例は全て死亡の転帰をとってお り,自 験例のみが

生存 していることになる.

乳幼児 のVAHS はself-limited な疾患 と考 え

られてお り,対 症療法を主 とした治療でも,一 般

に予後は良い.し かし成人例は基礎疾患を伴わな

い若,中 年者でも,短 期間に死亡に至 ってお り,

早期からの治療が必要である.治 療は確定されて

いないが,自 験例に試みられたよ うにsteroid療

法を実施し,著効を得た例 もあ り12),少な くとも成

人発症例においてはsteroidに よる治療は試みる

価値があるとおもわれる.

本文の要旨は,第59回 日本感染症学会西日本地方会にお

いて発表した.

文 献1) Risdall, R.J., McKenna, R.W., Nesbit, M.E.,

Krivit, W., Balfour, H.H. Jr., Simmons, R.L. & Brunning, R.D. : Virus-associated hemo-

phagocytic syndrome : A benign histiocytic proliferation distinct from malignant his-tiocytosis. Cancer, 44 : 993-1002, 1979.

2) McKenna, R.W., Risdall, R.J. & Brunning, R. D.: Virus associated hemophagocytic syn-

drome. Human Pathology, 12 : 395-398, 1981. 3) Sullivan, J.L., Woda, B.A., Herrod, H.G., Koh,

G., Rivara, F.P. & Mulder, C.: Epstain-Barr virus associated hemophagocytic syndrome : Virological and immunopathological studies. Blood, 65 : 1097-1104, 1985.

4) Danish, E.H., Dahms, B.B. & Kumar, M.L. : Cytomegalovirus-associated hemophagocytic syndrome. Pediatrics, 75 : 280-283, 1985.

平成3年4月20日

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5) 菊 田 芳 克, 大 門 和 枝, 吉 村 洋 三: 麻 疹 virus-

associated hemophagocytic syndrome の1例.

小 児 科 臨 床, 49: 1261-1265, 1985.

6) 埴 岡 啓 介, 湧 谷 純, 林 祥 剛, 浦 野 順 文, 市 原

圀 一: Virus associated hemophagocytic syn-

drome の1剖 検 例. 日血 会 誌, 47(抄): 123, 1984.

7) 佐 川 文 明, 太 田 秀 一, 光 谷 俊 幸, 滝 本 雅 文: Virus-

Associated Hemophagocytic Syndrome

(VAHS) の1剖 検 例. 日病 理 会 誌, 74 (抄): 273,

1985.

8) 石 井 敏 直: Histiocytic medullary reticulosis と

virus-associated hemophagocytic syndrome と

の 比 較 検 討. 医 療, 41: 354, 1987.

9) 大 塚 陽 一 郎, 高 橋 潔: Virus-associated hemo-

phag0cytic syndrome (VAHS) の1剖 検 例. 日

病 理会 誌, 76(抄): 172, 1987.

10) 辻 正 治, 河相 利 枝, 河 合 宏 美, 岡 田 いず み, 巴

山 相 東, 岸 本 伸 人: Virus associated hemo-

phagocytic syndrome (VAHS) と思 わ れ る5例

の検 討. 衛 生検 査, 36 (抄): 192, 1987.

11) 笠 島 武, 増 田昭 博, 山下 典 子, 中頭 百 合 子: 小

腸穿 孔 と血球 貧 食 性 組織 球 増 多 を みた くす ぶ り型

成 人 型T細 胞 白血 病 リンパ腫 の1剖 検 例. 日本 網

内系 会 誌, 27: 403-410, 1987.

12) 青 沼 架 佐賜, 杉 山 裕, 原 洋 治, 塚 田 昌滋: 末

梢 血 に細 網細 胞 が 認 め られ 副 腎皮 質 ステ ロイ ドが

著 効 を 示 したvirus-associated hemophagocytic

syndrome の3小 児 例. 信州 医 誌, 33 (2): 128-135,

1985.

An Adult Case of Virus-Associated Hemophagocytic Syndrome (VHAS) and a Review of This Syndrome in Adults in Japan

Noriko YOSHIMURA & Shingo NISHIOKA The Second Department of Internal Medicine, Wakayama Medical College Tohru TANIDA, Motoi SHIMA, Eiji IKEMOTO, Katsuko KAMEI,

Yoshihiro AGA & Nobuo NISHINO Internal Medicine, Nokami General Hospital

An adult case of Virus-associated hemophagocytic syndrome (VAHS) was reported and a review of this syndrome in adults in Japan was also made.

A 79 year-old woman was referred to our hospital for detailed examination for sustained generalized fatigue lasting for about two weeks. Other clinical manifestations of this patient included fever, generalized lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, anemia and mild liver dysfunction.

The biopsy of the lymph node revealed hyperplasia of histiocyte with hemophagocytosis. There was also an elevation of IgG antibody against EB virus and the patient was therefore diagnosed to have VAHS. The predonisolone therapy was then initiated and the patient responded to this treatment very well.

By the review of the Japanese literatures, seven adult cases of VAHS were found. Based on the descriptions on these cases, the prognosis of this syndrome appeared to be extremely poor which is totally different from VAHS in children.

Our case showed a very favourable clinical course following steroid therapy and this suggested that steroid therapy should be considered even at the early stage of this syndrome in adults.

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