es posible calcular la confiabilidad humana
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Pedro Silva
Dic 2010
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Confiabilidad Operacional = Reto actual
Confiabilidaddel proceso
Confiabilidadfiacutesica
Confiabilidadhumana
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Tipos de anaacutelisis
CausaRaiacutez
Cualitativo Cuantitativo
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Modelo de Causalidad
Raiacutez
Baacutesica
Inmediata
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Modelo de Causalidad
Raiacutez ndash
Falta decontrol
Baacutesica -Condicioacuten
Inmediata ndash Acto oitem enfalla
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Causas de las fallas
Fiacutesica Humana
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Modelo de causalidad para fallashumanas
No SabeNo puedeNo quiere
Condicioacutendeltrabajo odeltrabajador
Error
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SHARPATHEANA
THERP
SHERPA
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Systematic Human Action ReliabilityProcedure - SHARP
Hannaman y Spurgin (1984)
Define siete pasos para llevar a cabo el anaacutelisis defiabilidad humana
Cada una de estas actividades consta de inputs anaacutelisisreglas y resultadosLos inputs se derivan de las tareas preliminares del anaacutelisis defiabilidad de sistemas y otras fuentes de informacioacuten comoson procedimientos e informes de incidentes
Las reglas dan instrucciones de coacutemo actuar para cadaactividad
Los resultados son el producto de las actividades realizadas
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SHARP - Actividades
bull Definicioacuten Determinacioacuten de la clase de errores humanos a modelar paraasegurar que todas las interacciones humanas que se puedan originar esteacutencontempladas
bull Seleccioacuten Identificar las acciones humanas que son significativas para el anaacutelisisde fiabilidad que se esteacute realizando
bull Anaacutelisis cualitativo Desarrollo de una descripcioacuten detallada de las acciones
humanas importantesbull Representacioacuten Seleccioacuten y aplicacioacuten de teacutecnicas para la modelizacioacuten de las
acciones humanas a traveacutes de una estructura loacutegica de modelizacioacuten Ej Aacuterbolesde fallo aacuterboles de sucesos diagramas de bloques de fiabilidad etc
bull Evaluacioacuten del Impacto Analizar las acciones humanas significativas desarrolladasy representadas en las actividades anteriores
bull Cuantificacioacuten Donde se aplican las teacutecnicas apropiadas para el anaacutelisis
cuantitativo de cada accioacuten humana Desarrollo del modelo apropiado y caacutelculo dela probabilidad
bull Documentacioacuten Incluye la informacioacuten necesaria para una buena documentacioacuteny su trazabilidad
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 12
THE SEVEN BASIC STEPS OF SHARP
STEP 1DEFINITION
STEP 2SCREENING
STEP 3BREAKDOWN
STEP 5IMPACT ASSESSMENT
STEP 4REPRESENTATION
STEP 6QUANTIFICATION
STEP 7DOCUMENTATION
FURTHEREVALUATIONREQUIRED
DETAILEDANALYSIS
REQUIRED
YES
YES
NO
NO
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Clasificacioacuten de las acciones humanas
bull Tipo 1 Acciones relacionadas con pruebas mantenimientocalibraciones y realineamientos anteriores a generarse elincidenteaccidente
bull Tipo 2 Acciones humanas que a partir de un error generan uncomportamiento anoacutemalo del sistema fuera de las condiciones
normales de operacioacuten normalmente llamado incidenteaccidentebull Tipo 3 Acciones que de acuerdo a un procedimiento un operador
puede operar sistemas (o subsistemas) cara a la recuperacioacuten delas condiciones normales del sistema
bull Tipo 4 A partir de acciones incorrectas del operador tras unincidente el operador empeora la situacioacuten o complica elcomportamiento del sistema
bull Tipo 5 Durante la secuencia de un incidente son aquellas accionesdel operador no procedimentadas pero que por su conocimiento oexperiencia puede recuperar un equipo inicialmente fallado
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 619
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por US Nuclear RegulatoryCommission (NUREGCR-6350 1996)
Es un meacutetodo desarrollado para identificar
situaciones que puedan generar errores humanos ycontextos potenciales que puedan forzar erroresque resulten en una falla humana para realizarcorrectamente una accioacuten y para estimar las
probabilidades de error humano (HEPS) para loseventos humanos sentildealados en el modelo deevaluaciones probabiliacutesticas de riesgo (ARP)
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ATHEANA - Continuacioacuten
bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento
bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten
bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la
probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano
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DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
ES FORZADOEL ERROR
ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Confiabilidad Operacional = Reto actual
Confiabilidaddel proceso
Confiabilidadfiacutesica
Confiabilidadhumana
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Tipos de anaacutelisis
CausaRaiacutez
Cualitativo Cuantitativo
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Modelo de Causalidad
Raiacutez
Baacutesica
Inmediata
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Modelo de Causalidad
Raiacutez ndash
Falta decontrol
Baacutesica -Condicioacuten
Inmediata ndash Acto oitem enfalla
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Causas de las fallas
Fiacutesica Humana
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Modelo de causalidad para fallashumanas
No SabeNo puedeNo quiere
Condicioacutendeltrabajo odeltrabajador
Error
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SHARPATHEANA
THERP
SHERPA
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Systematic Human Action ReliabilityProcedure - SHARP
Hannaman y Spurgin (1984)
Define siete pasos para llevar a cabo el anaacutelisis defiabilidad humana
Cada una de estas actividades consta de inputs anaacutelisisreglas y resultadosLos inputs se derivan de las tareas preliminares del anaacutelisis defiabilidad de sistemas y otras fuentes de informacioacuten comoson procedimientos e informes de incidentes
Las reglas dan instrucciones de coacutemo actuar para cadaactividad
Los resultados son el producto de las actividades realizadas
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SHARP - Actividades
bull Definicioacuten Determinacioacuten de la clase de errores humanos a modelar paraasegurar que todas las interacciones humanas que se puedan originar esteacutencontempladas
bull Seleccioacuten Identificar las acciones humanas que son significativas para el anaacutelisisde fiabilidad que se esteacute realizando
bull Anaacutelisis cualitativo Desarrollo de una descripcioacuten detallada de las acciones
humanas importantesbull Representacioacuten Seleccioacuten y aplicacioacuten de teacutecnicas para la modelizacioacuten de las
acciones humanas a traveacutes de una estructura loacutegica de modelizacioacuten Ej Aacuterbolesde fallo aacuterboles de sucesos diagramas de bloques de fiabilidad etc
bull Evaluacioacuten del Impacto Analizar las acciones humanas significativas desarrolladasy representadas en las actividades anteriores
bull Cuantificacioacuten Donde se aplican las teacutecnicas apropiadas para el anaacutelisis
cuantitativo de cada accioacuten humana Desarrollo del modelo apropiado y caacutelculo dela probabilidad
bull Documentacioacuten Incluye la informacioacuten necesaria para una buena documentacioacuteny su trazabilidad
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THE SEVEN BASIC STEPS OF SHARP
STEP 1DEFINITION
STEP 2SCREENING
STEP 3BREAKDOWN
STEP 5IMPACT ASSESSMENT
STEP 4REPRESENTATION
STEP 6QUANTIFICATION
STEP 7DOCUMENTATION
FURTHEREVALUATIONREQUIRED
DETAILEDANALYSIS
REQUIRED
YES
YES
NO
NO
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Clasificacioacuten de las acciones humanas
bull Tipo 1 Acciones relacionadas con pruebas mantenimientocalibraciones y realineamientos anteriores a generarse elincidenteaccidente
bull Tipo 2 Acciones humanas que a partir de un error generan uncomportamiento anoacutemalo del sistema fuera de las condiciones
normales de operacioacuten normalmente llamado incidenteaccidentebull Tipo 3 Acciones que de acuerdo a un procedimiento un operador
puede operar sistemas (o subsistemas) cara a la recuperacioacuten delas condiciones normales del sistema
bull Tipo 4 A partir de acciones incorrectas del operador tras unincidente el operador empeora la situacioacuten o complica elcomportamiento del sistema
bull Tipo 5 Durante la secuencia de un incidente son aquellas accionesdel operador no procedimentadas pero que por su conocimiento oexperiencia puede recuperar un equipo inicialmente fallado
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 619
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por US Nuclear RegulatoryCommission (NUREGCR-6350 1996)
Es un meacutetodo desarrollado para identificar
situaciones que puedan generar errores humanos ycontextos potenciales que puedan forzar erroresque resulten en una falla humana para realizarcorrectamente una accioacuten y para estimar las
probabilidades de error humano (HEPS) para loseventos humanos sentildealados en el modelo deevaluaciones probabiliacutesticas de riesgo (ARP)
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ATHEANA - Continuacioacuten
bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento
bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten
bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la
probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano
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DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
ES FORZADOEL ERROR
ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Confiabilidad Operacional = Reto actual
Confiabilidaddel proceso
Confiabilidadfiacutesica
Confiabilidadhumana
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Tipos de anaacutelisis
CausaRaiacutez
Cualitativo Cuantitativo
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Modelo de Causalidad
Raiacutez
Baacutesica
Inmediata
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Modelo de Causalidad
Raiacutez ndash
Falta decontrol
Baacutesica -Condicioacuten
Inmediata ndash Acto oitem enfalla
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Causas de las fallas
Fiacutesica Humana
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Modelo de causalidad para fallashumanas
No SabeNo puedeNo quiere
Condicioacutendeltrabajo odeltrabajador
Error
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SHARPATHEANA
THERP
SHERPA
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Systematic Human Action ReliabilityProcedure - SHARP
Hannaman y Spurgin (1984)
Define siete pasos para llevar a cabo el anaacutelisis defiabilidad humana
Cada una de estas actividades consta de inputs anaacutelisisreglas y resultadosLos inputs se derivan de las tareas preliminares del anaacutelisis defiabilidad de sistemas y otras fuentes de informacioacuten comoson procedimientos e informes de incidentes
Las reglas dan instrucciones de coacutemo actuar para cadaactividad
Los resultados son el producto de las actividades realizadas
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SHARP - Actividades
bull Definicioacuten Determinacioacuten de la clase de errores humanos a modelar paraasegurar que todas las interacciones humanas que se puedan originar esteacutencontempladas
bull Seleccioacuten Identificar las acciones humanas que son significativas para el anaacutelisisde fiabilidad que se esteacute realizando
bull Anaacutelisis cualitativo Desarrollo de una descripcioacuten detallada de las acciones
humanas importantesbull Representacioacuten Seleccioacuten y aplicacioacuten de teacutecnicas para la modelizacioacuten de las
acciones humanas a traveacutes de una estructura loacutegica de modelizacioacuten Ej Aacuterbolesde fallo aacuterboles de sucesos diagramas de bloques de fiabilidad etc
bull Evaluacioacuten del Impacto Analizar las acciones humanas significativas desarrolladasy representadas en las actividades anteriores
bull Cuantificacioacuten Donde se aplican las teacutecnicas apropiadas para el anaacutelisis
cuantitativo de cada accioacuten humana Desarrollo del modelo apropiado y caacutelculo dela probabilidad
bull Documentacioacuten Incluye la informacioacuten necesaria para una buena documentacioacuteny su trazabilidad
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STEP 1DEFINITION
STEP 2SCREENING
STEP 3BREAKDOWN
STEP 5IMPACT ASSESSMENT
STEP 4REPRESENTATION
STEP 6QUANTIFICATION
STEP 7DOCUMENTATION
FURTHEREVALUATIONREQUIRED
DETAILEDANALYSIS
REQUIRED
YES
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NO
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Clasificacioacuten de las acciones humanas
bull Tipo 1 Acciones relacionadas con pruebas mantenimientocalibraciones y realineamientos anteriores a generarse elincidenteaccidente
bull Tipo 2 Acciones humanas que a partir de un error generan uncomportamiento anoacutemalo del sistema fuera de las condiciones
normales de operacioacuten normalmente llamado incidenteaccidentebull Tipo 3 Acciones que de acuerdo a un procedimiento un operador
puede operar sistemas (o subsistemas) cara a la recuperacioacuten delas condiciones normales del sistema
bull Tipo 4 A partir de acciones incorrectas del operador tras unincidente el operador empeora la situacioacuten o complica elcomportamiento del sistema
bull Tipo 5 Durante la secuencia de un incidente son aquellas accionesdel operador no procedimentadas pero que por su conocimiento oexperiencia puede recuperar un equipo inicialmente fallado
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A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por US Nuclear RegulatoryCommission (NUREGCR-6350 1996)
Es un meacutetodo desarrollado para identificar
situaciones que puedan generar errores humanos ycontextos potenciales que puedan forzar erroresque resulten en una falla humana para realizarcorrectamente una accioacuten y para estimar las
probabilidades de error humano (HEPS) para loseventos humanos sentildealados en el modelo deevaluaciones probabiliacutesticas de riesgo (ARP)
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ATHEANA - Continuacioacuten
bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento
bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten
bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la
probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano
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DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
ES FORZADOEL ERROR
ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Tipos de anaacutelisis
CausaRaiacutez
Cualitativo Cuantitativo
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Modelo de Causalidad
Raiacutez
Baacutesica
Inmediata
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Modelo de Causalidad
Raiacutez ndash
Falta decontrol
Baacutesica -Condicioacuten
Inmediata ndash Acto oitem enfalla
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Causas de las fallas
Fiacutesica Humana
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Modelo de causalidad para fallashumanas
No SabeNo puedeNo quiere
Condicioacutendeltrabajo odeltrabajador
Error
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SHARPATHEANA
THERP
SHERPA
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Systematic Human Action ReliabilityProcedure - SHARP
Hannaman y Spurgin (1984)
Define siete pasos para llevar a cabo el anaacutelisis defiabilidad humana
Cada una de estas actividades consta de inputs anaacutelisisreglas y resultadosLos inputs se derivan de las tareas preliminares del anaacutelisis defiabilidad de sistemas y otras fuentes de informacioacuten comoson procedimientos e informes de incidentes
Las reglas dan instrucciones de coacutemo actuar para cadaactividad
Los resultados son el producto de las actividades realizadas
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SHARP - Actividades
bull Definicioacuten Determinacioacuten de la clase de errores humanos a modelar paraasegurar que todas las interacciones humanas que se puedan originar esteacutencontempladas
bull Seleccioacuten Identificar las acciones humanas que son significativas para el anaacutelisisde fiabilidad que se esteacute realizando
bull Anaacutelisis cualitativo Desarrollo de una descripcioacuten detallada de las acciones
humanas importantesbull Representacioacuten Seleccioacuten y aplicacioacuten de teacutecnicas para la modelizacioacuten de las
acciones humanas a traveacutes de una estructura loacutegica de modelizacioacuten Ej Aacuterbolesde fallo aacuterboles de sucesos diagramas de bloques de fiabilidad etc
bull Evaluacioacuten del Impacto Analizar las acciones humanas significativas desarrolladasy representadas en las actividades anteriores
bull Cuantificacioacuten Donde se aplican las teacutecnicas apropiadas para el anaacutelisis
cuantitativo de cada accioacuten humana Desarrollo del modelo apropiado y caacutelculo dela probabilidad
bull Documentacioacuten Incluye la informacioacuten necesaria para una buena documentacioacuteny su trazabilidad
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THE SEVEN BASIC STEPS OF SHARP
STEP 1DEFINITION
STEP 2SCREENING
STEP 3BREAKDOWN
STEP 5IMPACT ASSESSMENT
STEP 4REPRESENTATION
STEP 6QUANTIFICATION
STEP 7DOCUMENTATION
FURTHEREVALUATIONREQUIRED
DETAILEDANALYSIS
REQUIRED
YES
YES
NO
NO
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Clasificacioacuten de las acciones humanas
bull Tipo 1 Acciones relacionadas con pruebas mantenimientocalibraciones y realineamientos anteriores a generarse elincidenteaccidente
bull Tipo 2 Acciones humanas que a partir de un error generan uncomportamiento anoacutemalo del sistema fuera de las condiciones
normales de operacioacuten normalmente llamado incidenteaccidentebull Tipo 3 Acciones que de acuerdo a un procedimiento un operador
puede operar sistemas (o subsistemas) cara a la recuperacioacuten delas condiciones normales del sistema
bull Tipo 4 A partir de acciones incorrectas del operador tras unincidente el operador empeora la situacioacuten o complica elcomportamiento del sistema
bull Tipo 5 Durante la secuencia de un incidente son aquellas accionesdel operador no procedimentadas pero que por su conocimiento oexperiencia puede recuperar un equipo inicialmente fallado
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 619
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por US Nuclear RegulatoryCommission (NUREGCR-6350 1996)
Es un meacutetodo desarrollado para identificar
situaciones que puedan generar errores humanos ycontextos potenciales que puedan forzar erroresque resulten en una falla humana para realizarcorrectamente una accioacuten y para estimar las
probabilidades de error humano (HEPS) para loseventos humanos sentildealados en el modelo deevaluaciones probabiliacutesticas de riesgo (ARP)
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ATHEANA - Continuacioacuten
bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento
bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten
bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la
probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano
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DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
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ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
5142018 Es Posible Calcular La Confiabilidad Humana - slidepdfcom
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Modelo de Causalidad
Raiacutez
Baacutesica
Inmediata
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Modelo de Causalidad
Raiacutez ndash
Falta decontrol
Baacutesica -Condicioacuten
Inmediata ndash Acto oitem enfalla
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Causas de las fallas
Fiacutesica Humana
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Modelo de causalidad para fallashumanas
No SabeNo puedeNo quiere
Condicioacutendeltrabajo odeltrabajador
Error
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SHARPATHEANA
THERP
SHERPA
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Systematic Human Action ReliabilityProcedure - SHARP
Hannaman y Spurgin (1984)
Define siete pasos para llevar a cabo el anaacutelisis defiabilidad humana
Cada una de estas actividades consta de inputs anaacutelisisreglas y resultadosLos inputs se derivan de las tareas preliminares del anaacutelisis defiabilidad de sistemas y otras fuentes de informacioacuten comoson procedimientos e informes de incidentes
Las reglas dan instrucciones de coacutemo actuar para cadaactividad
Los resultados son el producto de las actividades realizadas
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SHARP - Actividades
bull Definicioacuten Determinacioacuten de la clase de errores humanos a modelar paraasegurar que todas las interacciones humanas que se puedan originar esteacutencontempladas
bull Seleccioacuten Identificar las acciones humanas que son significativas para el anaacutelisisde fiabilidad que se esteacute realizando
bull Anaacutelisis cualitativo Desarrollo de una descripcioacuten detallada de las acciones
humanas importantesbull Representacioacuten Seleccioacuten y aplicacioacuten de teacutecnicas para la modelizacioacuten de las
acciones humanas a traveacutes de una estructura loacutegica de modelizacioacuten Ej Aacuterbolesde fallo aacuterboles de sucesos diagramas de bloques de fiabilidad etc
bull Evaluacioacuten del Impacto Analizar las acciones humanas significativas desarrolladasy representadas en las actividades anteriores
bull Cuantificacioacuten Donde se aplican las teacutecnicas apropiadas para el anaacutelisis
cuantitativo de cada accioacuten humana Desarrollo del modelo apropiado y caacutelculo dela probabilidad
bull Documentacioacuten Incluye la informacioacuten necesaria para una buena documentacioacuteny su trazabilidad
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 12
THE SEVEN BASIC STEPS OF SHARP
STEP 1DEFINITION
STEP 2SCREENING
STEP 3BREAKDOWN
STEP 5IMPACT ASSESSMENT
STEP 4REPRESENTATION
STEP 6QUANTIFICATION
STEP 7DOCUMENTATION
FURTHEREVALUATIONREQUIRED
DETAILEDANALYSIS
REQUIRED
YES
YES
NO
NO
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Clasificacioacuten de las acciones humanas
bull Tipo 1 Acciones relacionadas con pruebas mantenimientocalibraciones y realineamientos anteriores a generarse elincidenteaccidente
bull Tipo 2 Acciones humanas que a partir de un error generan uncomportamiento anoacutemalo del sistema fuera de las condiciones
normales de operacioacuten normalmente llamado incidenteaccidentebull Tipo 3 Acciones que de acuerdo a un procedimiento un operador
puede operar sistemas (o subsistemas) cara a la recuperacioacuten delas condiciones normales del sistema
bull Tipo 4 A partir de acciones incorrectas del operador tras unincidente el operador empeora la situacioacuten o complica elcomportamiento del sistema
bull Tipo 5 Durante la secuencia de un incidente son aquellas accionesdel operador no procedimentadas pero que por su conocimiento oexperiencia puede recuperar un equipo inicialmente fallado
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 619
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por US Nuclear RegulatoryCommission (NUREGCR-6350 1996)
Es un meacutetodo desarrollado para identificar
situaciones que puedan generar errores humanos ycontextos potenciales que puedan forzar erroresque resulten en una falla humana para realizarcorrectamente una accioacuten y para estimar las
probabilidades de error humano (HEPS) para loseventos humanos sentildealados en el modelo deevaluaciones probabiliacutesticas de riesgo (ARP)
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ATHEANA - Continuacioacuten
bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento
bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten
bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la
probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 17
DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
ES FORZADOEL ERROR
ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 18
LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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httpslidepdfcomreaderfulles-posible-calcular-la-confiabilidad-humana 2846
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5142018 Es Posible Calcular La Confiabilidad Humana - slidepdfcom
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5142018 Es Posible Calcular La Confiabilidad Humana - slidepdfcom
httpslidepdfcomreaderfulles-posible-calcular-la-confiabilidad-humana 3146
Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Modelo de Causalidad
Raiacutez ndash
Falta decontrol
Baacutesica -Condicioacuten
Inmediata ndash Acto oitem enfalla
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Causas de las fallas
Fiacutesica Humana
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Modelo de causalidad para fallashumanas
No SabeNo puedeNo quiere
Condicioacutendeltrabajo odeltrabajador
Error
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SHARPATHEANA
THERP
SHERPA
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Systematic Human Action ReliabilityProcedure - SHARP
Hannaman y Spurgin (1984)
Define siete pasos para llevar a cabo el anaacutelisis defiabilidad humana
Cada una de estas actividades consta de inputs anaacutelisisreglas y resultadosLos inputs se derivan de las tareas preliminares del anaacutelisis defiabilidad de sistemas y otras fuentes de informacioacuten comoson procedimientos e informes de incidentes
Las reglas dan instrucciones de coacutemo actuar para cadaactividad
Los resultados son el producto de las actividades realizadas
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SHARP - Actividades
bull Definicioacuten Determinacioacuten de la clase de errores humanos a modelar paraasegurar que todas las interacciones humanas que se puedan originar esteacutencontempladas
bull Seleccioacuten Identificar las acciones humanas que son significativas para el anaacutelisisde fiabilidad que se esteacute realizando
bull Anaacutelisis cualitativo Desarrollo de una descripcioacuten detallada de las acciones
humanas importantesbull Representacioacuten Seleccioacuten y aplicacioacuten de teacutecnicas para la modelizacioacuten de las
acciones humanas a traveacutes de una estructura loacutegica de modelizacioacuten Ej Aacuterbolesde fallo aacuterboles de sucesos diagramas de bloques de fiabilidad etc
bull Evaluacioacuten del Impacto Analizar las acciones humanas significativas desarrolladasy representadas en las actividades anteriores
bull Cuantificacioacuten Donde se aplican las teacutecnicas apropiadas para el anaacutelisis
cuantitativo de cada accioacuten humana Desarrollo del modelo apropiado y caacutelculo dela probabilidad
bull Documentacioacuten Incluye la informacioacuten necesaria para una buena documentacioacuteny su trazabilidad
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THE SEVEN BASIC STEPS OF SHARP
STEP 1DEFINITION
STEP 2SCREENING
STEP 3BREAKDOWN
STEP 5IMPACT ASSESSMENT
STEP 4REPRESENTATION
STEP 6QUANTIFICATION
STEP 7DOCUMENTATION
FURTHEREVALUATIONREQUIRED
DETAILEDANALYSIS
REQUIRED
YES
YES
NO
NO
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Clasificacioacuten de las acciones humanas
bull Tipo 1 Acciones relacionadas con pruebas mantenimientocalibraciones y realineamientos anteriores a generarse elincidenteaccidente
bull Tipo 2 Acciones humanas que a partir de un error generan uncomportamiento anoacutemalo del sistema fuera de las condiciones
normales de operacioacuten normalmente llamado incidenteaccidentebull Tipo 3 Acciones que de acuerdo a un procedimiento un operador
puede operar sistemas (o subsistemas) cara a la recuperacioacuten delas condiciones normales del sistema
bull Tipo 4 A partir de acciones incorrectas del operador tras unincidente el operador empeora la situacioacuten o complica elcomportamiento del sistema
bull Tipo 5 Durante la secuencia de un incidente son aquellas accionesdel operador no procedimentadas pero que por su conocimiento oexperiencia puede recuperar un equipo inicialmente fallado
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 619
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por US Nuclear RegulatoryCommission (NUREGCR-6350 1996)
Es un meacutetodo desarrollado para identificar
situaciones que puedan generar errores humanos ycontextos potenciales que puedan forzar erroresque resulten en una falla humana para realizarcorrectamente una accioacuten y para estimar las
probabilidades de error humano (HEPS) para loseventos humanos sentildealados en el modelo deevaluaciones probabiliacutesticas de riesgo (ARP)
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ATHEANA - Continuacioacuten
bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento
bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten
bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la
probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano
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DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
ES FORZADOEL ERROR
ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Causas de las fallas
Fiacutesica Humana
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Modelo de causalidad para fallashumanas
No SabeNo puedeNo quiere
Condicioacutendeltrabajo odeltrabajador
Error
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SHARPATHEANA
THERP
SHERPA
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Systematic Human Action ReliabilityProcedure - SHARP
Hannaman y Spurgin (1984)
Define siete pasos para llevar a cabo el anaacutelisis defiabilidad humana
Cada una de estas actividades consta de inputs anaacutelisisreglas y resultadosLos inputs se derivan de las tareas preliminares del anaacutelisis defiabilidad de sistemas y otras fuentes de informacioacuten comoson procedimientos e informes de incidentes
Las reglas dan instrucciones de coacutemo actuar para cadaactividad
Los resultados son el producto de las actividades realizadas
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SHARP - Actividades
bull Definicioacuten Determinacioacuten de la clase de errores humanos a modelar paraasegurar que todas las interacciones humanas que se puedan originar esteacutencontempladas
bull Seleccioacuten Identificar las acciones humanas que son significativas para el anaacutelisisde fiabilidad que se esteacute realizando
bull Anaacutelisis cualitativo Desarrollo de una descripcioacuten detallada de las acciones
humanas importantesbull Representacioacuten Seleccioacuten y aplicacioacuten de teacutecnicas para la modelizacioacuten de las
acciones humanas a traveacutes de una estructura loacutegica de modelizacioacuten Ej Aacuterbolesde fallo aacuterboles de sucesos diagramas de bloques de fiabilidad etc
bull Evaluacioacuten del Impacto Analizar las acciones humanas significativas desarrolladasy representadas en las actividades anteriores
bull Cuantificacioacuten Donde se aplican las teacutecnicas apropiadas para el anaacutelisis
cuantitativo de cada accioacuten humana Desarrollo del modelo apropiado y caacutelculo dela probabilidad
bull Documentacioacuten Incluye la informacioacuten necesaria para una buena documentacioacuteny su trazabilidad
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 12
THE SEVEN BASIC STEPS OF SHARP
STEP 1DEFINITION
STEP 2SCREENING
STEP 3BREAKDOWN
STEP 5IMPACT ASSESSMENT
STEP 4REPRESENTATION
STEP 6QUANTIFICATION
STEP 7DOCUMENTATION
FURTHEREVALUATIONREQUIRED
DETAILEDANALYSIS
REQUIRED
YES
YES
NO
NO
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Clasificacioacuten de las acciones humanas
bull Tipo 1 Acciones relacionadas con pruebas mantenimientocalibraciones y realineamientos anteriores a generarse elincidenteaccidente
bull Tipo 2 Acciones humanas que a partir de un error generan uncomportamiento anoacutemalo del sistema fuera de las condiciones
normales de operacioacuten normalmente llamado incidenteaccidentebull Tipo 3 Acciones que de acuerdo a un procedimiento un operador
puede operar sistemas (o subsistemas) cara a la recuperacioacuten delas condiciones normales del sistema
bull Tipo 4 A partir de acciones incorrectas del operador tras unincidente el operador empeora la situacioacuten o complica elcomportamiento del sistema
bull Tipo 5 Durante la secuencia de un incidente son aquellas accionesdel operador no procedimentadas pero que por su conocimiento oexperiencia puede recuperar un equipo inicialmente fallado
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 619
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por US Nuclear RegulatoryCommission (NUREGCR-6350 1996)
Es un meacutetodo desarrollado para identificar
situaciones que puedan generar errores humanos ycontextos potenciales que puedan forzar erroresque resulten en una falla humana para realizarcorrectamente una accioacuten y para estimar las
probabilidades de error humano (HEPS) para loseventos humanos sentildealados en el modelo deevaluaciones probabiliacutesticas de riesgo (ARP)
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ATHEANA - Continuacioacuten
bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento
bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten
bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la
probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 17
DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
ES FORZADOEL ERROR
ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 18
LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
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Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
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10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
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Modelo de causalidad para fallashumanas
No SabeNo puedeNo quiere
Condicioacutendeltrabajo odeltrabajador
Error
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SHARPATHEANA
THERP
SHERPA
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Systematic Human Action ReliabilityProcedure - SHARP
Hannaman y Spurgin (1984)
Define siete pasos para llevar a cabo el anaacutelisis defiabilidad humana
Cada una de estas actividades consta de inputs anaacutelisisreglas y resultadosLos inputs se derivan de las tareas preliminares del anaacutelisis defiabilidad de sistemas y otras fuentes de informacioacuten comoson procedimientos e informes de incidentes
Las reglas dan instrucciones de coacutemo actuar para cadaactividad
Los resultados son el producto de las actividades realizadas
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SHARP - Actividades
bull Definicioacuten Determinacioacuten de la clase de errores humanos a modelar paraasegurar que todas las interacciones humanas que se puedan originar esteacutencontempladas
bull Seleccioacuten Identificar las acciones humanas que son significativas para el anaacutelisisde fiabilidad que se esteacute realizando
bull Anaacutelisis cualitativo Desarrollo de una descripcioacuten detallada de las acciones
humanas importantesbull Representacioacuten Seleccioacuten y aplicacioacuten de teacutecnicas para la modelizacioacuten de las
acciones humanas a traveacutes de una estructura loacutegica de modelizacioacuten Ej Aacuterbolesde fallo aacuterboles de sucesos diagramas de bloques de fiabilidad etc
bull Evaluacioacuten del Impacto Analizar las acciones humanas significativas desarrolladasy representadas en las actividades anteriores
bull Cuantificacioacuten Donde se aplican las teacutecnicas apropiadas para el anaacutelisis
cuantitativo de cada accioacuten humana Desarrollo del modelo apropiado y caacutelculo dela probabilidad
bull Documentacioacuten Incluye la informacioacuten necesaria para una buena documentacioacuteny su trazabilidad
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THE SEVEN BASIC STEPS OF SHARP
STEP 1DEFINITION
STEP 2SCREENING
STEP 3BREAKDOWN
STEP 5IMPACT ASSESSMENT
STEP 4REPRESENTATION
STEP 6QUANTIFICATION
STEP 7DOCUMENTATION
FURTHEREVALUATIONREQUIRED
DETAILEDANALYSIS
REQUIRED
YES
YES
NO
NO
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Clasificacioacuten de las acciones humanas
bull Tipo 1 Acciones relacionadas con pruebas mantenimientocalibraciones y realineamientos anteriores a generarse elincidenteaccidente
bull Tipo 2 Acciones humanas que a partir de un error generan uncomportamiento anoacutemalo del sistema fuera de las condiciones
normales de operacioacuten normalmente llamado incidenteaccidentebull Tipo 3 Acciones que de acuerdo a un procedimiento un operador
puede operar sistemas (o subsistemas) cara a la recuperacioacuten delas condiciones normales del sistema
bull Tipo 4 A partir de acciones incorrectas del operador tras unincidente el operador empeora la situacioacuten o complica elcomportamiento del sistema
bull Tipo 5 Durante la secuencia de un incidente son aquellas accionesdel operador no procedimentadas pero que por su conocimiento oexperiencia puede recuperar un equipo inicialmente fallado
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 619
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por US Nuclear RegulatoryCommission (NUREGCR-6350 1996)
Es un meacutetodo desarrollado para identificar
situaciones que puedan generar errores humanos ycontextos potenciales que puedan forzar erroresque resulten en una falla humana para realizarcorrectamente una accioacuten y para estimar las
probabilidades de error humano (HEPS) para loseventos humanos sentildealados en el modelo deevaluaciones probabiliacutesticas de riesgo (ARP)
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ATHEANA - Continuacioacuten
bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento
bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten
bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la
probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano
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DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
ES FORZADOEL ERROR
ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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SHARPATHEANA
THERP
SHERPA
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Systematic Human Action ReliabilityProcedure - SHARP
Hannaman y Spurgin (1984)
Define siete pasos para llevar a cabo el anaacutelisis defiabilidad humana
Cada una de estas actividades consta de inputs anaacutelisisreglas y resultadosLos inputs se derivan de las tareas preliminares del anaacutelisis defiabilidad de sistemas y otras fuentes de informacioacuten comoson procedimientos e informes de incidentes
Las reglas dan instrucciones de coacutemo actuar para cadaactividad
Los resultados son el producto de las actividades realizadas
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SHARP - Actividades
bull Definicioacuten Determinacioacuten de la clase de errores humanos a modelar paraasegurar que todas las interacciones humanas que se puedan originar esteacutencontempladas
bull Seleccioacuten Identificar las acciones humanas que son significativas para el anaacutelisisde fiabilidad que se esteacute realizando
bull Anaacutelisis cualitativo Desarrollo de una descripcioacuten detallada de las acciones
humanas importantesbull Representacioacuten Seleccioacuten y aplicacioacuten de teacutecnicas para la modelizacioacuten de las
acciones humanas a traveacutes de una estructura loacutegica de modelizacioacuten Ej Aacuterbolesde fallo aacuterboles de sucesos diagramas de bloques de fiabilidad etc
bull Evaluacioacuten del Impacto Analizar las acciones humanas significativas desarrolladasy representadas en las actividades anteriores
bull Cuantificacioacuten Donde se aplican las teacutecnicas apropiadas para el anaacutelisis
cuantitativo de cada accioacuten humana Desarrollo del modelo apropiado y caacutelculo dela probabilidad
bull Documentacioacuten Incluye la informacioacuten necesaria para una buena documentacioacuteny su trazabilidad
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THE SEVEN BASIC STEPS OF SHARP
STEP 1DEFINITION
STEP 2SCREENING
STEP 3BREAKDOWN
STEP 5IMPACT ASSESSMENT
STEP 4REPRESENTATION
STEP 6QUANTIFICATION
STEP 7DOCUMENTATION
FURTHEREVALUATIONREQUIRED
DETAILEDANALYSIS
REQUIRED
YES
YES
NO
NO
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Clasificacioacuten de las acciones humanas
bull Tipo 1 Acciones relacionadas con pruebas mantenimientocalibraciones y realineamientos anteriores a generarse elincidenteaccidente
bull Tipo 2 Acciones humanas que a partir de un error generan uncomportamiento anoacutemalo del sistema fuera de las condiciones
normales de operacioacuten normalmente llamado incidenteaccidentebull Tipo 3 Acciones que de acuerdo a un procedimiento un operador
puede operar sistemas (o subsistemas) cara a la recuperacioacuten delas condiciones normales del sistema
bull Tipo 4 A partir de acciones incorrectas del operador tras unincidente el operador empeora la situacioacuten o complica elcomportamiento del sistema
bull Tipo 5 Durante la secuencia de un incidente son aquellas accionesdel operador no procedimentadas pero que por su conocimiento oexperiencia puede recuperar un equipo inicialmente fallado
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 619
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A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por US Nuclear RegulatoryCommission (NUREGCR-6350 1996)
Es un meacutetodo desarrollado para identificar
situaciones que puedan generar errores humanos ycontextos potenciales que puedan forzar erroresque resulten en una falla humana para realizarcorrectamente una accioacuten y para estimar las
probabilidades de error humano (HEPS) para loseventos humanos sentildealados en el modelo deevaluaciones probabiliacutesticas de riesgo (ARP)
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ATHEANA - Continuacioacuten
bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento
bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten
bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la
probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano
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DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
ES FORZADOEL ERROR
ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Systematic Human Action ReliabilityProcedure - SHARP
Hannaman y Spurgin (1984)
Define siete pasos para llevar a cabo el anaacutelisis defiabilidad humana
Cada una de estas actividades consta de inputs anaacutelisisreglas y resultadosLos inputs se derivan de las tareas preliminares del anaacutelisis defiabilidad de sistemas y otras fuentes de informacioacuten comoson procedimientos e informes de incidentes
Las reglas dan instrucciones de coacutemo actuar para cadaactividad
Los resultados son el producto de las actividades realizadas
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SHARP - Actividades
bull Definicioacuten Determinacioacuten de la clase de errores humanos a modelar paraasegurar que todas las interacciones humanas que se puedan originar esteacutencontempladas
bull Seleccioacuten Identificar las acciones humanas que son significativas para el anaacutelisisde fiabilidad que se esteacute realizando
bull Anaacutelisis cualitativo Desarrollo de una descripcioacuten detallada de las acciones
humanas importantesbull Representacioacuten Seleccioacuten y aplicacioacuten de teacutecnicas para la modelizacioacuten de las
acciones humanas a traveacutes de una estructura loacutegica de modelizacioacuten Ej Aacuterbolesde fallo aacuterboles de sucesos diagramas de bloques de fiabilidad etc
bull Evaluacioacuten del Impacto Analizar las acciones humanas significativas desarrolladasy representadas en las actividades anteriores
bull Cuantificacioacuten Donde se aplican las teacutecnicas apropiadas para el anaacutelisis
cuantitativo de cada accioacuten humana Desarrollo del modelo apropiado y caacutelculo dela probabilidad
bull Documentacioacuten Incluye la informacioacuten necesaria para una buena documentacioacuteny su trazabilidad
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 12
THE SEVEN BASIC STEPS OF SHARP
STEP 1DEFINITION
STEP 2SCREENING
STEP 3BREAKDOWN
STEP 5IMPACT ASSESSMENT
STEP 4REPRESENTATION
STEP 6QUANTIFICATION
STEP 7DOCUMENTATION
FURTHEREVALUATIONREQUIRED
DETAILEDANALYSIS
REQUIRED
YES
YES
NO
NO
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Clasificacioacuten de las acciones humanas
bull Tipo 1 Acciones relacionadas con pruebas mantenimientocalibraciones y realineamientos anteriores a generarse elincidenteaccidente
bull Tipo 2 Acciones humanas que a partir de un error generan uncomportamiento anoacutemalo del sistema fuera de las condiciones
normales de operacioacuten normalmente llamado incidenteaccidentebull Tipo 3 Acciones que de acuerdo a un procedimiento un operador
puede operar sistemas (o subsistemas) cara a la recuperacioacuten delas condiciones normales del sistema
bull Tipo 4 A partir de acciones incorrectas del operador tras unincidente el operador empeora la situacioacuten o complica elcomportamiento del sistema
bull Tipo 5 Durante la secuencia de un incidente son aquellas accionesdel operador no procedimentadas pero que por su conocimiento oexperiencia puede recuperar un equipo inicialmente fallado
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 619
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por US Nuclear RegulatoryCommission (NUREGCR-6350 1996)
Es un meacutetodo desarrollado para identificar
situaciones que puedan generar errores humanos ycontextos potenciales que puedan forzar erroresque resulten en una falla humana para realizarcorrectamente una accioacuten y para estimar las
probabilidades de error humano (HEPS) para loseventos humanos sentildealados en el modelo deevaluaciones probabiliacutesticas de riesgo (ARP)
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ATHEANA - Continuacioacuten
bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento
bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten
bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la
probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 17
DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
ES FORZADOEL ERROR
ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 18
LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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SHARP - Actividades
bull Definicioacuten Determinacioacuten de la clase de errores humanos a modelar paraasegurar que todas las interacciones humanas que se puedan originar esteacutencontempladas
bull Seleccioacuten Identificar las acciones humanas que son significativas para el anaacutelisisde fiabilidad que se esteacute realizando
bull Anaacutelisis cualitativo Desarrollo de una descripcioacuten detallada de las acciones
humanas importantesbull Representacioacuten Seleccioacuten y aplicacioacuten de teacutecnicas para la modelizacioacuten de las
acciones humanas a traveacutes de una estructura loacutegica de modelizacioacuten Ej Aacuterbolesde fallo aacuterboles de sucesos diagramas de bloques de fiabilidad etc
bull Evaluacioacuten del Impacto Analizar las acciones humanas significativas desarrolladasy representadas en las actividades anteriores
bull Cuantificacioacuten Donde se aplican las teacutecnicas apropiadas para el anaacutelisis
cuantitativo de cada accioacuten humana Desarrollo del modelo apropiado y caacutelculo dela probabilidad
bull Documentacioacuten Incluye la informacioacuten necesaria para una buena documentacioacuteny su trazabilidad
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 12
THE SEVEN BASIC STEPS OF SHARP
STEP 1DEFINITION
STEP 2SCREENING
STEP 3BREAKDOWN
STEP 5IMPACT ASSESSMENT
STEP 4REPRESENTATION
STEP 6QUANTIFICATION
STEP 7DOCUMENTATION
FURTHEREVALUATIONREQUIRED
DETAILEDANALYSIS
REQUIRED
YES
YES
NO
NO
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Clasificacioacuten de las acciones humanas
bull Tipo 1 Acciones relacionadas con pruebas mantenimientocalibraciones y realineamientos anteriores a generarse elincidenteaccidente
bull Tipo 2 Acciones humanas que a partir de un error generan uncomportamiento anoacutemalo del sistema fuera de las condiciones
normales de operacioacuten normalmente llamado incidenteaccidentebull Tipo 3 Acciones que de acuerdo a un procedimiento un operador
puede operar sistemas (o subsistemas) cara a la recuperacioacuten delas condiciones normales del sistema
bull Tipo 4 A partir de acciones incorrectas del operador tras unincidente el operador empeora la situacioacuten o complica elcomportamiento del sistema
bull Tipo 5 Durante la secuencia de un incidente son aquellas accionesdel operador no procedimentadas pero que por su conocimiento oexperiencia puede recuperar un equipo inicialmente fallado
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 619
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por US Nuclear RegulatoryCommission (NUREGCR-6350 1996)
Es un meacutetodo desarrollado para identificar
situaciones que puedan generar errores humanos ycontextos potenciales que puedan forzar erroresque resulten en una falla humana para realizarcorrectamente una accioacuten y para estimar las
probabilidades de error humano (HEPS) para loseventos humanos sentildealados en el modelo deevaluaciones probabiliacutesticas de riesgo (ARP)
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ATHEANA - Continuacioacuten
bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento
bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten
bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la
probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano
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DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
ES FORZADOEL ERROR
ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
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Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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THE SEVEN BASIC STEPS OF SHARP
STEP 1DEFINITION
STEP 2SCREENING
STEP 3BREAKDOWN
STEP 5IMPACT ASSESSMENT
STEP 4REPRESENTATION
STEP 6QUANTIFICATION
STEP 7DOCUMENTATION
FURTHEREVALUATIONREQUIRED
DETAILEDANALYSIS
REQUIRED
YES
YES
NO
NO
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Clasificacioacuten de las acciones humanas
bull Tipo 1 Acciones relacionadas con pruebas mantenimientocalibraciones y realineamientos anteriores a generarse elincidenteaccidente
bull Tipo 2 Acciones humanas que a partir de un error generan uncomportamiento anoacutemalo del sistema fuera de las condiciones
normales de operacioacuten normalmente llamado incidenteaccidentebull Tipo 3 Acciones que de acuerdo a un procedimiento un operador
puede operar sistemas (o subsistemas) cara a la recuperacioacuten delas condiciones normales del sistema
bull Tipo 4 A partir de acciones incorrectas del operador tras unincidente el operador empeora la situacioacuten o complica elcomportamiento del sistema
bull Tipo 5 Durante la secuencia de un incidente son aquellas accionesdel operador no procedimentadas pero que por su conocimiento oexperiencia puede recuperar un equipo inicialmente fallado
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 619
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por US Nuclear RegulatoryCommission (NUREGCR-6350 1996)
Es un meacutetodo desarrollado para identificar
situaciones que puedan generar errores humanos ycontextos potenciales que puedan forzar erroresque resulten en una falla humana para realizarcorrectamente una accioacuten y para estimar las
probabilidades de error humano (HEPS) para loseventos humanos sentildealados en el modelo deevaluaciones probabiliacutesticas de riesgo (ARP)
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ATHEANA - Continuacioacuten
bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento
bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten
bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la
probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano
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DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
ES FORZADOEL ERROR
ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 18
LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
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10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
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Clasificacioacuten de las acciones humanas
bull Tipo 1 Acciones relacionadas con pruebas mantenimientocalibraciones y realineamientos anteriores a generarse elincidenteaccidente
bull Tipo 2 Acciones humanas que a partir de un error generan uncomportamiento anoacutemalo del sistema fuera de las condiciones
normales de operacioacuten normalmente llamado incidenteaccidentebull Tipo 3 Acciones que de acuerdo a un procedimiento un operador
puede operar sistemas (o subsistemas) cara a la recuperacioacuten delas condiciones normales del sistema
bull Tipo 4 A partir de acciones incorrectas del operador tras unincidente el operador empeora la situacioacuten o complica elcomportamiento del sistema
bull Tipo 5 Durante la secuencia de un incidente son aquellas accionesdel operador no procedimentadas pero que por su conocimiento oexperiencia puede recuperar un equipo inicialmente fallado
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A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por US Nuclear RegulatoryCommission (NUREGCR-6350 1996)
Es un meacutetodo desarrollado para identificar
situaciones que puedan generar errores humanos ycontextos potenciales que puedan forzar erroresque resulten en una falla humana para realizarcorrectamente una accioacuten y para estimar las
probabilidades de error humano (HEPS) para loseventos humanos sentildealados en el modelo deevaluaciones probabiliacutesticas de riesgo (ARP)
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ATHEANA - Continuacioacuten
bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento
bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten
bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la
probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano
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DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
ES FORZADOEL ERROR
ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 619
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por US Nuclear RegulatoryCommission (NUREGCR-6350 1996)
Es un meacutetodo desarrollado para identificar
situaciones que puedan generar errores humanos ycontextos potenciales que puedan forzar erroresque resulten en una falla humana para realizarcorrectamente una accioacuten y para estimar las
probabilidades de error humano (HEPS) para loseventos humanos sentildealados en el modelo deevaluaciones probabiliacutesticas de riesgo (ARP)
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ATHEANA - Continuacioacuten
bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento
bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten
bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la
probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 17
DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
ES FORZADOEL ERROR
ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 18
LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
5142018 Es Posible Calcular La Confiabilidad Humana - slidepdfcom
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
5142018 Es Posible Calcular La Confiabilidad Humana - slidepdfcom
httpslidepdfcomreaderfulles-posible-calcular-la-confiabilidad-humana 2846
5142018 Es Posible Calcular La Confiabilidad Humana - slidepdfcom
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5142018 Es Posible Calcular La Confiabilidad Humana - slidepdfcom
httpslidepdfcomreaderfulles-posible-calcular-la-confiabilidad-humana 3046
5142018 Es Posible Calcular La Confiabilidad Humana - slidepdfcom
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por US Nuclear RegulatoryCommission (NUREGCR-6350 1996)
Es un meacutetodo desarrollado para identificar
situaciones que puedan generar errores humanos ycontextos potenciales que puedan forzar erroresque resulten en una falla humana para realizarcorrectamente una accioacuten y para estimar las
probabilidades de error humano (HEPS) para loseventos humanos sentildealados en el modelo deevaluaciones probabiliacutesticas de riesgo (ARP)
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ATHEANA - Continuacioacuten
bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento
bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten
bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la
probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano
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DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
ES FORZADOEL ERROR
ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
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wMb6SeGc
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Pedro Silva Consultores SAS
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ATHEANA - Continuacioacuten
bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento
bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten
bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la
probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano
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DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
ES FORZADOEL ERROR
ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 17
DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS
FACTORES QUEFORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS PORCAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LAPLANTA
ESCENARIO
DISENtildeO DEPLANTA
OPERACIONESMANTENIMIENTO
DECISIONESBASADAS EN
RIESGO
CONTEXTOEN EL CUAL
ES FORZADOEL ERROR
ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 18
LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 18
LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS
2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS
3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7 IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS
4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN
6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE
5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC
PSAObjetivos y
preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis
evento inicial secuenciade eventos
Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito
Parametros comportamientos esperados
Listade acciones claves que puedan causarelevento
Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos
Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs
Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc
EOPs y ldquoreglasrdquo de
operacioacuten
FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad
humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto
en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Technique for Human Error RatePrediction - THERP
Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas
requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error
relevantes
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Factores de rendimiento
bull Complejidad de la tarea
bull Disponibilidad del personal
bull
Formacioacutenbull Tiempo disponible
bull Dependencia entre el personal
bull Dependencia entre las tareas
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Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA
TAREA DE CALIBRACIOacuteN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Beneficios del THERP
bull Faacutecil de usar
bull Costo relativamente bajo
bull
Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista
bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten
bull No son necesarios programas especializados
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Limitaciones del THERP
bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento
bull Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa
bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas
bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras
Th S t ti H E
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach
(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear
bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas
bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
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SHERPA - Continuacioacuten
bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior
bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1
bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten
bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
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Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton
David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH
Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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httpslidepdfcomreaderfulles-posible-calcular-la-confiabilidad-humana 3346
Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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HFMEA
Human Failure Mode and Efect Analisys
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
para ver el video de esta presentacion
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Pedro Silva Consultores SAS
Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Pregunas del HFMEA
bull iquestCuales son sus funciones
bull iquestQueacute error se puede cometer
bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa
ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error
bull iquestQueacute impacto tiene el error
bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
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Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom
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Calificacioacuten de la Severidad
Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten
5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000
Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en
costo produccioacuten
4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad
Costo gt us$70000 y lt us$ 99999
Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten
3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999
Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten
2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999
Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
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10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
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Descripcioacuten Codigo Definicioacuten
Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles
Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres
antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos
Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos
Calificacioacuten de la Probabilidad
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
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10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
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Aislamiento eleacutectrico
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
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10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
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Tarea
Aislamiento eleacutectrico
Codigo
Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor
fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador
no operaraacute
8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo
extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten
e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten
Tarea
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Evaluacioacuten de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor
10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
S E V E R I D A D
10
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
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PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
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Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
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ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
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t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
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Causas de fallas de los activos
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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No SabeNo puede
No quiere
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Evaluacioacuten de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control
MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)
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Donde
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
037
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
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Meacutetodos de anaacutelisis
bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
ndash RCA
ndash RCFA
ndash FMEA
bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia
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Causas de fallas de los activos
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bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
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bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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humanas
No SabeNo puede
No quiere
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del
trabajo o
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Confiabilidad humana
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bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
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bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
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bull
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bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos
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ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
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bull
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bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
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ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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Pasos a seguir
bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)
bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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Modelo de causalidad para fallas
humanas
No SabeNo puede
No quiere
Condicioacuten
del
trabajo o
deltrabajador
Error
Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y
wMb6SeGc
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Recomendaciones
bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes
bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas
bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas
ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta
ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de
escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos
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bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
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humanas
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bull
Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)
bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas
bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar
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