escs hepatites virais agudas e cronicas liliana mendes

Hepatites Virais

Liliana MendesMédica Gastrohepatologista HBDF

Coordenadora do PRM Gastroenterologia do HBDFEspecialista em Gastroenterologia (FBG), Hepatologia (SBH ) e

Endoscopia (SOBED)Doutora em Gastroenterologia pela HCFMUSP

Brasília, Abril, 2016

Estrutura hepática

Zona 1

Zona 2

Zona 3

HEPATÓCITOProduz:

Albumina, Fibrinogênio,

Fatores de coagulação.

Transforma BR I BRD

Metaboliza a amônia

Metabolismo da Bilirrubina e da amônia

I + Alb

BRI - BRD

Glutamina ureia

Espaço de Disse

Espaço de Disse célula estrelada –polo biliar do

hepatócito

Hepatite Viral - Definição

Infecção que leva a uma necroinflamação do fígado,

onde as manifestações clínicas e laboratoriais são

relacionadas, principalmente, às alterações hepáticas

secundárias a este processo inflamatório.

Entrada de vírus no Fígado

Conceito de Hepatite:

Necroinflamação

Biopsia hepática necroinflamação

Hepatites

Classificação:

– Hepatite Aguda

– Hepatite Crônica *Tempo: > 6 mesesHistologia

Etiologias:

– Vírus• Hepatotrópicos (A, B*, C*, D*, E)

• Não Hepatotrópicos(p.ex. EBV, CMV, HSV,

Arbovírus)

– Autoimune *– Drogas*– Álcool*– NASH*– Isquêmicas, Tóxicos, etc.

Hepatites Virais

VÍRUS HEPATOTRÓPICOS

Formas de Apresentação e Vírus Relacionados

Hepatite Aguda Hepatite Crônica

Vírus A

Vírus E

Vírus B

Vírus CVírus D

Sequela com Fibrose

Hepatite Crônica

Talvez…

Hepatite Aguda

Nunca!!!

Hepatites Virais - Diagnóstico

Aspectos Clínicos e Bioquímicos

o Quadro clínico e alterações bioquímicas NÃO permitem diagnóstico diferencial entre os agentes etiológicos nas hepatites virais agudas ou crônicas.

Hepatite Aguda Viral

Hepatite Aguda ViralAspectos Clínicos

Maioria são anictéricas

Subclínicas, independente da etiologia

NÃO DEIXAM SEQUELAS

Hepatite Aguda ViralAspectos Clínicos

Períodos evolutivos

Incubação Prodrômico ou Pré-ictérico Ictérico Fase Convalescente

Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos

Período de Incubação

• Algumas semanas até 6 meses

• Sintomas inespecíficos ou ausentes

• Vírus está se replicando Poder de contaminação

Período Prodrômico ou Pré-Ictérico

• Duração de 1 a 3 semanas.• Sintomas semelhantes aos de um quadro gripal: Febre, astenia, fadiga, mialgia, cefaleia, faringite e tosse. • Sintomas gastrointestinais: anorexia, náuseas,

desconforto abdominal epigástrica ou em hipocôndrio direito, vômitos ou modificações do ritmo intestinal.

• Perda de apetite

Período Ictérico

• Duração de 1 a 8 semanas.

• Com o surgimento da icterícia, a febre tende a desaparecer

• Acolia fecal com ou sem Prurido: duração de 7 a 14 dias.

• Pode evoluir para cura ou cronificação

Período Ictérico

Período Ictérico Evoluções menos frequentes:

Hepatite fulminante (<1% )

Colestase prolongada (> 6 meses)

• Hepatite aguda colestática – Bilirrubinas>20 ou icterícia persistente > 8 semanas e prurido intenso• Diagnóstico Diferencial com Colestase extra-hepática

Período Ictérico

• Exame físico:

o Icterícia

o Fígado discretamente aumentado, com consistência elástica, por vezes doloroso.

o Esplenomegalia em 20% dos casos

o Telangiectasias transitórias

Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicosFase Convalescente

• Paciente assintomático.

• Icterícia e transaminases estão em declínio

• Normalização laboratorial em período médio de 6 meses

Hepatite Aguda Viral

Diagnóstico Laboratorial

Hepatite Aguda Viral - Diagnóstico Laboratorial

Aminotransferases: AST e ALT (Aspartato- e Alanina- aminotransferases)

• “Destruição” de hepatócitos

• Diagnóstico bioquímico

• Elevação de 10 até 100x o valor normal

• ALT > AST

• Elevação precede icterícia

Hepatite A 3 a 19 dias

Hepatite B 35 a 200 dias

Hepatite C 5 a 8 semanas

• Fosfatase alcalina < 4x o valor normal

• LDH eleva pouco

• Bilirrubinas < 20 md/dl

• Bilirrubinas > 20 md/dl:

Atenção: Dosagem de Albumina/Globulina

Hepatite Crônica Agudizada?

Avaliação de Prognóstico / Gravidade

Tempo de ProtrombinaFibrinogênio sérico Fator V Albumina Encefalopatia

• termo hepatite fulminante : Trey e Davidson 1970, ao descrever “a condição potencialmente reversível, em conseqüência de dano hepático severo, com um início do quadro de encefalopatia dentro de 8 semanas após o aparecimento dos primeiros sintomas e na ausência de doença hepática pré - existente”.

• Recuperação espontânea da função hepática 70% na encefalopatia hepática graus I e II

< 20% nos graus III e IV

. Mortalidade ~80% sem o transplante hepático

Hepatite fulminante

Hepatite aguda Clínica e laboratorial

I + Alb

BRI - BRD

Glutamina

Hepatites virais agudas

QUE NÃO CRONIFICAM

Vírus da Hepatite A

• Vírus RNA, genoma de 7,5 kb; família Picornaviridae

• Tamanho : 27nm

• Uma única ORF (região aberta para leitura) – poliproteína de 2237 aa

• Marcadores sorológicos: anti-VHA IgM, anti-VHA IgG

• Não evolui para doença crônica

• Transmissão oral-fecal– Reservatório de água e alimentos– Aglomerações primárias

• Países em desenvolvimento 90% das crianças estão infectadas até 10 anos de idade

• Prevalência/Incidência dependem de condições sanitárias

• Tipo de atividade sexual

Vírus da Hepatite A

Distribuição Geográfica da Infecção pelo vírus da Hepatite A

Prevalência do anti-VHAAlta

Alta/intermediária

Intermediária

Muito baixa

Brasil: Região de Endemicidade Intermediária/Alta

Quadro Clínico – Hepatite Aguda A

95-99% - Assintomáticos

1-5% - Forma ictérica

< 0,5% Forma colestática grave com falência hepática aguda

Diagnóstico

Diagnóstico SorológicoHepatite Aguda A

Infecção Aguda

Infecção e Cura ou Imunização

(Vacina)

Anti-HVA IgM POSITIVO NEGATIVO

Anti-HVA IgG NEGATIVO POSITIVO

Anti VHA IgG

Sintomas

Semanas Meses Anos

Tempo após a Exposição

Anti VHA IgM

0 2 4 6 3 6 9

VHA nas fezes

Hepatite aguda pelo vírus A

CDC, 2013

Doença Clínica

Hepatite Aguda - Vírus da Hepatite A Tratamento

• Sintomáticos

• Quadros Fulminantes raros transplante hepático

Prevenindo a Hepatite A

• Higiene

• Medida Sanitárias (fontes limpas de água)

• Vacina para hepatite A 94%-100% das crianças ficam protegidas contra a

hepatite A após uma dose

• Imunoglobulina

• Pré-exposição: – Viajantes para regiões de endemicidade

intermediária e alta

• Pós-exposição (dentro de 14 dias):– Rotina: contactantes que moram na mesma

– Situações selecionadas: Instituições (creches); Exposição à fonte comum (por ex, alimentos)

Imunoglobulina

Hepatites Agudas Virais

Vírus E

o EPIDEMIOLOGIA o DIAGNÓSTICO SOROLÓGICOo TRATAMENTO

Hepatite E

• Vírus: genoma RNA, família Hepeviridae

• 5 genótipos e 24 subtipos sem associação clara com clínica

– HVE gen 1-2 só humanos– HVE gen 3 e 4 animal –homem (ZOONOSE)– HVE gen 5 só aves– Genótipo 3 tem quadro clínico mais leve

• Diagnóstico sorológico anti VHE-IgM / IgG

• Sazonal em epidemias

• Sem estado de portador

Hepatite E – Vias de Transmissão

• Transmissão oral-fecal

• Epidemias: contaminação fecal de fontes de água

• Incomum contaminação pessoa-pessoa

• Transmissão animal-homem através de carne de porco contaminada

• Transmissão vertical no 3º trimestre é observada, com relato de quadros de infecção aguda, necrose hepática grave e morte fetal.

Hepatite E - Quadro Clínico

o Indistinguível de hepatites virais agudas, autolimitada

o Incubação de 15-60 diaso Pode haver período ictérico mais prologado até 60

diaso Leve em crianças e adultos jovenso Grave em desnutridos e com hepatopatias crônicaso Hepatite Fulminante é rara mortalidade <3%Grávidas o Por motivo desconhecido, hepatite fulminante é mais

frequente, ocorrendo no 3º trimestreo Mortalidade 15-20%

Vírus da Hepatite E - Diagnóstico

Padrão ouro: PCR-HEV nas fezesAnti-HVE IgM reagente (1-2 semanas negativa 3-4 meses)

Critérios de Cura:

• Anti-HVE IgM não reagente• Anti-HVE Total reagente• PCR-HEV fezes indetectável

http://www.cdc.gov/hepatitis/

Vírus da Hepatite E

• Tratamento: Cuidados higiênicos Evitar medicações hepatotóxicas Dieta Repouso Sintomáticos Não existem vacinas até o momento

Hepatite E

Hepatite Crônica pelo Vírus E????

Relatos em pacientes pós transplante de órgãos com ALT, HEV-RNA detectáveis > 6 meses e achados histológicos compatíveis com doença crônica.

Kamar N, et al. N Engl J Med 2008; 358:811.Haagsma EB, et al. Liver Transpl 2008; 14:547.

Haagsma EB, et al. Liver Transpl 2009; 15:1225.

Hepatite Crônica Viral

Hepatite Crônica Viral VHB, VHC, VHD : sim

VHE ?Aspectos Clínicos

• Paciente assintomático • Quadro clínico associado à complicações da

cirrose hepática na doença avançada:

– Estigmas de insuficiência hepática crônica

– Edemas, Ascite, Telangiectasias, Icterícia, Eritema Palmar, Ginecomastia, Atrofia Muscular

Hepatite Crônica Viral Aspectos ClínicosVHB, VHC, VHD : sim VHE ?• Paciente assintomático

• Quadro clínico associado à complicações da cirrose hepática na doença avançada:

– Estigmas de insuficiência hepática crônica

– Edemas, Ascite, Telangiectasias, Icterícia, Eritema Palmar, Ginecomastia, Atrofia Muscular

Suspeita de Hepatite Crônica Viral

• AST e ALT níveis flutuantes• Pode haver agudização (p ex. HBV)

• Albumina sérica, Prolongamento do TP • Bilirrubinas

Hepatite Crônica Viral - Diagnóstico Laboratorial

Cirrose

Suspeita de Hepatite Crônica Viral

• AST e ALT níveis flutuantes• Pode haver agudização (p ex. HBV)

• Albumina sérica, Prolongamento do TP • Bilirrubinas

Hepatite Crônica Viral - Diagnóstico Laboratorial

Cirrose

Vírus da Hepatite B

• Vírus DNA, dupla fita, genoma de 3,2 kb; envelope

• Família Hepadnaviridae• Tamanho: 42nm• 4 (ORFs) regiões abertas

para leitura:

– S, C, P e X

Vírus da Hepatite B

• 8 Genótipos: A-H• 4 Subtipos: adr, adw, ayr, ayw• 9 Sorotipos:

ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4, adrq+, adrq-

Chu & Lok, Gastroenterology 2002

HBsAg - Prevalência³8% - Alta

2-7% - Intermediária <2% - Baixa

Distribuição Geográfica da Infecção Crônica pelo vírus da Hepatite B

Vacinalicencia

Triagem para HBsAg –

mulheres grávidas

Imunização em lactentes

Imunização em Adolescentes

*Queda entre homosexuai

Queda entre

usuários de drogas

80706050403020100

Hepatite aguda B – Incidência estimada nos EUA, 1978-1995

Brasil mesma tendênciaVacinação para < 1 ano (1998) e < 20 anos (2001)

Vírus da Hepatite BEpidemiologia

• Reservatório: pacientes com infecção crônica

• Transmissão:– Parenteral– Sexual– Vertical

• 30-35% dos adultos: forma aguda ictérica• Crianças habitualmente são assintomáticas

A hepatite B é 100 vezes mais contagiosa que o VIH. O vírus da hepatite B é capaz de sobreviver fora do organismo durante sete dias, no mínimo e ainda causar infecção

Menores que 1 ano:10% hepatite aguda

90% HEPATITE CRÔNICA

Entre 1 e 5 anos:50-70% hepatite aguda

Adultos:95% hepatite aguda

Idade de exposiçcão ao VHB

“Grupos de Risco" para Infecção pelo Vírus B da Hepatite

• Comportamento sexual promíscuo

• Homossexuais e profissionais do sexo

• Recém-nascidos de mães portadoras de HBsAg

• Usuários de drogas

• Profissionais da área de saúde

• Pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise (Sala Amarela)

• Convívio íntimo com portadores do VHB

• Pacientes submetidos à transplante de órgãos

Hepatite Aguda pelo Vírus B – Interpretação

dos marcadores laboratoriais

Marcador Representação Significado

HBsAg Ag da superfície do vírus

Presença do vírus, infecção

em cursoAntiHBc-

IgM Ac IgM contra o

core do vírusInfecção aguda

Anti-HBc- IgG

Ac IgG contra o core do vírus

Exposição ao vírus

HBeAg Ag do envelope Replicação, alta infectividade

Anti-HBe Ac contra o Ag do envelope

Portador inativo ou mutante pré-

core/promotor do core

Anti-HBs Ac contra o Antígenp de superfície

Anticorpo protetor,

neutralizanteResolução da

infecção e Imunidade

HBV-DNA Carga viral do vírus

Replicação

Semanas após exposição

Sintomas

HBeAg anti-HBe

Anti-HBc total

anti-HBc IgM anti-HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Título

Eventos Clínicos e Sorológicos na Hepatite Aguda B

Hepatite Aguda Viral – Vírus BTratamento

Evitar medicações hepatotóxicas Dieta Repouso Sintomáticos

Hepatite – Vírus BPrevenção

Vacinação sistemática Prevenção das formas de contágio

Vírus da Hepatite B no Adulto

HepatiteAguda

Fulminante

Portador

HepatiteCrônica

Cirrose

HBeAg +

Carcinoma Hepatocelular

HBeAg -

Inativo

Avaliação do paciente com hepatite crônica pelo HBV

Avaliar coinfecção: HCV, HIV, HDV (Amazônia)

Marcadores de replicação: HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA

USG abdome a cada 6 meses – rastrear nódulos hepáticos (CHC)

Aguda(6 meses

Crônica(Anos

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years

Anti-HBc total

anti-HBc IgM

Título

Semanas após exposição

Eventos Clínicos e Sorológicos - Progressão para Hepatite Crônica pelo Vírus B

• Fase de Imunotolerância

o HBeAg+, HBVDNA>20.000UI/ml, ALT normal

o < 30 anos de idade

o Sem história familiar de CHC ou Cirrose

o Acompanhar por 3-6 meses

o Sem indicação de tratamentoGuideline EASL, Journal of Hepatology 2012 vol. 57 j 167–185

História naturalEstágios da infecção

Portador Inativo do VHB

• Portador inativo : – HBVDNA<2.000 UI/ml, ALT normal, sem lesão hepática ou com

lesão histológica mínima.

• Diagnóstico: – Monitorar aminotransferases e HBVDNA 6/6 meses

NAO TRATAR!!!

Hepatite Crônica B: HBeAg Positivo

HBeAg + HBeAg -

HBeAg +AntiHBe -

Fase replicativa

HBVDNA >20.000UI/mL

• HBeAg –• AntiHBe +

Fase não replicativa

HBVDNA (+)<2.000 UI/mL

Mutante

HBVDNA > 2.000UI/mLHBVDNA > 20.000UI/mL

ALT + ALT - ALT +

Fase replicativa

HEPATITE CRONICA BFundamentos do

TRATAMENTO ANTIVIRAL G-C

TRANSCRIÇCÃO DO DNA

A-TG-C

T-AC-G

A-TT-AC-G

RNA POLIMERASE

Tratamento da Hepatite Crônica B

Classificação Medicações disponíveisAntiviral INTERFERON CONVENCIONAL

INTERFERON PEGUILADO

L-análogos Nucleosídeos LAMIVUDINA TELBIVUDINA*ENTRICITABINE*ENTECAVIR

Análogo Nucleotídeo TENOFOVIRADEFOVIR

*Indisponível no Brasil

Hepatites Agudas ViraisQUE PODEM cronificar

Vírus D (Delta)

Hepatite D - Febre de Lábrea

• Vírus RNA, família Deltaviridae• Vírus defectivo – necessita do VHB• Genoma de 1.8 Kb, fita única, positiva• Marcadores: Anti-HDV IgM , anti-HDV IgG,

HDVAg• 3 Genótipos sem associação com clínica

– Genótipo 3 associado a forma mais grave e predominante na Amazônia

d antigeno

Vírus da Hepatite D (Delta)

Envelope composto por lipídios e AgHBs

• Exposição Percutânea–Uso de drogas injetáveis

• Exposição Peri-mucosa–Contato sexual

Formas de infecção similares ao HBV

Vírus da Hepatite D

Modos de Transmissão

Prevalência do HDV AltaIntermediaria

BaixaMuito Baixa

Sem dados

Taiwan

Ilhas Pacificas

Distribuição Geográfica da Infecção pelo vírus da Hepatite D

• Mediterrâneo• África• Oriente Médio• Rússia• América do Sul e Brasil - Restrito à Amazônia

Vírus Delta – VHD Apresentações

COINFECÇÃO HBV/HDV

o Infecção aguda em indivíduos susceptíveis ao vírus B (AgHBs negativos/AntiHBs negativos)

o Idêntica à infecção aguda pelo HBVo Transitória e autolimitadao Quadro clínico agudo mais grave do que hepatite B

isoladamente

SUPERINFECÇÃOo Infecção pelo HDV em indivíduos HBsAg positivos

anti-HBs

Sintomas

ALT Elevada

Anti-HDV total

anti-HDV IgM

HDV RNA

Coinfecção HBV-HDVCurso sorológico típico

Tempo após exposição

HDVAg sérico detectável na 1a semana de infecção (indisponível na prática)HDVAg tecido detectável no tecido hepático na doença agudizada e crônicaHDV-DNA infecções agudas e crônicas

Hepatite Aguda Viral Coinfecção HBV/ HDV

Tratamento

Evitar medicações hepatotóxicas Dieta Repouso Sintomáticos

Hepatites Crônicas Virais

Vírus Delta

Principal causa de cirrose hepática:

em crianças e adultos jovens em áreas endêmicas

da Itália, Inglaterra e Amazônia brasileira.

Infecção Crônica HDV/HBV

Apresentações:

Coinfecção HBV/HDV o Infecção aguda em indivíduos susceptíveis ao vírus B

Superinfecçãoo Infecção pelo HDV em indivíduos HBsAg positivoso Pode apresentar hepatite aguda grave ou agudização de

doença crônica preexistente o A maioria progride para doença crônicao Supressão transitória da replicação do HBV pelo HDVo Cronificação em 75% dos casos

Icterícia

Sintomas

ALT Anti-HDV total

Anti-HDV IgM

HDV RNAHBsAg

Superinfecção HBV-HDVCurso sorológico típico

Vírus Delta – VHD Diagnóstico Sorológico

Hepatites Virais, MS, 2008

Vírus Delta – VHD

Hepatites Virais, MS, 2008

Recomendações do Ministério da Saúde:

• Pacientes portadores de HBsAg residentes em áreas endêmicas (Amazônia), assim como aqueles que tem história de viagens devem ser rastreados para o anti-HDV IgG.

o Caso sejam reagentes, devem ter determinada a viremia,

HDV-RNA por PCR ou anti-HDV IgM.

Hepatite D – Tratamento (Superinfecção)

Anti-HDV total +

Anti-HDV IgM + ou PCR-HDV+

HBVDNA

HBV-DNA <2000UI/mL HBV-DNA >2000UI/mL

PegINFα2b48 semanas

PegINFα2b +Lamivudina 48 semanas

HDV-IgM ou HDV-RNA (-)

HDV-IgM ou HDV-RNA (+)

HBVDNA>2000HDV-IgM (+)HDV-RNA (+)

HBVDNA<2000HDV-IgM (-)HDV-RNA (-)

HBVDNA>2000HDV-IgM (-)HDV-RNA (-)

HBsAg+

Retratar? Retratar? Tratar o HBVMonitorar Monitorar

Vírus C

Hepatites Agudas Virais QUE PODEM CRONIFICAR

• Vírus RNA, fita única positiva, genoma de 9,5 kb; família Flaviviridae, envelope de lípidio

• Uma ORF - poliproteina de 3000 aa – 10 polipeptídeos

• Diversidade genética: genótipos, subtipos e quasispecies

• Transmissão parenteral, comunidade• Marcador sorológico: anti-VHC

Hepatites Agudas Virais QUE PODEM CRONIFICAR

Hepatite C

Hepatite Aguda pelo Vírus C• Quadro muito raro

• <1% - Forma aguda ictérica

• 80% dos pacientes cronificam após infecção

Hepatite Aguda pelo Vírus CDiagnóstico

Anti-HCV reagente 8 semanas

HCVRNA detectável 1- 2 semanas da infecção

Limitações:

Sintomas (2-6 semanas) idêntico às outras hepatites virais

Difícil distinguir de reativação de hepatite crônica

Ausência testes diagnósticos específicos para quadro agudo

Quadro clínico e alterações bioquímicas ajudam a diferenciar quadros agudos e crônicos

A biópsia hepática é justificada somente na dúvida de diagnóstica

Padrão sorológico da Recuperação da Hepatite Aguda pelo HCV

Sintomas+/-

anti-HCV

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnosMeses

HCV RNA

1. Quando iniciar tratamento após o diagnóstico ?

Tratamento da Hepatite Aguda pelo Vírus C:Questões ainda não resolvidas

Pacientes sintomáticos – retardar tto por 12 semanas:

Maior resolução espontânea no Subgrupo: • Crianças, Mulheres < 40 anos, Ictéricos, HCV-Genótipo 3

Pacientes assintomáticos – tratamento imediato:

Populações de maior risco: • Acidentes com instrumentos pérfuro-cortantes, • Pacientes em hemodiálise • Usuários de drogas endovenosas

PROTOCOLO MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011

Prevenção da Hepatite Aguda C• Não existem vacinas até o momento

• Evitar exposição parenteral

Hepatites Crônicas Virais

Vírus C

Hepatite Crônica pelo vírus C – Definição

PROTOCOLO MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011

Hepatite C: Problema mundial de saúde pública

↑ 30% / ano na taxa mortalidade – hepatite crônica C

Howell, 2000; Alter, 1999; Inquerito brasileiro, 2000; Zarife, 2006

Mundo: 3% (180 milhões)

Brasil: 2,6 milhões)Principal indicação de Transplante Hepático em adultos no mundo

No de infectados

VHCDistribuição Geográfica dos Genótipos

Brasil(SP, RJ, RS, BA)1b, 1a, 3a, 2

EVOLUÇÃO DA HEPATITE C

H. Aguda H.Crônica Fibrose Cirrose Carcinoma

30 anosInfecção em jovens,

mulheres

< 25 anosCo infecção AIDS,Abuso Álcool,Imunossupressores, Infecção

em idade avançada

25-30a

Exposições associadas com infecção pelo HCV

Uso de drogas injetáveis Transfusão, transplante de doador infectado Exposição ocupacional ao sangue

Acidentes com pérfuro-cortantes(4%)

Piercing, Tatuagem, Acupuntura Nascimento de mãe com HCV (6%)

Coinfecão HCV/HIV (17%)

Sexo com parceiro infectado (1,5%) Múltiplos parceiros sexuais Parceiros usuários de drogas

Transmissão nosocomial Colonoscopia, Diálise, Cirurgia

NEJM 1997, Nephrol Dial Transp. 1999

Diagnóstico - Marcadores SorológicosTeste Método InterpretaçãoAnti-HCV ELISA III Identifica Anticorpo anti-HCV

Reagente após 8ª semana de infecção Sensibilidade e Especificidade > 95%

RIBA Imunoblotrecombinante

Teste confirmatório dos resultados do ELISA Indicador de contato com o vírusSem necessidade para tomada de decisões na prática clínica

HCVRNA“RNA do vírus C”

PCRQuantitativoQualitativo

Confirma infecção ativa pelo vírus CDetectável após 1-2ª semana de infecçãoSensibilidade e Especificidade >99%

Padrão sorológico da Hepatite Aguda com Progressão para Infecção Crônica

Sintomas+/-

anti-HCV

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnosMeses

HCV RNA

Diagnóstico – Biópsia Hepática“Padrão-Ouro” para avaliação de estágios de fibrose hepáticaem pacientes com hepatite crônica pelo HCV

(BEDOSSA, 1996)

Classificação Metavir

Hepatite C no Brasil

• Genótipo 1 predomina• Principal causa de cirrose e hepatocarcinoma• Maior indicação de transplante hepático

Parise ER. Arq Gastroenterol 2015

DIAGNOSTICADOS500.000

TRATADOS100.000

CURADOS50.000

POPULAÇÃO INFECTADA2.000.000

O que acontecerá com os portadores

de hepatite C crônicas se não

forem abordados?

HCC, CH Decompensada e Transplante 1950-2030 and Turkey

111Razavi H, Waked I, Sarrazin C, et al. The present and future disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today's treatment paradigm. J Viral Hepat 2014; 21 Suppl 1: 34-59.

Projeção do impacto da hepatite C no Brasil nos próximos 17 anos

Razavi, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 34–59

Estimativa 2013 Estimativa 2030 Variação (%)

Infecção virêmica

1.940.000 1.250.000 ↓ 35

HCC 9.710 18.900 ↑ 95Mortalidade hepática

9.000 16.620 ↑ 85

Cirrose descompensada

27.500 45.000 ↑ 65

Cirrose compensada

222.000 323.000 ↑ 95

Impacto de 3 diferentes estratégias para Hepatite C

Estimates for Brazilian pts.

Strategy 1(no change)

Strategy 2(IFN-free: ↑ SVR & pts eligibility)

Strategy 3(Strategy 2 plus ↑ no. of treated pts )

Patients treated/year 11,700 11,700 118,700 (2021)Treatment rate (%) 0.6 0.6 9.1

Mean SVR (%) 43 90 90

New cases diagnosed/year 10,000 10,000 119,000 (2020)

Treatment elegibility (%) 60 95% 95%Age for treatment (years) 15-69 15-69 15-74

Stage for treatment (Metavir) ≥F2(G1); ≥F1(G2,3)

≥F2(G1); ≥F1(G2,3)

≥F0 (all genotypes)

Reduction in mortality rate - 5% 70%Reduction in HCC cases - 5% 75%Reduction in decompensation - 10% 80%Reduction in HCV infections - 5% 90%

Wedemeyer, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 60–89

Brasil: comparação entre estratégias 1, 2, 3

Já que tratar mais com drogas de alta potência reduz

mortes relacionadas ao fígado, Cirrose e HCC

O que precisamos fazer?

Estratégia de rastreamento

Wedemeyer, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 60–89

COMO O CLÍNICO e GASTROENTEROLOGISTA PODERÁ PARTICIPAR DESSE DESAFIO?

DETECÇÃO

ACESSO

TRATAMENTODA DOENÇA

Multiple Classes of Direct-Acting Antiviral Agents

3’UTR5’UTR Core E1 E2 NS2 NS4B NS3 NS5A NS5Bp7

TelaprevirBoceprevirSimeprevirAsunaprevirABT-450MK-5172FaldaprevirSovaprevirACH-2684

DaclatasvirLedipasvirOmbitasvirMK-8742GS-5885GS-5816ACH-3102PPI-668GSK2336805Samatasvir

SofosbuvirVX-135

IDX21437

ACH-3422

Dasabuvir

BMS-791325

PPI-383

GS-9669

TMC647055

NS5BNUC Inhibitors

NS3Protease Inhibitors

NS5AReplication Complex

InhibitorsRibavirin NS5B

Non-NUC Inhibitors

PolymeraseProtease

...previr...asvir

...buvir

Caso clínico:

Paciente de 30 anos, masculino, branco, casado , pedreiro, natural e procedente da BA

Chega ao ambulatório pois em exames periódicos para contratação de serviço, foram notadas elevações de TGO e TGP

2x acima do normalExame físico normal.

1. Ele tem hepatite ?2. Hepatite aguda ou crônica ?3. Etiologias?

Obrigado!

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Health & Medicine

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