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ESTRATEGIAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON ATROFIA MUSCULAR ESPINAL
MÓDULO 3
CURSO DE FORMACIÓN ON LINE
ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR PARA EL MANEJO RESPIRATORIO DEL PACIENTE CON ATROFIA MUSCULAR ESPINAL
Coordinadora:
Sandra Espinosa GarcíaSección de Rehabilitación Infantil. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Formación de interés científico avalada por SEFIP
Actividad avalada por la Sociedad Española de Neumología Pediátrica
Sociedad Española de Rehabilitación Infantil
SERI
Con el aval científico de SERI
89265. Diciembre 2020
Autor:
Bernat Planas PascualUnidad de Fisioterapia y Terapia Ocupacional.Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona
CONTENIDO
Introducción ..............................................................................................................3
Técnicas de fisioterapia ..........................................................................6
Evidencia científica ....................................................................................23
Bibliografía ..............................................................................................................25
ESTRATEGIAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON ATROFIA MUSCULAR ESPINAL
CURSO DE FORMACIÓN ON LINE
ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR PARA EL MANEJO RESPIRATORIO DEL PACIENTE CON ATROFIA MUSCULAR ESPINAL
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MÓDULO 3 ESTRATEGIAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON ATROFIA MUSCULAR ESPINAL
La evolución de la fisioterapia respiratoria en
los últimos años ha permitido que sea una parte
indispensable del tratamiento en la mayoría de
las patologías respiratorias, tanto agudas como
crónicas, y ha mejorado considerablemente la
calidad de vida de los pacientes que las sufren.
Los avances médicos, tanto en la prevención
como en la terapéutica, favorecen la longevidad
de la población, ya que las patologías graves y
las situaciones clínicas altamente complejas tie-
nen en la actualidad mayor esperanza de vida.
Eso comporta un aumento de la comorbilidad
respiratoria en pacientes ingresados o institu-
cionalizados y en personas de edad avanzada,
y hace que patologías graves con compromiso
respiratorio tengan mayor supervivencia. Por
otra parte, el aumento del número de grandes
prematuros y el diagnóstico precoz de enferme-
dades genéticas diversas hacen que la fisiotera-
pia respiratoria sea una necesidad en la socie-
dad actual1.
INTRODUCCIÓN
Actualmente no hay ningún consenso nacio-
nal y/o internacional al respecto sobre cómo
actuar en el tratamiento de fisioterapia respi-
ratoria en pacientes con atrofia muscular es-
pinal (AME), por lo que cada profesional actúa
en base a su experiencia clínica, a la experiencia
del equipo interdisciplinar y en base a recomen-
daciones de grupos de expertos. En este capítulo
se hará referencia a la guía de consenso de ex-
pertos2, a los estándares de cuidado de Finkel et
al.3, junto a la experiencia clínica personal1.
La Fisioterapia Respiratoria (FTR) es una es-
pecialidad de la Fisioterapia dedicada a la pre-
vención, tratamiento y estabilización de las
disfunciones o alteraciones respiratorias. Su
objetivo general es mejorar la ventilación regio-
nal pulmonar, el intercambio de gases, la fun-
ción de los músculos respiratorios, la disnea, la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida rela-
cionada con la salud (CVRS)2, 3.
Está constituida por una serie de técnicas y pro-
cedimientos especializados de valoración diag-
nóstica funcional del sistema respiratorio y por
técnicas de intervención terapéutica de desobs-
trucción de las vías aéreas, de reeducación res-
piratoria y de readaptación al esfuerzo2.
No hay una clasificación de las técnicas de fisio-
terapia respiratoria, pero las podemos dividir en
cinco bloques importantes1:
X Técnicas de reeducación ventilatoria.
X Técnicas de drenaje de secreciones.
X Ayudas instrumentales.
X Reacondicionamiento físico al esfuerzo.
X Técnicas para el control del broncoespasmo.
En este curso nos vamos a centrar en las tres
primeras, ya que son las más utilizadas en pa-
cientes con AME y que son de mayor relevancia
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tanto para los profesionales sanitarios involucra-
dos en el manejo de estos pacientes como para
los cuidadores y familias de los mismos1, que ne-
cesitarán conocerlas e incluso realizarlas.
Como hemos mencionado a lo largo del curso,
los estándares de cuidados3 hacen recomenda-
ciones en función del hito motor logrado por el
paciente con AME.
RECOMENDACIONES PARA PACIENTES QUE NO LOGRAN LA SEDESTACIÓN1, 3
X Drenaje de secreciones: técnicas manuales,
tos asistida mecánica y aspiración oral de
secreciones.
X Prevención de complicaciones: técnicas para
el reclutamiento alveolar.
X Educación sanitaria: signos de alarma, pul-
sioximetría, nebulizaciones y tratamiento de
fisioterapia (en caso de usar medicación).
A tener en cuenta3:
X Si el paciente no presenta enfermedad
pulmonar parenquimatosa con peque-
ña obstrucción de las vías respiratorias y
atrapamiento de aire, no existe un riesgo
significativo de neumotórax al utilizar la ayu-
da para la tos.
X Riesgo de aerofagia y distensión gástrica
al usar dispositivos de tos asistida mecáni-
ca. En caso de que el/la paciente lleve una
gastrostomía percutánea, se podría abrir el
puerto para prevenir dicha distensión.
X Precauciones al realizar la succión oral por
riesgo a estimular el reflejo del vómito. Sería
aconsejable realizar una aspiración nasofa-
ríngea.
RECOMENDACIONES PARA PACIENTES QUE LOGRAN LA SEDESTACIÓN1, 3
X Drenaje de secreciones: técnicas manuales,
tos asistida mecánica (en aquellos pacientes
con tos inefectiva) y aspiración de secrecio-
nes (en aquellos pacientes con tos inefectiva).
X Medición rutinaria de la fuerza de la tos.
X Prevención de complicaciones*.
X Técnicas para el reclutamiento alveolar*.
X Educación sanitaria*.
X Signos de alarma*.
X Pulsioximetría*.
X Nebulizaciones y tratamiento de fisioterapia
(en caso de usar medicación)*.
RECOMENDACIONES PARA PACIENTES QUE LOGRAN ANDAR1, 3
X Individualizar el tratamiento en cada caso, ya que la gran mayoría no presentan compli-caciones respiratorias.
X Hacer seguimiento de la capacidad de tos durante infecciones de la vía aérea superior.
X Vigilar si aparecen síntomas de apnea obs-tructiva del sueño o hipoventilación.
RECOMENDACIONES DEL MANEJO DEL PACIENTE DURANTE EL INGRESO HOSPITALARIO1, 3
La atención aguda para niños y adultos con AME
se debería basar en una atención multidiscipli-
nar. Los individuos afectados por AME son par-
* Recomendación basada en la experiencia clínica del autor.
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ticularmente vulnerables a la descompensación
respiratoria aguda relacionada con infecciones
adquiridas en la comunidad, broncoaspiración y
dificultad para el drenaje de secreciones.
Durante el ingreso hospitalario se tendrán que
valorar a nivel individual las necesidades de
cada individuo y determinar qué técnicas es-
tarían indicadas en cada caso. Se pueden con-
sultar las indicaciones y contraindicaciones de
cada una de las técnicas en este documento.
RECOMENDACIONES DEL MANEJO DEL PACIENTE A NIVEL DOMICILIARIO1, 3
Se deben desarrollar planes de atención antici-
pada individualizados e incluir una revisión de
los signos vitales (saturación de oxígeno ade-
cuada y frecuencia cardiaca). Cuando sea apro-
piado, las familias deben recibir la tecnología
necesaria para monitorizar la función respira-
toria y los dispositivos de apoyo, tanto para la
realización de las técnicas de fisioterapia como
la ventilación mecánica, para prevenir la hospi-
talización y optimizar la calidad de vida de los
pacientes, así como, en caso de necesidad, el
oxígeno suplementario.
El responsable del paciente deberá decidir, en
cada caso, qué técnica es más efectiva y cuá-
les serán las técnicas y rutinas de cuidados que
tendrá que dominar la familia para asegurar los
cuidados respiratorios óptimos para el paciente.
Hay que tener en cuenta la dificultad de ejecu-
ción de ciertas técnicas de fisioterapia respira-
toria tanto manuales como instrumentales; un
ejemplo de ello es el drenaje autógeno y la tos
asistida mecánica, que requieren de varias ho-
ras de formación1. Otra de las técnicas básicas
que requiere de formación es la de aspiración de
secreciones vía nasofaríngea; toda aspiración
puede provocar efectos adversos en el paciente
y se tiene que saber reaccionar ante ellos (bradi-
cardia, desaturación, parada cardiaca…)1, 4.
Las técnicas más frecuentemente aplicadas en
estos grupos de pacientes son1:
X Técnicas de drenaje manual:
– Espiración lenta prolongada (ELPr).
– Aumento de flujo espiratorio (AFE lento y
AFE rápido).
– Técnica de espiración forzada (TEF).
– Tos asistida manual.
– Tos provocada.
X Técnicas instrumentales:
– Aspiración de secreciones.
– Tos asistida mecánica.
Debido a la importancia de realizar un adecuado
manejo de secreciones en estos pacientes, los
profesionales sanitarios y las familias deberían
estar familiarizados en la aplicación de las si-
guientes técnicas1:
X Técnicas manuales:
– Tos asistida manual.
– Tos provocada.
X Técnicas instrumentales:
– Aspiración de secreciones.
– Tos asistida mecánica.
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TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA
A continuación, se describen de forma individual
las técnicas de fisioterapia respiratoria en base
a su objetivo: reeducación ventilatoria, drenaje
de secreciones y ayudas instrumentales.
TÉCNICAS DE REEDUCACIÓN VENTILATORIA
Son técnicas que nos ayudan a optimizar los mo-
vimientos respiratorios potenciando, facilitando
o limitando los movimientos de las diferentes
estructuras implicadas en el mecanismo de la
ventilación: diafragma, musculatura intercostal
(inferior, superior), abdomen, caja torácica, etc.1:
X Técnicas para favorecer el uso correcto del diafragma.
X Ventilación dirigida abdómino-diafragmática.
X Ventilación dirigida costal inferior o costo- basal.
X Ventilación dirigida costal superior.
X Ventilación a labios pinzados.
X EDIC (ejercicio de débito inspiratorio contro-lado).
X Movilizaciones de la caja torácica.
Técnicas para favorecer el uso correcto del diafragma
Es una técnica que trata de modificar la posición
del diafragma para facilitar su movimiento5.
Sabemos que, según la posición de nuestro
cuerpo, nuestro diafragma se colocará más
craneal o caudal, y según la posición podremos
influir en el movimiento de todo el diafragma,
solo de un hemidiafragma o solo de unas fibras
(por ejemplo, las posteriores o las anteriores).
De este modo facilitaremos el movimiento ins-
piratorio (diafragma más caudal) o espiratorio
(diafragma más craneal)5.
Posición de sedestación o bipedestación5, 6
X El diafragma estará en una posición más caudal por el efecto de la gravedad y por la fuerza de tracción de las vísceras de la cavi-dad abdominal.
X En esta posición, la inspiración estará facili-tada, siendo de gran ayuda en pacientes con paresia diafragmática o mucha debilidad.
Posición de decúbito lateral
En decúbito lateral, las vísceras abdominales,
bajo la acción de la gravedad, caen hacia el pla-
no de apoyo y empujan el hemidiafragma infra-
lateral hacia craneal5.
Aquí la excursión del diafragma será mixta5:
X Hemidiafragma supralateral: tendrá mayor excursión espiratoria, a pesar de que estará menos facilitada porque los músculos abdo-minales, mediante las vísceras, no lo ayuda-rán. Tendrá la inspiración facilitada por la no oposición de las vísceras, pero tendrá poco recorrido inspiratorio (porque parte desde una posición más caudal).
X Hemidiafragma infralateral: tendrá mayor excursión inspiratoria, pero estará dificul-tada por las vísceras. La espiración estará facilitada, puesto que la contracción de los abdominales hará que las vísceras empujen y suban el diafragma.
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Así pues, el hemidiafragma infralateral tiene
que trabajar mucho más para hacer su función
y será esta posición la que nos puede ayudar a
potenciar el hemidiafragma infralateral; pero si
este es muy débil, podemos conducir al paciente
al fracaso respiratorio5.
El pulmón supralateral estará en inflación, ten-
drá más volumen, estará más abierto. En cam-
bio, el pulmón infralateral estará en deflación,
estará más cerrado, por eso es el que ventilará
más. En el pulmón superior no hay mucho mar-
gen de movimiento por la propia gravedad y la
caída de las vísceras; en cambio, en el de aba-
jo, al estar el pulmón en deflación y tener más
recorrido diafragmático, podrá ventilar más (po-
drá hacer llegar más aire a los alvéolos)5.
Posición de decúbito supino
En decúbito supino, las vísceras caen sobre el
plano de apoyo y llevan al diafragma a una po-
sición más craneal, sobre todo las fibras pos-
teriores. Tendrá la espiración facilitada (toda-
vía más si posamos al paciente en posición de
Trendelenburg). La inspiración estará dificultada
para tener que luchar contra las vísceras a la
contracción del diafragma. La excursión será de
predominio inspiratorio5, 6.
Ventilación dirigida abdómino-diafragmática
Es una técnica donde el objetivo principal es res-
pirar a baja frecuencia y a alto volumen para7:
X Reducir el espacio muerto.
X Reducir el volumen de cierre alveolar.
X Favorecer el reclutamiento alveolar.
X Reducir el asincronismo alveolar.
Esta técnica normalmente se realiza con el pa-
ciente en decúbito supino con las piernas semi-
flexionadas (se puede colocar un rulo debajo de
las rodillas) para reducir la tensión de la muscu-
latura abdominal y del psoas ilíaco7.
En un paciente que coopere le pediremos que
coja aire lentamente por la nariz y que intente
llevarlo al abdomen. Haremos una apnea de en-
tre 3-5 segundos y, posteriormente, le pedire-
mos al paciente que saque el aire suavemente
por la nariz o por la boca, alargando el tiempo
espiratorio y aún más si lo hace con los labios
pinzados7.
Ventilación dirigida costal inferior o costo-basal
Con esta técnica potenciaremos las fibras más
costales del diafragma7.
Paciente en decúbito supino, relajado. Le pedi-
remos una inspiración lenta por la nariz y que
lleve el aire a las costillas flotantes (donde esta-
rán las manos del fisioterapeuta/cuidador prin-
cipal) y notaremos que las costillas se abren
al inspirar y se cierran al espirar7. También lo
podemos trabajar en unilateral en posición de
decúbito lateral7.
Ventilación dirigida costal superior
Paciente en decúbito supino, relajado. Pedimos
una inspiración lenta por la nariz y que lleve el
aire a las costillas altas (donde estarán las ma-
nos del fisioterapeuta o las del cuidador princi-
pal) y notaremos que las costillas se elevan al
inspirar y bajan al espirar7.
Ventilación a labios pinzados
Le pedimos al paciente que espire a labios pin-
zados, tan lento y largo como pueda, hasta lle-
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gar a vaciar todo el aire de los pulmones (como
si soplara una vela)7.
La espiración a labios fruncidos supone un au-
mento de la presión dentro de la vía aérea de
entre 6-10 mmHg. Lo utilizaremos en todas
aquellas situaciones en las que haya tendencia
al cierre precoz de la vía aérea (broncoespasmo,
atelectasia, enfisema…)7.
También nos permite un aumento del volumen
corriente y una disminución de la frecuencia
respiratoria, reduciendo el asincronismo alveo-
lar (junto con la apnea teleinspiratoria), consi-
guiendo que el aire se reparta de manera más
equitativa por los territorios pulmonares (inclu-
so los colapsados, que se dará gracias a la ven-
tilación colateral, pero hay que tener en cuenta
que esta empieza a formarse en el pulmón del
infante a partir de los 2-3 años)7.
EDIC (ejercicio de débito inspiratorio controlado)
Esta técnica está recomendada en atelectasias
u ocupaciones del pulmón periférico (neumonía
en fase consolidativa y que queremos abrir bien
el pulmón para drenarlo posteriormente). Se
puede utilizar a partir de los 4-5 años, siempre
que el paciente colabore8.
Son maniobras inspiratorias lentas y profundas,
seguidas de una breve apnea (o pausa teleinspi-
ratoria), realizadas en decúbito lateral, situando
la zona a expansionar en posición supralateral8.
Así pues, con el EDIC conseguimos8:
X Una selección precisa de la zona a expandir
(el supralateral); tendrá menos resistencia y
el aire llegará más fácilmente.
X Un aumento del diámetro transverso del tórax.
X Una disminución de la presión pleural.
X Con la apnea al final de la inspiración dismi-nuyen las fuerzas de cohesión alveolar.
X Una reducción del asincronismo alveolar.
CONTRAINDICACIONES8
X Estereotomía reciente.
X Derrame pleural masivo no drenado.
X Atelectasia masiva.
Movilizaciones de la caja torácica
Los objetivos de estas movilizaciones son man-
tener la caja torácica lo más flexible posible, de
esta manera tendrá menos resistencia y será
más flexible ante los cambios de volúmenes.
Una caja torácica rígida complicará la mecánica
del paciente y la aplicación de las técnicas de
fisioterapia respiratoria (podemos encontrarlo
sobre todo en enfermedades neuromusculares).
Nuestro objetivo será conseguir movimientos lo
más fluidos posible para conseguir la correcta
respiración1.
TÉCNICAS DE DRENAJE DE SECRECIONES
Los objetivos de estas técnicas son1:
X Favorecer el transporte mucociliar, es decir, que los cilios drenen las secreciones de dis-tal a proximal.
X Reducir la obstrucción y la resistencia de la vía aérea producida por retención de secre-ciones.
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X Mejorar la relación V/Q (ventilación/perfu-
sión).
Las técnicas de drenaje de secreciones se cla-
sifican en1:
X Basadas en la fuerza de la gravedad.
X Basadas en las ondas de choque.
X Basadas en la compresión de gases.
X Ayudas instrumentales: mezcla las tres téc-
nicas o alguna de ellas.
Basadas en la fuerza de la gravedad
Drenaje postural
El drenaje postural (DP), aunque puede ser bene-
ficioso en la expectoración de las secreciones re-
tenidas9, está desestimado actualmente, por di-
ferentes motivos que ponen en duda su eficacia.
Esta técnica se basa en el uso de la gravedad y
afirma que, si colocamos el bronquio donde está
la secreción lo más vertical posible, la fuerza de
la gravedad hará que esta caiga por su propio
peso y hará que la secreción se desplace hacia
proximal10, 11.
Actualmente, el DP solo se utiliza combinado
con otras técnicas y en pacientes con gran canti-
dad de secreciones en vías aéreas altas (puesto
que son más anchas) y de características reo-
lógicas concretas (secreciones muy fluidas, ya
que si son muy espesas no funcionará bien)10, 11.
Basadas en las ondas de choque
Su objetivo fundamental es crear una oscila-
ción bronquial que reproduzca el movimiento
ciliar y facilite el desenganche y desplazamien-
to de las secreciones hacia vías aéreas más
proximales10, 11.
Podemos diferenciar:
X Basadas en la percusión.
X Basadas en las vibraciones.
Percusión manual o ‘clapping’
La percusión manual consiste en un golpeteo rítmico con las manos cóncavas sobre la zona del tórax a tratar10, 11.
La frecuencia del latido ciliar es de 13 Hz (12-15 Hz), pero la frecuencia manual de la per-cusión está estimada entre 1 y 7 Hz, y podría lle-gar a 10 Hz en profesionales expertos; además, para poder alterar las características propias del moco (reológicas), para provocar un efecto tixotrópico en ellas, hace falta una frecuencia de entre 25 y 60 Hz10, 11.
La percusión manual la realizaremos siempre con ropa para que sea menos doloroso. En la percusión manual, el movimiento surge desde la flexo-extensión de la muñeca con la mano cón-cava (la articulación metacarpofalángica flexio-nada, la interfalángica casi en extensión y el pul-gar enganchado al dedo índice10, 11 (imagen 1).
Imagen 1
Disponible en: http://www.atensalud.com/2018/05/fisioterapia-respiratoria.html (acceso: diciembre 2020)..
El clapping solo ayudará a aquel paciente no colaborador que presente secreciones volumi-nosas y proximales en la vía aérea, puesto que despertará el reflejo de la tos. Los cambios de posición que se asocian (DP + clapping) también facilitarían el drenaje de secreciones9-11.
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CONTRAINDICACIONES
No podemos realizar clapping en caso de que el
paciente presente: broncoespasmo, hemoptisis
reciente, disnea, tromboembolismo pulmonar
(TEP), inestabilidad hemodinámica, osteoporosis
importante (gente mayor, personas que toman
corticoides...), dolor, cardiopatías descompensa-
das, tiempos de coagulación retrasado, presión
pico elevada...10, 11.
No podemos realizar la maniobra sobre: marca-
pasos, heridas, fracturas costales y vertebrales,
enfisema subcutáneo...10, 11.
Nunca podremos repercutir sobre la columna
vertebral, el esternón, el corazón, los riñones o
la glándula mamaria10, 11.
Vibración
La vibración es la aplicación de ondas vibrato-
rias sobre la caja torácica, de origen manual o
mecánico. Su objetivo principal es modificar la
viscoelasticidad del moco, rompiendo los enla-
ces moleculares y convirtiendo el sólido en líqui-
do (efecto tixotrópico > 25 Hz y oscilación ópti-
ma de 60 Hz). Con ellas queremos conseguir una
oscilación de los bronquios para desenganchar
las secreciones y desplazarlas por la vía aérea
(potenciar el latido ciliar)10, 11.
Las vibraciones pueden ser de origen manual o
mecánico10, 11:
X Vibraciones manuales: son las vibraciones
que hace el terapeuta con sus manos sobre
el tórax, perpendiculares a la zona que que-
remos vibrar, para actuar en profundidad. Es
una técnica fatigante para el fisioterapeuta.
Además, la frecuencia de vibración es muy
limitada: una media de 10 Hz.
X Vibraciones mecánicas: son las vibraciones
que se realizan con aparatos. Ofrecen fre-
cuencias de entre 1 y 100 Hz.
Las vibraciones manuales (10 Hz) están deses-
timadas, puesto que no llegan a los 13 Hz del
latido ciliar y distan mucho de los 25 Hz necesa-
rios para conseguir el efecto tixotrópico, con lo
que las vibraciones mecánicas pueden ser útiles
para facilitar el drenaje de secreciones10, 11.
Hay que aplicarla en el tiempo espiratorio, ya que
el pulmón estará en deflación, será más denso y
estará más comprimido, con lo que habrá una
mejor transmisión de las olas vibratorias10, 11.
CONTRAINDICACIONES
No podemos utilizar la vibración en pacientes
con fragilidad ósea, osteoporosis, fracturas, pro-
blemas de coagulación importantes, ni en bebés
menores de 3 meses10, 11.
Las tres técnicas, drenaje postural, percusión y
vibración, se engloban en lo que se conoce como
Chest Physiotherapy Techniques (CPT), modelo
anglosajón12.
Basadas en la compresión de gases
Estas técnicas de compresión de gases también
se denominan técnicas de modificación del flujo
aéreo, puesto que se basan en la modificación
del flujo inspiratorio o espiratorio.
Las ventajas de las técnicas de modificación del
flujo son1:
X Menor tendencia al broncoespasmo, debido
a la menor compresión dinámica de las vías
aéreas.
X Menor fatiga.
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X En pacientes colaboradores, algunas de las
técnicas las realiza el propio paciente: no de-
penden del fisioterapeuta ni de una máquina.
Las técnicas serán1:
X Basadas en la compresión de gases de bajo
flujo:
– Espiración lenta total a glotis abierta en
infralateral (ELTGOL).
– Espiración lenta prolongada (ELPr).
– Drenaje autógeno (DA).
X Basadas en la compresión de gases de alto
flujo:
– Tos.
– Técnica de espiración forzada (TEF)/au-
mento del flujo espiratorio (AFE).
– Desobstrucción rinofaríngea retrógrada
(DRR).
Modificación del flujo aéreo
La mayoría de las técnicas para despejar las
vías respiratorias comienzan con la toma de una
profunda inspiración, seguida de una espiración
forzada. El factor velocidad es el responsable del
despegue de las secreciones13, gracias a la trans-
ferencia de energía entre las moléculas de aire y
los elementos de la capa de moco, mecanismo
que se denomina “interacción gas-líquido”14-18.
Teorema de Bernoulli14-18: dice que la reducción
de la luz bronquial causa básicamente un au-
mento de la velocidad de las moléculas de gas y
una disminución de la presión.
Lo que se quiere conseguir es un aumento de
la velocidad para desenganchar y movilizar las
secreciones. Esto se consigue reduciendo la luz
bronquial en el lugar donde están las secrecio-
nes, puesto que se producirá un efecto de au-
mento de la velocidad allá donde hay una dismi-
nución del diámetro14-18 (figura 1).
h
A1 A
P1 P1
P1
V1 V1
Figura 1
La diferencia la marcará la cantidad de aire que
el paciente tomará o el que le indiquemos que
debe tomar14-18.
X Secreciones más proximales: el paciente
tiene que coger mucho aire y sacarlo forza-
do. Cuanto más aire tome, habrá más pre-
sión de retracción elástica y, por lo tanto, el
punto de igual presión será más proximal.
X Secreciones más distales: el paciente tiene
que coger poco aire y que lo saque lenta-
mente, porque si no la compresión dinámica
de la vía aérea aparecería donde no hay car-
tílago y provocaríamos el efecto contrario,
retener aire.
Basadas en la compresión de gases de bajo flujo
Espiración lenta total a glotis abierta
en infralateral (ELTGOL)
Se trata de realizar una inspiración lenta a glo-
tis abierta desde la capacidad residual funcional
(CRF) hasta el volumen residual (VR); el pulmón
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a tratar se coloca en infralateral, para llevarlo
a la mayor deflación posible y que disminuya así
el diámetro de la vía aérea8 (figura 2).
El pulmón infralateral está en deflación, el diá-
metro de las vías aéreas infralaterales serán
más pequeñas, el aire pasará más rápido y po-
drá romper las secreciones y, por lo tanto, el
moco ascenderá8.
Le pedimos al paciente que haga una inspiración
normal por la nariz, una pequeña pausa, y una
espiración lenta con la glotis abierta y a bajo flu-
jo, hasta llegar al VR; no se trata de hacer una
espiración de golpe8. Le indicaremos que llegue
al momento en que ya no tenga aire.
El ELTGOL es una técnica activa que requiere la
colaboración del paciente y se empieza a aplicar
hacia los 10 años8.
CONTRAINDICACIONES8
X En posición de decúbito lateral (DL), que pin-
ce los drenajes pleurales.
X Atelectasia masiva: si hay una en el pulmón
derecho, no colocaremos al paciente en DL
izquierdo, tendremos el pulmón supralateral
colapsado y colapsaremos el de abajo (el iz-
quierdo); en este caso usaríamos el EDIC.
X Derrame pleural masivo: por el mismo moti-
vo que el anterior.
X Intolerancia al DL.
X Estereotomía reciente: tienen que pasar 6
semanas para colocar en el paciente en DL.
X Neumonectomía: si se le extirpa el pulmón
izquierdo, no lo colocaremos en un DL de-
recho, no podrá suplir toda la función con el
pulmón superior, que ventilará menos.
Disponible en: http://www.atensalud.com/2018/05/fisioterapia-respiratoria.html (acceso: diciembre 2020).
Figura 2. Volumen pulmonar en mililitros
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
Volumen inspiratorio de reserva
Volumen tidal
Volumen residual
Volumen espiratorio de
reserva
Capacidad vital
Capacidad inspiracional
Capacidad pulmonar
total
Capacidad residual funcional
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Espiración lenta prolongada (ELPr)
Descrita originalmente como una técnica pasi-
va para niños menores de 24 meses o pacientes
no colaboradores y una de las más utilizadas
en AME19, 20.
No obstante, se puede aplicar al niño hasta los
8-10 años, para pasar después al ELTGOL19, 20.
Se aplica mediante una presión toraco-abdo-
minal manual lenta, que empieza al final de la
espiración espontánea y continúa hasta el VR
(imagen 2). Puede llegar a oponerse a dos o tres
intentos inspiratorios del niño, hasta llegar al VR
máximo19, 20.
Imagen 2
El autor tiene consentimiento para mostrar esta imagen. No se permite su utilización bajo ningún concepto.
El objetivo es buscar crear una deflación pulmo-
nar, generar un flujo espiratorio lento y obtener
un mayor volumen espiratorio para drenar la vía
aérea periférica19, 20.
CONTRAINDICACIONES
Puede acentuar el reflujo gastroesofágico (RGE)
en el bebé. Hay que ser prudente en caso de
atresia de esófago, malformaciones cardiacas,
afecciones neurológicas centrales y cualquier
problema abdominal19, 20.
Drenaje autógeno
El drenaje autógeno (DA) se define por su autor,
Jean Chavalier, como una técnica de drenaje de
secreciones mediante la modulación del flujo y
del nivel ventilatorio21.
Es una técnica ideada inicialmente como técnica
activa de drenaje de secreciones, diseñada origi-
nalmente para niños y adolescentes con fibrosis
quística (FQ)21.
Es una técnica por drenaje de secreciones de
vías aéreas periféricas, pero tiene varias fases,
algunas de las cuales nos servirán para limpiar
vías aéreas de gran diámetro también21.
El DA trabaja con inspiraciones y espiraciones
lentas, en diferentes niveles de volumen pulmo-
nar y, cuando se localiza la secreción, se modu-
la el flujo de aire a ese nivel pulmonar concreto
para expulsar el moco21.
Con esta técnica no se trabaja a bajo volumen,
sino a bajo nivel de volumen21. El paciente ven-
tila con el mismo volumen, pero en otro nivel21.
La técnica consta de tres fases21 (figura 3):
X 1.ª fase: desplazamiento del moco de peri-
feria con ventilación a bajo nivel de volumen
(VRE): inspiraciones y espiraciones muy len-
tas, a bajo nivel de volumen a partir de VRE.
Desengancha las secreciones de las vías aé-
reas de pequeño diámetro.
X 2.ª fase: concentración de secreciones de
vías medias con ventilación a medio nivel de
volumen (Vt): inspiraciones y espiraciones
a medio nivel de volumen pulmonar. Trans-
porta las secreciones por las vías aéreas de
medio diámetro.
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X 3.ª fase: evacuación de moco de los grandes
bronquios con ventilación a alto nivel de vo-
lumen (VRI): inspiraciones y espiraciones a
nivel de volumen pulmonar y con flujo más
alto. Evacua las secreciones de las vías aé-
reas de gran diámetro.
Es una técnica para drenar secreciones donde
entendemos el sistema respiratorio como un
embudo del revés21 (figura 4).
Para drenar más fácilmente las secreciones hay
que variar la forma del embudo y conseguir que los
dos extremos no sean tan diferentes de medida21.
VRE: volumen de reserva espiratoria.
Disponible en: https://issuu.com/separ/docs/manual_27 (adaptación); (acceso: diciembre 2020)
Elaboración propia.
Figura 3
Figura 4
ICde ret.
ICV1
VRE
1 2 3
VREde ret.
Desprender Concentrar Evacuar
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Podemos conseguir variar la forma del sistema
manteniendo la glotis abierta a lo largo del ejer-
cicio y controlando la apertura de los diámetros
costales; lo conseguimos con el uso de las ma-
nos del fisioterapeuta21.
Es una técnica activa muy eficaz en el pacien-
te crónico joven (como el paciente con FQ), pero
cuesta mucho de aprender (hace falta un míni-
mo de 20 horas de instrucción del paciente) y
cada sesión de tratamiento es de unos 30-45
minutos21.
BASES DE LA TÉCNICA DE DA21
X Localizar el nivel pulmonar donde se en-
cuentra la secreción.
X Trabajar al volumen pulmonar donde se en-
cuentra el moco, reagrupándolo y haciéndo-
lo subir poco a poco hacia vías aéreas altas.
X Modular el flujo espiratorio para movilizar la
secreción sin colapsar la vía aérea.
X Utilizar la espiración suspirada por boca o
nariz.
X Evitar la tos precoz que hace descentrar las
secreciones. Si la tos es inevitable, la hace
en el nivel donde está la secreción. Es decir,
si el paciente quiere toser en algún momen-
to, lo puede hacer, pero siempre al nivel en el
que está trabajando.
CONTRAINDICACIONES DEL DA21
X No se realizará el DA en hemoptisis.
X En aquellos pacientes no colaboradores, ya
sea por su edad o por su situación clínica,
podremos utilizar el DA asistido.
Para realizar el DA asistido21:
X El fisioterapeuta y/o familiar entrenado hará
de guía manual y asistencia del patrón ven-
tilatorio, controlará el nivel ventilatorio, los
flujos inspiratorios y espiratorios y evitará
los movimientos paradójicos. Con manipu-
laciones suaves se adaptará el nivel de vo-
lumen corriente (VT) en el nivel pulmonar
adecuado para obtener velocidades de espi-
ración óptimas para las generaciones bron-
quiales a tratar.
X Tener en cuenta las diferencias anatómicas,
biomecánicas y fisiológicas de los pacientes
según su edad cronológica.
X Adaptar la posición en caso necesario. En al-
gunos casos se puede utilizar el balanceo o
movimientos rítmicos de arriba a abajo so-
bre una pelota de pilates (fitball).
X Analizar y utilizar el feedback auditivo y táctil
para continuar con el tratamiento.
X Preferentemente esperar a la tos espontá-
nea antes de provocarla.
X Adaptar constantemente la ventilación a las
circunstancias cambiantes, pudiéndose usar
eventualmente técnicas accesorias y/o dis-
positivos.
Basadas en la compresión de gases
de alto flujo
Tos
La tos es una maniobra espontánea para defen-
der la vía aérea superior ante la presencia de un
cuerpo extraño20.
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Consta de tres fases20 (figura 5):
X Inspiratoria.
X Compresiva: los músculos se activan, pero la vía aérea permanece cerrada.
X Expulsiva: la compresión se mantiene y se abre la vía aérea.
La tos también puede ser voluntaria y dirigida, asistida (manual o mecánica) y provocada (re-flejo de tos)20.
La tos es una espiración forzada explosiva que drena secreciones situadas en las primeras cin-co generaciones bronquiales (hasta bronquios lobares, segmentarios y subsegmentarios)20.
En la tos voluntaria pedimos al paciente que haga una inspiración profunda, a alto volumen, seguida de una apnea de 3, y un golpe de tos (apertura repentina de la glotis)20.
La tos, para que sea eficaz, tiene que partir de una inspiración profunda, tiene que existir un cierre de la glotis y en la espiración forzada se
tiene que expulsar un mínimo de 2,5 litros con un flujo espiratorio de entre 360-1.200 l/min. Pacientes con enfermedades neuromusculares, entre otras, con disminución de la fuerza espira-toria y/o inspiratoria, no podrán toser de forma eficaz20.
La tos asistida puede ser manual o mecánica, y la utilizaremos en todos aquellos pacientes en los que el volumen espiratorio y el pico flujo de tos (PCF) sean inferiores a los valores de refe-rencia20:
X Tos asistida manual: con las manos del te-rapeuta, cinchas, cinturones, o bien auto-asistida por el propio paciente, con sus ma-nos, con su posición corporal..., siempre que la capacidad máxima inspiratoria sea infe-rior a 270 l/min.
X Tos asistida mecánica: con dispositivos di-señados para ello, donde parámetros de pre-sión y tiempo serán regulados para aumen-tar ese flujo de tos.
Figura 5
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X Tos provocada18: estimular el reflejo de tos.
Se aplica en niños pequeños, puesto que se
consolida normalmente en el bebé a las po-
cas semanas de vida y se mantiene hasta los
3 o 4 años. También la podemos aplicar en
pacientes no colaboradores que lo toleren
(parálisis cerebral, coma vigil…). Se realiza
aplicando una breve presión sobre el con-
ducto traqueal, entre el cartílago cricoides
y la escotadura esternal, normalmente en
posición supina. Si el/la niño/a adopta una
posición de defensa en flexión de cuello, po-
demos colocarle en decúbito prono.
CONTRAINDICACIONES Y LIMITACIONES DE LA TOS20
X Neumotórax no drenado.
X Fractura costal con volet.
X Discinesias traqueobronquiales.
X Afectación laríngea.
X Hiperreactividad bronquial.
X Dolor (a pesar de contención física y control
farmacológico).
Técnica de espiración forzada y aumento del flujo espiratorio
La técnica de espiración forzada (TEF) consis-
te en una expiración energética a glotis abierta
partiendo de diferentes volúmenes pulmonares
utilizando la musculatura espiratoria (de forma
activa)8, 20.
Espiración forzada realizada a alto, medio o bajo
volumen pulmonar, activa o pasiva (presión ma-
nual toraco-abdominal que se aplica al inicio de
la espiración)8, 20 (imagen 3).
Imagen 2
El autor tiene consentimiento para mostrar esta imagen. No se permite su utilización bajo ningún concepto.
A partir del punto de igual presión hacia la boca
disminuye el diámetro de la vía aérea y aumenta
el flujo espiratorio, como consecuencia se produce
la interacción gas-líquido y se movilizan/se expul-
san las secreciones8, 20. Drena secreciones de las
primeras seis-ocho generaciones bronquiales8, 20.
Las presiones manuales son las mismas que en
la ELPr, pero la presión manual se ejerce desde
el inicio de la espiración, con una velocidad es-
piratoria superior a la espiración espontánea8, 20.
La TEF a grandes volúmenes drena secreciones
más próximas a la boca; la TEF a bajo volumen
drena secreciones algo más distales8, 20.
CONTRAINDICACIONES8, 20
X Hiperreactividad bronquial.
X Sobre todo, en pasivo, pacientes no colabo-
radores a las presiones manuales:
– Reflujo gastroesofágico.
– Poscirugía abdominal.
X Vía aérea inestable (malacias).
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El aumento de flujo espiratorio (AFE) es una
técnica que se basa en el aumento activo, acti-
vo-asistido o pasivo del flujo espiratorio (varia-
ciones de volumen, velocidad o duración de la
maniobra) a glotis abierta para movilizar y eva-
cuar las secreciones de las vías aéreas altas8, 20.
Al realizar una espiración forzada creamos un
punto de igual presión, aumentamos el flujo a
través de la vía respiratoria y producimos así
una turbulencia a la zona de las secreciones
que las desengancha y las transporta hacia el
exterior8, 20.
X AFE rápido y alto volumen: moviliza las se-
creciones proximales y las evacua. AFE rá-
pido = TEF.
X AFE lento y bajo volumen: moviliza secre-
ciones más distales.
Al mantener la glotis abierta, el colapso bron-
quial y alveolar es menor que en la maniobra de
la tos8, 20.
Las maniobras lentas nos facilitarán el trabajo
a volumen residual espiratorio (VRE) para dre-
nar secreciones distales. Las maniobras más
rápidas provocarán un cierre de la vía aérea
más precoz; trabajaremos a volumen de reser-
va inspiratoria (VRI) para drenar secreciones
proximales8, 20.
CONTRAINDICACIONES Y/O LIMITACIONES DEL AFE8, 20
X Broncoespasmo: evitar técnicas de espira-
ción forzada a glotis abierta porque cerra-
remos más la vía. Hace falta broncodilatar
(fármaco y técnicas adecuadas).
X Las malacias (taqueomalacia, broncomala-
cia…) colapsarán más la vía aérea con técni-
cas forzadas a glotis abierta; hay que crear
presión positiva en la boca para evitarlo.
X Fatiga: son técnicas que pueden cansar al
paciente. Hay que intercalarlas con control
ventilatorio a VT para facilitar la realización
de los ejercicios.
X Atención con las presiones manuales cuan-
do hagamos AFE pasivo.
X En pasivo también tenemos que intercalar
ventilaciones espontáneas para no fatigar al
paciente ni hacerlo entrar en hipoxemia.
X Evitar técnica pasiva en fracturas costales,
zonas quirúrgicas o zonas de dolor, precau-
ción en osteoporosis/osteopenia...
Desobstrucción rinofaríngea retrógrada
La desobstrucción rinofaríngea retrógrada (DRR)
es una maniobra inspiratoria forzada cuyo obje-
tivo es la limpieza de secreciones rinofaríngeas,
es decir, de las vías respiratorias altas, acom-
pañada o no de instilación local de sustancias
medicamentosas19, 20.
La técnica aprovecha el reflejo inspiratorio que
sigue a la espiración forzada, tos producida o al
llanto. Al final del tiempo espiratorio se presiona
la boca del niño para que se cierra con el dorso
de la mano, elevando la mandíbula y forzando al
niño a una naso-absorción (inspiración forzada
por la nariz). La técnica puede completarse con
una instilación de suero fisiológico19, 20.
Hay que tener especial cuidado en los siguientes
casos19, 20:
X Reflujo gastroesofágico.
X Poscirugía abdominal.
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X Trastornos de la deglución que favorezcan la
broncoaspiración.
AYUDAS INSTRUMENTALES
Consideramos ayudas instrumentales a todos
aquellos dispositivos que nos faciliten la realiza-
ción de las técnicas de fisioterapia respiratoria
y nos permitan lograr más fácilmente nuestros
objetivos1.
Diferenciaremos tres tipos de dispositivos1:
X Los de uso inspiratorio.
X Los de uso espiratorio.
X Otros.
Ayudas instrumentales de uso inspiratorio
Inspirometría incentivada
Consiste en un sistema facilitador por feedback
de inspiraciones lentas y profundas, a baja fre-
cuencia respiratoria, con un flujo o un volumen
determinado y en un tiempo inspiratorio eleva-
do22, 23. Para utilizarla hace falta la comprensión
de las instrucciones y la colaboración del pa-
ciente (edad adecuada)22, 23.
Actualmente hay dos tipos de inspirometría in-
centivada22, 23:
X De flujo.
X De flujo y volumen.
El objetivo es que el paciente realice una ins-
piración lenta y profunda por la boca, de forma
que haga subir la pelota hasta donde se indique
y mantenerla ahí el mayor tiempo posible. Así
controlaremos que la inspiración sea profunda
y lenta22, 23.
El paciente verá cómo sube la bola, lo que hace
un mecanismo de feedback para estimular y ha-
cer la inspiración profunda y mantenerla más
rato22, 23 (imagen 4).
LIMITACIONES DE LA TÉCNICA22, 23
X Colaboración del enfermo.
X Broncoespasmo y/o hiperreactividad bron-
quial.
X Enfisema pulmonar, bullas...
X Aumento del VRE.
X Neumotórax no drenado.
Disponible en: http://www.atensalud.com/2018/05/fisioterapia-respiratoria.html (acceso: diciembre 2020).
Imagen 4
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X En pacientes poscirugía con riesgo de aper-tura de la herida quirúrgica (abdominales, grandes cirugías torácicas, cirugías de esó-fago…).
X Pacientes con grandes fugas por los drena-jes pleurales.
Entrenamiento de la musculatura inspiratoria
El entrenamiento de los músculos respiratorios
en la enfermedad neuromuscular se basa en el
supuesto de que el aumento de la fuerza y la re-
sistencia de los músculos respiratorios conduci-
rán a una mejorada y mejor conservada función
pulmonar22, 23.
Entendemos como entrenamiento de la mus-
culatura inspiratoria (IMT) cualquier abordaje
fisioterapéutico donde el objetivo sea mejorar la
fuerza muscular diafragmática24.
Entre ellos destacan24:
X Dispositivos de carga umbral.
X Dispositivos de carga resistiva progresiva.
X Adaptación de los parámetros de la ventila-ción mecánica.
X Ejercicios diafragmáticos.
X Biofeedback.
X Otros (ejercicios de ventilación con movi-miento de las extremidades superiores…).
Con relación a los dispositivos, la presión de re-
sistencia que ejercerán sobre la musculatura
inspiratoria se puede regular en función de los
hallazgos durante la valoración, pero no hay un
consenso claro de a qué intensidad regularlos ni
el número de repeticiones y frecuencia a reali-
zar a nivel domiciliario22, 23 (imagen 5).
Otra modalidad usada a menudo por los fisio-
terapeutas respiratorios es la adaptación de los
parámetros respiratorios de la ventilación me-
cánica invasiva o no invasiva con la finalidad de
hacer trabajar el músculo diafragma durante las
inspiraciones. Se pueden modificar distintos pa-
rámetros, como el trigger inspiratorio y/o espi-
ratorio. Igual que los dispositivos, hace falta más
investigación para dar apoyo a esta modalidad
como entrenamiento de la musculatura respira-
toria24.
Bolsa de resucitación
Podemos utilizar la bolsa de resucitación para
lograr algunos de nuestros objetivos22-24:
X Reexpansión pulmonar.
X Capacidad máxima de insuflación (MIC).
X Aumentar el flujo de la tos.
La MIC es el volumen máximo de aire que se
puede sostener con la glotis cerrada. Esto se
puede lograr con una sola insuflación, utilizan-
do un insuflador mecánico o un dispositivo de
presión positiva, o mediante apilamiento de aire
para el paciente que puede mantener una glotis
cerrada25.
Disponible en: https://www.keylabmedical.com/es/producto.php? name= Threshold-PEP&id=15. (acceso: diciembre 2020).
imagen 5
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El apilamiento de aire implica insuflaciones con-
secutivas, cerrando la glotis después de cada
uno para crear una insuflación máxima; el aire
puede ser entregado por una bolsa de reanima-
ción, respiración glosofaríngea o con ventilación
no invasiva (VNI). El apilamiento de respiración
sin ayuda se puede realizar en algunos pacien-
tes sin asistencia aumentando el volumen de
respiraciones consecutivas hasta una insufla-
ción máxima25.
Los pacientes que tienen una función bulbar deficiente no pueden aumentar de manera co-rrecta la insuflación máxima debido a una in-capacidad para cerrar la glotis. La insuflación máxima puede, por lo tanto, lograrse en una maniobra de aplicación en pacientes con mala función bulbar25.
Realizar una insuflación máxima antes de toser, o tos asistida manual o mecánicamente, aumen-tará el volumen inspiratorio y, en consecuencia, el flujo espiratorio y la eficacia de la tos, propor-cionando el 44 % de la variación en la tos res-pecto a la fuerza de tos inicial22-24.
Ayudas instrumentales de uso espiratorio
Presión espiratoria positiva
La presión espiratoria positiva (PEP) es una de las opciones de tratamiento para el drenaje de las vías respiratorias usada con más frecuencia para pacientes con afecciones pulmonares cró-nicas o volúmenes pulmonares reducidos22, 23.
Durante la terapia con PEP, el paciente exhala contra una resistencia fija, lo que genera presio-nes durante la espiración que suelen oscilar en-tre 10 y 20 cmH2O. La gran mayoría de dispositi-vos PEP no requieren una fuente de gas externa presurizada, a excepción de algún aparataje más voluminoso de uso hospitalario22, 23 (imagen 6).
imagen 6
La PEP se administra mediante la respira ción a través de un dispositivo especial, y nos ayu- da a22, 23:
X Situar el aire detrás del moco.
X Mover el moco de las paredes de los pulmo-nes y las vías respiratorias.
X Mantener abiertas las vías respiratorias du-rante más tiempo.
MECANISMO DE LA PEP
El aumento de presión se transmite a las vías respiratorias creando una contrapresión duran-te la exhalación, lo que previene el cierre prema-turo de las vías respiratorias y reduce el atrapa-miento de aire22, 23.
Promueve la ventilación colateral, permitiendo que la presión se acumule distalmente a la obs-trucción. Este aumento de presión retrasa el cie-rre prematuro de la vía aérea permitiendo una prolongación del flujo aéreo. Gracias a todo ello, promueve el movimiento de las secreciones de distal a proximal22, 23.
Hay dos tipos de PEP22, 23:
X PEP continua: aumenta la resistencia al flu-jo de aire espiratorio para promover la eli-minación del moco al evitar el cierre de las
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vías respiratorias y aumentar la ventilación colateral.
X PEP oscilante: es una forma de PEP que combina oscilaciones de flujo de aire de alta frecuencia con espiración positiva. Estos ti-pos de dispositivos PEP oscilantes funcionan de dos maneras22, 23:
– Usan resistencia para dificultar la espira-ción, como los dispositivos PEP no osci-lantes.
– También crean vibraciones cuando el pa-ciente exhala. Las vibraciones facilitan que el moco de la superficie de las vías respiratorias se desenganche y movilice hacia proximal.
INDICACIONES DE LA PEP22, 23
X Insuficiencia respiratoria aguda y crónica por motivos quirúrgicos.
X Disfunción neurológica o musculoesqueléti-ca, como en los pacientes con AME6.
X Vejez e inmovilidad.
X Para aumentar el volumen pulmonar au-mentando la CRF y el VT.
X Reducir la hiperinsuflación y/o el atrapa-miento aéreo.
X Mejorar el aclaramiento de las vías respira-torias.
X Para maximizar la administración de bron-codilatadores en pacientes que reciben tera-pia de higiene bronquial.
CONTRAINDICACIONES Y LIMITACIONES RELATIVAS DE LA PEP22, 23
X Neumotórax no tratado.
X Presión intracraneal > 20 mmHg.
X Hemoptisis activa.
X Traumatismo o cirugía reciente en el cráneo,
la cara, la boca o el esófago.
X Paciente con ataque agudo de asma o em-
peoramiento agudo de enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica (EPOC) incapaz de
tolerar un aumento del trabajo respiratorio.
X Sinusitis o epistaxis aguda.
X Rotura de la membrana timpánica u otra pa-
tología conocida o sospechada del oído in-
terno.
X Náuseas.
Otros
High Frequency Chest Wall Oscillation (HFCWO)
La oscilación de la pared torácica de alta fre-
cuencia (HFCWO) es una técnica de limpieza de
las vías respiratorias en la que las oscilaciones
externas de la pared torácica se aplican al tórax
mediante un chaleco inflable que envuelve el tó-
rax. Estas máquinas producen vibraciones a fre-
cuencias e intensidades variables, lo que ayuda
a desenganchar y fluidificar el moco y separarlo
de las paredes de las vías respiratorias26.
Las técnicas de movilización de secreciones
están destinadas a movilizar el moco en las
vías respiratorias periféricas para que puedan
eliminarse más fácilmente. Una ventaja de la
aplicación de la HFCWO es que no requiere la
cooperación del paciente y, por lo tanto, se pue-
de usar en bebés, niños pequeños y pacientes
que no pueden participar activamente durante
el tratamiento. La HFCWO requerirá finalmente
un mecanismo de tos eficaz para expulsar las
secreciones que antes se han movilizado26.
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INDICACIONES
Existe una amplia gama de enfermedades neu-
romusculares y condiciones de salud que provo-
can un aumento de la producción de moco y una
limpieza ineficaz de las vías respiratorias en las
que esta técnica podría ser empleada27, 28:
X Dificultad para eliminar las flemas.
X Producción de secreciones expectoradas > 25-30 ml/día.
X Retención de secreciones (en una vía aérea artificial).
X Atelectasia causada por el taponamiento de las secreciones.
X Diagnóstico de una enfermedad pulmonar.
CONTRAINDICACIONES28
X Lesión inestable en la cabeza y/o el cuello.
X Hemorragia activa con inestabilidad hemo-dinámica.
X Marcapasos temporal.
X Embolia pulmonar aguda.
X Hemoptisis.
X Enfisema.
X Neumotórax no tratado.
X Fractura de costilla.
Asistente mecánico a la tos
Comentado en el capítulo anterior.
EVIDENCIA CIENTÍFICA
La opinión de los expertos y la experiencia clínica
sugieren que la fisioterapia respiratoria es una
parte esencial en el manejo de los problemas
infecciosos en las enfermedades neuromuscu-
lares, pero la falta de evidencia se debe a que
los estudios controlados con grupos placebo no
serían éticos. La mayoría de los estudios sobre
enfermedades neuromusculares son antiguos
y los pacientes estudiados presentan diferen-
tes patologías que afectan al complejo múscu-
lo-nervio. Existen pocos estudios que solamente
se centren con pacientes AME, y estos, a su vez,
son poco concluyentes por falta de sujetos. Asi-
mismo, hay una falta de consenso sobre el ma-
nejo de la patología entre diferentes países y/o
regiones de un mismo territorio1.
Respecto a las técnicas de fisioterapia, no hay
evidencia científica disponible para saber cuál
es más efectiva respecto a otra en base a los
objetivos de tratamiento que nos podamos plan-
tear1.
TÉCNICAS DE LIMPIEZA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
Recomendaciones para aplicar técnicas para
mejorar la capacidad máxima de insuflación2:
X Cuando la capacidad vital cae por debajo de 1.500 ml o del 50 % previsto (grado D), para mejorar la generación de tos efectiva.
X En pacientes con disfunción bulbar que no pueden respirar (grado D).
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MÓDULO 3 ESTRATEGIAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON ATROFIA MUSCULAR ESPINAL
X En pacientes con capacidad vital de menos
de 2.000 ml o del 50 % predicho (grado D),
debe realizarse mediante acumulación de
respiración regular (10-15 veces tres veces
al día).
X Enseñar a los pacientes sin afectación del
músculo bulbar sin ayuda para el apilamien-
to respiratorio para mejorar la eficacia de la
tos de forma independiente donde sea posi-
ble (grado D).
Recomendaciones para aplicar técnicas para
mejorar la tos asistida manualmente2:
X En pacientes con enfermedad neuromuscu-
lar (grado C) se debe utilizar para aumentar
el pico flujo de tos.
X Combinar la tos asistida manual con la capa-
cidad inspiratoria máxima (grado D).
X La presión abdominal durante la tos asistida
manual debe realizarse de pie frente al pa-
ciente cuando sea posible para ayudar a la
comunicación (grado D).
Recomendaciones para aplicar técnicas para
mejorar la insuflación-exsuflación mecánica2:
X En pacientes con afectación del músculo
bulbar que no pueden respirar, considerarla
como opción de tratamiento (grado D).
X Para cualquier paciente que sigue sin poder
aumentar el flujo máximo de tos a niveles
efectivos con otras estrategias, se debe con-
siderar (grado D).
X Cuando la eficacia de la tos sigue siendo in-
adecuada con insuflación-exsuflación mecá-
nica sola, debe combinarse con tos asistida
manualmente (grado D).
Puntos de buenas prácticas2:
X Las presiones de insuflación-exsuflación
mecánica deben ser tituladas para adaptar-
se al individuo para optimizar la insuflación
y exsuflación necesarias para lograr una tos
eficaz.
X Si es necesario aflojar las secreciones para
facilitar la extracción, deben emplearse estra-
tegias antes de usar insuflación-exsuflación.
ENTRENAMIENTO DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
El entrenamiento de los músculos respiratorios
en la enfermedad neuromuscular se basa en el
supuesto de que el aumento de la fuerza y la re-
sistencia de los músculos respiratorios conduci-
rán a una mejorada y mejor conservada función
pulmonar2.
Sintetizar los hallazgos de los estudios inclui-
dos es difícil debido a su heterogeneidad. Algu-
nos han incluido adultos solamente, otros tanto
adultos como sujetos pediátricos, y algunos han
incluido poblaciones con diferentes enfermeda-
des o severidades2.
Además, los estudios utilizaron diferentes pro-
tocolos de entrenamiento muscular; por ejem-
plo, la duración de la respiración del entrena-
miento muscular varió ampliamente, de solo 3 a
5 semanas a 2 años. La frecuencia varió de una
vez al día 5 veces por semana a cuatro veces
al día2. Las medidas de resultado también va-
riaron entre estudios. Por lo tanto, no hay prue-
bas suficientes para apoyar o refutar el uso del
entrenamiento de los músculos respiratorios o
cualquier régimen de entrenamiento sobre otro
en este grupo de pacientes2.
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Formación de interés científico avalada por SEFIP
Actividad avalada por la Sociedad Española de Neumología Pediátrica
Sociedad Española de Rehabilitación Infantil
SERI
Con el aval científico de SERI
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