evaluasi status glikemi pada orang muda dengan resistensi insulin secara klinik
Post on 07-Jul-2015
47 Views
Preview:
TRANSCRIPT
5/9/2018 Evaluasi Status Glikemi Pada Orang Muda Dengan Resistensi Insulin Secara Klinik - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/evaluasi-status-glikemi-pada-orang-muda-dengan-resistensi-insulin-secara-klinik-559bf5c571788 1/13
1
EVALUASI STATUS GLIKEMIK PADA ORANG MUDA DENGAN
RESISTENSI INSULIN; GLUKOSA PUASA, INSULIN PUASA ATAU TES
TOLERANSI GLUKOSA ORAL
Ringkasan
Tujuan Penting untuk mengidentifikasi orang muda dengan prediabetes untuk penentuan lebih awal. Belum jelas bagaimana tes skrining yang baik untuk kelebihan berat badan dan obes pada orang muda prediabetes. Objek pada
penelitian ini adalah membandingkan indeks puasa dengan tes toleransi glukosaoral dalam mendiagnosis prediabetes.Desain Penelitian retrospektif.Pasien 224 orang muda, umur 12,0 tahun (rentang: 3,2-17,3 tahun) dengan gejalaklinik resistensi insulin, dengan tes toleransi glukosa oral (OGTT) antara tahun2000 dan 2007 pada rumah sakit anak tersier, Sydney, Australia.
Pengukuran Tes toleransi glukosa oral.Hasil 168 (75%) peserta dengan toleransi glukosa normal, 45 (20%) prediabetesdan 11 (5%) diabetes tipe 2; 29 dengan prediabetes dan 10 diabetes tipe 2,diidentifikasi hanya dengan kriteria glukosa puasa. Orang muda dengan glukosa
puasa normal dan insulin puasa �180 pmol/l memiliki resistensi insulin lebihrendah (homeostasis model assessment median 1,9 vs 4,2, p<0,001), indekssensitivitas insulin lebih tinggi (2,4 vs 1,0, p<0,001) dan respons insulin awallebih rendah (indeks insulinogenik 2,5 vs 4,1, p<0,001) dibandingkan orang mudadengan glukosa puasa normal dan kadar insulin puasa yang lebih tinggi. Jika cut
point insulin puasa (�180 pmol/l) digunakan dalam hal glukosa puasa untuk menentukan kebutuhan OGTT, 114 (68%) orang muda dengan toleransi glukosanormal tidak perlu melakukan tes lanjutan. Sebaliknya diagnosis toleransi glukosa
terganggu, diperiksa dengan OGTT, tidak terdiagnosis pada tiga anak.Kesimpulan Glukosa puasa dan kadar insulin harus diukur pada orang mudadengan resistensi insulin sebelum melakukan OGTT yang lebih intensif.
Pendahuluan
Peningkatan obesitas pada anak, sejalan dengan meningkatnya jumlah
remaja dengan diabetes tipe 2. Diabetes tipe 2 pada orang muda adalah masalah
serius; sulit untuk mengontrol dan komplikasi sering terjadi pada awal penyakit.
Pada awal diabetes tipe 2, dipikirkan untuk mengikuti perkembangan fase
perubahan metabolisme glukosa atau rangkaian keadaan prediabetes, termasuk
resistensi insulin, glukosa puasa terganggu (impaired fasting glucose /IFG) dan
toleransi glukosa terganggu (impaired glucose tolerance/IGT). Prosesnya
membutuhkan waktu 10 tahun pada orang dewasa, muncul lebih awal pada
5/9/2018 Evaluasi Status Glikemi Pada Orang Muda Dengan Resistensi Insulin Secara Klinik - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/evaluasi-status-glikemi-pada-orang-muda-dengan-resistensi-insulin-secara-klinik-559bf5c571788 2/13
2
remaja. Pada penelitian longitudinal dari Amerika Serikat, 24% remaja obes
dengan IGT berkembang menjadi diabetes tipe 2 dalam waktu 2 tahun.
Glukosa puasa adalah tes skrining yang tidak mencukupi untuk resistensi
insulin dan prediabets pada orang muda. Beberapa penelitian telah melaporkan
glukosa puasa normal pada anak obes dan remaja, dengan nilai glukosa selama
OGTT cenderung menjadi IGT. Karena itu tes toleransi glukosa oral digunakan
untuk mengidentifikasi orang muda dengan perubahan status glikemik. Hasil
terakhir US National Health dan Nutrition Examination S urvey (1999-2002)
mengindikasikan bahwa sekitar 11% remaja mengidap IFG dan beberapa pusat
klinik US melaporkan prevalensi IGT adalah 25% pada anak obes. Penting untuk
mengidentifikasi lebih awal anak muda dengan resistensi insulin dan/atau
prediabetes, intervensi intensif untuk mencegah atau setidaknya menunda onsetdiabetes tipe 2.
Tes toleransi glukosa oral memiliki beberapa keterbatasan. Butuh waktu dan
sumber daya intensif dan belum ditemukan kriteria yang baik untuk
menginterpretasikan nilai insulin dalam merespons OGTT pada anak. Sangat
diperlukan untuk meneliti peranan dari metode yang lebih sederhana untuk
skrining anak risiko diabetes tipe 2. Tujuan penelitian adalah membandingkan
indeks puasa dengan OGTT dalam mendiagnosis prediabetes dan diabetes tipe 2
pada anak muda dengan gejala klinik resistensi insulin.
Material dan metode
Penelitian ini adalah tinjauan rekam medis retrospektif pada anak muda
(n=224; anak laki-laki=98, 44%) dengan gejala klinik resistensi insulin dan OGTT
dinilai setelah 2 jam yang dilakukan antara Januari 2000 dan Desember 2007 pada
rumah sakit anak Westmead, Sydney, Australia. Pasien dicurigai resistensi insulin
apabila ditemukan kelebihan berat badan atau obesitas dengan satu atau lebih
kriteria berikut; akantosis nigrikans, sindrom ovarium polikistik, hipertensi,
dislipidemia, penyakit perlemakan hati nonalkoholik dan/atau obstructive sleep
apnoe. Anak muda dengan resistensi insulin karena sindromal atau pengobatan
seperti kemoterapi, dikeluarkan dari penelitian. Daerah asal tidak
dipertimbangkan; berdasarkan penelitian sebelumnya tentang resistensi insulin
5/9/2018 Evaluasi Status Glikemi Pada Orang Muda Dengan Resistensi Insulin Secara Klinik - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/evaluasi-status-glikemi-pada-orang-muda-dengan-resistensi-insulin-secara-klinik-559bf5c571788 3/13
3
dan penelitian terkini dari rumah sakit anak Westmead, peneliti memperkirakan
bahwa 70% peserta dari luar eropa utara, termasuk Timur tengah, benua bagian
India, dan pulau Pasifik. Ethics Committee of the Children¶s Hospital at
Westmead mengakui penelitian tinjauan retrospektif rekam medis ini.
Antropometri
Berat badan diukur dengan ketelitian 0,1 kg dan tinggi 0,1 cm
menggunakan teknik standar. Body Mass Index (Indeks Massa Tubuh/IMT)
dihitung berdasarkan berat badan (kg) dibagi dengan tinggi (m2). Berat badan,
tinggi badan dan IMT z-scores dihitung berdasarkan nilai rujukan dari umur dan
jenis kelamin. Kelebihan berat badan dan obesitas dirumuskan berdasarkan
kriteria International Obesity Task Force.
Status Glikemik
Tes toleransi glukosa oral. Pasien yang dirawat di rumah sakit anak
Westmead, setelah semalam berpuasa dan melakukan OGTT standar untuk
menentukan status toleransi glukosa. Cannula IV digunakan untuk mengambil
sampel darah. Pasien diberikan minuman glukosa (1,75 g/kg, maksimum 75 g),
diminum dalam waktu 5 menit. Sampel darah untuk konsentrasi insulin dan
glukosa diambil pada menit 0, 30, 60, 90 dan 120. Konsentrasi glukosa plasmadiukur menggunakan Dade Dimension ARX dengan metode hexokinase-glucose-
6-phosphate dehydrogenase dan kadar insulin plasma dengan radioimmunoassay
menggunakan Linco¶s human insulin kit (Linco, St. Charles, MO, USA).
Koefisien variasi insulin adalah 5,0% dan 6,8%. Dua pasien tanpa hasil insulin
puasa dan tiga anak perempuan mengidap diabetes tipe 2 dengan insulin puasa
2915 pmol/l (>5 SD diatas nilai rerata). Ketiga pasien ini tidak dianalisis.
Toleransi glukosa diklasifikasikan atas normal (Glukosa plasma
puasa/GPP <5,6 mmol/l), prediabetes (GPP 5,6-6,9 mmol/l dan/atau IGT 2 jam
setelah diberi beban glukosa 7,8-11,1 mmol/l) dan diabetes tipe 2 (GPP �7,0
mmol/l dan/atau 2 jam setelah diberi beban glukosa �11,1 mmol/l). Tiga
pemeriksaan yang mewakili status glikemik (resistensi insulin, sensitivitas insulin
dan awal respons insulin), yang sebelumnya telah divalidasi pada anak dan remaja
5/9/2018 Evaluasi Status Glikemi Pada Orang Muda Dengan Resistensi Insulin Secara Klinik - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/evaluasi-status-glikemi-pada-orang-muda-dengan-resistensi-insulin-secara-klinik-559bf5c571788 4/13
4
untuk hiperinsulinemia-euglikemik, dihitung dari glukosa plasma dan kadar
insulin diperoleh pada waktu OGTT. The homeostasis model assessment of insulin
resistance (HOMA) dihitung menggunakan komputer jenis HOMA dan rumus
berikut digunakan untuk menghitung sensitivitas insulin seluruh tubuh (insulin
sensitivity/ ISI) dan indeks insulinogenik (insulinogenic index/IGI):
ISI = 10.000/¥[insulin puasa (µU/ml) x glukosa puasa (mg/dl)] x [insulin rerata
lebih dari 2 jam (µU/ml) x glukosa rerata lebih dari 2 jam (mg/dl)].
IGI = [insulin 30 menit (µU/ml) ± insulin 0 menit (µU/ml)][glukosa 30 menit (mg/dl) ± glukosa 0 menit (mg/dl)]
Analisis Statistik
Data dinilai untuk yang normal dan dianalisis menggunakan S tatistical
Package for S ocial S ciences, versi 15,0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Perbedaan
antara pasien perempuan dan laki-laki dinilai dengan uji S tudent¶s t , jika distribusi
data normal dinilai dengan uji Mann-Whitney U . Dengan cara yang sama, ketika
ada lebih dari dua kelompok, perbedaan dinilai dengan ANOVA jika distribusi
data normal, dan uji K ruskall-Wallis untuk data nonparametrik. Uji post hoc (uji
Mann-Whitney U ) digunakan untuk memeriksa perbedaan kelompok. Uji Chi-
square digunakan untuk mengukur hubungan antara variabel kategorik (status
glikemik, jenis kelamin dan kategori berat badan). S pearman¶s rho () digunakan
untuk menilai hubungan antara insulin puasa dan HOMA dan sensitivitas IGI.
Hubungan antara insulin puasa dan ISI dinilai menggunakan perkiraan kurva dan
hubungan logaritma ditemukan menjadi lebih baik. Untuk orang muda dengan
glukosa puasa normal (<5,6 mmol/l), digunakan kurva receiver operating
characteristic (ROC) untuk memeriksa cut point insulin puasa optimal.
Sensitivitas dan spesifitas, 95% interval kepercayaan, nilai prediksi positif dannegatif dihitung berdasarkan prosedur standar.
5/9/2018 Evaluasi Status Glikemi Pada Orang Muda Dengan Resistensi Insulin Secara Klinik - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/evaluasi-status-glikemi-pada-orang-muda-dengan-resistensi-insulin-secara-klinik-559bf5c571788 5/13
5
Hasil
Antropometri
Ukuran antropometri orang muda dapat dilihat pada tabel 1: 126 (44%)
adalah pasien perempuan, dengan median umur 11,95 tahun (rentang: 3,2-17,3
tahun), dan 216 (96%) dengan berat badan berlebih atau obes, rerata BMI z-score
2,29 (rentang: 0,69-5,26). Pasien laki-laki rata-rata lebih muda (perbedaan rerata
0,9 tahun, P =0,02), relatif lebih berat (perbedaan berat rerata z-score 0,23,
P <0,001) dan BMI z-score lebih tinggi (perbedaan rerata 0,23, P =0,003)
dibandingkan dengan pasien perempuan.
Status Glikemik
Mayoritas orang muda memiliki toleransi glukosa normal, 45 (20%) prediabetes (IFG dan/atau IGT) dan 11 (5%) diabetes tipe 2 (tabel 1). Total 29
(64%) orang muda dengan prediabetes dan 10 (91%) orang muda dengan diabetes
tipe 2 diperiksa menurut kriteria glukosa puasa. Sebanyak 17 pasien (16
prediabetes dan satu diabetes tipe 2) diperiksa berdasarkan kriteria glukosa 2 jam.
Tidak ada perbedaan signifikan dalam umur atau pengukuran antropometrik pada
kelompok status glikemik. Penting untuk diketahui bahwa anak yang lebih muda
dengan diabetes tipe 2 adalah berumur 10,6 tahun.
Kadar insulin puasa lebih rendah secara signifikan pada orangmuda dengan toleransi glukosa normal dibandingkan dengan prediabetes
(perbedaan rerata 65 pmol/l, P <0,001), tapi tidak ada perbedaan yang signifikan
ketika dibandingkan dengan diabetes tipe 2 ( P=0,803), tabel 1. Orang muda
dengan diabetes tipe 2 dan prediabetes memiliki resistensi insulin yang lebih
tinggi (HOMA) dan ISI yang lebih rendah dibandingkan pasien dengan toleransi
glukosa normal. Orang muda dengan diabetes tipe 2 juga memiliki respons insulin
awal lebih rendah, berdasarkan IGI (perbedaan rerata antara diabetes tipe 2 dan
toleransi glukosa normal: 1,67, P=0,002).
Korelasi antara kadar insulin puasa, HOMA, ISI dan IGI dapat dilihat pada
gambar 1. Insulin puasa berhubungan positif dengan HOMA (=0,998, P <0,001)
dan IGI (=0,370, P <0,001). Hubungan antara kadar insulin puasa dan ISI adalah
logaritmik, R 2=0,687, P <0,001.
5/9/2018 Evaluasi Status Glikemi Pada Orang Muda Dengan Resistensi Insulin Secara Klinik - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/evaluasi-status-glikemi-pada-orang-muda-dengan-resistensi-insulin-secara-klinik-559bf5c571788 6/13
6
Tabel 1. Karakteristik Antropometrik (Rerata ± SD) dan Indeks Status
Glikemik [Median ( Sentil ke 5, ke 95)]
Toleransiglukosa
terganggu
Glukosapuasa
terganggu
Toleransiglukosa
terganggu
Diabetestipe 2
Nilai P
N (%) 168 (75) 29 (13) 16 (7) 11 (5)Perempuann (%)
96 (57) 11 (35) 12 (75) 7 (64) 0,123
Umur
(tahun) 11,75
3,0 12,69
3,3 11,75
2,5 13,4
1,8 0,066Á
Berat badan
z-score
2,49¡
0,87 2,67¡
0,92 2,55¡
0,87 2,50¡
0,88 0,594Á
Tinggibadan z-score
0,92¢
1,20 0,57¢
1,53 1,07¢
1,43 1,11¢
1,43 0,757Á
BMI z-
score 2,28
£
0,58 2,53£
0,66 2,27£
0,53 1,91£
0,64 0,102Á
Berat badan
berlebih:obes� (n)
25:138 1:28 1:14 1:8
Berat badan
berlebih:
obes� (%)
15:82 3:97 7:88 9:73 0,053
Glukosa
puasa
mmol/l
4,8 (4,0, 5,3) 5,9 (5,6, 6,9) 4,9 (3,9, 5,5) 5,1 (5,1,10,0)
<0,001Á
Insulinpuasa
pmol/l
140 (46, 325) 205 (40, 436) 280 (42, 507) 179 (53, 480) 0,005Á
HOMA 2,49 (0,37, 8,33) 3,79 (0,54,8,06)
4,83 (0,73,8,70)
3,48(1,09,8,93)
0,003Á
ISI 2,0 (0,7, 5,1) 1,16 (0,7, 5,3) 0,9 (0,5, 3,7) 1,1 (0,4, 3,3) <0,001Á
IGI 3,0 (1,0, 10,3) 2,6 (0,19,6) 3,7 (1,7, 8,0) 1,0 (0,2,14,6)
0,007Á
Termasuk 13 pasien dengan glukosa puasa terganggu dan toleransi glukosaterganggu. �Ditetapkan oleh International Obesity Task Force. ÁUji K ruskal-
Wallis. Pearsons¶ chi-square. Perbandingan antara toleransi glukosa normaldan diabetes tipe 2; chi-square, uji Fisher¶s exact. Hitung sel terlalu rendah padakelompok glukosa puasa terganggu dan toleransi glukosa terganggu apabiladimasukkan dalam analisis.
Data diperiksa lebih lanjut untuk menentukan jika kadar insulin puasa
dapat mengidentifikasi 75% orang muda dengan kadar glukosa puasa dan 2 jam
normal. Menggunakan analisis ROC (gambar 2), cut point insulin puasa optimal
adalah 180 pmol/l, secara keseluruhan memiliki sensitifitas 0,81 (95% IK: 0,54-
0,96), spesifitas 0,66 (0,59-0,74) dan rasio kemungkinan untuk positif 2,4.
Analisis ROC diulang untuk anak <10 tahun, 10 tahun dan lebih dari 10 tahun.
5/9/2018 Evaluasi Status Glikemi Pada Orang Muda Dengan Resistensi Insulin Secara Klinik - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/evaluasi-status-glikemi-pada-orang-muda-dengan-resistensi-insulin-secara-klinik-559bf5c571788 7/13
7
Pada anak yang lebih muda (<10 tahun), didapatkan lagi cut point 180 pmol/l
sebagai cut point puasa optimal, dengan sensitifitas 0,75 (0,19-0,99), spesifitas
0,83 (0,70-0,92) dan rasio kemungkinan untuk positif 4,4. Pada anak 10 tahun dan
lebih, didapatkan 190 pmol/l sebagai cut point optimum, dengan sensitifitas 0,83
(0,52-0,98), spesifitas 0,59 (0,53-0,71) dan nilai kemungkinan positif adalah 2,2.
Tidak ada perbedaan sensitifitas antara kedua cut point (190 dan 180 pmol/l) dan
sedikit peningkatan spesifitas (0,62 dibandingkan 0,59). Oleh karena itu 180
pmol/l digunakan sebagai cut point untuk anak.
Orang muda dengan glukosa puasa normal dan insulin puasa �180 pmol/l
(n=117) memiliki resistensi insulin lebih rendah [(HOMA) median (rentang) 1,9
(0,4-3,3) vs. 4,3 (3,3-8,7), P =0,004], ISI lebih tinggi [ISI 2,4 (1,0-7,8) vs. 1,0 (0,4-
2,4), P <0,001] dan respons insulin awal lebih rendah [IGI 2,5 (0-13,8) vs. 4,1 (0-28,8), P <0,001] dibandingkan pada pasien dengan glukosa puasa normal dan
kadar insulin puasa lebih tinggi (n=66).
Jika cut point insulin puasa (�180 pmol/l) digunakan sebagai tambahan
glukosa puasa untuk menentukan kebutuhan OGTT, 117 orang muda (52%) tidak
perlu melakukan OGTT; 114 ditetapkan dengan toleransi glukosa puasa normal
bagi yang hasil tesnya tidak masalah dan tiga pasien memiliki IGT berdasarkan
kadar glukosa 2 jam mereka (gambar 3). Dua dari tiga anak (15,1 dan 10,9 tahun)
dengan IGT, yang kemungkinan merupakan kesalahan diagnosis, memiliki kadar glukosa setelah 2 jam 7,8 dan 7,9 mmol/l dan keduanya memiliki ISI normal
sampai sedang (ISI 3,22 dan 3,68). Anak ke tiga (umur 8,8 tahun) memiliki kadar
glukosa 2 jam 8,5 mmol/l dan ISI seluruh tubuh 1,7. Sebelas kasus diabetes tipe 2
akan melakukan OGTT karena peningkatan insulin atau glukosa puasa dan status
glikemik mereka diketahui dengan cepat.
Spesifitas cut points glukosa puasa dan insulin puasa (bersama)
mengindikasikan bahwa 68% (95% IK: 59-77%) orang muda dengan toleransi
glukosa normal tidak melakukan OGTT dan sensitivitas mengindikasikan bahwa
95% (95% KI: 89-100%) orang muda dengan prediabetes dan/atau diabetes tipe 2
harus menjalani pemeriksaan lebih lanjut mengenai status glikemik mereka
dengan OGTT. Nilai prediksi positif dan negatif untuk diagnosis prediabetes dan
diabetes tipe 2 adalah 50% dan 97%. Hal ini dapat dibandingkan dengan
5/9/2018 Evaluasi Status Glikemi Pada Orang Muda Dengan Resistensi Insulin Secara Klinik - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/evaluasi-status-glikemi-pada-orang-muda-dengan-resistensi-insulin-secara-klinik-559bf5c571788 8/13
8
sensitivitas glukosa puasa (�5,6 mmol/l), yaitu 70% (95% IK: 56-84%); 30%
(95% IK: 8-52%) orang muda dengan prediabetes dan/atau diabetes tipe 2, status
glikemik mereka tidak akan terdiagnosis dengan cepat.
Diskusi
Hasil dari tinjauan rekam medis retrospektif ini menyatakan bahwa kadar
glukosa puasa dan insulin puasa harus diukur sebelum melakukan OGTT untuk
evaluasi status glikemik orang muda dengan gejala klinik resistensi insulin.
Kombinasi kriteria penentuan glukosa puasa dan kadar insulin puasa �180 pmol/l
memiliki nilai prediksi negatif tinggi untuk mendiagnosis prediabetes dan diabetes
tipe 2 pada orang muda. Jika keduanya diukur sebelum melakukan OGTT, 68%
orang muda dengan toleransi glukosa normal tidak perlu melakukan pemeriksaanintensif. Meskipun nilai insulin puasa rentang besar dicatat pada semua kelompok
status glikemik, sensitivitas pengukuran tinggi; menggunakan kriteria ini, semua
kasus diabetes tipe 2 dan 93% orang muda dengan prediabetes akan melakukan
OGTT dan status glikemik mereka dapat diketahui.
Peningkatan angka obesitas pada anak dan remaja dan terbatasnya ilmu
untuk menangani krisis ini, sangat penting memeriksa lebih awal orang muda
dengan risiko metabolik, intervensi intensif untuk mencegah atau memperlambat
diabetes tipe 2. Terbukti bahwa progresifitas prediabetes dapat dikurangi dan bahkan kembali ke status glikemik normal, dengan intervensi gaya hidup, diet,
olah raga dan obat-obatan. Diabetes tipe 2 pada orang muda, seperti orang
dewasa, bukanlah suatu kondisi tersendiri tetapi berhubungan dengan faktor risiko
jantung, termasuk dislipidemia, hipertensi dan inflamasi sistemik tingkat rendah,
seperti orang dewasa. Perbedaannya, pada orang dewasa progresifitas prediabetes
menjadi diabetes tipe 2 membutuhkan waktu 10 tahun, orang muda hanya
membutuhkan beberapa tahun aja.
Glukosa puasa merupakan tes skrining yang tidak mencukupi untuk
prediabetes pada orang muda yang obes. Pada penelitiaan ini, sensitivitas glukosa
puasa adalah 70% dan lebih dari 1/3 (36%) orang muda dengan prediabetes akan
tidak terdiagnosis, sama halnya satu orang muda dengan diabetes tipe 2. Mirip
dengan penelitian Canadian tentang obes baru-baru ini (rerata BMI z-score 2,28)
5/9/2018 Evaluasi Status Glikemi Pada Orang Muda Dengan Resistensi Insulin Secara Klinik - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/evaluasi-status-glikemi-pada-orang-muda-dengan-resistensi-insulin-secara-klinik-559bf5c571788 9/13
9
umur 12 tahun, hampir 2/3 orang muda tidak terdiagnosis, jika hanya glukosa
puasa yang digunakan untuk skrining prediabetes. Penemuan dari penelitian
terbaru ini sama dengan penelitian anak obes lainya, biasa ditemukan glukosa
puasa normal pada anak obes dengan nilai glukosa selama OGTT menunjukkan
IGT. Hal ini diharapkan karena peningkatan glukosa puasa menunjukkan tahap
yang lebih lanjut dari diabetes secara klinis. Tidak diketahui dengan jelas kenapa
tiga (7%) orang muda dengan prediabetes memiliki kadar insulin puasa rendah.
Mungkin ada hubunganya dengan variasi glukosa dan/atau kadar insulin secara
individu, atau dapat dijelaskan dengan perbedaan patofisiologi IGT.
Ada juga kontroversi manfaat klinis pengukuran insulin puasa, khususnya
pada orang dewasa. Dari hasil menunjukkan hubungan yang kuat antara insulin
puasa dan ISI yang didapat dari OGTT dan resistensi insulin (HOMA). Hasil inimenunjang penelitian pada anak sebelumnya yang telah menguji hubungan antara
indeks ISI dari glukosa dan insulin puasa, termasuk HOMA dan rasio insulin
glukosa puasa, dengan ISI dari tes toleransi glukosa dengan modifikasi minimal
model sampel intravena biasa.
Tanpa diduga, didapatkan cut point yang mirip pada anak yang lebih muda
(<10 tahun) dan anak yang lebih tua. Stratifikasi jenis kelamin mengubah cut
point ; analisis ini menjadi tidak mungkin pada penelitian ini karena jumlah positif
(glukosa puasa <5,6 mmol/l, dengan IGT atau diabetes tipe 2 berdasarkan OGTT)anak laki-laki (n=5) terlalu rendah untuk menghitung sensitivitas dan spesifitas
secara akurat. Meskipun demikian cut point 180 mmol/l, pada hakekatnya lebih
tinggi dari sentil ke 95 (145 pmol/l) pada anak sehat umur 15 tahun, tinggal di
Sydney barat yang ikut penelitian Nepean dan sentil ke 95 (138 pmol/l) umur 15
tahun yang ikut penelitian New S outh Wales S chool 2004 dan Physical Activity
and Nutrition S urvey. Ada yang menyokong, mengatakan bahwa jenis kelamin
menyebabkan perbedaan konsentrasi insulin pada kadar tinggi ini.
Perbedaan etnik pada resistensi insulin telah dijelaskan bahwa
kemungkinan cut point insulin puasa dapat berbeda dalam populasi. Penelitian
pada anak di U nited K ingdom baru-baru ini melaporkan perbedaan yang
signifikan pada insulin puasa (19 pmol/l) dan glukosa puasa (mmol/l)
antara anak eropa kulit putih dan anak Asia selatan. Sebelumnya tidak ada
5/9/2018 Evaluasi Status Glikemi Pada Orang Muda Dengan Resistensi Insulin Secara Klinik - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/evaluasi-status-glikemi-pada-orang-muda-dengan-resistensi-insulin-secara-klinik-559bf5c571788 10/13
10
perbedaan insulin atau glukosa puasa antara anak etnik Norwegia dibandingkan
dengan anak imigran Norwegia (Pakistan, Tamil dan Turki). Oleh karena itu,
belum jelas jika perbedaan insulin puasa akan ditemukan pada populasi etnik yang
berbeda.
Keterbatasan dalam pengukuran kadar insulin puasa harus diakui. Secara
individu, sama halnya dengan pemeriksaan intra dan interlaboratorium, variasi
mempengaruhi interpretasi nilai insulin. Sekresi insulin bersifat pulsasi dan telah
direkomendasikan bahwa rerata pengambilan tiga sampel dengan interval 5 menit
untuk meminimalkan variasi secara individu. Idealnya, kadar glukosa dan insulin
diukur pada berbagai keadaan, tidak mungkin dilakukan karena penelitian ini
bersifat retrosfektif. Ada dua penelitian orang dewasa, menunjukkan hubungan
tinggi (0,77-0,99), tetapi berbeda secara signifikan antara median kadar insulindan pengukuran interval dengan metode yang berbeda. Dibutuhkan cut point
spesifik untuk hasil yang jelas. Meskipun kadar insulin pada penelitian ini
diperiksa pada laboratorium yang sama, menggunakan radioimmunoassay sama,
mengurangi kesalahan dalam pemeriksaan.
Insulin puasa (pmol/l)
Insulin puasa (pmol/l)
5/9/2018 Evaluasi Status Glikemi Pada Orang Muda Dengan Resistensi Insulin Secara Klinik - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/evaluasi-status-glikemi-pada-orang-muda-dengan-resistensi-insulin-secara-klinik-559bf5c571788 11/13
11
Insulin puasa (pmol/l)
Gambar 1. Hubungan antara insulin puasa dan homeostasis model assessment of insulin resistence (a), indeks sensitifitas insulin seluruh tubuh (b) dan indeks insulinogenik (c). , toleransi glukosanormal; , glukosa puasa terganggu; , toleransi glukosa terganggu; , diabetes tipe 2; HOMA: Homeostasis model assessment of insulin resistance dihitung menggunakan computer generasimodel HOMA. Indeks sensitivitas insulin=10.000/¥[insulin puasa (µU/ml) lebih 2 jam x glukosarerata (mg/dl) lebih 2 jam). Indeks insulinogenik= [insulin 30 menit (µU/ml)-insulin 0 menit(µU/ml)/(glukosa 30 menit (mg/dl)-glukosa 0 menit (mg/dl)].
Spesifitas-1
Gambar 2. Kurva receiver operating characteristic untuk menentukan cut point insulin optimumorang muda dengan glukosa puasa <5,6 mol/l: garis padat: orang muda umur 3-17 tahun (n=183).Daerah dibawah kurva=0,73: orang muda umur 3-9 tahun (n=58). Daerah dibawah kurva=0,74:orang muda umur 10-17 tahun (n=125). Daerah dibawah kurva=0,75.
5/9/2018 Evaluasi Status Glikemi Pada Orang Muda Dengan Resistensi Insulin Secara Klinik - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/evaluasi-status-glikemi-pada-orang-muda-dengan-resistensi-insulin-secara-klinik-559bf5c571788 12/13
12
Glikemik normal IGT Glikemik normal IGT/T2D
(n=54) (n=4) (n=113) (n=12)
Gambar 3. Kadar insulin puasa orang muda dengan glukosa puasa <5,6 mmol/l. Garisrujukan=180 pmol/l. IGT, toleransi glukosa terganggu; T2D, diabetes tipe 2.
Australia dan US telah menerbitkan rekomendasi pemeriksaan prediabetes
untuk dewasa. Masalah prediabetes pada orang muda tidak ditujukan pada
rekomendasi ini dan tidak langsung menjadikan guidelines dewasa untuk orang
muda, menyebabkan penanganan penyakit menjadi berbeda. Belum ada
kesimpulan kapan melakukan OGTT pada orang muda, menjadi permasalahan
yang sering dihadapi oleh klinisi dan tidak ada guidelines berdasarkan fakta ketika
melakukan pemeriksaan. Sebagai tambahan perancu adalah kemampuan OGTT
yang kurang untuk pemeriksaan prediabetes pada anak dengan kelebihan berat
badan. Penelitian terakhir 60 orang muda dengan kelebihan berat badan umur 8-
17 tahun, kesepakatan antara dua OGTT adalah rendah untuk IFG dan IGT, 22,2%
dan 27,3%. Caprio menyarankan semua anak yang belum pubertas dengan gejala
klinik resistensi insulin harus menjalani OGTT. Sedangkan retrospektif dasar,
tinjauan ini, mewakili populasi klinis yang khas mempresentasikan lebih daritujuh tahun, menyatakan pendekatan ini menjadi tidak beralasan; 75% orang muda
dengan gejala resistensi insulin memiliki toleransi glukosa normal. Peneliti
memeberikan guidelines OGTT yang dapat dipilih untuk orang muda. Penelitian
prospektif selanjutnya pada anak muda sebelum dan pubertas dan kelompok etnik
5/9/2018 Evaluasi Status Glikemi Pada Orang Muda Dengan Resistensi Insulin Secara Klinik - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/evaluasi-status-glikemi-pada-orang-muda-dengan-resistensi-insulin-secara-klinik-559bf5c571788 13/13
13
berbeda yang mengevaluasi algoritma ini membutuhkan validasi usulan
pendekatan pada penelitian ini.
Kesimpulan, glukosa puasa saja tidak cukup untuk mengidentifikasi semua
orang muda dengan gejala klinik resistensi insulin, dengan prediabetes dan
diabetes tipe 2. Tes toleransi glukosa oral tidak memberikan informasi kadar
glukosa puasa dalam hal evaluasi orang muda dengan insulin puasa kecil dari 180
pmol/l. Kadar glukosa dan insulin puasa harus diukur sebelum melakukan tes
toleransi glukosa oral yang lebih intensif untuk mengidentifikasi orang muda obes
dengan risiko tinggi diabetes.
top related