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1
Évaluation du TDAH Évaluation du TDAH chez l’enfantchez l’enfant
E li i t h it lièE li i t h it lièEn clinique extrahospitalièreEn clinique extrahospitalière
Richard Goulet,Richard Goulet, pédiatrepédiatreSonia Gagnon, psychologueSonia Gagnon, psychologue
12 juin 201212 juin 2012
TDAHTDAHObjectif thérapeutique:Objectif thérapeutique:
«Améliorer la qualité de vie»«Améliorer la qualité de vie»
Ce qu’est le TDAHCe qu’est le TDAH
Une pathologie fréquenteUne pathologie fréquente
Un handicap: Un handicap:
-- réelréel
-- chronique et persistantchronique et persistant
-- évolutifévolutif
Prédispose à des conséquences Prédispose à des conséquences multiplesmultiples
Une condition traitableUne condition traitable
Richard GouletRichard Goulet
2
TDAH : Prévalence et données TDAH : Prévalence et données démographiquesdémographiques
•• Prévalence globale d’environ 4 % à 12 % chez les enfants d’âge Prévalence globale d’environ 4 % à 12 % chez les enfants d’âge scolairescolaire1,21,2
•• Atteint environ 4 fois plus d’enfants et d’adolescents de sexe Atteint environ 4 fois plus d’enfants et d’adolescents de sexe masculin que de sexe fémininmasculin que de sexe féminin11
•• On croit que le trouble n’est pas toujours diagnostiqué chez lesOn croit que le trouble n’est pas toujours diagnostiqué chez les•• On croit que le trouble n est pas toujours diagnostiqué chez les On croit que le trouble n est pas toujours diagnostiqué chez les sujets de sexe féminin, qui présentent souvent un trouble de type sujets de sexe féminin, qui présentent souvent un trouble de type « « inattention »inattention »22
•• La prévalence du TDAH diminue avec l’âge; toutefois, jusqu’à 65La prévalence du TDAH diminue avec l’âge; toutefois, jusqu’à 65 % % des enfants présentent toujours des symptômes de ce trouble à l’âge des enfants présentent toujours des symptômes de ce trouble à l’âge adulte (les symptômes peuvent changer)adulte (les symptômes peuvent changer)33
•• Prévalences semblables entre les cultures; cependant, les taux de Prévalences semblables entre les cultures; cependant, les taux de diagnostic et de traitement du trouble varient grandementdiagnostic et de traitement du trouble varient grandement
1. Committee on Quality Improvement and Subcommittee on Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2000;105:1158-1170.
2. Goldman, et al. JAMA 1998;279:1100-1107. 3. Dulcan M. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(10
suppl):85S-121S.
Le TDAHLe TDAH::
«« C’est beaucoup plus qu’un C’est beaucoup plus qu’un p p qp p qproblème d’attention ou de problème d’attention ou de
comportementcomportement »»
1. Activation 2. Focus 3. Effort 4. Émotion 5. Mémoire 6. Action
FONCTIONS EXÉCUTIVES
Organiser
Prioriser
Initier le WGestiondu temps
Analyse
Synthèse
.FocusConcentration
Changement De tâche
Flexibilité
ÉveilMaintien de:
l’effort et de I’intérêt
Vitesse
d’exécution
Gestion dela frustration
Modulationdes émotions
Mémoire detravail
Rappel d’information
Auto-régulationInhibition
Affects
Motivation
Pulsion
Objectivité
Brown TE. Manual for Attention Deficit Disorder Scales for Childfen and Adolescents; 2001.
3
Stephan StahlStephan Stahl
Troubles d’apprentissages Troubles d’apprentissages associésassociés
Incidence: environ 20%Incidence: environ 20%-- lecturelecture
écritureécriture-- écritureécriture-- orthographeorthographe-- mathématiquesmathématiques
Échec scolaire: 50% *Échec scolaire: 50% *
Autres difficultés associées Autres difficultés associées
LangageLangage
MotricitéMotricité
Mémoire de travailMémoire de travail
Vitesse d’exécutionVitesse d’exécution
PlanificationPlanification
4
L’enfant avec TDAH:L’enfant avec TDAH:Un enfant en souffranceUn enfant en souffrance
IsolementIsolement
Faible estime de soiFaible estime de soi
Situation d’échecSituation d’échec
Problèmes émotifsProblèmes émotifs
Problèmes physiquesProblèmes physiques
Pourquoi les parents Pourquoi les parents consultentconsultent--ilsils??
Perspective d’échec scolairePerspective d’échec scolaire
Problèmes de comportementProblèmes de comportement Problèmes de comportement Problèmes de comportement
Problèmes d’attentionProblèmes d’attention
SomatisationSomatisation
Impacts fonctionnels du TDAHImpacts fonctionnels du TDAH
Problèmes Problèmes d’estime de soid’estime de soi
Troubles duTroubles ducomportementcomportement
Problèmes d’estime de soi Problèmes d’estime de soi Problèmes scolairesProblèmes scolairesDifficultés dans les interactions Difficultés dans les interactions socialessocialesProblèmes judiciaires, tabagisme et Problèmes judiciaires, tabagisme et blessuresblessures
Problèmes d’estime de soi Problèmes d’estime de soi Échecs professionnelsÉchecs professionnelsProblèmes relationnelsProblèmes relationnelsBlessures/accidentsBlessures/accidentsAbus de substanceAbus de substance
Âge préscolaireÂge préscolaire AdolescenceAdolescence Âge adulteÂge adulteÂge scolaireÂge scolaire Âge de l’enseignement supérieurÂge de l’enseignement supérieur
Problèmes d’estime de soiProblèmes d’estime de soiTroubles du comportementTroubles du comportementProblèmes scolairesProblèmes scolairesDifficultés dans les interactions Difficultés dans les interactions socialessociales
blessuresblessures
Problèmes d’estime de soi Problèmes d’estime de soi Échecs scolairesÉchecs scolairesDifficultés professionnellesDifficultés professionnellesAbus de substanceAbus de substanceBlessures/accidentsBlessures/accidents
5
Évolution du TDAHÉvolution du TDAH
Facteurs de risques:Facteurs de risques:
Histoire familialeHistoire familiale
Sévérité du TDAHSévérité du TDAH Sévérité du TDAHSévérité du TDAH
EnvironnementEnvironnement
ComorbiditésComorbidités
AdversitéAdversité
Prise de substance, alcoolPrise de substance, alcool
Comment reconnaître le Comment reconnaître le TDAHTDAH
Critères diagnostiques du TDAH Critères diagnostiques du TDAH d’après le DSMd’après le DSM--IVIV
Présence nécessaire de symptômes depuis 6 moisPrésence nécessaire de symptômes depuis 6 mois
Présence nécessaire de Présence nécessaire de ≥ ≥ 6 symptômes d’inattention 6 symptômes d’inattention ET/OU d’hyperactivité ET/OU d’hyperactivité –– impulsivitéimpulsivité
Présence de certains symptômes avant l’âge de 7 ans Présence de certains symptômes avant l’âge de 7 ans
Présence nécessaire d’une incapacité attribuable aux Présence nécessaire d’une incapacité attribuable aux symptômes dans au moins deux contextes (p. ex. symptômes dans au moins deux contextes (p. ex. milieux scolaire et familial)milieux scolaire et familial)
Exclusion d’autres troubles mentauxExclusion d’autres troubles mentaux
APA. DSM-IV 1994
6
Diagnostic différentielDiagnostic différentiel::
Trouble d’apprentissageTrouble d’apprentissage
Syndrome G. TouretteSyndrome G. Tourette
Déficience intellectuelleDéficience intellectuelle
T E DT E D T.E.DT.E.D
Troubles environnementaux, disciplineTroubles environnementaux, discipline
Médications, droguesMédications, drogues
Maladie chronique sousMaladie chronique sous--jacentejacente
Anxiété, dépressionAnxiété, dépression
Perception erronéePerception erronée
DiagnostiqueDiagnostique
TDAH: Mise en gardeTDAH: Mise en garde
Variabilité des symptômesVariabilité des symptômes
Faux symptômesFaux symptômes
Interprétation des échelles diagnostiquesInterprétation des échelles diagnostiques
Enfants et adolescents Adultes
31 %TDAH
seulement 40 %Trouble
oppositionnel avec provocation11 %
14 %TDAH
seulement
T bl i
53 %Trouble
d'anxiété généralisée
Les patients atteints de TDAH présentent Les patients atteints de TDAH présentent souvent des troubles concomitantssouvent des troubles concomitants
10%
Dépression
p11 %Tics
14 %Trouble des conduites
4 %
34 %Trouble anxieux
15 %
Trouble panique
13 %TOC
25 %Dysthymie 30 %
Abus de substances
g
25 %Cyclothymie 34 %
Abus d'alcool /dépendance
à l'alcool
MTA cooperative, n = 579 TOC = trouble obsessionnel-compulsif
MTA Cooperative Group. Arch Gen Psych 1999;56:1073Shekim WO. Compr Psych 1990;31:416
Trouble de l'humeur
7
TDAH: 24/24 et 7/7TDAH: 24/24 et 7/7
DînerDîner
SoirSoir ÉcoleÉcole
SportsSports AmisAmis
MatinMatin Maison DevoirsMaison Devoirs
8
1. 1. L’approche multidisciplinaireL’approche multidisciplinaire
PédagogiquePédagogique
PsychologiquePsychologique
PsychosocialePsychosociale
MédicaleMédicale
Rapports des intervenantsRapports des intervenants
PsychologuePsychologue
OrthopédagogueOrthopédagogue
OrthophonisteOrthophoniste
ÉducateursÉducateurs
Intervenants sociauxIntervenants sociaux
AutresAutres
TDAH: Évaluation de l’enfantTDAH: Évaluation de l’enfant
1. Histoire et entrevue1. Histoire et entrevue
2. Examen physique: Vision, audition2. Examen physique: Vision, auditionp y qp y q
3. Bilan neurologique3. Bilan neurologique
4. Rapports des intervenants4. Rapports des intervenants
5. Échelles ( SNAP5. Échelles ( SNAP--4, Conners)4, Conners)
9
Importance d’utiliser des outils Importance d’utiliser des outils d’évaluation standardisésd’évaluation standardisés
Disponibilité d’outils standardisés Disponibilité d’outils standardisés SNAPSNAP--IV, CPRS, ADHDIV, CPRS, ADHD--RSRS--IVIV Fondés sur les critères du DSMFondés sur les critères du DSM--IV IV Scores attribués aux symptômes allant généralement de Scores attribués aux symptômes allant généralement de
0 = symptôme inexistant0 = symptôme inexistant 3 = symptôme sévère3 = symptôme sévère0 symptôme inexistant 0 symptôme inexistant 3 symptôme sévère 3 symptôme sévère
Précision diagnostique accrue Précision diagnostique accrue Communication facilitée avec les autres membres de Communication facilitée avec les autres membres de
l’équipe de soins l’équipe de soins Utilisation possible pour quantifier les symptômes et Utilisation possible pour quantifier les symptômes et
mesurer les réponses au traitement mesurer les réponses au traitement Détermination d’un seuil se rapprochant de la population Détermination d’un seuil se rapprochant de la population
normale exempte du TDAHnormale exempte du TDAH
Prise en charge du TDAH (1) Prise en charge du TDAH (1) Plan de prise en chargePlan de prise en charge: :
Éducation du patient et de ses parents au sujet du Éducation du patient et de ses parents au sujet du TDAH TDAH
Thé i t t lThé i t t l Thérapie comportementale Thérapie comportementale
Pharmacothérapie Pharmacothérapie
Association de traitements médicamenteux et Association de traitements médicamenteux et comportemental comportemental
Soutien pédagogique et mesures adaptatives Soutien pédagogique et mesures adaptatives
Prise en charge du TDAH (2)Prise en charge du TDAH (2)
SuiviSuivi::
Évaluation de rapports issus des milieux familial et Évaluation de rapports issus des milieux familial et scolairescolaire
Adaptation de la posologieAdaptation de la posologie
Réévaluation du plan de prise en charge et évaluation Réévaluation du plan de prise en charge et évaluation des autres traitementsdes autres traitements
10
Médicaments à courte ou longue action? Médicaments à courte ou longue action? Avantages et inconvénientsAvantages et inconvénients
Durée d’actionDurée d’action
FidélitéFidélité
StigmatisationStigmatisation StigmatisationStigmatisation
Sécurité, risques d’abusSécurité, risques d’abus
Effets secondairesEffets secondaires
ResponsabilitéResponsabilité
PrésentationPrésentation
Médicationdisponible au Canada
Stimulants Non Stimulant
METHYLPHENIDATE AMPHETAMINE ATOMOXETINE
RitalinRitalin SR
BIPHENTINCONCERTA
DexedrineADDERALL XR
VYVANSESTRATTERA
DopamineNoradrenaline
THImpulsionnerveuse
Synapse Synapse Catecholamine Catecholamine Tyrosine Hydroxylase
Recepteurss
Synapse
Transporteur
Wilens, Spencer. Amph Pharm 1998
11
Concerta**: Système de libération osmotique OROS
3x/ j
Concerta**
Méthylphénidate 3x / j
Une dose immédiate qui se dissout en l’espace d’une heure
Une capsule spécialement conçue libère régulièrement un taux ascendant de méthylphénidate
Conçu pour garantir que l’activité physiologique ne dure pas plus longtemps que celle obtenue avec le méthylphénidale à lbération immédiate 3x / j
Temps (heures)
Orifice foré au laser
Enrogage de MPH
Compartiment poussoir
MPH compartiment 1
MPH compartiment 2
Système d’administration OROS®
1 3Compartimentmédicamenteux
N°1
2
Couche externemédicamenteuse
Matin Après-midi
Enveloppe de la capsule
Compartimentmédicamenteux
N°2
Compartimentà pression osmotique
1 heure plus tard
OROS = abréviation de Osmotic-release oral system.Chavez B, et coll. Ann Pharmacother 2009; 43(6):1084-95.
Granule à libération immédiate
Noyau du granule
Granule à libération prolongée
Couche édi t
Noyau du granule
Système d’administration des granules à libération multiphasique
40 %-50 % 50 %-60 %
Surcouche
Couchemédicamenteuse
Surcouche
Polymère pourlibération retard
Surcouche
médicamenteuse
Shire Canada inc. Monographie d’Adderall XR, 2009.
12
Système de libération par promédicament
ClivageConversionenzymatique
Promédicament (lisdexamfétamine)
Un promédicament peut être une molécule thérapeutiquement inactive composée d’une fraction active liée à une fraction inerte.
Molécule active(d-amphétamine)
Fraction inactive(l-lysine)
La conversion enzymatique brise le lien et libère la molécule active.
D’après Blick SK, et coll. PaediatrDrugs2007; 9:129-35.
Les psychostimulantsLes psychostimulants
Effets secondaires:Effets secondaires:
Fréquents:Fréquents: AppétitAppétitSommeilSommeilRebondRebondVariation du poidsVariation du poids
Moins fréquents:Moins fréquents: CéphaléesCéphaléesDouleurs abdominalesDouleurs abdominalesTicsTicsEffet zombieEffet zombieDysphorieDysphorie
Innocuité et préoccupations Innocuité et préoccupations potentiellespotentielles
CroissanceCroissance
Abus de substancesAbus de substances
Exacerbation de troubles psychotiquesExacerbation de troubles psychotiques
Mort subite, ACVMort subite, ACV
Atteinte hépatiqueAtteinte hépatique
13
MédicationMédicationPratiques suggéréesPratiques suggérées
11-- Explications adéquatesExplications adéquates22-- Cibler des objectifsCibler des objectifs33-- Suivi avec échellesSuivi avec échelles44-- Start Low, Go slow …but go!‘’Start Low, Go slow …but go!‘’55-- TitrationTitration66-- Suivi de croissance Suivi de croissance 77-- Pouls et TAPouls et TA
Médication : Quoi choisirMédication : Quoi choisir??
FacteursFacteurs--guides:guides:
11--Durée d’actionDurée d’action
22-- Essais antérieursEssais antérieurs
33 P lité t t d ti tP lité t t d ti t33--Personnalité et type de patientPersonnalité et type de patient
44-- Situation familialeSituation familiale
55--ComorbiditésComorbidités
66--Effets secondaires potentielsEffets secondaires potentiels
77--Effet optimal désiréEffet optimal désiré
Modalités de thérapieModalités de thérapie
Courte vs longue actionCourte vs longue action
Fréquence: 7Fréquence: 7/7/7
5/75/7
Congés thérapeutiques: nuisibles ou souhaitables?Congés thérapeutiques: nuisibles ou souhaitables?
Arrêt de thérapie: (essai)Arrêt de thérapie: (essai)
-- moment idéalmoment idéal
-- balisesbalises
CombinaisonsCombinaisons
14
Conditions de réussite thérapeutiqueConditions de réussite thérapeutique
Évaluation appropriée*Évaluation appropriée*
ÉducationÉducation
Alliance et supportAlliance et support Alliance et supportAlliance et support
Collaboration Collaboration (parents, enfants et intervenants)(parents, enfants et intervenants)
FollowFollow--upup
Médication appropriéeMédication appropriée
(*att.:comorbidité) (*att.:comorbidité)
Obstacles à un traitement efficaceObstacles à un traitement efficace
Conception erronéeConception erronée
Craintes et préjudicesCraintes et préjudicesCraintes et préjudicesCraintes et préjudices
Manque de ressourceManque de ressource
CoûtCoût
Question?Question?
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