evar sonrasi anevrizma caplarinda degisim

DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ AD

DR AYTAÇ GÜLCÜ

• EVAR sonrası geç dönem ölümlerin önemli bir bölümü anevrizma rüptür sonucudur.

ENDOLEAKMİGRASYON

KİNKTROMBOZ

SEKONDER RÜPTÜR

KOMPLİKASYONTEKRAR GİRİŞİMLER

BT ANJİOGRAFİ

Anevrizma Kese Boyutları – Bağımsız Değişkenler

• Maksimum anevrizma çapı (transvers veya ortogonal maksimum çap)

• 3D volumetrik değerlendirme

• Volumetri çap değişikliklerinin yansıtmadığı kese boyut değişikliklerini saptayabilir

• Anevrizma morfoloji değişimleri, total hacimde artış olmadan anevrizma çapları artabilir.

• preoperatif anevrizma çapı

• trombus yükü

• aortik yan dalların sayı ve çapı

• minor boyun çapı

• proksimal boyun uzunluğu

• boyun plak/trombus mevcudiyeti

• boyun şekli,

• endoleak

• yaş

• cinsiyet

• sigara kullanımı

• antiagregan

• antikoagulan tedavi

• Maksimum trombus kalınlığı• Trombusle kaplı anevrizma çeperi

yüzdesi• Alan yüzdesi (maksimum aort çapı

seviyesinde)

• Büyük anevrizmalar• Minimal trombus yükü• Proksimal boyun trombus/plak ø• Endoleak ø

• Trombus yükü↑ kese boyutlarında küçülme↓ • Trombus yükü↓ tip II endoleak↑

Orta dönemkese boyutlarında küçülme

• Transient• İyi seyirli

• Tedavi gerekmez

• Persistan• Kesede genişleme• Tedavi gerekli

1. Aortik yandallar• Aksesuar renal arter• İMA• Lomber arterler (sayı,

çap > 2mm)• Middle sakral arter

2. Antikoagulasyon

3. Multiantiagregan

• Görüntüleme yöntemleri ile endoleak ortaya konamayan anevrizma kesesinde persistan büyüme

• Yavaş akım endoleak• Greft duvarından basınç iletimi• Kistik Higroma oluşumu: fibrinoliz, lokal enzimatik

aktivite, kalınlaşmış kese duvarı ve dilate vazo vazorumlardan eksudasyon (endoleak ø)

• Endoleak gösterilemeyen düşük kese içi basınçlı anevrizma genişlemelerinde cerrahi eksplorasyon tartışmalıdır çünkü kese içi ortalama basınç sistemik dolaşıma göre anlamlı derecede düşük*

*Mehta M et al. Does Sac Size matter? Findings Based on Surgical Exploration of Excluded Abdominal Aortic Aneurysms. J Endovasc Ther 2005;12:183-188

Stent Greft teknolojisindeki gelişmeler

Aortik stent greftler daha kompleks patolojilere yerleştiriliyor Yeni anatomik alanlar Orta-uzun dönem greftle ilişkili komplikasyonlar Küçük fakat anlamlı geç dönem aortla ilişkili ölüm insidansı Agresif yaşam boyu takip

DeliveryDeployment

FixationConformity to aortic arch

Late aortic related deaths%0.1

Greft monitorizasyonu

1. Endoleak (perfüzyon, kese genişlemesi) (%10)

2. Migrasyon %1.53. Kollaps 4. Metal yorgunluğu

%35. Retrograd aortik

disseksiyon %0.1

Geç dönem morbidite

Sekonder girişimler1. Endovasküler2. Endogreft

eksplantasyonu

Komplike olmayan Akut Tip B Diseksiyon (INSTEAD)

Aortik yeniden modellenme (yalancı lümen tromboz, gerçek lümen ekspansiyon) TEVAR %91 Medikal tedavi %19

Yalancı lümen trombozu ( olguların %44) 5 yıl içinde %20 rüptür (aortik genişleme)

Stentlenen aorta yalancı lümen trombozu %16 distal segmentte yalancı lümen perfüzyonu

Uzun dönem veri yok (20 ay) %10 reintervention % 0.8 aortik rüptür

Aortik diseksiyon – Tedavi Sekonder Aortik Olaylar riski

Farklı değişkenler içerisinde yalancı lümen trombozu kronik faz sonuçla ilişkili

1. Yalancı lümende staz2. Açık intima ve media yüzeyleri doku faktör aracılı

trombus formasyonu tetikleyen irregüler ve kollajen kaplı yüzey oluştururlar

3. Yüzen intima artıkları bu süreci hızlandırır

Gerçek lümende tromboz nadirdir1. Arterioskleroz2. Kan akım özelliklerindeki değişiklikler3. Dilatasyon

Patent –dominant yalancı lümen (>22 mm) Geniş aralık, çevresel giriş yırtığı Küçük gerçek lümen İlk 3 ayda prok. des. aorta erken fusiform

genişleme Parsiyel yalancı lümen trombozu Fusiform indeks > 0.64 Tip A Dis. Op. 6 ay sonra gerçek lümen <

%30 alan Ülser benzeri projeksiyonlar

Tsai TT et al. N Engl J Med 2007;357:349-59.

Tsai TT et al. N Engl J Med 2007;357:349-59.

Kitai T et al. Circulation 2010;122:S74-S80

Kronik diseksiyonda aortik yeniden modellenme zayıf

Yalancı lümen trombozu en fazla endogreft seviyesinde

Bu nedenle kronik diseksiyonda mümkün olduğu kadar uzun aortik segment (çölyak trunk’a kadar) stent greftle örtülmeli