evidencije standard 7 medicinska dokumentacija

Akreditacijski standardi za centre mentalnog zdravlja

EVIDENCIJE

Standard 7

Medicinska dokumentacija

Doc dr Aida Pilav,

Sarajevo, 10.11.2012. godine

Metode za integrisanje kvalitete

1. Zakonom propisani mehanizmi za osiguranje sigurnosti javnog zdravlja, pacijenata i osoblja koje se evaluiraju, a čije regulative, standardi, procesi, ocjene i rezultati trebaju biti dostupni javnosti

2. Dobrovoljna vanjska ocjena kvaliteta i programi poboljšanja koji su priznati i konzistentni sa zakonskim okvirom i inspekcijskim nadzorom, a čiji standardi, procesi ocjene i poslovi su u skladu su sa međunarodnim kriterijima

Metode za integrisanje kvalitete

3. Formalni mehanizmi za definisanje i zaštitu prava pacijenata i njihovih obitelji na zdravstvene usluge

4. Nacionalni i lokalni programi kvalitete koji se sistematski planiraju i koordiniraju u cilju isunjenja nacionalnih prioriteta, a koji apliciraju standarde, mjere i tehnike poboljšanja koji su eksplicitni i za koje se zna da će biti učinkoviti u datom okruženju

AKREDITACIJSKI

STANDARD

ZAKONSKE

OBAVEZE VANJSKA OCJENA

MEDICINSKA

DOKUMENTACIJA

Osnovna

dokumentacija

(3)

Plan zaštite

(1)

Evaluacija

terapijskoga

efekta

(1)

Registri

(3)

Zaštita

podataka i

održavanje

Povjerljivosti

(1)

9 standarda

D O M E N E (5)

Zakonska osnova

• Zakon o evidencijama u oblasti zdravstva ("Službene novine Federacije BiH", br. 37/12)

• Zakon o pravima, obavezama i odgovornostima pacijenata

(“Službene novine Federacije BIH", br. 40/10)

• Zakon o zaštiti osoba sa duševnim smetnjama (“Službene novine Federacije BIH", br. 37/01, 40/02 i

52/11)

KLJUČNE RIJEČI

• Medicinska dokumentacija • Izvještaj • Registar • Evidencija

MEDICINSKA DOKUMENTACIJA Zakonska definicija ( Član 2. Zakona)

Strukturirani zapisi kojim se potkrepljuju određene tvrdnje, a koje su prikupljene i osigurane u postupku provedbe zdravstvene zaštite

IZVJEŠTAJ Zakonska definicija ( Član 2. Zakona)

Grupirani podaci, po unaprijed utvrđenoj metodologiji o utvrđenoj bolesti ili stanju i provedenim aktivnostima u oblasti zdravstvene zaštite

REGISTAR Zakonska definicija ( Član 2. Zakona)

Longitudinalna i kontinuirana zbirka podataka, koja je definisan i organizovan sistem za sakupljanje, čuvanje, obradu, analizu i korištenje podataka o određenoj bolesti, skupini bolesti i drugog stanja vezanog uz zdravlje na nivou cijele populacije ili sistem za sakupljanje, čuvanje, obradu, analizu i korištenje podataka iz zdravstvenog sistema o kadrovskim i drugim kapacitetima u sektoru zdravstva.

EVIDENCIJA Zakonska definicija ( Član 3. Zakona)

Skupovi podataka sa preciznim definicijama, koje služe kao izvor podataka za statistička istraživanja u oblasti zdravstva od interesa za Federaciju Bosne i Hercegovine i koriste se za praćenje i proučavanje zdravstvenog stanja stanovništva, za planiranje i programiranje zdravstvene zaštite, za vođenje zdravstvene politike, provedbu statističkih i naučnih istraživanja, za informisanje javnosti, za izvršavanje međunarodnih obaveza u oblasti zdravstva i za druge službene svrhe

Zakonska obaveza vođenja evidencija – član 6. i 7. Zakona

• Zdravstvene ustanove i nositelji privatne prakse, kao i druge pravne i fizičke osobe koje u okviru svoje djelatnosti obavljaju poslove iz oblasti zdravstva DUŽNE SU VODITI EVIDENCIJE suglasno ovom zakonu, propisima donesenim na temelju ovoga zakona, kao i Zakonu o zdravstvenoj zaštiti ("Službene novine Federacije BiH", broj 46/10).

• Vođenje evidencije u oblasti zdravstva, u smislu ovoga zakona, SASTAVNI JE DIO STRUČNOG MEDICINSKOG RADA zdravstvenih ustanova, nositelja privatne prakse i drugih pravnih i fizičkih osoba koje u okviru svoje djelatnosti obavljaju poslove iz oblasti zdravstva

Standard 7

Medicinska dokumentacija

Centar za mentalno zdravlje vodi odgovarajuću medicinsku dokumentaciju pregleda, dijagnoza, terapije i psihosocijalne rehabilitacije pacijenata

STANDARD

KRITERIJ INDIKATOR VANJSKA

OCJENA

Kriterij 7.1.

CMZ vodi knjigu protokola svih pacijenata

(upućenih i neupućenih)

Zdravstveni karton i protokol bolesnika/pacijenata (između ostalih) je osnovna medicinska dokumentacija (član 42. Zakona)

1. Knjiga protokola može se voditi na

računaru

2. Svaki pregledani pacijent dobiva nalaz i mišljenje. Nalaz treba da sadrži generalije pacijenta, JMBG, datum pregleda, klinički nalaz, dijagnozu i predložene dijagnostičke i terapijske mjere

3. Medicinska dokumentacija vodi se uredno i čitko, a nalazi i mišljenje izdaju se u duplikatu od kojih jedan primjerak ostaje u medicinskoj dokumentaciji

Jasno definisana zakonska obaveza

Akreditacijski

standard

I N D I K A T O R I

Metode za integriranje kvalitete

Zakonski propisani mehanizmi -

• Nadzor nad provedbom zakona, kao i propisa donesenih na temelju zakona, obavlja mjerodavna uprava za inspekcije

• Dobrovoljna vanjska ocjena kvaliteta

• AKREDITACIJSKI STANDARDI

koji su priznati i konzistentni sa zakonskim okvirom i inspekcijskim

nadzorom

1. Ocjenjivači će pregledati knjigu protokola

ili bazu podataka CMZ i uvjeriti se u uredno vođenje knjige protokola ili baze podataka svih pacijenata

2. Slučajnim izborom 10 zdravstvenih kartona, ocjenjivači će provjeriti da li medicinska dokumentacija sadrži tražene detalje

VANJSKA OCJENA

NE ZABORAVITI: O SVEMU TREBA POSTOJATI ZAPIS!!!

Kriterij 7.2.

Svaki pacijent koji se liječi u CMZ ima otvoren medicinski karton.

Medicinski karton može biti (i) u elektronskoj formi.

• Zdravstveni karton pacijenta je osnovna

medicinska dokumentacija koja se otvara za svakog pacijenta prilikom prvoga posjeta zdravstvenoj ustanovi primarne razine zdravstvene zaštite odnosno privatnoj praksi.

(Član 43. Zakona)

1. Medicinski karton sadrži opšte podatke

o pacijentu koje unosi medicinska sestra, kliničke podatke koje unosi psihijatar i medicinski saradnici, popunjen obrazac za pristanak pacijenta na dijagnostičke i terapijske procedure

2. U medicinskom kartonu nalazi se zabilješka psihijatra o procjeni sposobnosti pacijenta da dâ pristanak kad se ovaj traži. Uz zabilješku se obavezno navodi da pacijent može povući svoj pristanak u svakom trenutku bez posljedica po njega. Ovaj dokument potpisuje psihijatar i pacijent odnosno zakonski zastupnik.

•

Akreditacijski

standard

Bez pristanka pacijenta ne smije se, po pravilu, nad njim preduzeti nikakva medicinska mjera.

Član 17. Zakon o pravima, obavezama i odgovornostima pacijenata

Pacijent daje pristanak na predloženu određenu medicinsku mjeru izričito, usmenim ili pisanim putem.

1. Medicinski karton sadrži opšte podatke

o pacijentu koje unosi medicinska sestra, kliničke podatke koje unosi psihijatar i medicinski saradnici, popunjen obrazac za pristanak pacijenta na dijagnostičke i terapijske procedure

2. U medicinskom kartonu nalazi se zabilješka psihijatra o procjeni sposobnosti pacijenta da dâ pristanak kad se ovaj traži. Uz zabilješku se obavezno navodi da pacijent može povući svoj pristanak u svakom trenutku bez posljedica po njega. Ovaj dokument potpisuje psihijatar i pacijent odnosno zakonski zastupnik.

•

Zakonska obaveza •Zakon o evidencijama u oblasti zdravstva (“Službene novine Federacije BIH", br. 37/12) •Zakon o pravima, obavezama i odgovornostima pacijenata (“Službene novine Federacije BIH", br. 40/10)

Akreditacijski standard

Bez pristanka pacijenta ne smije se, po pravilu, nad njim preduzeti nikakva medicinska mjera.

Član 17. Zakon o pravima, obavezama i odgovornostima pacijenata

3. Svaki dokument uložen u

medicinski karton mora imati identifikacijske podatke pacijenta i datum pregleda ili konsultacije.

4. Kopija svakog nalaza / mišljenja koje je uručeno pacijentu mora se nalaziti u sadržaju medicinskog kartona.

•

Zakonska obaveza •Zakon o evidencijama u oblasti zdravstva (“Službene novine Federacije BIH", br. 37/12)

Akreditacijski standard

!!! Elektronsko vođenje medicinske dokumentacije! DISKUTOVATI!

1. Ocjenjivači će na uzroku od 10-20 medicinskih kartona provjeriti da li medicinski kartoni sadrže navedene podatka i popunjen obrazac informiranog pristanka

2. Ocjenjivači će pregledati na uzorku od 10-20 medicinskih kartona njihov sadržaj i uvjeriti se da postoji zabilješka psihijatra o procjeni sposobnosti pacijenta da dâ svoj pristanak na predložene dijagnostičke i terapijske procedure. Ocjenjivači će također provjeriti da li je obrazac potpisan od strane pacijenta / zakonskog zastupnika i psihijatra.

VANJSKA OCJENA

NE ZABORAVITI: O SVEMU TREBA POSTOJATI ZAPIS!!!

3. Ocjenjivači će provjeriti da svaki drugi dokument koji je uložen u medicinski karton ima identifikacijske podatke pacijenta i datum pregleda odnosno konsultacije

VANJSKA OCJENA

U oba slučaja kriterij je ispunjen kad 80% zdravstvenih kartona zadovoljava kriterije 2. i 3.

Za kriterij 4. treba sravniti datume posjeta i kopije nalaza i mišljenja.

Kriterij 7.3.

Svakom pacijentu odnosno medicinskom saradniku koji je uključen u tretman ispunjava se pristupni dokument

i daje pisana informacija o rasporedu terapije

1. Dokument treba da sadrži opšte podatke pacijenta, datum početka terapije i planirane termine propisanih terapijskih procedura na koje je pacijent ili zakonski zastupnik prethodno pristao

Akreditacijski standard

1. Razgovor za psihijatrom i pacijentima odnosno zakonskim zastupnicima.

VANJSKA OCJENA

Kriterij je ispunjen ako najmanje 80% anketiranih pozitivno odgovori na zahtjev ovog kriterija

1. Plan zaštite treba da sadrže sljedeće stavke:

– opšti podaci o pacijentu; – dijagnoza stanja ili oboljenja; – plan zaštite sa preporučenim

dijagnostičkim i terapijskim procedurama;

– okvirno trajanje liječenja; – informacije o pravima

pacijenta; – potpisi pacijenta odnosno

zakonskog zastupnika i psihijatra te

– datum formiranja plana zaštite.

•

Akreditacijski standard

I N D I K A T O R I

1. Ocjenjivači će pregledati 10 – 20 medicinskih kartona i provjeriti da li isti sadrže multidisciplinarni plan zaštite

VANJSKA OCJENA

Kriterij je ispunjen kad 80% zdravstvenih kartona sadrži plan zaštite i kada sadrže

sve popisane stavke

Kriterij 7.5.

Svaki pacijent sa mentalnim oboljenjem u zdravstvenom kartonu ima početnu

procjenu i evaluacijsku procjenu stanja odnosno oboljenja prema unaprijed

definisanim objektivnim parametrima .

1. Ovo se odnosi na individualnu

procjenu i terapiju, grupnu terapiju, socioterapijske postupke, defektološki tretman i patronažne posjete.

2. U medicinski karton obavezno se unose podaci o nuspojavama psihotropnih lijekova.

Akreditacijski standard

Mora postojati definisani zapis, prema definisanim operativnim procedurama!

I N D I K A T O R I

Kriterij 7.6.

CMZ vodi više zasebnih registara, najbolje na računaru

1. Vode se registri za:

- hronične psihoze, - alkoholizam, - narkomaniju, - grupe korisnika sa rizičnim

ponašanjem (osobe kojima je izrečena mjera obaveznog liječenja na slobodi, osobe zlostavljane u porodici),

- djecu i omladinu.

•

Zakonska obaveza •Zakon o evidencijama u oblasti zdravstva (“Službene novine Federacije BIH", br. 37/12)

Akreditacijski standard

Registri bolesti od većeg socijalno-medicinskog značaja - maligna neoplazma, šećerna bolest, hronična bubrežna insuficijencija, hronične psihoze i kongenitalne malformacije. Na prijedlog Federalnoga zavoda za javno zdravstvo, ministar može donijeti naredbu o vođenju i drugih registara. (Član 15.)

I N D I K A T O R I

1. Svaki registar treba da sadrži opšte podatke pacijenta, dijagnozu, datum početka liječenja i datum evidencije.

•

Zakonska obaveza •Zakon o evidencijama u oblasti zdravstva (“Službene novine Federacije BIH", br. 37/12)

I N D I K A T O R I

Jasna zakonska obaveza -

Evidencija o bolestima od većeg socijalno medicinskog značaja obvezno sadrži sljedeće podatke: a) datum prijave i odjave bolesti, b) zanimanje pacijenta, c) utvrđeno oboljenje – dijagnoza i druge bolesti od značaja za osnovnu bolest, d) osnovne dijagnostičke i terapijske procedure, e) ishod liječenja. ( Član 15.)

1. Ocjenjivači će provjeriti da li CMZ vodi preporučene registre i da li svaki registar sadrži dovoljno detalja radi pretraživanja po određenom ključu – vrste oboljenja, vrste korisnika i sl.

VANJSKA OCJENA

!!! Elektronsko vođenje medicinske dokumentacije! DISKUTOVATI!

Kriterij 7.7.

CMZ vodi i registre hospitalizacija, ponovnih hospitalizacija i prisilnih

hospitalizacija

1. Uredno vođenje ovih registara

neophodno je radi evaluacije izvedbe CMZ i formiranja odgovarajućih indikatora

•

Akreditacijski

standard

I N D I K A T O R I

1. Svaki registar treba da sadrži opšte podatke pacijenta, dijagnozu, datum početka liječenja i datum evidencije.

•

Zakonska obaveza •Zakon o evidencijama u oblasti zdravstva (“Službene novine Federacije BIH", br. 37/12)

I N D I K A T O R I

Jasna zakonska obaveza -

Evidencija o bolestima od većeg socijalno medicinskog značaja obvezno sadrži sljedeće podatke: a) datum prijave i odjave bolesti, b) zanimanje pacijenta, c) utvrđeno oboljenje – dijagnoza i druge bolesti od značaja za osnovnu bolest, d) osnovne dijagnostičke i terapijske procedure, e) ishod liječenja. ( Član 15.)

• Ocjenjivači će provjeriti da li CMZ

vodi preporučene registre

VANJSKA OCJENA

Kriterij 7.8.

CMZ vodi i registre suicida, homicida i pokušaje istih

1. Uredno vođenje ovih registara

neophodno je radi evaluacije izvedbe CMZ i formiranja odgovarajućih indikatora

•

Akreditacijski

standard

I N D I K A T O R I

• Ocjenjivači će provjeriti da li CMZ

vodi preporučene registre

VANJSKA OCJENA

Kriterij 7.9.

CMZ raspolaže sa datiranom dokumentiranom procedurom za zaštitu

podataka i održavanje povjerljivosti prikupljenih podataka i njihovo

korištenje

1. Procedura obuhvata autorizaciju pristupa podacima, integritet podataka od neovlašenih izmjena, sigurnost sistema, prevenciju rizika, anonimnost agregiranih podataka, dopuštenja za otkrivanje povjerljivih podataka ovlaštenim službenim osobama i sl.

2. Procedura predviđa otkrivanje podataka samo uz pisani pristanak kompetentnog pacijenta

•

Zakonska obaveza •Zakon o pravima, obavezama i odgovornostima pacijenata (“Službene novine Federacije BIH", br. 40/10) •Zakonom o zaštiti osoba sa duševnim smetnjama (“Službene novine Federacije BIH", br. 37/01, 40/02 i 52/11) •

Akreditacijski standard

I N D I K A T O R I

3. Procedura predviđa da rizici ugrožavanja života, suicidne i homicidne nakane pacijenta pretežu nad povjerljivosti podataka

4. Zdravstveni kartoni i sva

druga dokumentacija o pacijentima čuvaju se na sigurnom i zaštićenom mjestu gdje je pristup nezaposlenim osobama onemogućen. Ako se medicinska dokumentacija vodi elektronski, poduzete su sve mjere fizičke i antivirusne zaštite.

Zakonska obaveza •Zakon o pravima, obavezama i odgovornostima pacijenata (“Službene novine Federacije BIH", br. 40/10) •Zakonom o zaštiti osoba sa duševnim smetnjama (“Službene novine Federacije BIH", br. 37/01, 40/02 i 52/11) •

Akreditacijski standard

I N D I K A T O R I

• Ocjenjivači će pregledati da li CMZ ima

proceduru za zaštitu podataka i održavanje povjerljivosti prikupljenih podataka i njihovog korištenja

• Ocjenjivači će pregledati i ocijeniti da li je procedura u skladu sa Zakonom o zaštiti osoba sa duševnim smetnjama (članovi 17. i 18.)

• Ocjenjivači će pregledati kartoteku CMZ i uvjeriti se da se medicinska dokumentacija čuva na siguran način

• Ocjenjivači će pregledati zaštitu i sigurnost elektronskih podataka

VANJSKA OCJENA

VANJSKA OCJENA PISANE PROCEDURE

KRITERIJI

Diskusija???