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I
Evidenzbericht für das Update der S3-Leitlinie
„Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes Mellitus im Kinder- und Jugendalter“
Eine Bearbeitung der Themenkomplexe 4, 5 und 7
Stand: August 2014
Autoren
Dr. Barbara Buchberger, MPH
Hendrik Huppertz
Dipl. Biol. Beate Kossmann, MPH
Laura Krabbe, B.Sc.
Dr. med. univ. Jessica Tajana Mattivi
II
Inhaltsverzeichnis
Tabellenverzeichnis .......................................................................................................... V
Abbildungsverzeichnis .................................................................................................... VI
Abkürzungverzeichnis: .................................................................................................. VII
Abkürzungsverzeichnis der Instrumente zur Outcome-Erfassung ........................... VIII
1. Projektthema ............................................................................................................... 1
2. Auftragnehmer............................................................................................................. 1
3. Ausgangsbasis für das Projekt .................................................................................. 2
3.1. Hintergrund ....................................................................................................................... 2
3.2. Wissensstand der Auftragnehmer ..................................................................................... 2
3.3. Fragestellung und Ziel ...................................................................................................... 2
Themenkomplex 4: Therapie des Diabetes ..................................................................... 4
4. Methoden ..................................................................................................................... 5
4.1. Kriterien für den Einbezug von Publikationen in den Evidenzbericht ................................. 5
4.1.1. Population .................................................................................................................. 5
4.1.2. Interventionen ............................................................................................................ 5
4.1.3. Studientypen .............................................................................................................. 5
4.1.4. Sonstige Kriterien zum Publikationseinschluss .......................................................... 6
4.1.5. Zusammenfassung der Ein- und Ausschlusskriterien ................................................. 6
4.2. Systematische Recherche ................................................................................................ 6
4.3. Studienselektion ............................................................................................................... 7
4.4. Bewertung der relevanten Publikationen und Einschätzung der Evidenz .......................... 7
4.4.1. Einschätzung des Evidenzgrades .............................................................................. 7
4.4.2. Datenextraktion und Evidenzsynthese ....................................................................... 9
5. Ergebnisse ................................................................................................................... 9
5.1. Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche ........................................................... 9
5.2. Eingeschlossene Studien ................................................................................................ 11
5.3. Evidenztabellen .............................................................................................................. 11
Themenkomplex 5: Psychologische und soziale Risiken, Komorbiditäten und
Interventionen .................................................................................................................. 39
6. Methoden ................................................................................................................... 40
III
6.1. Kriterien für den Einbezug von Publikationen in den Evidenzbericht ............................... 40
6.1.1. Population ................................................................................................................ 40
6.1.2. Interventionen .......................................................................................................... 40
6.1.3. Studientypen ............................................................................................................ 40
6.1.4. Sonstige Kriterien zum Publikationseinschluss ........................................................ 41
6.1.5. Zusammenfassung der Ein- und Ausschlusskriterien ............................................... 41
6.2. Systematische Recherche .............................................................................................. 41
6.3. Studienselektion ............................................................................................................. 42
6.4. Bewertung der relevanten Publikationen und Einschätzung der Evidenz ........................ 42
6.4.1. Einschätzung des Evidenzgrades ............................................................................ 42
6.4.2. Datenextraktion und Evidenzsynthese ..................................................................... 44
7. Ergebnisse ................................................................................................................. 44
7.1. Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche ......................................................... 44
7.2. Eingeschlossene Studien ................................................................................................ 46
7.3. Evidenztabellen .............................................................................................................. 47
Fragestellung 5.1 ............................................................................................................. 48
Fragestellung 5.3 ............................................................................................................. 58
Fragestellung 5.4 ............................................................................................................. 77
Themenkomplex 7: Langzeitkomplikationen und Vorsorgeuntersuchungen ............ 87
8. Methoden ................................................................................................................... 88
8.1. Kriterien für den Einbezug von Publikationen in den Evidenzbericht ............................... 88
8.1.1. Population ................................................................................................................ 88
8.1.2. Interventionen .......................................................................................................... 88
8.1.3. Studientypen ............................................................................................................ 88
8.1.4. Sonstige Kriterien zum Publikationseinschluss ........................................................ 89
8.1.5. Zusammenfassung der Ein- und Ausschlusskriterien ............................................... 89
8.2. Systematische Recherche .............................................................................................. 89
8.3. Studienselektion ............................................................................................................. 90
8.4. Bewertung der relevanten Publikationen und Einschätzung der Evidenz ........................ 90
8.4.1. Einschätzung des Evidenzgrades ............................................................................ 90
8.4.2. Datenextraktion und Evidenzsynthese ..................................................................... 91
IV
9. Ergebnisse ................................................................................................................. 92
9.1. Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche ......................................................... 92
9.2. Eingeschlossene Studien ................................................................................................ 94
9.3. Evidenztabellen .............................................................................................................. 94
Fragestellung 7.1a ........................................................................................................... 95
Fragestellung 7.1.b .......................................................................................................... 96
Fragestellung 7.3.1 .......................................................................................................... 98
Anhang ............................................................................................................................. 99
V
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Ausschlusskriterien ...................................................................................................................... 6
Tabelle 2: SIGN ............................................................................................................................................... 8
Tabelle 3: DDG Evidenzklassen ................................................................................................................... 8
Tabelle 4: Übersicht zu eingeschlossenen Studien für Themenkomplex 4 ......................................... 11
Tabelle 5: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 4.3.4 ............................................................... 12
Tabelle 6: Aggregierte Evidenz zu Fragestellung 4.4.8a ........................................................................ 13
Tabelle 7: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 4.4.8a ............................................................. 18
Tabelle 8: Aggregierte Evidenz zu Fragestellung 4.4.8b ........................................................................ 32
Tabelle 9: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 4.4.8b ............................................................. 33
Tabelle 10: Aggregierte Evidenz zu Fragestellung 4.6 ........................................................................... 36
Tabelle 11: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 4.6 ................................................................ 37
Tabelle 12: Ausschlusskriterien .................................................................................................................. 41
Tabelle 13: SIGN .......................................................................................................................................... 43
Tabelle 14: DDG Evidenzklassen .............................................................................................................. 43
Tabelle 15: Übersicht zu eingeschlossenen Studien für Themenkomplex 5 ....................................... 46
Tabelle 16: Aggregierte Evidenz zu Fragestellung 5.1 ........................................................................... 48
Tabelle 17: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 5.1 ................................................................ 51
Tabelle 18: Aggregierte Evidenz zu Fragestellung 5.3 ........................................................................... 58
Tabelle 19: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 5.3 ................................................................ 59
Tabelle 20: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 5.4 ................................................................ 77
Tabelle 21: Ausschlusskriterien .................................................................................................................. 89
Tabelle 22: SIGN .......................................................................................................................................... 91
Tabelle 23: DDG Evidenzklassen .............................................................................................................. 91
Tabelle 24: Übersicht zu eingeschlossenen Studien für Themenkomplex 7 ....................................... 94
Tabelle 25: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 7.1a .............................................................. 95
Tabelle 26: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 7.1b .............................................................. 96
Tabelle 27: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 7.3.1 ............................................................. 98
VI
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Flussdiagramm Systematische Recherche und Selektion der Publikationen für
Themenkomplex 4 „Therapie des Diabetes”........................................................................... 10
Abbildung 2: Flussdiagramm Systematische Recherche und Selektion der Publikationen für
Themenkomplex 5 „Psychologische und soziale Risiken, Komorbiditäten und Interventionen"
.............................................................................................................................................. 45
Abbildung 3: Flussdiagramm Systematische Recherche und Selektion der Publikationen für
Themenkomplex 7 „Langzeitkomplikationen und Vorsorgeuntersuchungen" .......................... 93
VII
Abkürzungverzeichnis:
AGE: advanced glycation end products
BFST: Behavioural Familiy Systems Therapy
BFST-D: Behavioural Familiy Systems Therapy for Diabetes
BMI: Body Mass Index
BMI (SDS): Body Mass Index (Standardabweichungs Score)
BZ(M): Blutzucker(messung)
bzgl.: bezüglich
CBT: kognitive Verhaltenstherapie (cognitive behavioural therapy)
CGM: kontinuierliche Blutzuckermessung/ Glukosesensor (continuous glucose monitoring)
CM: Kontingenzmanagement (contingency management)
CSII: Insulinpumpe/ Kontinuierliche subcutane Insulininjektion (continuous subcutaneous insulin infusion)
CST: coping skills training
diast.: diastolisch
DKA: Diabetische Ketoazidose
DM: Diabetes Mellitus
ES: educational support group
FAM: Fruktosamin
GE: group education
GFR: Glomeruläre Filtrationsrate
HDL: Lipoprotein hoher Dichte (high-density lipoprotein)
IDDM: insulinabhängiger Diabetes Mellitus (insulin-dependent diabetes mellitus)
IG: Interventionsgruppe
IQR: Interquartilsabstand (interquartile range)
IU: international unit
J: Jahr
KG: Kontrollgruppe
KH: Kohlenhydrate
Kompl.: Komplikationen
KT: konventionelle Therapie
LDL: Lipoprotein niederer Dichte (low-density lipoprotein)
LSM: Least Squares Mean
m: männlich
M: Monat
MAGE: mittlere Amplitude von BZ-Abweichungen (mean amplitude of glycemic excursions)
MDI: multiple tägliche Injektionen (multiple daily injections)
MI: motivierendes Interview (motivational interviewing)
MST: Multisystemtherapie (multisystemic therapy)
MW: Mittelwert
NO: Stickstoffmonoxid
NPH: Verzögerungsinsulin (Neutral Protamin Hagedorn)
OR: Odds Ratio
Pat.: Patient
PJ: Patientenjahre
QoL: Lebensqualität (quality of life)
RCT: randomisierte kontrollierte Studie (randomized controlled trial)
SBGM: Selbstblutzuckermessung (self blood glucose monitoring)
s.c.: subcutan
SC: Standardbehandlung (standard care)
SD: Standardabweichung (standarddeviation)
SE: Standardfehler (standarderror)
SH: schwere Hypoglykämie
stat. sign.: statistisch signifikant
VIII
syst.: systolisch
T: Tag
TBT: telehealth behavioural therapy
U: unit
UE: unerwünschte Ereignisse
vs.: versus
w: weiblich
W: Woche
zBMI: alters- und geschlechtsadaptierter Body Mass Index
Abkürzungsverzeichnis der Instrumente zur Outcome-Erfassung
ACDI: Arabic Children’s Depression Inventory
BITE: Bulimic Investigatory Test Edinburgh
CBCL: Child Behaviour Checklist
CBQ: Conflict Behavior Questionnaire
CDI: Children’s Depression Inventory
CES-D: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
CGIS: Clinical Global Impression Scale
DCCT: Diabetes Control and Complications Trial
DEPS(-R): Diabetes Eating Problem Survey(-Revised)
DFBC: Diabetes Family Behavior Checklist
DFBS: Diabetes Family Behavior Scale
DFCS: Diabetes Family Conflict Scale
DFRQ: Diabetes Family Responsibility Questionnaire
DMS: Diabetes Management Scale
DQOLY: Diabetes Quality of Life for Youth survey
DRC: Diabetes Responsibility and Conflict Scale
DSMP: Diabetisches Selbstmanagement Profil
DTSQ: Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire
EAT(-26): Eating Attitude(s) Test-26
EDIC-QoL: Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications-Quality of Life
FAD: Family Assessment Device
HEI: Healthy Eating Index
PedsQL: Pediatric Quality of Life inventory
QLS: Quality of Life Scale for children and adolescents
SCI: Self-Care Inventory
SDQ: Strengths and Difficulties Questionnaire
STAIC: State-Trait Anxiety Inventory for Children
YSR: Youth Self Report
1
1. Projektthema
Aktualisierung der S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes Mellitus im
Kinder- und Jugendalter“ – Eine Bearbeitung der Themenkomplexe 4, 5 und 7
2. Auftragnehmer
Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement
Prof. Dr. Jürgen Wasem
Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-
Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement
Universität Duisburg-Essen
45117 Essen
Tel.: +49 (201) 183 4072
Fax: +49 (201) 183 4073
E-Mail: juergen.wasem@medman.uni-due.de
2
3. Ausgangsbasis für das Projekt 3.1. Hintergrund
Im Rahmen der Aktualisierung der S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des
Diabetes Mellitus im Kinder- und Jugendalter“ wurde von der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG)
die Bearbeitung dreier Themenkomplexe an die Arbeitsgruppe übertragen. Ausgangspunkt der
Bearbeitung waren jeweils die Empfehlungen sowie die zugrunde liegenden Recherchen und
Evidenzbewertungen der Leitlinie aus dem Jahr 2009 [1]. Diese ist verfügbar unter:
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/057-016l_S3_Diabetes_mellitus_im_Kindes-
Jugendalter_abgelaufen_01.pdf.
3.2. Wissensstand der Auftragnehmer
Der Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement
(http://www.mm.wiwi.uni-due.de) wird u. a. mit der Durchführung von Health Technology Assessments
(HTA), systematischen Reviews, Erstellung von Nutzendossiers im Rahmen des AMNOG und
anderen Evidenz-Synthesen im Auftrag des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im
Gesundheitswesen (IQWiG), des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information
(DIMDI), Leitliniengruppen und verschiedenen Arzneimittel- und Medizinprodukteherstellern betraut.
Der Lehrstuhlinhaber Prof. Dr. Jürgen Wasem ist darüber hinaus an der Schnittstelle zwischen
Wissenschaft und Politikberatung tätig. Das Projekt wird am Lehrstuhl in der Arbeitsgruppe „Health
Technology Assessment und Systematische Reviews“ und „Gesundheitsökonomische Evaluation und
Versorgungsforschung“ bearbeitet. Die Projektleitung liegt bei Frau Dr. Barbara Buchberger, MPH, die
bereits eine Reihe von Projekten in diesem Bereich durchgeführt hat. Der Lehrstuhl verfügt über eine
ausreichende personelle Ausstattung zur Durchführung von systematischen Übersichtsarbeiten und
gesundheitsökonomischen Evaluationen und besitzt einen Zugang zu allen relevanten
Literaturdatenbanken.
3.3. Fragestellung und Ziel
Ziele des Projekts waren jeweils eine systematische Literaturrecherche, Bewertung der Literatur,
Evidenzsynthese und Darstellung in Evidenztabellen mit folgenden Forschungsfragen, die der
Gliederung der zu aktualisierenden Leitlinie entsprechen:
Themenkomplex 4: Therapie des Diabetes
4.3.4 Kann durch eine Senkung der Basalinsulinrate vor dem Sport das Risiko einer Hypoglykämie
bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1 reduziert werden?
4.4.8a Wie sind die Wirksamkeit und Sicherheit der intensivierten Insulintherapie mittels
Insulinpumpe bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1 im Vergleich zur intensivierten
Therapie hinsichtlich einer normoglykämischen Stoffwechsellage, einer unbelasteten psychosozialen
Entwicklung sowie hinsichtlich von Hypoglykämien oder anderen behandlungsbedürftigen
unerwünschten Nebenwirkungen einzuschätzen?
3
4.4.8b Wie sind die Wirksamkeit und Sicherheit einer sensorgestützten Insulintherapie bei Kindern
und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1 im Vergleich zur intensivierten Therapie hinsichtlich einer
normoglykämischen Stoffwechsellage, einer unbelasteten psychosozialen Entwicklung sowie
hinsichtlich von Hypoglykämien oder anderen behandlungsbedürftigen unerwünschten
Nebenwirkungen einzuschätzen?
4.6 Wie ist die Wirksamkeit einer Diabetesschulung bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes
Typ 1 hinsichtlich einer normoglykämischen Stoffwechsellage, des Diabeteswissens, des
Therapieverhaltens, des Selbstmanagementverhaltens, der psychosozialen Integration und der
Lebensqualität?
Themenkomplex 5: Psychologische und soziale Risiken, Komorbiditäten und
Interventionen
5.1 Wie ist die Wirksamkeit einer psychosozialen Begleitung oder Beratung bei Kindern und
Jugendlichen mit Diabetes Typ 1 hinsichtlich der Lösung oder Vermeidung familiärer Konflikte, zur
Vorbeugung einer psychischen Überforderung und zur Intervention bei dysfunktionalen
Bewältigungsstrategien?
5.3 Steht bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1 eine Komorbidität mit Essstörungen,
Verhaltensstörungen oder affektiven Störungen in Zusammenhang mit einer unzureichenden
Stoffwechseleinstellung?
5.4 Wie ist die Wirksamkeit von psychosozialen Interventionen und Psychotherapie in Form von
edukativen und psychologischen Angeboten bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1
hinsichtlich des Therapiemanagements?
Themenkomplex 7: Langzeitkomplikationen und Vorsorgeuntersuchungen
7.1a Welche Auswirkungen haben Glukoseschwankungen auf das Risiko mikrovaskulärer
Komplikationen bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1?
7.1b Welchen Einfluss hat ein erhöhter Insulinspiegel auf das Risiko kardiovaskulärer
Erkrankungen allgemein und unter Berücksichtigung von BMI und variabler Blutzuckereinstellung bei
Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1?
7.3.1 Ist bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1 und Hypertonie der Einsatz von AT-II-
Rezeptorantagonisten wirksamer zur Vermeidung einer diabetischen Nephropathie als der Einsatz von
ACE-Hemmern?
4
Themenkomplex 4: Therapie des Diabetes
5
4. Methoden
Für den vorliegenden Bericht sollten Fragen zur Wirksamkeit und Sicherheit von medikamentösen und
verhaltensmodifizierenden Therapiemaßnahmen beantwortet werden.
Die Klassifikation der Studien nach Evidenzlevel richtete sich nach dem aktuellen SIGN Schema [2]
sowie nach einer modifizierten Einteilung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG).
Der Evidenzbericht beruht auf der Analyse von Primär- und Sekundärliteratur (systematische Reviews
sowie Health Technology Assessments (HTA)). Einschlusskriterien für den Einschluss von Literatur in
den Evidenzbericht werden im Folgenden erläutert.
4.1. Kriterien für den Einbezug von Publikationen in den Evidenzbericht
4.1.1. Population
Eingeschlossen wurden Studien sowie systematische Übersichtsarbeiten zu Studien, die Kinder und
Jugendliche mit Diabetes Mellitus Typ 1 allein oder im Vergleich zu einer Vergleichspopulation
betrachten.
Für den Fall, dass in Studien zusätzlich Patienten über 18 Jahren eingeschlossen wurden, mussten
separate Ergebnisse für Subgruppen mit Kindern und Jugendlichen angegeben worden sein.
Die in diesem Bericht dargestellten Ergebnisse beziehen sich nur auf Kinder und Jugendliche.
4.1.2. Interventionen
Als Therapiemaßnahmen wurden verschiedene Applikationswege für Insulin, unterschiedliche
Schemata für die Berechnung der Insulindosis sowie Diabetesschulungen betrachtet.
Die primäre Vergleichsintervention ist in der jeweiligen Fragestellung definiert. Darüber hinaus wird
jedes der genannten Verfahren sowie der Verlauf ohne Intervention als Vergleichsintervention
betrachtet.
4.1.3. Studientypen
Grundsätzlich liefern für die Beantwortung von Therapie-Fragestellungen methodisch hochwertige
randomisierte kontrollierte Studien (RCT) die zuverlässigsten Ergebnisse für die Bewertung des
Nutzens der Intervention, da sie mit der geringsten Ergebnisunsicherheit behaftet sind. Eine
Evaluation im Rahmen von randomisierten kontrollierten Studien ist für die geforderten
Fragestellungen grundsätzlich möglich. Darüber hinaus wurden prospektive und retrospektive
Kohortenstudien, Querschnittsstudien sowie Fall-Kontrollstudien in den vorliegenden Evidenzbericht
eingeschlossen und bewertet.
6
Ebenfalls in die Bewertung eingeschlossen wurden systematische Übersichtsarbeiten und HTA auf
Basis der genannten Studientypen.
4.1.4. Sonstige Kriterien zum Publikationseinschluss
Die Sprache der Vollpublikation musste Deutsch oder Englisch sein.
Da der Evidenzbericht auf der aktuellen Leitlinie aufbaut, wurde die dort zugrunde gelegte
Evidenzbewertung als Basis genutzt. Daher wurden nur Publikationen eingeschlossen, die 2008 oder
später veröffentlicht wurden.
Mehrfachpublikationen ohne relevante Zusatzinformationen, Abstractpublikationen sowie
tierexperimentelle Studien wurden nicht in die Bewertung eingeschlossen.
4.1.5. Zusammenfassung der Ein- und Ausschlusskriterien
In den Evidenzbericht wurden alle Studien einbezogen, die keines der in Tabelle 1 aufgeführten
Ausschlusskriterien erfüllten:
Tabelle 1: Ausschlusskriterien
- §1 Publikationssprache weder Deutsch noch Englisch noch Italienisch
- §2 Kein Abstract vorhanden
- §3 Kein Volltext beschaffbar
- §4 Tierexperimentelle Studien
- §5 Mehrfachpublikationen ohne zusätzlichen Informationswert
- §6 Studienpopulation weder Kinder noch Jugendliche unter 18 Jahren
- §7 Thema nicht der Fragestellung entsprechend
4.2. Systematische Recherche
Recherche in Datenbanken
Die Suche nach Primärstudien erfolgte in den bibliographischen Datenbanken MEDLINE, EMBASE
und der Cochrane Library. Die Recherche nach systematischen Übersichtsarbeiten und HTA erfolgte
parallel zur Recherche nach Primärliteratur.
Zu diesem Zweck wurde auf Basis der Fragestellungen und Testrecherchen eine Suchstrategie
entwickelt, die bei den Autoren angefragt werden kann. Es erfolgte eine zeitliche Einschränkung der
Suche auf die Jahre 2008 bis zum Suchzeitpunkt.
7
4.3. Studienselektion
Zu Beginn wurden die Studien anhand der Titel und Abstracts auf Vorhandensein von vordefinierten
Ausschlusskriterien (Tabelle 1: Ausschlusskriterien) von zwei unabhängigen Reviewern geprüft. Bei
Unstimmigkeiten wurden diese diskutiert und konsentiert. Alle in diesem Schritt als potentiell relevant
erachteten Publikationen wurden im Volltext bestellt und ebenfalls überprüft. Eine Übersicht über die
in diesem Schritt ausgeschlossenen Publikationen ist in Anhang C aufgeführt.
4.4. Bewertung der relevanten Publikationen und Einschätzung der Evidenz
Die Studien wurden zunächst analog zu den untersuchten Interventionen und Studientypen sortiert
und den jeweiligen Fragestellungen und Zielgrößen zugeordnet.
Die für den Evidenzbericht relevanten Ergebnisse wurden hinsichtlich ihrer Ergebnissicherheit
überprüft. Nach Sichtung der Publikationen wurde eine Einschätzung der Evidenz anhand definierter
Schemata durchgeführt.
4.4.1. Einschätzung des Evidenzgrades
Die Einschätzung des Evidenzgrades erfolgte für diesen Evidenzbericht entsprechend der
Gesamtleitlinie nach dem Klassifizierungsschema von SIGN [2]
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1120936/) und einer modifizierten Fassung der
DDG. Hieraus ergeben sich die beiden folgenden hierarchischen Systeme. Mit steigender Zahl nimmt
die Aussagekraft der Studien ab, da die Unsicherheit der Ergebnisse zunimmt. Für die Beantwortung
wurden Primär- und Sekundärliteratur dem Grad der Evidenzhierarchie folgend herangezogen.
8
Tabelle 2: SIGN
SIGN: Grading system for recommendations in evidence based guidelines – Levels of evidence
1++ High quality metaanalyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of
bias
1+ Well conducted metaanalyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a low risk of bias
1- Metaanalyses, systematic reviews or RCTs, or RCTs with a high risk of bias*
2++ High quality systematic reviews of casecontrol or cohort studies or High quality casecontrol
or cohort studies with a very low risk of confounding, bias, or chance and a high probability
that the relationship is causal
2+ Well conducted casecontrol or cohort studies with a low risk of confounding, bias, or chance
and a moderate probability that the relationship is causal
2- Casecontrol or cohort studies with a high risk of confounding, bias, or chance and a
significant risk that the relationship is not causal
3 Nonanalytic studies, eg case reports, case series
* Eine Bewertung von RCT mit 1- erfolgt im Fall des Vorliegens mindestens einer der folgenden potentiellen Bias-Arten: keine Angaben zur Geheimhaltung der Gruppenzuteilung, Randomisierungsmethode nicht beschrieben, fehlende Verblindung, hohe Drop-out-Raten und fehlende Kontrolle von Drop-out (ITT) oder Industrie-Förderung.
Tabelle 3: DDG Evidenzklassen
DDG: Evidenzklassen (EK) [modifiziert nach AHCPR, 1992; SIGN, 1996]
Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien
Ib Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie
IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne
Randomisation
IIb Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, nicht randomisierten und nicht
kontrollierten klinischen Studie, z. B. Kohortenstudie
III Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller, deskriptiver Studien, wie z. B.
Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien
IV Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Expertenmeinungen
und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten
9
4.4.2. Datenextraktion und Evidenzsynthese
Es erfolgte eine Extraktion von Studiencharakteristika und Ergebnissen aus den eingeschlossenen
Publikationen. Die Darstellung erfolgte alphabetisch sortiert nach Autoren.
Die Daten der eingeschlossenen Studien und systematischen Übersichtsarbeiten wurden in
Evidenztabellen vergleichend gegenübergestellt.
5. Ergebnisse
5.1. Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche
Die Primärrecherche wurde im Zeitraum vom 19. bis zum 26. März 2014 durchgeführt. Durch die
Recherche wurden 1.922 Treffer erzielt. Nach Entfernung der Duplikate und Prüfung von Titeln und
Abstracts hinsichtlich der Erfüllung der Einschlusskriterien wurden 162 Publikationen als potentiell
relevant eingestuft, die Im Volltext bestellt und überprüft wurden. Es verblieben 27 relevante
Publikationen (Tabelle 4) zum Einschluss in den vorliegenden Evidenzbericht.
Abbildung 1 zeigt das Flussdiagramm der systematischen Literaturrecherche und des
Literaturscreenings gemäß den genannten Kriterien.
10
Abbildung 1: Flussdiagramm Systematische Recherche und Selektion der Publikationen für Themenkomplex 4 „Therapie des Diabetes”
11
5.2. Eingeschlossene Studien
Tabelle 4: Übersicht zu eingeschlossenen Studien für Themenkomplex 4
Studie Zugeordnete Volltextpublikationen Design
Fragestellung 4.3.4
Delvecchio 2009 Delvecchio et al. J Endocrinol Invest. 2009; 32: 519-524. Kohortenstudie
Fragestellung 4.4.8a
Churchill 2009 Churchill et al. J Pediatr Health Care. 2009; 23: 173-179. Systematischer Review
Fantourechi 2009 Fantourechi et al. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 729–740. Systematischer Review
Jeitler 2008 Jeitler et al. Diabetologia 2008; 51:941–951. Systematischer Review
Misso 2010 Misso et al. Evid.-Based Child Health 2010; 5: 1726–1867. Systematischer Review
Monami 2010 Monami et al. Acta Diabetol 2010; 47 (Suppl 1):S77–S81. Systematischer Review
Pankowska 2009 Pankowska et al. Pediatric Diabetes 2009: 10: 52–58. Systematischer Review
Yeh 2012 Yeh et al. Ann Intern Med. 2012;157:336-347. Systematischer Review
Abaci 2009 Abaci et al. J Pediatr Endocrin Metabolsim 2009; 22: 539-545. Kohortenstudie
Blackman 2014 Blackman et al. Pediatric Diabetes 2014; doi: 10.1111/pedi.12121 Querschnittsstudie / retrospektive Kohortenstudie
Fendler 2012 Fendler et al. Acta Diabetol 2012; 49:363–370. Kohortenstudie
Jakisch 2008 Jakisch et al. Diabet Med 2008; 25: 80–85. Kohortenstudie
Johannesen 2008 Johannesen et al. Pediatric Diabetes 2008; 9: 23–28. Kohortenstudie
Katz 2012 Katz et al. Diabet Med 2012; 29, 926–932. Kohortenstudie
Minkina-Pedras 2009
Minkina-Pedras et al. Diabet Research Clin Pract 2009; 85: 153-158. Kohortenstudie
Nuboer 2008 Nuboer et al. Pediatric Diabetes 2008; 9(Part I): 291–296. Kohortenstudie
Rabbone 2008 Rabbone et al. J Endocrinol Invest 2008; 31: 193-195. RCT
Skogsberg 2008 Skogsberg et al. Pediatric Diabetes 2008; 9: 472–479 RCT
Fragestellung 4.4.8b
Szypowska 2012 Szypowska et al. Eur J Endocrin 2012; 166: 567–574. Systematischer Review
Battelino 2012 Battelino et al. Diabetologia 2012; 55: 3155–3162. RCT
Bergenstal 2010 Bergenstal et al. N Engl J Med 2010;363:311-20. RCT
Kordonouri 2010 Kordonouri et al. Diabetologia 2010; 53:2487–2495. RCT
Mauras 2012 Mauras et al. Diabetes Care 2012; 35:204–210. RCT
Fragestellung 4.6
Couch 2008 Couch et al. AHRQ Publication No. 08-E011 Systematischer Review
Izquierdo 2009 Izquierdo et al. Pediatr 2009;155:374-9. RCT
Murphy 2012 Murphy et al. Diabet Med 2012; 29, e249–e254. RCT
Spiegel 2012 Spiegel et al. J Acad Nutr Diet. 2012;112:1736-1746. RCT
5.3. Evidenztabellen
Im Folgenden sind die Evidenztabellen der in den Bericht eingeschlossenen Studien für den
Themenkomplex 4 „Therapie des Diabetes“ dargestellt.
12
Fragestellung 4.3.4
a) Aggregierte Evidenz (Systematischer Review, Meta-Analyse, HTA)
Keine aus systematischer Literaturrecherche
b) Einzelstudien
Tabelle 5: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 4.3.4
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
* Intervention/ Vergleichs-intervention
Be-obach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Delvecchioet al. 2009
Kohorten-studie
n= 13 IG: n=5 KG: n=8
Alter (J):
IG: 13,6±2,5 KG: 15,4±1,2 BMI (SDS) (kg/m
2):
IG: 0,6±1,4 KG: 0,8±0,7 DM-Dauer (J):
>6 M (Einschluss-kriterium) HbA1c (%):
IG: 8,3±1,2 KG: 7,9±0,9 BZ (mg/dl):
IG: 165,8±90,2 KG: 114,4±63,8 p=0,034
IG: MDI+Sport KG:CSII+Sport
4 T BZ; Basiswert um 15:30 Uhr; IG vs. KG Pumpe an und IG vs. KG Pumpe aus
Hypoglykämie
Hypoglykämie:
IG vs. KG Pumpe an IG vs. KG Pumpe aus Für Zeitpunkte 15:30 (Basiswert) und 19:30, 23:30, 7:30 Uhr keine sign. Unterschiede Für KG Pumpe an: 23:30 vs. 7:30 p=0,031 7:30 vs. 19:30 p<0,001 7:30 vs. 23:30 p=0,044 Für KG Pumpe aus: 23:30 vs. 7:30 p=0,031 23:30 vs. 19:30 p=0,01 Für MDI: keine signifikanten Unterschiede
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Reduktion der Basalinsulinrate vor dem Essen ist nicht nötig. Patienten mit Insulinpumpe sollten die Basalinsulinrate nicht stoppen.
2- III
* Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben
13
Fragestellung 4.4.8a
a) Aggregierte Evidenz (Systematischer Review, Meta-Analyse, HTA)
Tabelle 6: Aggregierte Evidenz zu Fragestellung 4.4.8a
Studientyp Autoren, Jahr
Untersuchte Studien/ Materialien
Welche Behandlungen wurden geprüft
Befunde in Bezug auf Therapie-Wirkungen
*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Literaturbelege Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Systematischer Review
Churchill et al. 2009
Systematische Recherche in Medline (PubMed) und CINAHL 1996-2008 sowie Handsuche 7 Studien eingeschlossen, davon 3 RCT und 4 quasi-experimentelle Studien
CSII vs. MDI Einschluss-kriterien:
Kinder ≤6 J mit einer DM-Dauer ≤6 M
HbA1c:
In allen Studien Senkung des HbA1cnach Beginn mit CSII Alle 4 quasi-experimentellen Studien zeigen stat. sign. Vorteil für CSII In allen 3 RCT niedrigere HbA1c-Werte in CSII Gruppe, aber mit weniger deutlichem Unterschied zu MDI (nur bei DiMeglio stat. sign. Unterschied zugunsten CSII nach 3 M, nicht nach 6M) Auftreten von Hypoglykämien:
In allen Studien (bis auf DiMeglio et al. 2004) Trend hinsichtlich weniger Auftreten von Hypoglykämien bei CSII Häufigeres Auftreten von milden/ moderaten Hypoglykämien (BZ<100mg/dl) mit stat. sign. Unterschieden in CSII Gruppe bei DiMeglio et al. 2004 nach 6 M und bei Fox et al. 2005 In den übrigen Studien annähernd 50% weniger Auftreten von Hypoglykämien unter CSII Schlussfolgerung der Autoren:
Die Therapie mit Insulinpumpe bei jungen Kindern ist sicher und effektiv. Bei hoch motivierten Eltern dieser
RCT: 1.DiMeglio et al. 2004 2. Fox et al. 2005 3. Wilson et al. 2005 Quasi-experimentelle Studien: 4. Litton et al. 2002 5. Shehadeh et al. 2004 6. Weinzimer et al. 2004 7. Jeha et al. 2005
1+ Ia
14
Altersgruppe sollte die CSII als Therapieoption angeboten werden.
Studientyp Autoren, Jahr
Untersuchte Studien/ Materialien
Welche Behandlungen wurden geprüft
Befunde in Bezug auf Therapie-Wirkungen
*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Literaturbelege Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Systematischer Review und Meta-Analyse
Fantourechi et al. 2009
Systematische Recherche in Medline (PubMed), Embase und Cochrane's Central 2002-Aug. 2007, Update 2008 sowie Handsuche 15 RCT (16 Publikationen) eingeschlossen, davon 5 RCT mit Kindern <18 J
CSII vs. MDI Meta-Analyse HbA1c MW Differenz zu Studienbeginn:
Subgruppe Kinder: -0,20 [-0,43;0,03] I2
=6% [0;63]a
OR Auftreten schwerer Hypoglykämien (Hilfe durch andere Person benötigt):
Cohen: 0,16 [0,01;2,05] DiMeglio: 0,84 [0,05;14,57] Doyle: 0,08 [0,004;1,34] Fox: 0,17 [0,01;3,88] Opipari-Arrigan: 0,15 [0,01;4,68] Trend hin zu weniger schweren Hypoglykämien bei CSII in allen 5 RCT, kein stat. sign. Unterschied OR nächtliche Hypoglykämien:
Doyle: 1,91 [0,18;19,88] Häufigeres Auftreten von nächtlichen Hypoglykämien unter CSII, nicht stat. sign. MW Unterschied milde Hypoglykämien (BZ<60mg/dl oder keine Hilfe nötig):
Cohen: -0,16 [-0,48;0,17] Geringeres Auftreten milder Hypoglykämien unter CSII, nicht stat. sign. Keine Schlussfolgerung der Autoren bzgl. Kindern und Jugendlichen
RCT mit Kindern: 1. Cohen et al. 2003 2. DiMeglio et al. 2004 3. Doyle et al. 2004 4. Fox et al. 2005 5. Opipari-Arrigan et al. 2007
1+ Ia
15
Studientyp Autoren, Jahr
Untersuchte Studien/ Materialien
Welche Behandlungen wurden geprüft
Befunde in Bezug auf Therapie-Wirkungen
*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Literaturbelege Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Systematischer Review und Meta-Analyse (lediglich für Erwachsene durchgeführt)
Jeitler et al. 2008
Systematische Recherche in Medline (PubMed) und Central bis 2007 sowie Handsuche 22 RCT eingeschlossen, davon 3 RCT mit Kindern <18 J
CSII vs. MDI HbA1c:
Niedrigerer HbA1c in CSII Gruppe mit stat. sign. Unterschied in 2 RCT mit Jugendlichen (Doyle, Schiffrin) Gering erhöhter HbA1c in CSII Gruppe bei 1 RCT mit jungen Kindern (Wilson), nicht stat. sign. Totale Insulindosis:
Alle 3 RCT berichten von niedrigeren Insulindosen bei CSII, in 2 RCT stat. sign. Unterschied (Doyle, Schiffrin) Auftreten von Hypoglykämien:
Insgesamt sehr geringes Auftreten von SH, CSII: n=3; MDI: n=6 in allen 3 RCT zusammen (Pat. gesamt: n=74
b)
Lediglich in einer Studie Unterschied bzgl. SH mit CSII: n=1 und MDI: n=4 (Doyle) Auftreten von DKA:
Nur 1 RCT berichtet von n=1 pro Gruppe (Doyle), ansonsten keine Angaben Schlussfolgerung der Autoren:
Die Therapie mit Insulinpumpe bei Jugendlichen verbessert die metabolische Kontrolle. Für die Einschätzung bei jungen Kindern benötigt es weitere Studien.
RCT mit Kindern: 1. Doyle et al. 2004 2. Schiffrin et al. 1983 3. Wilson et al. 2005
1+
Ia
16
Studientyp Autoren, Jahr
Untersuchte Studien/ Materialien
Welche Behandlungen wurden geprüft
Befunde in Bezug auf Therapie-Wirkungen
*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Literaturbelege Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Cochrane Review (Systematischer Review und Meta-Analyse)
Misso et al. 2010
Systematische Recherche in Medline, Embase, Cinahl und der Cochrane Library bis 20. Juli 2009 sowie Handsuche 23 RCT eingeschlossen, davon 7 RCT mit Kindern <18 J und 3 RCT mit Subgruppen <18 J
CSII vs. MDI Meta-Analysen CSII vs. MDI HbA1c MW-Differenz im Studienverlauf:
8 RCT (1.-8.) gepoolt: -0,22 [-0,41;-0,03]; p=0,02; I
2=20%
a
Stat. sign. Vorteil für CSII mit 0,2% niedrigerem HbA1c MW täglicher BZ:
4 RCT (3./7./9./10.) gepoolt: -3,70 [-14,38;6,98]; p=0,50; I
2=0%
a
Trend hin zu niedrigeren BZ-Werten für CSII, nicht stat. sign. Totale Insulindosis:
6 RCT (1.-6.) gepoolt: -0,16 [-0,31;-0,01]; p=0,04; I
2=84%
a
Niedrigere Insulindosis von -0,16 U/kg unter CSII mit stat. sign. Unterschied bei hoher Inhomogenität der Studien Schlussfolgerung der Autoren:
Es mag einen Vorteil für die Therapie mit Insulinpumpe bzgl. metabolischer Kontrolle und Lebensqualität geben. Jedoch bedarf es weiterer Evidenz, um eine sichere Aussage treffen zu können, ob CSII oder MDI überlegen ist.
RCT mit Kindern: 1. Cohen et al. 2003 2. Doyle et al. 2004 3. Meschi et al. 1982 4. Nuboer et al. 2008 5. Pozzilli et al. 2003 6. Skogsberg et al. 2008 7. Weintrob et al. 2004 RCT mit Subgruppen <18 J: 8. Chiasson et al. 1984/1985 9. Bak 1987 10. Husted 1989
1+ Ia
17
Studientyp Autoren, Jahr
Untersuchte Studien/ Materialien
Welche Behandlungen wurden geprüft
Befunde in Bezug auf Therapie-Wirkungen
*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Literaturbelege Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Systematischer Review und Meta-Analyse
Monami et al. 2010
Systematische Recherche in Medline bis 10. Juli 2008 11 RCT eingeschlossen davon 5 mit Kindern <18J
CSII vs. MDI Keine Zusatzinformation RCT mit Kindern: 1. Fox et al. 2005 2. DiMeglio et al. 2004 3. Opipari-Arrigan et al. 2007 4. Wilson et al. 2005 5. Doyle et al. 2004
1+ Ia
Systematischer Review und Meta-Analyse
Pankowska et al. 2009
Systematische Recherche in Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews und Cochrane Controlled Trial Register 1980 bis Januar 2007 sowie Handsuche 6 RCT eingeschlossen
CSII vs. MDI Keine Zusatzinformation RCT mit Kindern: 1. DiMeglio et al. 2004 2. Fox et al. 2005 3. Weintrob et al. 2003 4. Weintrob et al. 2004 5. Wilson et al. 2005 6. Doyle et al. 2004
1+ Ia
Systematischer Review und Meta-Analyse
Yeh et al. 2012
Systematische Recherche in Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews und Cochrane Controlled Trial Register 1980 bis Januar 2007 sowie Handsuche 33 Studien (37 Publikationen) eingeschlossen, davon 7 RCT mit Kindern <18 J
CSII vs. MDI Meta-Analyse HbA1c MW-Differenz im Studienverlauf:
Alter >12 J: -0,10 [-0,47;0,27]; I2=0%
a
Alter ≤12 J: -0,05 [-1,01;0,96]; I2=0%
a
Patientenzufriedenheit:
Größere Zufriedenheit mit CSII in 2 RCT berichtet (Skogsberg, Weintrob) Keine Gruppenunterschiede bzgl. SH, nächtlichen oder milden Hypoglykämien sowie zur generellen QoL Keine Schlussfolgerung der Autoren bzgl. Kindern und Jugendlichen
RCT mit Kindern: 1. Doyle et al. 2004 2. Schlaffini et al. 2007 3. Cohen et al. 2003 4. Nuboer et al. 2008 5. Opipari-Arrigan et al. 2007 6. Skogsberg et al. 2008 7. Weintrob et al. 2003
1+ Ia
* Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben
18
a I2: Maß für Heterogenität: <25% wenig, <50% moderat, <75% wesentlich, >75% sehr groß
b Angabe nach eigener Berechnung
b) Einzelstudien
Tabelle 7: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 4.4.8a
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Be-obach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Abaci et al. 2009
Kohorten-studie
n=17 Einschluss:
HbA1c schlecht eingestellt trotz 3-4x täglicher BZM und MDI Alter (J):
15,53±1,8 Geschlecht w:
n=8 DM-Dauer (J):
6,77±4,05
3 Phasen: 1. MDI ohne KH-Zählen mit fixer Dosis 2. MDI mit KH-Zählen und flexibler Dosis 3. CSII mit KH-Zählen und flexibler Dosis Vor Implantation der CSII: Schulung über KH-Zählen und flexible MDI
2. Phase (J): 0,70± 0,20 3. Phase (J):
2,07± 1,12 Er-hebung der Daten alle 3 M
HbA1c
BZ
TotaleInsulindosis
Bolus/Basal-insulin
BMI (SDS)
Hypogly-kämien (BZ<65mg/dl)
1./2./3. Phase HbA1c (%):
8,71±1,25/8,21±1,19/7,71±0,84; p=0,105 Mittlerer BZ (mg/dl):
199,41±37,04/171,91± 36,88/154,66±25,37; p=0,002 Totale Insulindosis (U/kg/T):
1,00±0,28/1,00±0,32/0,93±0,21; p=0,285 Bolus/Basalinsulin:
1,72±0,59/1,38±0,65/1,59±0,64; p=0,214 BMI (SDS):
0,16±0,82/0,21±0,77/0,39±0,70; p=0,145 Hypoglykämien (PJ):
15,4±7,61/19,02±4,86/ 21,78±11,44; p=0,497
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Therapie mit Insulinpumpen ist im Vergleich zu multiplen täglichen Injektionen für Jugendliche effizient und sicher ohne erhöhtes Risiko für Gewichtszunahme oder Hypoglykämien.
2+ IIb
19
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Be-obach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Blackman et al. 2014 (1)
Quer-schnitts-studie
n=669
Altersgruppen (J):
1 bis <2: n=2 2 bis <3: n=53 3 bis <4: n=107 4 bis <5: n=206 5 bis <6: n=301 Geschlecht w:
n=285 DM-Dauer (J):
1 bis <2: n=298 2 bis <3: n=210 3 bis <4: n=104 4 bis <5: n=57
IG: Pat. mit CSII KG: Pat. mit Injektionen
– HbA1c
Hospitalisie-rung aufgrund DKA innerhalb der letzten 12 M
Hospitalisie-rung aufgrund SH innerhalb der letzten 12 M
HbA1c (%) gesamt:
IG: 7,9±0,9; KG: 8,5±1,1 p<0,001 HbA1c (%) nach AG (J):
2 bis <3: IG: 8,3±1,2; KG: 8,9±0,9 3 bis <4: IG: 7,9±0,9; KG: 8,6±1,2 4 bis <5: IG: 8,0±0,9; KG: 8,6±1,1 5 bis <6: IG: 7,7±0,9; KG: 8,4±1,0 Anteil Pat. mit HbA1c<7,5% (%):
IG: 32; KG: 13; p<0,001 ≥ 1 Hospitalisation aufgrund DKA innerhalb der letzten 12 M (%):IG:
10; KG: 8; p=0,58 OR
a= 2,5 [1,1;6,1]; p=0,04
≥ 1 Hospitalisation aufgrund SH innerhalb der letzten 12 M (%):
IG: 12; KG: 8; OR
a= 1,8 [07;4,4]; p=0,20
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Therapie mit Insulinpumpen bei Kindern unter 6 Jahren ist effektiv, sicher und scheint die HbA1c-Einstellung zu verbessern ohne zu erhöhten Raten von schweren Hypoglykämien zu führen.
2+ IIb
Blackman et al. 2014 (2)
Retro-spektive Kohorten-studie
n=1.904 Median (IQR) Alter (J):
9 (7-12) Alter bei Diagnose (J): 2
(1-3) DM-Dauer (J): 1
(0-2)
Prä-Post Vergleich nach Beginn CSII
– HbA1c HbA1c (%):
Vor CSII (Injektionen): 8,4 Nach CSII: 8,2; p<0,001
Schlussfolgerung der Autoren:
Siehe Blackman et al. 2014 (1)
2- IIb
20
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Be-obach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Fendler et al. 2012
Prospektive Kohorten-studie (1:1 Matching für DM-Dauer und HbA1c)
n=454 Median (IQR) IG: n=231 KG: n=223 Alter (J):
IG: 10,2 (7,17-13,15) KG: 14,13 (10,82-16,18) p<0,0001 Geschlecht w:
IG: n=102 KG: n=97 DM-Dauer (J):
IG: 2,43 (1,47-5,21) KG: 2,46 (0,70-5,53) p=0,3607 HbA1c (%):
IG: 7,2 (6,7-8,1) KG: 7,4 (6,6-8,3)
IG: CSII KG: MDI
HbA1c: bis zu einem Alter von 18 J Hospita-lisie-rungen (J): 3,05± 1,74 IG: 714 PJ KG: 674 PJ
HbA1c
Variabilität der BZ-Einstellung (HbA1c SD)
Erreichen des Therapieziels (HbA1c<7%)
Anzahl und Dauer von Hospitalisie-rungen aufgrund von Hyper-glykämien und Hypo-glykämien
HbA1c (%):
IG: 7,56±0,97; KG: 7,98±1,38; p=0,0002; p=0,01
b
HbA1c Variabilität:
IG: 0,73±0,45; KG: 0,84±0,54; p=0,049 Medianes HbA1c-Perzentil (IQR) (%):
IG: 45 (24-68); KG: 59 (29-81); p<0,001 Erreichen eines HbA1c<7% (%):
IG: 32,9; KG: 25,7; p=0,12 Notfallaufnahme in Klinik:
IG: n=100; KG: n=99 Rate (PJ): IG: 14,0/100;KG: 14,7/100 p=0,72 Gesamtdauer Hospitalisierungen:
Kein Unterschied; p=0,94 Rate Tage/Jahr Median (IQR): IG: 3,5 (2,1-5,67); KG: 4,76 (2,46-9,63) p=0,0004 69,2% der Fälle aufgrund von Hyperglykämien 17,3% der Fälle aufgrund von schweren Hyperglykämien
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Therapie mit Insulinpumpen kann die metabolische Kontrolle verbessern und seine Variabilität senken. Der Wechsel von MDI auf CSII erhöht das Risiko von Hospitalisierungen nicht und kann die Dauer von jährlichen Krankenhaus-aufenthalten verringern.
2+ IIb
21
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Be-obach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Jakisch et al. 2008
Prospektive Kohorten-studie (1:1 Matching für Zentrum, Geschlecht, Alter, DM-Dauer, BMI, Insulindosis und HbA1c)
IG: n=434 KG: n=434
MW (Median; IQR) Geschlecht w (%): 52 Alter (J):
IG: 10,9 (11,4;8,7-13,7) KG: 10,9 (11,3;8,5-13,6) DM-Dauer (J):
IG: 3,5 (2,7; 1,3-5,2) KG: 3,3 (2,4; 1,1-5,1) Schon zu Beginn stat. sign. Gruppenunter-schiede bzgl. Hypoglykämien und DKA (siehe Ergebnisse 0J)
IG: Pat. mit Wechsel zu CSII von MDI/KT KG: Pat. mit Wechsel zu MDI von KT
Max. 3 J 1 J: IG: n=412 KG: n=416 2 J: IG: n=300 KG: n=362 3 J: IG: n=199 KG: n=309 Erhe-bungen im Abstand von 1 J
HbA1c
Insulindosis
BMI (SDS)
Hypo-glykämien
DKA
MW±SE HbA1c (%):
0 J: IG: 7,5±0,05; KG: 7,5±0,05 p=0,5744 1 J: IG: 7,5±0,05; KG: 7,7±0,06 p=0,0058 2 J: IG: 7,8±0,07; KG: 7,9±0,07 p=0,2921 3 J: IG: 8,1±0,11; KG: 8,0±0,09 p=0,9914 Insulindosis (IU/kg/T):
0 J: IG: 0,77±0,01; KG: 0,76±0,01; p=0,4046 1 J: IG: 0,76±0,01; KG: 0,85±0,01; p<0,0001 2 J: IG: 0,78±0,01; KG: 0,88±0,01; p<0,0001 3 J: IG: 0,82±0,01; KG: 0,88±0,01; p=0,0009 BMI (SDS):
0 J: IG: 0,41±0,03; KG: 0,43±0,03; p=0,7745 1 J: IG: 0,49±0,04; KG: 0,50±0,03; p=0,8963 2 J:
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Therapie mit Insulinpumpe ist sicher und zeigt im Vergleich zu Injektionen gleiche Ergebnisse bzgl. der BZ-Einstellung, aber mit geringerem Auftreten von Hypoglykämien und diabetischen Ketoazidosen mit stat. signifikanten Gruppen-unterschieden.
2+ IIb
22
IG: 0,53±0,05; KG: 0,51±0,04; p=0,3020 3 J: IG: 0,57±0,06; KG: 0,56±0,04; p=0,8796 Rate Hypoglykämien/100 PJ:
0 J: IG: 21,85±2,85; KG: 23,60±3,81; p<0,0001 1 J: IG: 17,87±2,85; KG: 25,14±3,79; p<0,0001 2 J: IG: 20,04±3,91; KG: 20,06±3,26; p=0,5153 3 J: IG: 17,33±4,47; KG: 19,71±3,69; p<0,0001 Rate DKA/100 PJ:
0 J: IG: 0,44±0,34; KG: 0,70±0,51; p<0,0001 1 J: IG: 0,00±0,00; KG: 2,23±1,02; p<0,0001 2 J: IG: 0,43±0,45; KG: 1,25±0,61; p<0,0001 3 J: IG: 0,67±0,67; KG: 1,10±0,59; p=0,0007
23
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Be-obach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Johanne-sen et al. 2008
Prospektive Kohorten-studie (1:1 Matching für HbA1c, Alter, Geschlecht und DM-Dauer)
IG: n=30 KG: n=26
Alter (J):
IG: 15,6±1,9 KG: 16,2±2,3 Geschlecht w:
IG: n=14 KG: n=11 DM-Dauer (J):
IG: 6,7±3,9 KG: 7,8±4,0 HbA1c (%):
IG: 9,5±1,5 KG: 9,7±1,6 Alle Pat. ohne Erfahrung mit CSII
IG: Pat. mit Wechsel zu CSII von MDI KG: MDI (kein Wechsel) Vor Studienbeginn für IG+KG: Unterricht bzgl. BZM, Insulindosis, Diät, KH-Zählen, Vorgehen bei Sport und Krankheit sowie Handzettel mit Zusammen-fassung des Gelernten
1 J Erhe-bung der Daten (außer QoL) alle 3 M Erhe-bung QoL zu Studien-beginn und -ende
HbA1c
Insulindosis
BMI
Anzahl Klinik-vorstellungen
Hypo-glykämien
DKA
QoL
MW HbA1c (%) gesamte Studiendauer:
IG: 9,18; KG: 9,56; p=0,33 Abnahme HbA1c (%) pro M: IG: 0,016 [-0,049;0,016]
KG: 0,0004 [-0,029;0,028] p=0,468 Veränderung Insulindosis (IU/kg/T) pro M:
IG: +0,0024 [-0,0072;0,0119]
c
KG: -0,0021 [-0,0122;0,0081]
c; p=0,553
Veränderung BMI (kg/m2)
pro M:
IG: 0,077 [0,044;0,111] KG: 0,042 [0,004;0,078] p=0,013 Anzahl Klinikvorstellungen:
IG: 7,9; KG: 6,4; p<0,001 Anzahl Hypoglykämien (alle):
IG: n=16 (bei n=7 Pat.); KG: n=19 (bei n=8 Pat.) p=0,561 Anzahl schwere Hypoglykämien:
IG: n=4 (bei n=4 Pat.); KG: n=11 (bei n=5 Pat.) p=0,719 Anzahl DKA:
IG: n=14 (bei n=8 Pat., 1 Pat. mit 7 DKA); KG: n=0
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Therapie mit Insulinpumpe bringt als eine Form der intensivierten Therapie Vorteile für bestimmte Patienten mit DM T1. Für die Zukunft ist es wichtig, die Charakteristika der Patienten zu identifizieren, die gut auf CSII ansprechen, um Erfolg und Sicherheit der Therapie weiter zu verbessern.
2+ IIb
24
QoL:
Keine sign. Unterschiede
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Be-obach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Katz et al. 2012
Prospektive Kohorten-studie
n=255 IG: n=93 KG1: n=50 KG2: n=112
Median (Spannweite) Alter (J):
IG: 11,8 (9,1-15,0) KG1: 13,1 (9,0-15,0) KG2: 12,4 (9,2-15,0) DM-Dauer (J):
IG: 5,0 (1,0-12,0) KG1: 4,4 (1,0-12,6) KG2: 3,3 (1,0-13,0) ges.: 51,4% Geschlecht w (%):
IG: 50,5 KG1: 44,0 KG2: 55,4 MW±SD BMI (SDS):
IG: 0,6±0,8 KG1: 0,6±0,7 KG2: 0,7±0,8 HbA1c (%):
IG: 7,9±1,0 KG1: 8,5±0,9 KG2: 8,5±1,2
IG: CSII KG1: MDI KG2: NPH (alle Kombinationen mit NPH Insulin)
Median (Spann-weite) 1,2 J (0,2-3,4)
Schwere Hypo-glykämien
Schwere Hypo-glykämien mit Krämpfen oder Koma
d
Inzidenzrate schwerer Hypoglykämien/100 PJ:
IG: 31,8 KG1: 34,4 KG2: 46,1 IG vs. KG2: p=0,04 Inzidenzrate schwerer Hypoglykämien mit Krämpfen oder Koma/100PJ:
IG: 4,5 KG: 11,1 KG2: 14,4 IG vs. KG2: p=0,004 IG vs. KG1: p=0,05 KG2 vs. IG: OR=2,9 [1,1; 7,6]
e
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Raten schwerer Hypoglykämien bei jungen Diabetikern T1 bleiben hoch. Die Therapie mit Insulinpumpe ist im Vergleich zur NPH-Therapie mit niedrigeren Raten schwerer Hypoglykämien sowie Krämpfen und Koma verbunden.
2+ IIb
25
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Be-obach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Minkina-Pedras et al. 2009
Prospektive Kohorten-studie (1:1 Matching für Alter)
IG: n=40 KG: n=36
Einschluss: gut
eingestellter BZ Alter (J):
IG: 6,5±2,1 KG: 7,1±1,8 Geschlecht w (%):
IG: 60; KG: 58 DM-Dauer (J):
IG: 2,6±1,5 KG: 1,5±1,1 p<0,05 Alter bei DM-Diagnose (J):
IG: 3,9±2,1 KG: 5,6±1,9 p<0,05
IG: CSII KG: MDI
3,5 J Erhe-bung der Daten alle 6 M
HbA1c
Insulindosis
Hypo-glykämien
DKA
HbA1c (%):
0 M: IG: 7,10±0,7; KG: 7,16±0,7 6 M: IG: 6,95±0,6; KG: 7,29±0,7 p<0,05 12 M: IG: 6,97±0,08; KG: 7,26±0,9 18 M: IG: 6,84±0,6; KG: 7,07±0,9 24 M: IG: 6,92±0,7; KG: 7,17±0,9 30 M: IG: 6,83±0,7; KG: 7,19±1,0 36 M: IG: 6,88±0,9; KG: 7,16±0,9 42 M: IG: 6,91±0,8; KG: 7,43±1,1 Tägliche Insulindosis (U/kg):
0 M: IG: 0,82±0,3; KG: 0,75±0,2 6 M: IG: 0,64±0,2; KG: 0,78±0,2 p<0,05 12 M: IG: 0,77±0,2; KG: 0,84±0,2 18 M: IG: 0,73±0,2; KG: 0,89±0,2 p<0,05 24 M: IG: 0,75±0,2; KG: 0,89±0,1 p<0,05 30 M:
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Therapie mit Insulinpumpe erlaubt eine annähernd normale metabolische Kontrolle und niedrigere Insulindosen im Vergleich zu MDI. Sie ist sicher und erlaubt eine harmonische Entwicklung der jungen Pat.
2+ IIb
26
IG: 0,76±0,2; KG: 0,92±0,2 p<0,05 36 M: IG: 0,76±0,2; KG: 0,91±0,2 p<0,05 42 M: IG: 0,80±0,2; KG: 0,94±0,2 p<0,05 Inzidenzrate Hypoglykämien/100 PJ:
IG: 7,14; KG: 7,94 Inzidenzrate DKA/100 PJ:
IG: 1,43; KG: 1,6
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Be-obach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Nuboer et al. 2008
Prospektive Kohorten-studie (eingeteilt in 4 Phasen, davon Phase 2 randomi-siert)
IG: n=19 KG: n=19
Alter (J):
IG: 10,0±3,0 KG: 10±3,7 Geschlecht w:
IG: n=12 KG: n=9 DM-Dauer (J):
IG: 5,6±3,3 KG: 4,7±2,9 BMI (SDS):
IG: 0,51±0,84 KG: 0,29±0,95 Alle Pat. ohne Erfahrung mit CSII
3,5 M Run-In-Phase für beide Gruppen (MDI), danach Randomisierung 3,5-7 M (randomisierte Phase): IG: CSII KG: MDI 7-10,5 M: IG + KG: CSII Ergebnisse nicht berichtet, da in dieser Phase kein Vergleich 10,5 M-Studienende:
14 M, einge-teilt in Interval-le je 3,5 M Erhe-bung der Daten alle 3,5 M CSII: 28 PJ MDI: 17 PJ
HbA1c
Insulindosis
QoL (PedsQL für Kinder)
Auftreten von SH (Hilfe notwendig, Koma, Krampf)
Auftreten von DKA
HbA1c (%):
0 M: IG: 8,26±0,80; KG: 8,40±1,06 3,5 M: IG:7,66±0,56; KG: 7,98±0,57 7 M: IG: 7,49±0,50; KG: 7,97±0,78 Tägliche Insulindosis (U/kg):
0 M: IG: 0,98±0,21; KG: 1,10±0,44 3,5 M: IG: 1,03±0,22; KG: 1,07±0,32 7 M: IG: 0,71±0,13; KG: 1,07±0,32
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Therapie mit Insulinpumpe verbessert die metabolische Kontrolle sowie die Lebensqualität und senkt die Häufigkeit von schweren Hypoglykämien dreifach.
2+ (1-)f
IIb (Ib)f
27
Wahl der Intervention durch Pat.: Alle CSII Ergebnisse nicht berichtet, da in dieser Phase kein Vergleich
QoL (PedsQL):
0 M: IG: 79,4±11,4; KG: 79,2±9,5 3,5 M: IG: 86,0±9,5; KG: 81,9±11,6 7 M: IG: 88,8±9,0; KG: 82,3±12,8 Prospektive Erhebung aller Pat.: HbA1c (%):
0 M: 8,34±0,93 Nach Run-In (3,5 M): 7,82±0,58; p<0,05 vs. 0 M Beginn CSII (IG 3,5 M bzw. KG 7 M): 7,81±0,69 Studienende (14 M): 7,59±0,73 QoL (PedsQL):
0 M: 79,3±10,3 Nach Run-In (3,5 M): 84,0±10,7 Beginn CSII (IG 3,5 M bzw. KG 7 M): 84,1±11,3 Studienende (14 M): 87,3±11,6 Auftreten von SH/PJ:
CSII: 0,29; MDI: 1,1 Auftreten von DKA:
CSII: n=2 (bei n=1 Pat.) MDI: n=4
28
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Be-obach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Rabbone et al. 2008
RCT (open-label)
IG: n=20 KG: n=20
Einschluss:
Neu diagnostizierter DM bei Kindern ≤6 J Alter (J):
IG: 3,2±1,4 KG: 3,9±1,8 Geschlecht w:
IG: n=8; KG: n=9 BMI(kg/m
2):
IG: 15,3±1,4 KG: 15,0±1,1 HbA1c (%):
IG: 10,7±1,8 KG: 10,9±2,3
IG: CSII zu Mahlzeiten KG: MDI zu Mahlzeiten NPH zur Nacht in beiden Gruppen per s.c. Injektion
12 M Erhe-bung der Daten alle 6 M
HbA1c BMI Insulindosis SH DKA
HbA1c (%):
6 M: IG: 7,8±1,1; KG: 8,0±1,2 12 M: IG: 8,2±1,1; KG 8,2±1,2 BMI (kg/m
2):
6 M: IG: 15,7±1,4; KG: 15,6±1,0 12 M: IG: 16,9±3,7; KG: 16,4±1,0 Tägliche Insulindosis (U/kg):
6 M: IG: 0,8±0,2; KG: 0,4±0,2 12 M: IG: 0,7±0,2; KG: 0,9±0,1 p=0,002 Auftreten von SH/100 PJ:
IG: 10; KG: 10 Auftreten von DKA:
n=0 in beiden Gruppen Weiterführung der Therapie nach Beendigung der Studie:
IG: 30% der Pat. blieben bei CSII KG: 100% der Pat. blieben bei MDI
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Therapie mit Insulinpumpe könnte hilfreich für ausgewählte Patienten sein.
1- Ib
29
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beobachtungszeitraum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Skogsberg et al. 2008
RCT (open-label)
IG: n=34 KG: n=38
Einschluss:
Neu diagnos-tizierter DM Alter (J):
IG: 11,8±4,9 KG: 12,3±4,5 p=0,47 Geschlecht (m/w): 42/30
IG: CSII KG: MDI
24 M Erhe-bung der Daten nach 1, 6, 12 und 24 M
HbA1c BMI (SDS) Insulindosis Zufriedenheit
mit Therapie (DTSQ)
Hypo-glykämien
Hyper-glykämien
DKA
HbA1c (%):
1 M: IG: 6,4±0,3; KG: 6,7±0,4 p=0,21 6 M: IG: 5,5±0,2; KG: 5,7±0,3 p=0,33 12 M: IG: 6,0±0,3; KG: 6,0±0,4 p=0,99 24 M: IG: 6,5±0,4; KG: 6,7±0,5 p=0,66 BMI (SDS):
1 M: IG: 0,40±0,15; KG: 0,27±0,13 p=0,18 6 M: IG: 0,31±0,22; KG: 0,04±0,18 p=0,07 12 M: IG: 0,27±0,27; KG: 0,14±0,23 p=0,45 24 M: IG: 0,13±0,31; KG: 0,30±0,21 p=0,37 Tägliche Insulindosis (U/kg):
0 M: IG: 0,74±0,10; KG: 0,85±0,15 p=0,25 1 M:
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Therapie mit Insulinpumpe bei Kinder und Jugendlichen ist sicher. Die Zufriedenheit mit der Therapie war höher als bei MDI, auch wenn es keinen Unterschied bzgl. der metabolischen Kontrolle gab.
1- 1b
30
IG: 0,47±0,06; KG: 0,54±0,09 p=0,26 6 M: IG: 0,53±0,06; KG: 0,66±0,10 p=0,07 12 M: IG: 0,62±0,08; KG: 0,89±0,12 p<0,001 24 M: IG: 0,74±0,09; KG: 1,07±0,16 p=0,001 Zufriedenheit mit Therapie (DTSQ):
1 M: IG: 31,5±1,4; KG: 28,4±1,8 p=0,01 6 M: IG: 33,4±1,0; KG: 28,5±1,7 p<0,001 12 M: IG: 32,7±0,9; KG: 28,2±2,2 p=0,001 24 M: IG: 33,1±0,9; KG: 27,5±2,0 p<0,001 Wahrgenommene Hyperglykämien:
1 M: IG: 0,9±0,3, KG: 1,0±0,4 p=0,75 6 M: IG: 1,7±0,5; KG: 2,1±0,6 p=0,25 12 M: IG: 1,9±0,5; KG: 2,7±0,6 p=0,06 24 M: IG: 2,5±0,5; KG: 3,5±0,5
31
p=0,01 Wahrgenommene Hypoglykämien:
1 M: IG: 1,6±0,4; KG: 2,7±0,5 p=0,001 6 M: IG: 1,5±0,4; KG: 1,8±0,5 p=0,38 12 M: IG: 1,4±0,5; KG: 1,8±0,4 p=0,20 24 M: IG: 1,7±0,4; KG: 1,7±0,4 p=0,89 Auftreten von DKA:
n=0 in beiden Gruppen
* Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben
a Adjustiert für DM-Dauer, Alter, Einkommen und elterliche Bildung
b Adjustiert für Alter und DM-Dauer
c Konfidenzintervalle in Publikation passen nicht zum Ergebnis, Anschreiben an Autoren blieb ohne Reaktion. Untere Grenze des KI wurde nach eigener Berechnung in beiden
Fällen mit einem Minuszeichen versehen, um die Konsistenz der Werte wiederherzustellen d
Nach DCCT Definition: Hilfe durch andere Person notwendig, Krampfanfall, Koma, Notdienst alarmiert e
Adjustiert für Alter, Geschlecht, DM-Dauer, HbA1c und Zentrum f Innerhalb der Studie wechselt Studientyp, phasenweise RCT bzw. Kohortenstudie
32
Fragestellung 4.4.8b
a) Aggregierte Evidenz (Systematischer Review, Meta-Analyse, HTA)
Tabelle 8: Aggregierte Evidenz zu Fragestellung 4.4.8b
Studientyp Autoren, Jahr
Untersuchte Studien/ Materialien
Welche Behandlungen wurden geprüft
Befunde in Bezug auf Therapie-Wirkungen
*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Literaturbelege Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Systematischer Review und Meta-Analyse
Szypowska et al. 2012
RCT Systematische Suche in Medline, Embase, The Cochrane Library
CGM vs. SBGM bei DM T1 Gesonderte Analyse von Kindern/ Jugendlichen
Hier nur Ergebnisse für Kinder/ Jugendliche dargestellt: n=3 RCT Population: n=308 MW HbA1c-Reduktion
Differenz MW=-0,19 [-0,42;-0,03]; p=0,09 Schlussfolgerung der Autoren:
Weitere Studien sind notwendig, um die Wirksamkeit des Systems bei Kindern zu untersuchen, insbesondere bei sehr kleinen Kindern.
3 RCT
1-a Ia
* Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben
a Herabstufung aufgrund sehr schlechter Berichtsqualität in Bezug auf die Subgruppe der Kinder und Jugendlichen
33
b) Einzelstudien
Tabelle 9: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 4.4.8b
Artikel (Autor, Jahr)
Studientyp
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beobachtungszeitraum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Battelino et al. 2012
RCT Cross-over-Design: Off/On-Sequenz vs. On/Off-Sequenz
Off/On-Sequenz: n=35 On/Off-Sequenz: n=37
Einschluss:
Kinder mit HbA1c 7,5-9,5% Alter (J):
Off/On: 12±3,2 On/Off: 12±3,6 Geschlecht m (%):
Off/On: 49 On/Off: 65 Gewicht (kg):
Off/On: 52±20 On/Off: 53±23 Größe (cm):
Off/On: 156±18 On/Off: 156±20 BMI (kg/m
2):
Off/On: 20±4,0 On/Off: 21±5,4 HbA1c (%):
Off/On: 8,5±0,6 On/Off: 8,6±0,7 DM-Dauer (J):
Off/On: 6,3±3,1 On/Off: 7,4±4,1 CSII-Dauer (J):
Off/On: 3,5±2,2 On/Off: 3,5±1,7
IG: Insulinpumpe mit Glukosesensor KG: Insulinpumpe
Dauer der Inter-vention: 6M Aus-wasch-phase: 4 M
HbA1c-Zeitanteil mit Sensor
MW HbA1c-Differenz (%):
−0,46 (−5,0 mmol/mol) [−0,26;−0,66] [−2,8;−7,2 mmol/mol] p<0,001 MW Zeitanteil mit Sensor (%):
73 (Median 78)
Schlussfolgerung der Autoren:
Das Hinzufügen des Glukosesensors zur Insulinpumpe führt zu niedrigeren HbA1c-Werten und weniger Hypoglykämien.
1- Ib
34
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Be-obach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Bergenstal et al. 2010
RCT n=156 IG: n=78 KG: n=78
Einschluss:
Kinder mit unzureichend konrolliertem DM Alter (J):
IG: 11,7±3,0 KG: 12,7±3,1 Geschlecht m (%):
IG: 59; KG: 53 Gewicht (kg):
IG: 49,0±17,9 KG: 51,6±19,3 BMI(kg/m
2):
IG: 20,2±3,8 KG: 20,6±4,5 HbA1c (%):
IG: 8,3±0,6 KG: 8,3±0,5 DM-Dauer (J):
IG: 4,7±3,1 KG: 5,4±3,7
IG: CGM KG: MDI
1 J HbA1c
Anteil Patienten mit HbA1c≤7%
Schwere Hypoglykämie
MW Absolute HbA1c-Differenz zu Basiswert (%):
IG: -0,4±0,9; KG: +0,2±1,0 MW HbA1c-Differenz zw. Gruppen (%):
–0,5 [–0,8;0,2]; p<0,001a
Anteil Patienten mit HbA1c≤7% (%):
IG: 13; KG: 5; p = 0,15b
Schwere Hypoglykämie (PJ):
IG:8,98/100; KG: 4,95/100 p=0,35
b
Schlussfolgerung der Autoren:
Bei Patienten mit DM T1 mit suboptimaler glykämischer Kontrolle war CSII im Vergleich zu MDI mit signifikanten Verbesserungen bzgl. HbA1c
verbunden.
1- Ib
Kordonouri et al. 2010
RCT CGM: n=76 CSII: n=78
Alter (J):
IG: 8,5±4,6 KG: 9,1±4,2 Geschlecht m:
IG: 40/76 KG: 40/78 HbA1c (%):
IG: 11,2±2,1 KG: 11,5±2,2
IG: CGM KG: CSII
12 M HbA1c
Nüchtern C-Peptid
Glykämische Variabilität
Sensor-nutzung
UE
QoL (DISABKIDS, KIDSCREEN-27)
Anteil Patienten mit HbA1c≤7% (%):
IG: 39,5; KG: 33,8; p=0,464 MW Glukose(mmol/l):
IG: 8,14±1,55 KG: 8,15±1,75; p=0,966 MW Glukose SD (mmol/l):
IG: 1,46±0,71 KG: 1,76±1,05; p=0,079 MAGE(mmol/l):
IG: 4,45±1,45 KG: 5,11±1,87; p=0,037
Schlussfolgerung der Autoren:
Kinder mit DM T1 können ab der Diabetesdiagnose von CGM profitieren, sowohl bzgl. glykämischer Kontrolle als auch verminderter glykämischer
1- 1b
35
Schwere Hypoglykämie:
IG: n=0; KG: n=4; p=0,046 QoL
Keine Gruppenunterschiede
Variabilität.
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Be-obach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Mauras et al. 2012
RCT n=146 IG: n=74 KG: n=72
Alter (J):
IG: 7,5±1,8 KG: 7,5±1,7 Geschlecht m (%):
IG: 54; KG: 54 BMI Perzentile (%): Median
(Spannweite) IG: 75 (53-87) KG: 76 (54-86) HbA1c (%):
IG: 7,9±0,8 KG: 7,9±0,8 DM-Dauer (J):
Median (Spannweite) IG: 3,9 (2,8-5,2) KG: 2,9 (1,9-5,6)
IG: CGM KG: CSII (69%) oder MDI (31%)
26 W HbA1c
Schwere Hypoglykämie
HbA1c (%):
IG: 7,8±0,8; KG: 7,8±0,7 Inzidenz schwerer Hypoglykämie n/100 PJ:
IG: 8,6/100; KG: 17,6/100
Schlussfolgerung der Autoren:
CGM verbesserte die glykämische Steuerung bei 4 bis 9-Jährigen nicht.
1- Ib
* Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben
a Adjustiert für Gruppenzugehörigkeit, Zentrum, Geschlecht, Alter, DM-Dauer, BMI, HbA1c-Basiswert
b Adjustiert für Gruppenzugehörigkeit, Geschlecht, Alter, DM-Dauer, BMI, HbA1c-Basiswert
36
Fragestellung 4.6
a) Aggregierte Evidenz (Systematischer Review, Meta-Analyse, HTA)
Tabelle 10: Aggregierte Evidenz zu Fragestellung 4.6
Studientyp Autoren, Jahr
Untersuchte Studien/ Materialien
Welche Behandlungen wurden geprüft
Befunde in Bezug auf Therapie-Wirkungen
*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Literaturbelege Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Systematischer Review
Couch et al. 2008
Systematische Recherche in Medline (PubMed), Ovid, Cochrane, DARE, Health STAR, EMBASE, CINAHL, ERIC, PsychINFO, LILACS, Proquest, CRISP, NLM, OCLC, trialregistry sowie Handsuche im Zeitraum von 1982-2007 Einschluss: Kinder >18 J Jedes Studiendesign
Effektivität von Diabetesschulungen hinsichtlich metabolischer Kontrolle, DM-bezogener Krankenhaus-Einweisung, Komplikationen, Wissen und Erfahrung, Lebensqualität und psychosozialen Faktoren
HbA1c:
Keine der Studien zeigt einen Vorteil für Schulungsprogramme vs. Standardbehandlung Kognitive Verhaltenstherapie und Familientherapie zeigen nur in manchen Studien eine Wirksamkeit DM-bezogene Krankenhaus-Einweisung:
Multidisziplinäre Schulungen scheinen effektiv Auftreten von DKA und Hypoglykämien:
Keine klaren Schlussfolgerungen ableitbar Verbesserung des Langzeit-Managements:
Keine Evidenz bei Definition von Langzeit mit 5-10 J Komplikationen, Wissen, Erfahrung, Lebensqualität:
Unklare Evidenz Psychosoziale Faktoren:
Verbesserung durch Schulungsprogramme vs. Standardbehandlung Schlussfolgerung der Autoren:
Infolge der Heterogenität der
RCT: n=42 Kontrollierte Studien: n=11 Vorher-Nachher-Studien: n=20 Kohortenstudien: n=7
1+ Ia
37
Interventionen liegt nur unzureichende Evidenz für eine spezielle Art der Intervention vs. Standardbehandlung vor.
* Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben
b) Einzelstudien
Tabelle 11: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 4.6
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
* Intervention/ Vergleichs-intervention
Be-obach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Izquierdo et al. 2009
RCT n= 41 IG: n=23 KG: n=18
Alter (J):
IG: 9,74±2,18 KG: 10,56±2,5 BMI (kg/m
2):
IG: 18±2 KG: 20±3 p=0,02 DM-Dauer (J):
IG: 4,7±3,4 KG: 5,1±3,3 HbA1c (%):
IG: 8,53±1,86 KG: 8,67±1,05
IG: Telemedizini-sches Programm in der Schule KG: Standardbe-handlung
1 J HbA1c (nach 6 M und nach 12 M)
DKA PedsQL
HbA1c (%):
0-6 M: IG vs. KG: p<0,02 Nach 6 M: IG vs. KG: nicht sign. QoL:
IG vs. KG: nicht sign.
Schlussfolgerung der Autoren:
Ein telemedizinisches Programm in der Schule kann die Diabetes-Versorgung verbessern.
2+ IIb
Murphy et al. 2012
RCT n= 305 IG: n=158 KG: n=147
Alter (J):
13,1±1,9 BMI (kg/m
2):
20,9±3,7 DM-Dauer (J):
5,6±3,3 HbA1c (%):
IG: Diabetes Schulungs-Programm KG: Standardbe-handlung
18 M (6 M Inter-vention mit 6 Sitzun-
HbA1c (nach 18 M)
DKA Schwere
Hypoglykämie QoL Adäquate
HbA1c (%) (nach 18 M):
IG: 9,3±1,5; KG: 9,5±1,6 IG vs. KG: nicht sign. DKA (n):
IG: 0,14±0,5; KG: 0,13±0,4 IG vs. KG: nicht sign. Schwere Hypoglykämie
Schlussfolgerung der Autoren:
Keine sign. Unterschiede in HbA1c. Geringe Beteiligung der
1- Ib
38
IG: 9,2±1,7 KG: 9,0±1,6
gen, 12 M Follow-up)
Anpassung Insulindosis an BZ-Wert
(n):
IG: 0,12±0,5; KG: 0,17±0,9 IG vs. KG: nicht sign. QoL:
IG vs. KG: nicht sign. Adäquate Anpassung Insulindosis (%):
IG: 59; KG: 42 IG vs. KG: p= 0,012
Familien an den Sitzungen.
Spiegel et al. 2012
RCT n=66 IG: n=33 KG: n=33
Alter (J):
IG: 15,7±3,4 KG: 14,5±1,8 BMI (kg/m
2):
IG: 22,3±3,7 KG: 21,9±3,8 DM-Dauer (J):
IG: 5,5±3,5 KG: 5,6±3,4 Geschlecht m:
IG: n= 25 (76%) KG: n= 16 (48%) HbA1c (%):
IG: 8,4±0,19 KG: 8,25±0,19
IG: Schulung zur akkuraten Abschätzung der KH-Aufnahme/ KG: Merkblatt mit Listung der KH-höhe
3 M Akkurate Abschätzung der KH-Aufnahme
HbA1c
Abschätzung der KH-Aufnahme:
Keine Verbesserung: IG: n=26 von 29
a;
KG: n=29 von 33 Nicht sign. (Ausgangswert vs. 3 M Follow-up) HbA1c (%):
IG: 8,22±0,18 KG: 8,17±0,18; p=0,49
Schlussfolgerung der Autoren:
Um die akkurate Abschätzung der KH-Aufnahme zu verbessern, wären intensivere Schulungsprogramme erforderlich.
1- Ib
* Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben
a Vermutlicher Schreibfehler in der Publikation; richtig: n=26 von 33
39
Themenkomplex 5: Psychologische und soziale Risiken, Komorbiditäten und
Interventionen
40
6. Methoden
Für den vorliegenden Bericht sollten Fragen zur Wirksamkeit verhaltensmodifizierender
Therapiemaßnahmen sowie zur Prävalenz von psychologischen Komorbiditäten beantwortet werden.
Die Klassifikation der Studien nach Evidenzlevel richtete sich nach dem aktuellen SIGN Schema
sowie nach einer modifizierten Einteilung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG).
Der Evidenzbericht beruht auf der Analyse von Primär- und Sekundärliteratur (systematische Reviews
sowie Health Technology Assessments (HTA)). Einschlusskiterien für den Einschluss von Literatur in
den Evidenzbericht werden im Folgenden erläutert.
6.1. Kriterien für den Einbezug von Publikationen in den Evidenzbericht
6.1.1. Population
Eingeschlossen wurden Studien sowie systematische Übersichtsarbeiten zu Studien, die Kinder und
Jugendliche mit Diabetes Mellitus Typ 1 allein oder im Vergleich zu einer Vergleichspopulation
betrachten.
Für den Fall, dass in Studien zusätzlich Patienten über 18 Jahren eingeschlossen wurden, mussten
separate Ergebnisse für Subgruppen mit Kindern und Jugendlichen angegeben worden sein.
Die in diesem Bericht dargestellten Ergebnisse beziehen sich nur auf Kinder und Jugendliche.
6.1.2. Interventionen
Als Therapiemaßnahmen wurden psychosoziale Beratungen und Schulungen sowie Psychotherapie
betrachtet.
Die primäre Vergleichsintervention ist in der jeweiligen Fragestellung definiert. Darüber hinaus wird
jedes der genannten Verfahren sowie der Verlauf ohne Intervention als Vergleichsintervention
betrachtet.
6.1.3. Studientypen
Grundsätzlich liefern für die Beantwortung von Therapie-Fragestellungen methodisch hochwertige
randomisierte kontrollierte Studien (RCT) die zuverlässigsten Ergebnisse für die Bewertung des
Nutzens der Intervention, da sie mit der geringsten Ergebnisunsicherheit behaftet sind. Eine
Evaluation im Rahmen von randomisierten kontrollierten Studien ist für die geforderten
Fragestellungen grundsätzlich möglich. Darüber hinaus wurden prospektive und retrospektive
Kohortenstudien, Querschnittsstudien sowie Fall-Kontrollstudien in den vorliegenden Evidenzbericht
eingeschlossen und bewertet.
41
Ebenfalls in die Bewertung eingeschlossen wurden systematische Übersichtsarbeiten und HTA auf
Basis der genannten Studientypen.
6.1.4. Sonstige Kriterien zum Publikationseinschluss
Die Sprache der Vollpublikation musste Deutsch oder Englisch sein.
Da der Evidenzbericht auf der aktuellen Leitlinie aufbaut, wurde die dort zugrunde gelegte
Evidenzbewertung als Basis genutzt. Daher wurden nur Publikationen eingeschlossen, die 2008 oder
später veröffentlicht wurden.
Mehrfachpublikationen ohne relevante Zusatzinformationen, Abstractpublikationen sowie
tierexperimentelle Studien wurden nicht in die Bewertung eingeschlossen.
6.1.5. Zusammenfassung der Ein- und Ausschlusskriterien
In den Evidenzbericht wurden alle Studien einbezogen, die keines der in Tabelle 12 aufgeführten
Ausschlusskriterien erfüllten:
Tabelle 12: Ausschlusskriterien
- §1 Publikationssprache weder Deutsch noch Englisch noch Italienisch
- §2 Kein Abstract vorhanden
- §3 Kein Volltext beschaffbar
- §4 Tierexperimentelle Studien
- §5 Mehrfachpublikationen ohne zusätzlichen Informationswert
- §6 Studienpopulation weder Kinder noch Jugendliche unter 18 Jahren
- §7 Thema nicht der Fragestellung entsprechend
6.2. Systematische Recherche
Recherche in Datenbanken
Die Suche nach Primärstudien erfolgte in den bibliographischen Datenbanken MEDLINE, EMBASE,
der Cochrane Library sowie PsychINFO. Die Recherche nach systematischen Übersichtsarbeiten und
HTA erfolgte parallel zur Recherche nach Primärliteratur.
Zu diesem Zweck wurde auf Basis der Fragestellungen und Testrecherchen eine Suchstrategie
entwickelt, die bei den Autoren angefragt werden kann. Es erfolgte eine zeitliche Einschränkung der
Suche auf die Jahre 2008 bis zum Suchzeitpunkt.
42
6.3. Studienselektion
Zu Beginn wurden die Studien anhand der Titel und Abstracts auf Vorhandensein von vordefinierten
Ausschlusskriterien (Tabelle 12) von zwei unabhängigen Reviewern geprüft. Bei Unstimmigkeiten
wurden diese diskutiert und konsentiert. Alle in diesem Schritt als potentiell relevant erachteten
Publikationen wurden im Volltext bestellt und ebenfalls überprüft. Eine Übersicht über die in diesem
Schritt ausgeschlossenen Publikationen ist in Anhang C aufgeführt.
6.4. Bewertung der relevanten Publikationen und Einschätzung der Evidenz
Die Studien wurden zunächst analog zu den untersuchten Interventionen und Studientypen sortiert
und den jeweiligen Fragestellungen und Zielgrößen zugeordnet.
Die für den Evidenzbericht relevanten Ergebnisse wurden hinsichtlich ihrer Ergebnissicherheit
überprüft. Nach Sichtung der Publikationen wurde eine Einschätzung der Evidenz anhand definierter
Schemata durchgeführt.
6.4.1. Einschätzung des Evidenzgrades
Die Einschätzung des Evidenzgrades erfolgte für diesen Evidenzbericht entsprechend der
Gesamtleitlinie nach dem Klassifizierungsschema von SIGN [2]
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1120936/) und einer modifizierten Fassung der
DDG. Hieraus ergeben sich die beiden folgenden hierarchischen Systeme. Mit steigender Zahl nimmt
die Aussagekraft der Studien ab, da die Unsicherheit der Ergebnisse zunimmt. Für die Beantwortung
wurden Primär- und Sekundärliteratur dem Grad der Evidenzhierarchie folgend herangezogen.
43
Tabelle 13: SIGN
SIGN: Grading system for recommendations in evidence based guidelines – Levels of evidence
1++ High quality metaanalyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of
bias
1+ Well conducted metaanalyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a low risk of bias
1- Metaanalyses, systematic reviews or RCTs, or RCTs with a high risk of bias*
2++ High quality systematic reviews of casecontrol or cohort studies or High quality casecontrol
or cohort studies with a very low risk of confounding, bias, or chance and a high probability
that the relationship is causal
2+ Well conducted casecontrol or cohort studies with a low risk of confounding, bias, or chance
and a moderate probability that the relationship is causal
2- Casecontrol or cohort studies with a high risk of confounding, bias, or chance and a
significant risk that the relationship is not causal
3 Nonanalytic studies, eg case reports, case series
* Eine Bewertung von RCT mit 1- erfolgt im Fall des Vorliegens mindestens einer der folgenden potentiellen Bias-Arten: keine Angaben zur Geheimhaltung der Gruppenzuteilung, Randomisierungsmethode nicht beschrieben, fehlende Verblindung, hohe Drop-out-Raten und fehlende Kontrolle von Drop-out (ITT) oder Industrie-Förderung.
Tabelle 14: DDG Evidenzklassen
DDG: Evidenzklassen (EK) [modifiziert nach AHCPR, 1992; SIGN, 1996]
Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien
Ib Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie
IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne
Randomisation
IIb Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, nicht randomisierten und nicht
kontrollierten klinischen Studie, z. B. Kohortenstudie
III Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller, deskriptiver Studien, wie z. B.
Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien
IV Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Expertenmeinungen
und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten
44
6.4.2. Datenextraktion und Evidenzsynthese
Es erfolgte eine Extraktion von Studiencharakteristika und Ergebnissen aus den eingeschlossenen
Publikationen. Die Darstellung erfolgte alphabetisch sortiert nach Autoren.
Die Daten der eingeschlossenen Studien und systematischen Übersichtsarbeiten wurden in
Evidenztabellen vergleichend gegenübergestellt.
7. Ergebnisse
7.1. Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche
Die Primärrecherche wurde im Zeitraum vom 21. März bis zum 04. April 2014 durchgeführt. Durch die
Recherche wurden 2.925 Treffer erzielt. Nach Entfernung der Duplikate und Prüfung von Titeln und
Abstracts hinsichtlich der Erfüllung der Einschlusskriterien wurden 133 Publikationen als potentiell
relevant eingestuft, die im Volltext bestellt und überprüft wurden. Es verblieben 38 relevante
Publikationen (Tabelle 15) zum Einschluss in den vorliegenden Evidenzbericht.
Abbildung 2 zeigt das Flussdiagramm der systematischen Literaturrecherche und des
Literaturscreenings gemäß den genannten Kriterien.
45
Abbildung 2: Flussdiagramm Systematische Recherche und Selektion der Publikationen für Themenkomplex 5 „Psychologische und soziale Risiken, Komorbiditäten und Interventionen"
46
7.2. Eingeschlossene Studien
Tabelle 15: Übersicht zu eingeschlossenen Studien für Themenkomplex 5
Studie Zugeordnete Volltextpublikationen Design
Fragestellung 5.1
McBroom 2009 Mc Broom et Enriquez. The Diabetes Educator 2009; 35: 428. Systematischer Review
Thorpe 2013 Thorpe et al. The Diabetes Educator 2013; 39: 33. Systematischer Review
Ambrosino 2008 Ambrosino et al. Pediatric Diabetes 2008; 9 (Part II): 74–82. RCT
Grey 2009 Grey et al. Research in Nursing & Health 2009; 32: 405–418. RCT
Grey 2013 Grey et al. Diabetes Care 2013; 36:2475–2482. RCT
Harris 2009 Harris et al. J Pediatric Psych 2009; 34(10): 1097–1107. Kohortenstudie
Stanger 2013 Stanger et al. J Pediatric Psych 2013; 38(6): 629–637. Kohortenstudie
Wysocki 2008 Wysocki et al. Behavior Therapy 2008; 39: 33–46. RCT
Fragestellung 5.3
Young 2013 Young et al. Diabet Med 2013; 30: 189–198. Systematischer Review
Abdul-Rasoul 2010
Abdul-Rasoul et al. Kuwait Medical J 2010; 42 (2). Querschnittsstudie
Alice Hsu 2009 Alice Hsu et al. Pediatric Diabetes 2009; 10: 74–81. Querschnittsstudie
D’Emden 2013 D’Emden et al. J Paediatric Child Health 2013; 49: E317–E323. Querschnittsstudie
Guo 2013 Guo et al. Journal of Clinical Nursing 2013; 22: 69–79. Querschnittsstudie
Herzer 2010 Herzer et al. J Pediatric Psych 2010; 35 (4): 415–425. Querschnittsstudie
Herzer 2011 Herzer et al. J Behav Med 2011; 34: 268–274. Querschnittsstudie
Hilliard 2011 Hilliard et al. Diab Research and Clin Pract 2011; 94: 39-44. Kohortenstudie
Hood 2011 Hood et al. Pediatric Diabetes 2011; 12: 718–723. Kohortenstudie
Ingerski 2010 Ingerski et al. Pediatric Diabetes 2010; 11: 563–571. Querschnittsstudie
Khan 2013 Khan et al. JPMA 2013; 63: 1520. Querschnittsstudie
Markowitz 2010 Markowitz et al. Diabetes Care 2010; 33:495–500. Querschnittsstudie
McGrady 2009 McGrady et al. Diabetes Care2009; 32:804–806. Querschnittsstudie
McGrady 2010 McGrady et al. Diab Research and Clin Pract 2010; 88: e35-e37. Kohortenstudie
Nansel 2012 Nansel et al. J Acad Nutr Diet. 2012;112:1810-1814. Querschnittsstudie
Nardi 2008 Nardi et al. Pediatric Diabetes 2008; 9: 496–503. Fall-Kontroll-Studie
Wisting 2013 (1), (2)
Wisting et al. Diabetes Care 2013; 36:3382–3387. Wisting et al. Diabetes Care 2013; 36:2198–2202.
Querschnittsstudie
Wit 2011 Wit et al. Pediatric Diabetes 2011; 12: 172–176. Querschnittsstudie
Zenlea 2013 Zenlea et al. Pediatric Diabetes 2013; doi: 10.1111/pedi.12099 Querschnittsstudie
Fragestellung 5.4
Bitsko 2013 Bitsko et al. Clin Psychol Med Settings 2013; 20:333–342. Retrospektive Kohortenstudie
Ellis 2008 Ellis et al. Diabetes Care 2008; 31:1746–1747. RCT
Ellis 2012 Ellis et al. Ann Behav Med 2012; 44:207–215. RCT
Grey 2013 Grey et al. Diabetes Care 2013; 36:2475–2482. RCT
Harel 2013 Harel et al. Pediatr Endocr Met 2013; 26(7-8): 669–673. Retrospektive Kohortenstudie
Katz 2013 Katz et al. Pediatric Diabetes 2014; 15: 142–150. RCT
Lehmkuhl 2010 Lehmkuhl et al. J Diabetes Sci Technol 2010; 4: 199. RCT
Najmi 2013 Najmi et al. Pak J Med Sci 2013; 29 (1) Suppl: 334-339. RCT
Nansel 2014 Nansel et al. Pediatrics 2012;129;e866. RCT
Stanger 2013 Stanger et al. J Pediatric Psych 2013; 38(6): 629–637. Kohortenstudie
Wang 2010 Wang et al. Diabetes Care 2010; 33:1741–1743. RCT
47
7.3. Evidenztabellen
Im Folgenden sind die Evidenztabellen der in den Bericht eingeschlossenen Studien für den
Themenkomplex 5 „Psychologische und soziale Risiken, Komorbiditäten und Interventionen“
dargestellt.
48
Fragestellung 5.1
a) Aggregierte Evidenz (Systematischer Review, Meta-Analyse, HTA)
Tabelle 16: Aggregierte Evidenz zu Fragestellung 5.1
Studientyp Autoren, Jahr
Untersuchte Studien/ Materialien
Welche Behandlungen wurden geprüft
Befunde in Bezug auf Therapie-Wirkungen
*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Literaturbelege Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Systematischer Review
McBroom et Enriquez 2009
RCT Systematische Recherche in The Cumulative Index of Nursing and Allied HealthLiterature, Cochrane Controlled Trials Register, ERIC, Google Scholar, Medline (PubMed) und PsycInfo bis einschließlich 09/2008 sowie zusätzliche Handsuchen
Familienzentrierte Interventionen (BFST, BFST-D, Familientherapie, multifamiliäre Gruppen-intervention, multisystemische Therapie, Selbstmanagement-training, Teamwork-Interventionen)
BFST (1 RCT):
Verbesserung der Therapieadhärenz und der Eltern-Kind-Beziehung, weniger diabetesspezifische Konflikte BFST-D (1 RCT):
Verbesserung der Therapieadhärenz Familientherapie (2 RCT):
Mehr familiäre Nähe, Verbesserung der metabolischen Kontrolle und bei Verhaltensstörungen und familiären Beziehungen Multifamiliäre Gruppenintervention (1 RCT):
Verbesserte Selbstfürsorge Multisystemische Therapie (1 RCT):
Erhöhte Unterstützung für Diabetesfürsorge und verbesserte Familienbeziehungen bei Zwei-Eltern-Familien Selbstmanagementtraining (1 RCT):
Weniger diabetesabhängige Konflikte, verbesserte Compliance Teamwork-Interventionen (2 RCT):
Steigerung oder Aufrechterhaltung der Familienbeteiligung, Verringerung oder Nicht-Steigerung von familiären
9 RCT Wysocki et al. 2001 Wysocki et al. 2007 Hansson et al. 1994, Ryden et al. 1994 Satin et al. 1989 Ellis et al. 2007 Gross et al. 1985 Anderson et al. 1999, Laffel et al. 2003
1+ Ia
49
Konflikten, weniger diabetesspezifische Konflikte Schlussfolgerung der Autoren:
Familienzentrierte Interventionen, die auf Kinder mit DM T1 zielen, scheinen in Bezug auf eine Verbesserung der Gesundheit wirksam zu sein.
Studientyp Autoren, Jahr
Untersuchte Studien/ Materialien
Welche Behandlungen wurden geprüft
Befunde in Bezug auf Therapie-Wirkungen
*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Literaturbelege Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Systematischer Review
Thorpe et al. 2013
Systematische Recherche in PubMed für den Zeitraum zwischen 08/2006 und 04/2011
Interventionen zur Verbesserung des Copings (CBT, Familientherapie, Selbstmanagement-Erziehung und primärversorgungsbasierte Ansätze)
Hier nur Berücksichtigung von Studien mit Kindern oder Jugendlichen als Population. Selbstmanagementtraining (RCT):
Kein signifikanter Effekt von Selbstmanagementtraining auf QoL TBT (RCT):
TBT verbessert die Wahrnehmung der Jugendlichen von nicht unterstützendem Verhalten und verringert die Wahrnehmung von fürsorglichem elterlichen Verhalten CBT (Vorher-Nachher-Vergleich): CBT
bewirkt keine signifikanten Unterschiede in diabetesabhängigem Stress und Bedenken hinsichtlich der Selbstfürsorge in sozialen Situationen; es besteht jedoch ein Trend zu einer Verbesserung BFST (Vorher-Nachher-Vergleich):
BFST verringerte diabetesassoziierte familiäre Konflikte und familiäre Konflikte allgemein Familientherapie (RCT):
Familientherapie bewirkt keine signifikanten Veränderungen bzgl. QoL,
5 RCT 3 Vorher-Nachher-Vergleiche Nansel et al. 2007 Lehmkuhlet al. 2010 Salamon et al. 2010 Harris et al. 2009 Nansel et al. 2009
1- Ia
50
Eltern-Kind-Konflikten und familiärer Verantwortungsteilung MST (RCT):
MST verbessert Beziehungen nur in Zwei-Eltern-Familien BFST (RCT):
BFST führt zu Verbesserungen bzgl. familiärer Konflikte, Therapieadhärenz, familiärer Interaktionen und Problemlösen Interdisziplinäre psychosoziale Intervention (Vorher-Nachher-Vergleich):
Eine interdisziplinäre psychosoziale Intervention verbessert die Patientenzufriedenheit und eliminiert Ungleichheiten zwischen städtischen und ländlichen Gebieten Schlussfolgerung der Autoren:
Eine Vielzahl von Methoden zur Förderung von Copingstrategien zeigen positive Ergebnisse. Es bedarf weiterer Forschung, um die Wirksamkeit unterschiedlicher Methoden auf unterschiedliche Populationen zu vergleichen und herauszufinden, wie Disseminations- und Implementierungshürden überwunden werden können.
Ellis et al. 2007 Wysocki et al. 2007 Goss et al. 2010
* Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben
51
b) Einzelstudien
Tabelle 17: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 5.1
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Ambrosino et al. 2008
RCT IG: n=65 KG: n=46 Intervention erhalten: n=87 IG: n=54 KG: n=33
a
Alter (J):
IG: 9,91±1,48 KG: 9,91±1,40 Geschlecht w (%):
IG: 55,6 KG: 69,7 DM-Dauer (J):
IG: 3,66±2,75 KG: 3,80±3,20 Gruppen bzgl. Basisdaten vergleichbar
IG: CST KG: GE
Inter-ventions-dauer: 6 W Nach-verfol-gung: 1, 3, 6, 12 M Durch-schnittl. 4,2±1,5 M
Selbst-wirksamkeit
Coping
QoL Instrumente:
Issues in Coping with IDDM-Child scale
Self-Efficacy for Diabetes Scale
DQOLY-Scale
DFBS Eltern:
Familien-funktion (Anpassungs-fähigkeit, Zusammen-halt)
Diabetes-assoziierte Konflikte
Elterliche Depression
Elterliches Coping
Instrumente:
Issues in
Akzeptanz der Intervention:
88,6% würden das CST wiederholen und einem Freund weiterempfehlen CST wurde als hilfreich (4,32±0,71) und angenehm eingeschätzt (4,64±0,61; Spannweite 3-5; Skalen von 1 bis 5; 5=sehr hilfreich bzw. angenehm) Einzelsitzungen:
Soziales Problemlösen wurde von 44,5% der Kinder als am hilfreichsten eingestuft Trend zu größerer Lebenszufriedenheit in IG: Effektstärke
b=0,19
p=0,07 Trend zu besserer Familienfunktion (Anpassungsfähigkeit) in IG: Effektstärke
b=0,15
p=0,09
Schlussfolgerung der Autoren:
Sowohl CST als auch GE führen zu bescheidenen positiven Veränderungen in vielen Bereichen der psychosozialen Anpassung. CST verspricht eine spezifischere Wirkung auf Familienfunktion und Lebensqualität.
1- Ib
52
Coping with IDDM-Parent scale
CES-D
DRC-Scale
Family Adaptability and Cohesion Scale
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Grey et al. 2009
c RCT n=82
IG: n=53 KG: n=29 Inter-vention erhalten: IG: n=53 KG: n=29
a
Alter (J):
IG: 9,9±1,5 KG: 9,9±1,4 Geschlecht w (%):
IG: 57; KG: 69 DM-Dauer (J):
IG: 3,7±2,78 KG: 3,6±3,0
IG: CST KG: GE
Inter-ventions-dauer: 6 W Nach-verfol-gung: 12 M
QoL (DQOLY)
Depression (CDI)
Coping (Issues in Coping with T1D-Child Scale)
Selbstwirksa-mkeit (Self-Efficacy for Diabetes Scale)
Familien-funktion (DFBS)
Keine signifikanten Gruppenunterschiede bzgl. QoL, Depression, Coping, Selbstwirksamkeit und Familienfunktion
Schlussfolgerung der Autoren:
CST hat nicht den erwarteten Effekt auf QoL, Depression, Coping, Selbstwirksamkeit oder Familienfunktion.
1- Ib
Grey et al. 2013
RCT n=320 IG: n=167 KG: n=153
Alter (J):
12,3±1,1 Geschlecht w (%):
55 DM-Dauer (J):
6,1±3,5 HbA1c (%):
8,46±1,42d
IG: Internet-CST KG: Internet-Schulung
Inter-ventions-dauer: 5 W Nach-verfol-gung: 12 M
QoL (PedsQL)
Stress, Coping (Perceived Stress Scale)
Coping style (Responses to Stress Questionnaire)
QoL:
Keine signifikanten Gruppenunterschiede Familienkonflikte:
Weniger Familienkonflikte in KG; p=0,02
e
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Hypothese, dass Internet-CST zu besseren Ergebnissen führen würde, wurde nicht
1– Ib
53
Selbstwirk-samkeit (Self-Efficacy for Diabetes Scale)
Selbst-management (Self-Management of Diabetes-Adolescents)
Sozial-kompetenz (Self-Perception Profile for Adolescents)
Familäre Konflikte (DFCS)
bestätigt.
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Harris et al. 2009
Kohorten-studie
IG: n=18 KG: n=40
Einschluss:
Jugendliche mit unzureichend eingestelltem DM Alter (J):
IG: 16,0±0,9 KG: 15,2±1,5 Geschlecht w (%):
IG: 33; KG: 55 HbA1c (%):
IG: 11,4±1,4 KG: 11,1±1,6 DM-Dauer (J):
IG: BFST KG: keine BFST
Inter-ventions-dauer: 5-8 W
Familiäre Konflikte, DM-spezifisch (DRC)
Familiäre Konflikte allgemein (CBQ)
DRC: Jugendliche:
IG: 25,4±12,8 KG: 37,7±12,3 Effektstärke
f=-1,00
[-1,56;-0,39] Mütter:
IG: 23,9±6,9 KG: 37,6±13,5 Effektstärke
f=-1,01
[-1,73;-0,54] Väter:
IG: 26,6±7,6 KG: 36,5±11,2
Schlussfolgerung der Autoren:
BFST führt zu einer Veränderung bzgl. familiärer Konflikte über die Zeit.
2+ IIb
54
IG: 6,2±3,8 KG: 4,8±3,2 Allein-erziehende (%):
IG: 33; KG: 44
Effektstärkef=-0,87
[-1,52;-0,35] CBQ: Jugendliche:
IG: 4,5±4,5 KG: 6,6±5,5 Effektstärke
f=-0,38
[-0,96;-0,16] Mütter:
IG: 5,1±5,0 KG: 7,3±6,1 Effektstärke
f=-0,36
[-0,94;-0,19] Väter:
IG: 6,8±7,2 KG: 7,3±6,3 Effektstärke
f=-0,07
[-0,63;-0,48]
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Stanger et al. 2013
Kohorten-studie
n=17
Einschluss:
Jugendliche mit schlechter Diabeteskontrolle Alter (J):
14,8±1,5 Geschlecht m:
n=5 HbA1c (%):
11,6±2,5 DM-Dauer (J):
6,2±4,5 Nicht-Allein-erziehende (%):
70,6
MI CBT CM
Inter-ventions-dauer: 14 W Nach-verfol-gung: 3 M
Therapie-adhärenz (SCI)
SCI: Eltern:
vorher: 51,47 [43,66;59,28] nachher: 61,90 [54,02;69,79]; p=0,0002 Jugendliche:
vorher: 56,51 [50,00;63,02] nachher: 61,90 [55,18; 68,61]; p=0,041
Schlussfolgerung der Autoren:
Es gibt signifikante Verbesserungen bzgl. der Therapieadhärenz.
2+ IIb
55
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Wysocki et al. 2008
RCT n=104 IG: n=36 KG1: n=32 KG2: n=36
Einschluss:
Jugendliche mit problematischem DM-Management Alter (J):
IG: 13,9±1,9 KG1: 14,2±1,9 KG2: 14,4±1,9 Geschlecht w (%):
IG: 42 KG1: 50 KG2: 44 HbA1c (%):
IG: 9,6±1,6 KG1: 9,5±1,5 KG2: 9,7±1,6 DM-Dauer (J):
IG: 5,1±3,0 KG1: 5,9±4,0 KG2: 5,5±3,2 Allein-erziehende (%):
IG: 32 KG1: 34 KG2: 33
IG: BFST-D KG1: SC KG2: ES
Inter-ventions-dauer: 6 M Nach-verfol-gung: 12, 18 M
Familiäre Kommunika-tion
Problemlösung (DRC; DSMP; IBC)
IBC (Negative Kommunikation) Jugendliche:
Basiswerte: IG: 3,5±1,9 KG1: 4,0±2,7 KG2: 3,3±2,3 6 M: IG: 2,1±1,7 KG1: 4,0±2,5 KG2: 3,5±1,9 12 M: IG: 2,6±1,9 KG1: 4,5±2,6 KG2: 2,9±2,6 18M: IG: 2,8±2,1 KG1: 4,2±1,8 KG2: 3,0±2,2 Signifikante Intergruppeneffekte (p=0,04) und Gruppen*Zeit-Effekte (p=0,04) Post-hoc-Analyse: IG niedrigere Scores als KG1 zu allen Zeitpunkten (p<0,05) Mütter:
Basiswerte: IG: 3,8±2,8 KG1: 3,8±2,4 KG2: 3,5±2,6 6M: IG: 2,5±2,0 KG1: 3,5±2,2
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Studie stützt die BFST-D-Intervention empirisch.
1- Ib
56
KG2: 4,1±2,8 12 M: IG: 2,9±2,7 KG1: 4,1±2,5 KG2: 3,2±2,3 18 M: IG: 3,1±2,4 KG1: 4,5±2,4 KG2: 3,4±2,6 Signifikante Intergruppeneffekte (p=0,03) und Gruppe*Zeit-Effekte (p=0,03) Post-hoc-Analyse: IG niedrigere Scores als KG1 zu allen Zeitpunkten (p<0,05) Väter:
Keine signifikanten Effekte IBC (Positive Kommunikation) Jugendliche:
Keine signifikanten Effekte Mütter:
Basiswerte: IG: 3,2±1,3 KG1: 3,5±1,4 KG2: 3,4±1,3 6M: IG: 3,6±1,3 KG1: 2,7±1,3 KG2: 2,9±1,4 12 M: IG: 3,5±1,2 KG1: 2,8±1,3 KG2: 2,7±1,5 18 M: IG: 3,5±1,2 KG1: 2,7±1,3 KG2: 3,2±1,4 Signifikante Gruppe*Zeit-Effekte (p=0,01)
57
Väter:
Keine signifikanten Effekte Problemlösung:
Signifikante Intergruppeneffekte (p=0,03) und Gruppe*Zeit-Effekte (p=0,03) DSMP: Jugendliche:
Korrelation zu Verbesserungen hinsichtlich positiver Kommunikation nach 6 und 12 M Korrelation zu Verbesserungen hinsichtlich negativer Kommunikation nach 6 M Mütter:
Keine sign. Korrelationen zu IBC Väter:
Keine sign. Korrelationen zu IBC DRC: Jugendliche:
Korrelation zu Verbesserungen hinsichtlich positiver Kommunikation nach 12 M Korrelation zu Verbesserungen hinsichtlich negativer Kommunikation nach 6 M Mütter:
Korrelation zu Verbesserungen hinsichtlich positiver Kommunikation nach 6 und 12 M Väter:
Keine sign. Korrelationen zu
58
Fragestellung 5.3
a) Aggregierte Evidenz (Systematischer Review, Meta-Analyse, HTA)
Tabelle 18: Aggregierte Evidenz zu Fragestellung 5.3
Studientyp Autoren, Jahr
Untersuchte Studien/ Materialien
Welche Behandlung wurden geprüft
Befunde in Bezug auf Therapie-Wirkungen
*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Literaturbelege Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Systematischer Review und Meta-Analyse
Young et al. 2013
Systematische Recherche in Ovid full text, PsycArticles full text, Ovid, MEDLINE, PsycINFO und Web of Knowledge 1999-2011 sowieHandsuche 13 Studien eingeschlossen
Vergleich von Pat. mit DM und gesunden Probanden im gleichen Alter: Auftreten von Essstörungen, Auftreten von gestörtem Essverhalten Zusammenhang zwischen Essstörungen und
Auftreten von gestörtem Essverhalten (2.-6.) (n=2.558):
Pat. mit DM: 39,3% Pat. ohne DM: 32,5% Korrelation mit DM: Effektstärke
a=0,52
[0,10;0,94] Auftreten von Essstörungen (1.,2.,3.,5.,7.,8.) (n=3.107):
Pat. mit DM: 7,0% Pat. ohne DM: 2,8% Korrelation mit DM: Effektstärke
a=0,46
[0,10;0,81]; p=0,014 Korrelation zwischen gestörtem Essverhalten und Essstörungen mit
Fall-Kontroll Studien: 1. Colton et al. 2. Engstrom et al. 3. Garcia-Reyna et al. 4. Hsu et al. 5. Jones et al. 6. Pinar et al. 7. Smith et al. 8. Svensson et al. Querschnittsstudien: 9. Grylli et al. 10. Meltzer et al. 11. Neumark-Sztainer
1+ 1a
IBC
* Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben
a Inkonsistenzen bzgl. Anzahl der Teilnehmer, die in die Datenanalyse aufgenommen wurden
b Cohen's d: MW-Differenz zwischen den beiden Gruppen: d=(x
1 - x
2)/((SD1 + SD2)/2); Interpretation d nach Vorgaben: <0,3=klein, >0,3 bis <0,8=mittel, >0,8=groß
c Bezieht sich auf dieselbe Studie wie Ambrosino et al. 2008
d Gruppen waren mit Ausnahme des elterlichen Ausbildungsstandes zu Studienbeginn vergleichbar
e Adjustiert für Geschlecht, Alter, Ethnie, DM-Dauer, Einkommen, Behandlungsmethode und Zentrum
f Glass’s delta
59
metabolischer Kontrolle
schlechterer metabolischer Kontrolle (alle Publikationen außer 7. und 8.): Effektstärke
a=0,40 [0,17;0,64]; p=0,002
Schlussfolgerung der Autoren:
Jugendliche mit Diabetes und
Essstörungen haben eine schlechtere
metabolische Kontrolle als Jugendliche
ohne Essstörungen. Ärzte sollten über
das Risiko von Essstörungen Bescheid
wissen und bei schlecht einstellbaren
Patienten an die Möglichkeit von
vorhandenen Essstörungen denken.
et al. 12.Schwartz et al. Kohortenstudie: 13. Olmstedt et al.
* Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben
a Cohen's d: MW-Differenz zwischen den beiden Gruppen: d=(x
1 - x
2)/((SD1 + SD2)/2); Interpretation d nach Vorgaben: <0,3=klein, >0,3 bis <0,8=mittel, >0,8=groß
b) Einzelstudien
Tabelle 19: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 5.3
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Abdul-Rasoul et al. 2010
Quer-schnitts-studie (Matching für Alter, Geschlecht, soziale Klasse)
n=436 Alter (J):
7-9 J: IG: n=59 (27,4%) KG: n=62 (28%) 10-12 J: IG: n=68 (31,6%) KG: n=66 (29,9%) >12 J:
IG: Kinder mit DM KG: Kinder ohne DM
– Depression (ACDI)
Verhaltens-auffälligkeit (CBCL, Scoring: häufig, gelegentlich, nie): Angstzu-
ACDI: Milde Depression (%):
IG: 63; KG: 21; p<0,05 Korrelation Depression allgemein mit HbA1c:
Vergleich in Subgruppen HbA1c>8,5% vs. HbA1c<8,5%: p<0,001 Positive Korrelation HbA1c
Schlussfolgerung der Autoren:
Kinder mit DM haben ein erhöhtes Risiko für Depression und Verhaltensstörungen. Psychische
2- III
60
IG: n=88 (40%) KG: n=93 (42,1%) DM-Dauer (J):
MW (Spannweite) IG: 5,1 (3,5-12,5) Geschlecht w:
IG: n=105 (48,8%) KG: n=105 (47,5%) HbA1c (%):
MW (Spannweite) IG: 8,5 (6,4-9,2) Soziale Klasse
a:
Niedrig: IG: n=48 (22,3%) KG: n=52 (23,5%) Mittel: IG: n=105 (48,4%) KG: n=109 (49,3%) Hoch: IG: n=62 (28,9%) KG: n=60 (27,2%)
stände, Aufmerk-samkeit/ Konzentration, Hyperaktivität, aggressives Verhalten, HbA1c
und ACDI: r=0,87; p<0,001 CBCL: Angstzustände:
IG vs. KG: p<0,001 Vergleich in Subgruppen HbA1c>8,5% vs. HbA1c<8,5%: p<0,01 Aufmerksamkeit/ Konzentration
Häufig: IG: 123 (57,2%); KG: 24 (10,8%); p<0,001 Gelegentlich: IG: 34%; KG: 15%; p<0,05 Hyperaktivität:
Häufig: IG vs. KG höhere MW Jungen vs. Mädchen: p<0,001 Vergleich in Subgruppen HbA1c>8,5% vs. HbA1c<8,5%: p<0,001 Aggressives Verhalten:
Häufig: IG vs. KG: p<0,005 Gelegentlich: IG vs. KG: p<0,001 Vergleich in Subgruppen: HbA1c>8,5% vs. HbA1c<8,5%: p<0,03
Störungen können sich negativ auf die glykämische Kontrolle auswirken und das Risiko von Langzeit-komplikationen erhöhen.
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Alice Hsu et al. 2009
Quer-schnitts-studie (Matching
n=142 Alter (J):
IG: 15,9±3,1 KG: 15,9±3,1 Geschlecht w:
IG: Kinder mit DM KG: Kinder ohne DM
– Essstörung (EAT-26)
Bulimie (BITE)
BITE gesamt: Mädchen
IG: 10,93±6,47 KG: 6,62±4,71; p<0,001
Schlussfolgerung der Autoren:
BMI und
2- III
61
für Alter und Geschlecht)
IG: n=42 (58,1%) KG: n=42 (58,1%) BMI (kg/m
2):
IG: 20,6±2,9 KG: 20,7±3,5 DM-Dauer (J):
IG: 6,0±3,7 HbA1c (%):
IG: 9,08±1,96
BMI HbA1c
Jungen
IG: 7,97±6,39 KG: 5,41±3,66; nicht sign. EAT-26 gesamt Mädchen
IG: 15,02±8,45 KG: 11,55±8,74; nicht sign. Jungen
IG: 11,76±8,02 KG: 8,83±5,39; nicht sign. Korrelationen unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Erkrankungsdauer: BITE gesamt:
BMI und HbA1c sind nicht sign. Prädiktorvariablen BITE Subskala „Schwere“:
BMI: r2=0,06; p=0,04
HbA1c: r2=0,09; p=0,01
EAT-26 gesamt:
BMI und HbA1c sind nicht sign. Prädiktorvariablen EAT-26 Subskala „Diät“
BMI: r2=0,04; p=0,05
EAT-26 Subskala „oraleKontrolle“
BMI: r2=0,07; p=0,04
glykämische Kontrolle erklären zu einem geringen Teil ein gestörtes Essverhalten. Präventiv-programme sollten für Jugendliche mit DM T1 angeboten werden, speziell für Jugendliche mit hohem BMI und geringer glykämischer Kontrolle.
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
D’Emden et al. 2013
Quer-schnitts-studie
n= 124 Alter (J):
15,4±1,5 Geschlecht w (%):53,2 DM-Dauer (J):
– – Fragebogen Essstörungen (YEDE-Q)
Fragebogen psycholo-
Essstörungen (YEDE-Q) vorhanden (%):
Gesamt: 32,3 Mädchen vs. Jungen: 37,9 vs. 25,9; p=0,180
Schlussfolgerung der Autoren:
Essstörungen sind mit einer
2- III
62
MW (IQR) 5 (6,0) HbA1c (%):
10,0±1,7
gische Eigenschaften bzgl. Essstörungen (EDI-3RC)
Fragebogen Verhalten und emotionale Symptome (SDQ)
Mädchen vs. Jungen:
Alle Skalen in YEDE-Q inkl. Gesamtscore und EDI-3 Risikobeurteilung und EDI-3 Risiko für Essstörungen: sign. Unterschiede Korrelationen psychologische Eigenschaften (EDI-3RC) und erhöhter HbA1c:
Zurückhaltung beim Essen (p=0,211), Bedenken bzgl. des Essens (p=0,013), des Gewichtes (p=0,014), der Figur (p=0,014) und Gesamtscore (p=0,016)
b
Korrelationen Essstörungen und erhöhter HbA1c:
Unzufriedenheit mit dem Körper (p=0,001), Schlankheitsvorstellungen (p=0,001), Bulimie (p=0,095), Gesamtscore: p=0,001
b
geringeren glykämischen Kontrolle assoziiert. Es besteht Bedarf für ein Screening für Essstörungen bei Jugendlichen mit DM T1.
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Guo et al. 2013
Quer-schnitts-studie
n=136 Alter J:
13,5±3,54 Geschlecht w:
n=86 (63,2%) DM-Dauer (J):
MW (Spannweite) 3,23 (6M-10J) HbA1c (%):
– – Diabetes Selbst-management (Diabetes Care Activity subscale of C-SMOD-A)
Symptome Depression
C-SMOD-A:
Zusammenarbeit mit Eltern: 18,96±7,26 Diabetes-Versorgung: 22,88±5,88 Problemlösung: 7,23±5,18 Kommunikation: 12,97±6,17
Schlussfolgerung der Autoren:
Mehr klinische Kontroll-behandlungen, Behandlungen für Depressionen und ein intensives
2- III
63
9,68 ±2,86 QoL:
17,14±3,58
(DSRS) Lebens-
qualität (QLS) Metabolische
Kontrolle
Zielsetzung: 12,14±4,27 Korrelation mit QoL:
r=0,316; p<0,001 mit metabolischer Kontrolle:
r=-0,025; p<0,01 DSRS:
9,51±5,19 Score>15 bei 17,6% Pat. Korrelation mit QoL
r=0,602; p<0,001 mit metabolischer Kontrolle:
r=0,063; p>0,05 Insulin, Behandlungsschema, Symptome einer Depression, Geschlecht und Behandlungsort sind Prädiktorvariablen für Selbstmanagement; Schulbesuch, Familieneinkommen, soziale Kontakte und Eltern-Kind-Beziehung sind Prädiktorvariablen für DSRS
Insulinregime können das Diabetes Selbst-management für Jugendliche mit DM T1 in China verbessern.
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Herzer et al. 2010
Quer-schnitts-studie
n=276 Alter (J):
15,63±1,39 Geschlecht w (%):47,5 DM-Dauer (J):
– – Angst-Symptome (STAI)
Symptome Depression
Positive Korrelationen BZM Häufigkeit mit:
Alter: p<0,0001 STAI: p=0,03 CDI und Komorbiditäten
Schlussfolgerung der Autoren:
Angst-Symptome sind mit geringerer
2- III
64
6,61±4,01 HbA1c (%):
8,91±1,81 STAI:
Zustand: 29,8±5,0 Eigenschaften: 32,1±7,0 CDI:
7,3±6,4
(CDI) Metabolische
Kontrolle/ HbA1c
BZM Häufigkeit
nicht sign. assoziiert HbA1c mit:
DM-Dauer: p=0,02 Häufigkeit BZM: p<0,0001 STAI: p=0,002 Depressive Symptome und Komorbiditäten nicht sign. assoziiert
Häufigkeit der BZM und suboptimaler metabolischer Kontrolle bei Jugendlichen mit DM T1 assoziiert.
Herzer et al. 2011
Quer-schnitts-studie
n=147 Alter (J):
15,5±1,4 Geschlecht m (%):48,3 DM-Dauer (J):
6,6±3,8 HbA1c (%):
9,1±2,1 Angst-Symptome:
Zustand: 29,7±4,8 Depression Symptome:
6,1±5,3
Erhebung mittels Diabetes Familienkonflikt Skala (DFCS) Fragebogen zu Angst-Symptomen (STAIC) Fragebogen zu Symptomen der Depression (CDI) PedsQL
Befra-gung über 9 M
Angst-Symptome
Symptome von Depression
Metabolische Kontrolle
Familien-konflikt (DFCS) berichtet von Eltern
Sorgen wegen DM, Score
HbA1c
Familienkonflikte korrelieren mit:
STAIC Ausgangswert: r=0,30; p<0,001 STAIC 6 M: r=0,39; p<0,001 PedsQL Ausgangswert: r=-0,22; p<0,01 Sorgen wegen DM, Score 6 M: r=-0,18; p<0,05 CDI Ausgangswert: r=0,31; p<0,001 Depression 6 M: r=0,17; p<0,05 HbA1c 9 M: r=0,38; p<0,001 STAIC Ausgangswert korreliert mit:
HbA1c 9 M: r=0,38; p<0,001 Angst 6 M korreliert mit
HbA1c 9 M: r=0,17; p<0,05 Angst-Symptome beeinflussen als einzige Kovariable den Zusammenhang zwischen Familienkonflikten und schlechter metabolische Kontrolle mit einem Anteil von 20%. Depressionen
Schlussfolgerung der Autoren:
Angst-Symptome können in einer Familie mit Konfliktpotential gefördert werden und haben damit einen Einfluss auf die metabolische Kontrolle. Kontinuierliche Überwachung der Familiensituation und der Angst-Symptome bei den Jugendlichen sowie eine Anpassung der Interventionen sind wünschenswert.
65
erklären für diesen Zusammenhang einen Anteil von 8,5% und DM-spezifische Sorgen einen Anteil von 6%.
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Hilliard et al. 2011
Kohorten-studie
n=150 Alter (J):
15,5±1,4 Geschlecht w (%): 51,3 DM-Dauer (J):
6,0±3,9 HbA1c (%):
8,8±1,9 CDI: 8,0±7,1 STAIC: 30,3±5,2
– 12 M HbA1c
Depression (CDI)
Angst-Symptome (STAIC)
BZM
Schätzung des Einflusses von CDI und STAIC auf
Positive Korrelation CDI und HbA1c:
zu Studienbeginn: r=0,22; p<0,01 nach 12 M: r=0,21; p=0,01 Positive Korrelation STAIC und HbA1c:
zu Studienbeginn: r=0,30; p<0,001 nach 12 M: r=0,25; p<0,01
Schlussfolgerung der Autoren:
Mit Ergebnissen eines Screenings der seelischen Gesundheit lassen sich diabetes-bezogene Outcomes ein Jahr später vorhersagen.
2+ III
66
HbA1c und Häufigkeit BZM
CDI: kein signifikanter
Prädiktor für HbA1c STAIC: signifikanter
Prädiktor HbA1c: p<0,05 Erhöhung STAIC um 14 Punkte assoziiert mit Erhöhung HbA1c um 1%
c
CDI: signifikanter Prädiktor
für Häufigkeit BZMc
STAIC: kein signifikanter
Prädiktor für Häufigkeit BZM
Artikel (Autor, Jahr)
Studientyp
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Hood et al. 2011
Kohorten-studie
n=145 Alter (J):
15,5±1,4 Geschlecht w (%): 52,4 DM-Dauer (J):
5,9±3,8 HbA1c (%):
8,8±1,9 CDI: 7,9±7,1 BZM Häufigkeit pro T: 3,5±1,5
– 6 M HbA1c
BZM-Häufigkeit pro T
Depression (CDI)
Signifikante Prädiktoren für HbA1c Veränderungen: CDI-Veränderung:
p<0,001d
BZM-Häufigkeit zu Studienbeginn:
p=0,03d
HbA1c zu Studienbeginn:
p=0,002d
3-Wege-Interaktion zwischen Veränderung CDI, BZM Häufigkeit bei Studienbeginn und HbA1c zu Studienbeginn statistisch signifikant: p<0,01 Erhöhung CDI um 1 Punkt assoziiert mit Erhöhung HbA1c um 0,11%
d
Schlussfolgerung der Autoren:
Symptome einer Depression sind sowohl für sich gesehen als auch in Interaktion mit der BZM wichtige Prädiktoren für HbA1c-Veränderungen. Jugendliche mit DM T1 sollten auf Depression gescreent und Präventiv- und Interventionsstrategien entwickelt werden, um für diese Patienten eine optimale
2+ III
67
glykämische Steuerung zu gewährleisten.
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Ingerski et al. 2010
Quer-schnitts-studie
n=261 G1: n=27 G2: n=16 G3: n=108 G4: n=110
Alter (J):
G1: 15,4±1,6 G2: 15,7±1,6 G3: 15,5±1,4 G4: 15,8±1,3 Geschlecht w (%):
G1: 37,0 G2: 56,3 G3: 42,6 G4: 51,8 DM-Dauer (J):
G1: 4,8±2,9 G2: 4,2±3,0 G3: 7,7±3,9 G4: 7,1±3,8 HbA1c (%):
G1: 6,8±0,6 G2: 7,1±0,2 G3: 9,0±1,4 G4: 9,7±1,9 CDI:
G1: 4,5±5,1 G2: 9,4±7,0 G3: 5,1±5,4 G4: 10,0±6,8
Gruppen-einteilung nach HbA1c und QoL G1: HbA1c<7,5 QoL≥75,0 G2: HbA1c<7,5 QoL<75,0 G3: HbA1c≥7,5 QoL≥75,0 G4: HbA1c≥7,5 QoL<75,0
– HbA1c
Depression (CDI)
QoL (PedsQL)
Häufigkeit BZM
G1 vs. G4: Weniger Symptome einer Depression
OR=1,11 [1,001;1,23] p<0,05
e
G2 vs. G4: Größere Häufigkeit BZM OR= 1,92 [1,34;2,74] p<0,001
e
G3 vs. G4: Größere Häufigkeit BZM OR=1,41 [1,14;1,76] p<0,001
e
Weniger Symptome einer Depression OR=1,13 [1,06;1,20] p<0,001
e
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Kriterien Erkrankung, Management und psychosoziale Eigenschaften haben einen Einfluss auf das Verhältnis zwischen glykämischer Kontrolle und QoL. Risikofaktoren für dieses Verhältnis können identifiziert werden.
3 III
68
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Khan et al. 2013
Quer-schnitts-studie
n=86 Alter (J):
7-11,5: 47,6% >11,5-15: 52,3% Geschlecht m (%): 47,6 HbA1c (%):
<8: 15,1% 8-10: 11,6% >10: 73,2% DM-Dauer (J):
1-3: 27,9% >3-8: 33,7% >8: 38,3%
– – HbA1c
Depression (CDI)
HbA1c bei Pat. mit Depression (CDI>13):
HbA1c<8%: n=4 (13,7%) HbA1c 8-10%: n=4 (13,7%) HbA1c>10%: n=21 (72,4%)
Schlussfolgerung der Autoren:
Depression kommt bei Kindern mit DM T1 häufig vor und ist assoziiert mit Alter, Erkrankungsdauer, sozio-ökonomischem Status und glykämischer Steuerung.
3 III
Markowitz et al. 2010
Quer-schnitts-studie
n=112 Alter (J):
15,1±1,2 Geschlecht w (%): 56 HbA1c (%):
8,7±1,7 DM-Dauer (J):
6,8±3,4 Häufigkeit BZM pro Tag: 3,6±1,2
– – Essstörung (DEPS-R, Subskala bzgl. Essverhalten des DQOLY)
HbA1c
QoL (PedsQL)
Häufigkeit BZM (Blood Glucose Monitoring Communi-cation Questionnaire, Skala 1-3; 1=beinahe nie, 3=beinahe
Positive Korrelation DEPS-R und HbA1c:
r=0,30; p=0,001 Positive Korrelation DQOLY-Subskala und HbA1c:
r=0,59; p<0,0001 Negative Korrelation DEPS-R und Häufigkeit BZM:
r=-0,21; p=0,03 DEPS-R-Werte w vs. m: 14,1±11,0 vs. 9,3±8,7 p=0,02
– 3 III
69
immer)
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
McGrady et al. 2009
Quer-schnitts-studie
n=276 Alter (J):
15,6±1,4 Geschlecht w (%): 47,5 HbA1c (%):
8,9±1,8 DM-Dauer (J):
6,6±1,81 Häufigkeit BZM pro Tag:
3,83±1,45 CDI: 7,3±6,4
– – HbA1c
Häufigkeit BZM
Symptome einer Depression (CDI)
Geringere Häufigkeit BZM assoziiert mit höherem CDI, p=0,02
f
Höhere HbA1c-Werte assoziiert mit mehr Symptomen einer Depression, p=0,05
f
37,5% der Assoziation zwischen CDI und HbA1c
durch BZM erklärt, p<0,05f
Schlussfolgerung der Autoren:
BZM ist als Mediator zwischen Symptomen einer Depression und glykämischer Kontrolle bei Jugendlichen mit DM T1 anzusehen.
3 III
McGrady et Hood 2010
Kohorten-studie
n=144
Alter (J):
15,45±1,39 Geschlecht m (%): 48 HbA1c (%):
3,57±1,52 DM-Dauer (J):
5,94±3,78 Häufigkeit BZM pro Tag:
3,91±1,64
– 6 M HbA1c
BZM
Depression (CDI)
Signifikante Korrelation HbA1c mit CDI gesamt (p<0,01), mit Subskala „negative Stimmung“ (p<0,01), mit Subskala „Ineffectiveness“ (p<0,0001), mit Subskala „interpersonelle Probleme“ (p<0,05) Signifikante Korrelation BZM mit CDI gesamt (p<0,001) und allen Subskalen (p<0,05) Nach 6 M keine signifikanten Korrelationen in Bezug auf HbA1c
(p>0,05) Bzgl. BZM Korrelation mit
Schlussfolgerung der Autoren:
Symptome einer Depression in Form von Ineffectiveness
und negativer Stimmung kamen am häufigsten vor und waren mit BZM und HbA1c assoziiert.
2+ III
70
CDI gesamt, Subskalen „negative Stimmung“, „Ineffectiveness“ und „negatives Selbstwertgefühl“ (p<0,05)
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Nansel et al. 2012
Quer-schnitts-studie
n=151 Einschluss:
DM-Dauer ≥1 J, Alter ≥13 J, keine anderen schweren chronischen Krankheiten Alter (J):
15,6±1,5 DM-Dauer(J):
7,7±3,6 Geschlecht w (%):48,3 Übergewicht (BMI≥85te Perzentile,%):
35,8 Insulinregime (%):
35,1 MDI 64,9 CSII
– DEPS-Score
HEI-Score
Diabetes-Management Score
HbA1c
BMI Vergleich von Niedrig-Risiko- und Mit-Risiko- Gruppen nach DEPS-Score
DEPS-Score:
24,9±14,0 Niedrig-Risiko (DEPS<39): n=129 Mit-Risiko (DEPS≥39): n=22 HEI-Score:
Niedrig-Risiko: 53,7 Mit-Risiko: 45,9; p=0,003 HbA1c (%):
Niedrig-Risiko: 8,6 Mit-Risiko: 10,1; p<0,001 Therapie-Adhärenz (von Pat. berichtet):
Niedrig-Risiko: 76,2 Mit-Risiko: 65,4; p<0,001 Übergewicht (%):
Niedrig-Risiko: 31,8 Mit-Risiko: 59,1; p=0,01
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Konstellation aus erhöhtem Gewicht, schlechter Ernährung und geringer metabolischer Kontrolle ist assoziiert mit einem erhöhten Risiko für Essstörungen bei Jugendlichen mit DM T1. Vor allem den übergewichtigen Jugendlichen sollte besondere Aufmerksamkeit entgegengebracht werden.
2+ III
71
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Nardi et al. 2008
Fall-Kontroll-Studie (1:1 Matching für Alter, Geschlecht und elterlichen ökono-mischen Status)
IG: n=70 KG: n=70
Alter (J):
IG: 13,8±3,0 KG: 13,7±2,9 Geschlecht w:
IG: n=31 KG: n=30 DM-Dauer (J):
IG: 6,1±3,6 HbA1c (%):
IG: 8,6±1,3
IG: Kinder mit DM T1 KG: zufällig ausgesuchte gesunde Vergleichs-kohorte
– Problem Score gesamt (CBCL und YSR)
QoL (PedsQL)
HbA1c
Problem Score gesamt (YSR) (%):
Übergang oder pathologischer Bereich: IG: 13,21; KG: 17,86 p=0,76 Problem Score gesamt (CBCL) (%):
Übergang oder pathologischer Bereich: IG: 14,71; KG: 7,87 p=0,21 PedsQL (durch Pat. ausgefüllt):
Keine Unterschiede berichtet PedsQL (durch Eltern ausgefüllt):
Ges. QoL: IG: 83,0; KG: 89,0; p<0,05 Körperliche QoL: IG: 91,0; KG: 92,5; p<0,05 Emotionale QoL: IG: 80,0; KG: 85,0; p<0,05 Assoziationen:
Korrelation längere DM-Dauer mit höherem HbA1c r=0,20; p<0,05 Durch Pat. berichtet:
Keine Korrelation zwischen DM-Dauer, psychologischen Problemen und QoL Durch Eltern berichtet:
Längere DM-Dauer positiv
Schlussfolgerung der Autoren:
Es bestätigt sich, dass gute metabolische Kontrolle und psychosoziale Zufriedenheit sowie Lebensqualität miteinander zusammenhängen.
2+ III
72
korreliert mit: Problemen bzgl. des Verhaltens und Emotionen (r=0,25; p<0,05), Ängstlichkeit und Depression (r=0,20; p<0,05), affektiven Problemen (r=0,25; p<0,05), Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsproblemen (r=0,24; p<0,05), oppositionellen Problemen (r=0,21; p<0,05), schlechterer QoL (r=0,23; p<0,05) Längere DM-Dauer negativ korreliert mit: Psychosozialen Funktionen (r=-0,23; p<0,05), Schulleistungen (r=-0,24; p<0,05), Sorgen um Diabetes (r=-0,23; p<0,05), Diabetessymptomen (r=-0,24; p<0,05)
73
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Wisting et al. 2013 (1), (2)
Quer-schnitts-studie
n=770 Einschluss:
Alter 11-19 J MW (SD) Alter (J):
14,6±2,1 DM-Dauer (J):
5,3±3,4 Geschlecht w (%):50,6 zBMI:
0,3±0,9 HbA1c (%):
8,5±1,4 Insulinregime (%):
56,6 CSII 42,4 MDI 0,1 KT
– DEPS-R-Score
EAT-Score
Insulin-restriktion
HbA1c
Gewicht
DEPS-R-Score: Score ≥20 (pathologischer Bereich) (%):
Gesamt: 18,3 w: 27,7; m: 8,6; p<0,001 11-13J (n=252): 7,2 w: 9,4; m: 7,1 14-16J (n=365): 19,2 w: 32,8; m: 7,3; p<0,001 17-19 J (n=153): 32,7 w: 49,4; m: 14,5; p<0,001 Untergewicht (n=38): 8,1 w: 9,1; m: 6,3 Normalgewicht (n=533): 14,9 w: 23,3; m: 6,9; p<0,001 Übergewicht (n=147): 28,9 w: 42,0; m: 15,2; p<0,001 Adipositas (n=22): 38,1 w: 53,3; m: 14,3 Vergleich für DEPS-R-Score ≥20 und <20 für: HbA1c (%): 9,2 vs. 8,4
Effektstärkeg=0,5; p<0,001
zBMI: 0,7 vs. 0,2
r=0,6; p<0,001 Alter (J): 15,6 vs. 14,4
Effektstärkeg=0,7; p<0,001
EAT-Score: 5,4 vs. 1,2
Effektstärkeg=-1,6; p<0,001
Schlussfolgerung der Autoren:
Essstörungen bei jugendlichen Diabetikern sind assoziiert mit schlechterer metabolischer Kontrolle und damit einem erhöhten Risiko für spätere Komplikationen.
2+ III
74
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Wit et al. 2011
Quer-schnitts-studie
n=233 Einschluss:
Alter 9-19 J Alter (J):
15,5±2,2 DM-Dauer (J):
5,9±4,4 Geschlecht w:
n=163 HbA1c (%):
8,1±1,6h
Freiwillige Teilnahme an einer Internetumfrage
– CDI-Score
HbA1c
Inanspruch-nahme von/ Wunsch nach psycholo-gischer Betreuung
CDI-Score: Score ≥16 (pathologischer Bereich) (%):
Gesamt: 17,2 w: 18,4; m: 14,3; p<0,01 Mittlerer CDI-Score:
w: 10,3±8,0; m: 7,4±6,3 p=0,003 Psychologische Betreuung:
49% wollen nicht mit ihrem Kinderarzt oder ihrer Krankenschwester über ihre Gefühle sprechen 45% haben über ihre Gefühle gesprochen 6% würden gerne über ihre Gefühle sprechen n=105 (45%) waren bereits in psychologischer Betreuung n=9 Pat. äußerten Suizidgedanken, davon n=8 mit erhöhten depressiven Symptomen und n=3 mit psychologischer Betreuung Korrelationen:
Erhöhte CDI-Scores korrelieren mit höherem HbA1c r=0,24; p<0,001
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Web-Umfrage bestätigt die hohe Prävalenz vermehrter Symptome von Depression bei jungen Diabetikern und die Notwendigkeit psychologischer Betreuung. Ein Screening für Symptome einer Depression im ambulanten Bereich könnte die Früherkennung und Behandlung emotionaler Probleme verbessern.
2- III
75
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Zenlea et al. 2013
Quer-schnitts-studie (1:1 Matching für Alter)
n=130 Einschluss:
DM T1 und Teilnahme an multi-disziplinärem, pädiatrischem Diabetes-Programm Alter (J):
8,22,2 Geschlecht w (%): 57 DM-Dauer (J):
<1 (IQR 0,1) HbA1c (%):
8,6±1,7 Bei 50% der Pat. DM neu diagnostiziert
IG: Screening bzgl. verhaltens- medizinischer u. psychischer Verfassung KG: Gesunde Kinder in den USA
Feb. 2011 bis Okt. 2012
Emotionale Symptome
Verhaltens-probleme
Hyperaktivität/ Unaufmerk-samkeit
Beziehungs-probleme in Gruppe der Gleichaltrigen
Prosoziales Verhalten
Erhebung mit SDQ Parent Proxy Version
SDQ gesamt:
6,8±5,5 4-7 J (%): Normal (0-13): IG: 94,7; KG: 87,7; p=0,28 Borderline u. abnormal (≥14): IG: 5,3; KG: 12,3 8-10 J (%): Normal (0-13): IG: 85,7; KG: 87,1; p=0,85 Borderline u. abnormal (≥14): IG: 14,3; KG: 12,9 11 J (%): Normal (0-13): IG: 90,0; KG: 85,7; p=0,88 Borderline u. abnormal (≥14): IG: 10,0; KG: 14,3 Emotionale Symptome:
2,3±2,1 4-7 J (%): Normal (0-3): IG: 73,7; KG: 89,0; p=0,01 Borderline u. abnormal (≥4): IG: 26,3; KG: 11,0 8-10 J (%): Normal (0-3): IG: 75,8; KG: 86,7; p=0,03 Borderline u. abnormal (≥4): IG: 24,2; KG: 13,3 11 J (%):
Schlussfolgerung der Autoren:
Kinder unter 11 Jahren mit DM T1 zeigen größere emotionale Symptome (z.B. Angst, Depression) als die Kinder in der gesunden Vergleichsgruppe.
2- III
76
Normal (0-3): IG: 80,0; KG: 83,9; p=0,81 Borderline u. abnormal (≥4): IG: 20,0; KG: 16,1 Verhaltensprobleme:
1,0±1,5 Hyperaktivität/ Unaufmerksamkeit:
3,0±2,3 Beziehungsprobleme in Gruppe der Gleichaltrigen:
1,4±2,5 Prosoziales Verhalten
8,8±2,3 Keine Korrelation mit HbA1c-Wert oder DM-Dauer Keine Abweichungen bzgl. Geschlecht, Besuchstyp, Alter oder Neudiagnose DM
* Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben
a Kategorie der sozialen Klasse wird über einen Score ermittelt. Der Score bewertet das Ausbildungsniveau, den Beschäftigungsstatus und das Einkommen der Eltern
(Score Spannweite von 1-19; 1-7=niedrig, 8-14=mittel, 15-19=hoch b Adjustiert für Alter, Geschlecht, DM-Dauer, BMI, z-Score, vorherige Überweisung an einen Psychiater, Episoden mit DKA innerhalb der letzten 2 Jahre und jugendlicher
c Adjustiert für allen erhobenen Patientenmerkmalen
d Adjustiert für Alter, Geschlecht, Ethnie, DM-Dauer, Art der Insulinverabreichung, Bildungsstand und Familienstand der Bezugspersonen, Versicherungsstatus
e Adjustiert für Alter, DM-Dauer, Häufigkeit BZM, Geschlecht, Ethnie, Art der Insulinverabreichung, Versicherungsstatus, Bildungsstand und Familienstand der Bezugspersonen,
Symptomen einer Depression bei Jugendlichen und Eltern, negativem Affekt gegenüber BZM, familiären Konflikten f Adjustiert für Alter, Geschlecht, Ethnie, DM-Dauer, Art der Insulinverabreichung, Versicherungsstatus, Bildungsstand und Familienstand der Bezugspersonen, Zentrum, Verfügbarkeit der Sensordaten
g Cohen's d: MW-Differenz zwischen den beiden Gruppen: d=(x
1 - x
2)/((SD1 + SD2)/2); Interpretation d nach Vorgaben: <3=klein, >0,3 bis <0,8=mittel, >0,8=groß
h Angabe von n=181 Teilnehmern
77
Fragestellung 5.4
a) Aggregierte Evidenz (Systematischer Review, Meta-Analyse, HTA)
Keine aus systematischer Literaturrecherche
b) Einzelstudien
Tabelle 20: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 5.4
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
* Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Bitsko et al. 2013
Retro-spektive Kohorten-studie
n=157 IG1: n=59 IG2: n=40 KG: n=58
Alter (J):
IG1: 15,24±0,49 IG2: 15,23±0,56 KG: 15,19±0,43 DM-Dauer (J):
IG1: 4,59±0,52 IG2: 4,93±0,71 KG: 6,23±0,57 Geschlecht m (%):
IG1: 40,7 IG2: 40,0 KG: 41,4 HbA1c (%):
IG1: 10,40±2,2 IG2: 10,19±2,30 KG: 8,65±1,99
3 Gruppen: G1: Psycholog. Behandlung verordnet und in Anspruch genommen G2: Psycholog. Behandlung verordnet und nicht in Anspruch genommen G3: Keine Verordnung und keine psycholog. Behandlung
1 J HbA1c
HbA1c (%):
IG1: 9,67±2,19 IG2: 10,79±2,34 KG: 9,34±1,79 p=0,0069
Schlussfolgerung der Autoren:
Psychologische Unterstützung kann effektiv in die pädiatrische Behandlung des Diabetes integriert werden und reduziert den HbA1c-Wert bedeutsam.
2- III
78
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Ellis et al. 2008
RCT n=127 IG: n=64 KG: n=63
Schlecht eingestellte Diabetiker T1 Alter (J):
13,2±2,0 DM-Dauer (J):
min. 1 HbA1c (%):
11,3±2,3
IG: MST mit psychologischer Betreuung zu Hause KG: Keine psychologische Betreuung
2 J Reduktion der Krankenhaus- Einweisungen aufgrund DKA
Reduktion der Krankenhaus-Einweisungen
Interaktion Gruppe x Zeit sign.: p= 0,019 Rate KH-Einweisung:
IG: 0-6 M:
0,31 0,09;0,54; p=0,004 6-12 M:
0,27 0,03;0,50; p=0,021 12-18 M:
0,23 0,01;0,47;p=0,046 18-24 M:
0,23 0,01;0,47; p=0,034 KG: 18-24 M:
0,240,02;0,45; p=0,026
Schlussfolgerung der Autoren:
Eine MST mit psychologischer Betreuung führt zu einer langanhaltenden Reduktion in post-diagnostischen Krankenhaus-Einweisungen aufgrund DKA infolge einer vernachlässigten Insulinkontrolle.
1- Ib
Ellis et al. 2012
RCT n= 146 IG: n=74 KG: n=72
Alter (J):
IG: 14,2±2,2 KG: 14,1±2,4 DM-Dauer (J):
IG: 4,7±3,2 KG: 4,6±2,9 Geschlecht m:
IG: n=32 (43%) KG: n=32 (44%) HbA1c (%):
IG: 11,6±2,5 KG: 11,8±2,6 DMS Eltern:
IG:68,2±16,1 KG: 67,0±17,4 DMS Kinder:
IG: Multisystemische Therapie mit psychologischer Betreuung zu Hause KG: Wöchentliche telefonische Unterstützung, keine psychologische Betreuung
1 J HbA1c DMS Eltern DMS Kinder
HbA1c -Reduktion (%):
7 M: -1,01 [-1,67;-0,36] Effektstärke
a=0,36; p<0,05
12 M: -0,74 [-1,48;-0,01] Effektstärkea=0,24 DMS Veränderung Eltern:
7 M: 5,72 [1,61;9,83] Effektstärke
a=0,29
12 M: 5,10 [1,21;8,99] Effektstärke
a=0,28
DMS Veränderung Kinder:
Schlussfolgerung der Autoren:
Eine intensive MST mit psychologischer Betreuung verbessert viele der schwerwiegenden Faktoren, die zu einer Vernachlässigung der regelmäßigen metabolischen Kontrolle führen.
1- Ib
79
IG: 66,1±15,4 KG: 69,2±16,0
7 M: 1,54 [-2,67;5,74]
12 M: 1,51 [2,86;5,88]
b
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Grey et al. 2013
RCT n= 320 IG: n=167 KG: n=153
Alter (J):
12,3±1,1 DM-Dauer (J):
6,1±3,5 Geschlecht m (%):45 HbA1c (%):
IG: 8,29±1,50 KG: 8,15±1,33 QoL:
IG: 79,95±11,01 KG:82,91±10,32
IG: TeenCope (internet-basiertes interaktives Training von Bewältigungs-strategien, das viele Probleme von Jugendlichen mit DM anspricht) KG: Management Diabetes (internet-basiertes interaktives Training von Bewältigungs-strategien)
18 M HbA1c QoL
(PedsQL) Soziale
Akzeptanz Selbst-
wirksamkeit Bewältigungs-
fähigkeit Stress-
bewältigung Selbst-
management DM-bezogene
Behandlungs-konflikte
HbA1c (%):
3 M: IG: 8,32±1,66; KG: 8,18±1,19 6 M: IG: 8,18±1,65; KG: 8,20±1,29 12 M: IG: 8,43±1,47; KG: 8,25±1,31; p=0,28 18 M: IG: 8,59±1,83; KG: 8,40±1,31 Lebensqualität:
3 M: IG: 80,20±12,27; KG: 85,35±11,22 6 M: IG: 81,68±12,06; KG: 86,31±9,96 12 M: IG: 82,03±13,51; KG: 85,65±10,02; p=0,22 18 M: IG: 83,36±12,04; KG: 85,59±10,59 Soziale Akzeptanz:
p=0,12c
Familienkonflikte:
p=0,02 c
Schlussfolgerung der Autoren:
Beide Internet-interventionen führen zu einer Verbesserung in den Zielgrößen, aber es konnten keine Gruppenunter-schiede festgestellt werden.
1- Ib
80
Selbstwirksamkeit:
p=0,13 c
Stresswahrnehmung:
p=0,81 c
Bewältigungsfähigkeit:
p>0,21 c
Stressbewältigung:
p=0,81 c
Selbstmanagement:
p>0,28 c
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Harel et al. 2013
Retro-spektive Kohorten-studie
n= 29 IG: n=16 KG: n=13
Alter (J):
IG: 9,28±2,52 KG: 9,3±3,4 DM-Dauer (J):
IG: 1,4±1,73 KG: 3,63±3,54 p= 0,04 Geschlecht m:
IG: n= 4 (25%) KG: n= 6 (46%) HbA1c (%):
IG: 9,4±1,75 KG: 9,2±1,39 BMI (SDS) (für Kinder):
IG: -0,1±0,96 KG: 0,05±1,05
IG: Kunsttherapie KG: Keine Kunsttherapie
2 J (9 M Thera-pie, danach Follow-up)
Follow-up Dauer
HbA1c HbA1c
Reduktion BMI (SDS)
(für Kinder) Problem-
lösung
9 M: Follow-up Dauer (J):
IG: 0,77±0,41 KG: 0,78±0,17 HbA1c (%):
IG: 8,65±1,33 KG: 9,43±1,41 HbA1c Reduktion (%):
IG: -0,79±1,2 KG: 0,24±1,05 Korrelation zwischen Intervention und HbA1c Reduktion (IG vs. KG): r=0,17; p= 0,025 BMI (SDS) Reduktion:
IG: 0,05±0,58 KG: -0,17±0,55 2 J: Follow-up Dauer (J):
IG: 2,27±1,13 KG: 1,96±0,72 HbA1c (%):
IG: 8,71±1,50 KG: 9,34±0,96
Schlussfolgerung der Autoren:
Intensive Kunsttherapie kann die glykämische Kontrolle bei Jugendlichen mit DM T1 verbessern (belegt für 9 M Follow-up, nicht belegt für 2 J Follow-up).
2- III
81
HbA1c Reduktion (%):
IG: -0,74±1,48 KG: 0,14±1,0 Korrelation zwischen Intervention und HbA1c Reduktion (IG vs. KG): r=0,11; p= 0,07 BMI (SDS) Reduktion:
IG: 0,12±0,58 KG: -0,07±0,51
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Katz et al. 2013
RCT n= 153 IG1: n=52 IG2: n=50 KG: n=51
Alter (J):
IG1: 13,4±2,4 IG2: 12,7±2,2 KG: 12,5±2,3 DM-Dauer (J);
IG1: 6,8±3,2 IG2: 6,5±3,8 KG: 5,7±3,5 Geschlecht w:
IG1: n=65 IG2: n=58 KG: n=45 HbA1c (%):
IG1: 8,6±1,6 IG2: 8,4±1,4 KG: 8,4±1,3 BMI (SDS):
IG1: 0,9±0,7 IG2: 0,8±0,7 KG: 0,6±0,8 HbA1c≥8%:
IG1: n=58 IG2: n=52 KG: n=55
IG1: Monatliche Betreuung durch Pflege-beauftragten IG2: Wie IG1 plus monatl. Psychoedukation KG: Standard-behandlung
2 J HbA1c BZM
(Häufigkeit pro T)
Beteiligung der Eltern am Diabetes-management (DFRQ)
Familien-konflikt-potenzial durch DM (DFCS); Beurteilung Eltern
Familien-konflikt-potenzial durch DM (DFCS); Beurteilung Kinder
QoL
HbA1c (%):
IG1 1 J: 8,7±0,9; 2 J: 8,8±1,0 IG2 1 J: 8,5±0,9; 2 J: 8,6±1,0 KG 1 J: 8,6±0,9; 2 J: 8,6±1,0 BZM (Häufigkeit pro T)
IG1 1 J: 3,6±1,3; 2 J: 3,3±1,3 IG2 1 J: 3,6±1,3; 2 J: 3,9±1,3 KG 1 J: 4,0±1,3; 2 J: 3,8±1,4 DFRQ
IG1 1 J: 34,2±3,0; 2 J: 32,1±3,4 IG2 1 J: 34,6±2,9; 2 J: 33,8±3,3 KG 1 J: 35,2±3,0; 2 J: 33,2±3,4 DFCS: Beurteilung Eltern
IG1
Schlussfolgerung der Autoren:
Es bestehen keine Gruppen-unterschiede bzgl. HbA1c, außer in der Subgruppe Jugendliche mit suboptimaler Blutzuckerkontrolle.
1- Ib
82
BZM Häufigkeit:
IG1: 3,8±1,3 IG2: 3,8±1,0 KG: 3,8±1,3
(PedsQL); Beurteilung Eltern
QoL (PedsQL); Beurteilung Kinder
1 J: 24,8±4,4; 2 J: 24,1±4,3 IG2 1 J: 25,5±4,4; 2 J: 25,6±4,1 KG 1 J: 25,2±4,4; 2 J: 25,2±4,3 DFCS: Beurteilung Kinder
IG1 1 J: 23,4±4,4; 2 J: 23,4±5,0 IG2 1 J: 24,3±4,3; 2 J: 24,9±4,8 IG1 vs. IG2: p=0,04 KG 1 J: 24,2±4,4; 2 J: 24,8±5,0 QoL: Beurteilung Eltern
IG1 1 J: 82,0±11,8; 2 J: 85,2±11,3 IG2 1 J: 80,1±11,7; 2 J: 81,7±11,0 KG 1 J: 84,7±11,9; 2 J: 81,9±11,4 QoL: Beurteilung Kinder
IG1 1 J: 85,0±7,6; 2 J: 85,9±8,6 IG2 1 J: 85,7±7,5; 2 J: 85,4±8,3 KG 1 J: 84,9±7,6; 2 J: 83,3±8,6 Subgruppe mit HbA1c≥8% (n= 82): Verbesserung HbA1c:
IG2 vs. IG1: OR=3,7 [1,1;12,7]
d
IG2 vs. KG: OR=3,4 [1,0;11,9]
d
Verbesserung DFRQ:
IG2 vs. IG1: OR=13,0 [2,0;83,3]
d
IG2 vs. KG: OR=3,6 [0,8;15,6]
d
83
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Lehmkuhl et al. 2010
RCT n= 32 IG: n=18 KG: n=14
Alter (J):
IG: 13,72±2,67 KG: 13,43±2,17 DM-Dauer (J):
Min. 6 M (Einschluss-kriterium) HbA1c (%):
IG: 10,81±2,05 KG: 10,37±1,88 Geschlecht w:
n= 23 DSMP Eltern:
IG: 42,65±8,97 KG: 41,64±10,42 DSMP Kinder:
IG: 42,67±10,41 KG: 43,92±11,42 CGIS:
IG: 4,0±1,14 KG: 3,71±0,99 Alter Eltern (J):
IG: 40,11±8,27 KG: 43,36±7,88 Häufigkeit Einkommen <40.000$
IG vs. KG: p<0,05
IG: Tele-medizinische Verhaltens-therapie (familienbasiert) KG: Warteliste
12 W 3mal/ W
HbA1c DSMP Familien-
verhalten (DFBC) Eltern
Familien-verhalten (DFBC) Kinder
Familien-verhalten (DFBS)
Familien-verhalten, Ver-antwortung (DFRQ)
HbA1c (%) Veränderung:
IG: 0,74; KG: 0,09 IG vs. KG: nicht sign. DSMP Eltern, DSMP Kinder, DFBC Eltern, DFBC Kinder, DFBS, DFRQ:
Keine sign, Gruppenunterschiede
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Studienhypothese, dass telemedizinische Verhaltenstherapie die Blutzuckerkontrolle verbessert, wurde nicht gestützt. Allerdings zeigt die Studie einen Trend zur Verbesserung des HbA1c, der Adhärenz und zu allgemeinen Verbesserungen.
1- Ib
84
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Najmi et al. 2013
RCT n= 113 IG1: n=28 IG2: n=29 IG3: n=26 KG: n=30
Alter (J):
IG1: 15,2±1,7 IG2: 15,1±1,9 IG3: 14,1±1,8 KG: 15,3±1,8 DM-Dauer (J):
Min. 1 (Einschluss-kriterium) Geschlecht w (%): 42 HbA1c (%):
IG1: 8,41±1,94 IG2: 8,92±2,62 IG3: 8,4±2,41 KG: 8,49±1,47
IG1: Verhaltens-therapie zur Verbesserung der Selbst-wirksamkeit (CBT)
IG2: Gruppentherapie zur Kommunikations-verbesserung für Eltern (CST) IG3: CBT+CST KG: Standard-behandlung
5 M (8 W Inter-vention, nach 3 M Kontrol-le)
HbA1c Selbst-
wirksamkeit (self-efficacy scale20)
Familien-verhalten
Familien-kommunika-tion (The McMaster FAD)
HbA1c (%):
8 W: IG1: 7,54±1,38 IG2: 8,85±2,65 IG3: 7,66±1,34 KG: 9,0±1,45 IG1 vs. KG: p=0,007 5 M: IG1: 7,7±1,18 IG2: 7,6±1,19 IG3: 8,49±2,63 KG: 8,7±1,65 IG1 vs. KG: p=0,007 Selbstwirksamkeit:
Nicht sign. Familienverhalten:
Nicht sign. Familienkommunikation:
8 W: IG1: 2,16±0,54 IG2: 1,51±0,35 IG3: 2,15±0,46 KG: 2,31±0,64 IG1 vs. KG: p=0,001 5 M: IG1: 1,87±0,5 IG2: 2,1±0,45 IG3: 1,49±0,35 KG: 2,23±0,58 IG1 vs. KG: p=0,001
Schlussfolgerung der Autoren:
Um schlüssigere Ergebnisse zu erhalten, wären Studien mit einer höheren Fallzahl und der Einbindung demographischer und kultureller Faktoren notwendig.
1- Ib
85
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Nansel et al. 2014
RCT n= 390 IG: n=201 KG: n=189
Alter (J):
IG: 12,4±1,7 KG: 12,5±1,8 Geschlecht m:
IG: 93±49,2 KG: 99±49,3 DM-Dauer (J):
IG: 4,9±3,2 KG: 4,8±3,3 HbA1c (%):
IG: 8,3±1,1 KG: 8,4±1,2
IG: „WE-CAN manage diabetes“ Verhaltens-therapie für Familien basierend auf sozialkognitiver Theorie, Selbst-regulations-modellen und Familien-strukturtheorie KG: Standard-behandlung
2 J HbA1c Adhärenz
(DSMP) Eltern
Adhärenz (DSMP) Kinder
HbA1c Veränderung:
IG: 0,44 p=0,03; KG: 0,76 p=0,03; IG vs. KG: p=0,27 HbA1c pro Altersgruppe:
IG vs. KG: 9-11 J: p= 0,53 12-14 J: p= 0,04 Adhärenz Eltern Veränderung:
IG: 1,29; KG: -0,03; p=0,29 Adhärenz Kinder Veränderung:
IG: -1,0; KG: -2,0; p=0,32
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Verhaltenstherapie integriert in die klinische Behandlung ist effektiv zur Prävention einer Verschlechterung der Blutzuckerkontrolle.
1+ Ib
Stanger et al. 2013
Kohorten-studie
n= 17 Alter (J):
14,8±1,5 Geschlecht m:
n= 5 DM-Dauer (J):
6,2±4,5 (Einschluss-kriterium) HbA1c (%):
11,6±2,5 BZM (n/pro T):
4,1±1,9
Familien-Motivations-therapie mit mehreren Komponenten, basierend auf Notfall-management (Motivational Interviewing/CBT, Contingency Management)
6,5 M (14 W Behand-lung, nach 3 M Follow-up-Untersu-chung)
BZM (n/pro T) HbA1c
HbA1c (%):
Behandlungsende: 9,1±0,9 p<0.0001 3 M Follow-up: 9,8±1,4; p=0,004 (vs. Ausgangswert) BZM (n/pro T):
Behandlungsende: 6,3±2,0 W 14 vs. W 1: p=0,002
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Kombination von Motivations-therapie und Notfall-management führt gemäß den Studien-ergebnissen zu Verbesserungen der BZ-Messung und des HbA1c.
2- III
86
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Wang et al. 2010
RCT n= 44 IG: n= 21 KG: n=23
Alter (J):
IG: 15,3±1,4 KG: 15,6±1,7 Geschlecht m:
IG: n=9 (43%) KG: n=13 (56%) DM-Dauer (J):
IG: 6,7±3,4 KG: 7,6±4,7 HbA1c (%):
LSM (SE) IG: 10,9 (0,4) KG: 11,1 (0,3)
IG: Motivational Interviewing Schulung (2 Sitzungen, telefonisches Follow-up) KG: Strukturierte Diabetes-Schulung (SDE)
9 M HbA1c nach 6 M
Depression (CES-D)
QoL (EDIC-QOL)
Diabetes-Selbstbehandlungsstruktur (Summary of Diabetes Self-Care Activities)
HbA1c (%):
LSM (SE) 6 M: IG: 11,4 (0,3) KG: 10,3 (0,3)
KG vs. IG: p=0,03 e
Cave: Vorteil zugunsten KG CES-D, QoL und Summary of Diabetes Self Care Activities:
Keine sign. Gruppenunterschiede
Schlussfolgerung der Autoren:
Die Kontrollinter-vention zeigte entgegen der Hypothese der Studie eine Verbesserung hinsichtlich der metabolischen Kontrolle.
1- Ib
* Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben
a Cohen's d: MW-Differenz zwischen den beiden Gruppen: d=(x1 - x
2)/((SD1 + SD2)/2); Interpretation d nach Vorgaben: <0,3=klein, >0,3 bis <0,8=mittel, >0,8=groß
b Adjustiert für Kovariaten Alter, Ethnie, betreuende Elternanzahl, Diabetestyp c Per Protokoll Analyse: adjustiert für die Kovariaten Geschlecht, Alter, Ethnie, Dauer der Erkrankung, Einkommen, Therapieart und Studienzentrum
d Adjustiert für Geschlecht und Ethnie
e Adjustiert für Ausgangswerte
87
Themenkomplex 7: Langzeitkomplikationen und Vorsorgeuntersuchungen
88
8. Methoden
Für den vorliegenden Bericht sollten Fragen zu Auswirkungen von metabolischen Parametern auf
vaskuläre Langzeitkomplikationen sowie zur medikamentösen Prophylaxe von diabetischer
Nephropathie beantwortet werden.
Die Klassifikation der Studien nach Evidenzlevel richtete sich nach dem aktuellen SIGN Schema
sowie nach einer modifizierten Einteilung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG).
Der Evidenzbericht beruht auf der Analyse von Primär- und Sekundärliteratur (systematische Reviews
sowie Health Technology Assessments (HTA)). Einschlusskiterien für den Einschluss von Literatur in
den Evidenzbericht werden im Folgenden erläutert.
8.1. Kriterien für den Einbezug von Publikationen in den Evidenzbericht
8.1.1. Population
Eingeschlossen wurden Studien sowie systematische Übersichtsarbeiten zu Studien, die Kinder und
Jugendliche mit Diabetes Mellitus Typ 1 allein oder im Vergleich zu einer Vergleichspopulation
betrachten.
Für den Fall, dass in Studien zusätzlich Patienten über 18 Jahren eingeschlossen wurden, mussten
separate Ergebnisse für Subgruppen mit Kindern und Jugendlichen angegeben worden sein.
Die in diesem Bericht dargestellten Ergebnisse beziehen sich nur auf Kinder und Jugendliche.
8.1.2. Interventionen
Als Therapiemaßnahmen wurden verschiedene Applikationswege für Insulin, unterschiedliche
Schemata für die Berechnung der Insulindosis sowie Diabetesschulungen betrachtet.
Die primäre Vergleichsintervention ist in der jeweiligen Fragestellung definiert. Darüber hinaus wird
jedes der genannten Verfahren sowie der Verlauf ohne Intervention als Vergleichsintervention
betrachtet.
8.1.3. Studientypen
Grundsätzlich liefern für die Beantwortung von Therapie-Fragestellungen methodisch hochwertige
randomisierte kontrollierte Studien (RCT) die zuverlässigsten Ergebnisse für die Bewertung des
Nutzens der Intervention, da sie mit der geringsten Ergebnisunsicherheit behaftet sind. Eine
Evaluation im Rahmen von randomisierten kontrollierten Studien ist für die geforderten
Fragestellungen grundsätzlich möglich. Darüber hinaus wurden prospektive und retrospektive
Kohortenstudien, Querschnittsstudien sowie Fall-Kontrollstudien in den vorliegenden Evidenzbericht
eingeschlossen und bewertet.
89
Ebenfalls in die Bewertung eingeschlossen wurden systematische Übersichtsarbeiten und HTA auf
Basis der genannten Studientypen.
8.1.4. Sonstige Kriterien zum Publikationseinschluss
Die Sprache der Vollpublikation musste Deutsch oder Englisch sein.
Da der Evidenzbericht auf der aktuellen Leitlinie aufbaut, wurde die dort zugrunde gelegte
Evidenzbewertung als Basis genutzt. Daher wurden nur Publikationen eingeschlossen, die 2008 oder
später veröffentlicht wurden.
Mehrfachpublikationen ohne relevante Zusatzinformationen, Abstractpublikationen sowie
tierexperimentelle Studien wurden nicht in die Bewertung eingeschlossen.
8.1.5. Zusammenfassung der Ein- und Ausschlusskriterien
In den Evidenzbericht wurden alle Studien einbezogen, die keines der in Tabelle 21 aufgeführten
Ausschlusskriterien erfüllten:
Tabelle 21: Ausschlusskriterien
- §1 Publikationssprache weder Deutsch noch Englisch noch Italienisch
- §2 Kein Abstract vorhanden
- §3 Kein Volltext beschaffbar
- §4 Tierexperimentelle Studien
- §5 Mehrfachpublikationen ohne zusätzlichen Informationswert
- §6 Studienpopulation weder Kinder noch Jugendliche unter 18 Jahren
- §7 Thema nicht der Fragestellung entsprechend
8.2. Systematische Recherche
Recherche in Datenbanken
Die Suche nach Primärstudien erfolgte in den bibliographischen Datenbanken MEDLINE, EMBASE
und der Cochrane Library. Die Recherche nach systematischen Übersichtsarbeiten und HTA erfolgte
parallel zur Recherche nach Primärliteratur.
Zu diesem Zweck wurde auf Basis der Fragestellungen und Testrecherchen eine Suchstrategie
entwickelt, die bei den Autoren angefragt werden kann. Es erfolgte eine zeitliche Einschränkung der
Suche auf die Jahre 2008 bis zum Suchzeitpunkt.
90
8.3. Studienselektion
Zu Beginn wurden die Studien anhand der Titel und Abstracts auf Vorhandensein von vordefinierten
Ausschlusskriterien (Tabelle 21) von zwei unabhängigen Reviewern geprüft. Bei Unstimmigkeiten
wurden diese diskutiert und konsentiert. Alle in diesem Schritt als potentiell relevant erachteten
Publikationen wurden im Volltext bestellt und ebenfalls überprüft. Eine Übersicht über die in diesem
Schritt ausgeschlossenen Publikationen ist in Anhang C aufgeführt.
8.4. Bewertung der relevanten Publikationen und Einschätzung der Evidenz
Die Studien wurden zunächst analog zu den untersuchten Interventionen und Studientypen sortiert
und den jeweiligen Fragestellungen und Zielgrößen zugeordnet.
Die für den Evidenzbericht relevanten Ergebnisse wurden hinsichtlich ihrer Ergebnissicherheit
überprüft. Nach Sichtung der Publikationen wurde eine Einschätzung der Evidenz anhand definierter
Schemata durchgeführt.
8.4.1. Einschätzung des Evidenzgrades
Die Einschätzung des Evidenzgrades erfolgte für diesen Evidenzbericht entsprechend der
Gesamtleitlinie nach dem Klassifizierungsschema von SIGN [2]
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1120936/) und einer modifizierten Fassung der
DDG. Hieraus ergeben sich die beiden folgenden hierarchischen Systeme. Mit steigender Zahl nimmt
die Aussagekraft der Studien ab, da die Unsicherheit der Ergebnisse zunimmt. Für die Beantwortung
wurden Primär- und Sekundärliteratur dem Grad der Evidenzhierarchie folgend herangezogen.
91
Tabelle 22: SIGN
SIGN: Grading system for recommendations in evidence based guidelines – Levels of evidence
1++ High quality metaanalyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of
bias
1+ Well conducted metaanalyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a low risk of bias
1- Metaanalyses, systematic reviews or RCTs, or RCTs with a high risk of bias*
2++ High quality systematic reviews of casecontrol or cohort studies or High quality casecontrol
or cohort studies with a very low risk of confounding, bias, or chance and a high probability
that the relationship is causal
2+ Well conducted casecontrol or cohort studies with a low risk of confounding, bias, or chance
and a moderate probability that the relationship is causal
2- Casecontrol or cohort studies with a high risk of confounding, bias, or chance and a
significant risk that the relationship is not causal
3 Nonanalytic studies, eg case reports, case series
* Eine Bewertung von RCT mit 1- erfolgt im Fall des Vorliegens mindestens einer der folgenden potentiellen Bias-Arten: keine Angaben zur Geheimhaltung der Gruppenzuteilung, Randomisierungsmethode nicht beschrieben, fehlende Verblindung, hohe Drop-out-Raten und fehlende Kontrolle von Drop-out (ITT) oder Industrie-Förderung.
Tabelle 23: DDG Evidenzklassen
DDG: Evidenzklassen (EK) [modifiziert nach AHCPR, 1992; SIGN, 1996]
Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien
Ib Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie
IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne
Randomisation
IIb Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, nicht randomisierten und nicht
kontrollierten klinischen Studie, z. B. Kohortenstudie
III Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller, deskriptiver Studien, wie z. B.
Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien
IV Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Expertenmeinungen
und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten
8.4.2. Datenextraktion und Evidenzsynthese
Es erfolgte eine Extraktion von Studiencharakteristika und Ergebnissen aus den eingeschlossenen
Publikationen. Die Darstellung erfolgte alphabetisch sortiert nach Autoren.
92
Die Daten der eingeschlossenen Studien und systematischen Übersichtsarbeiten wurden in
Evidenztabellen vergleichend gegenübergestellt.
9. Ergebnisse
9.1. Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche
Die Primärrecherche wurde im Zeitraum vom 19. bis zum 21. März 2014 durchgeführt. Durch die
Recherche wurden 2.090 Treffer erzielt. Nach Entfernung der Duplikate und Prüfung von Titeln und
Abstracts hinsichtlich der Erfüllung der Einschlusskriterien wurden 71 Publikationen als potentiell
relevant eingestuft, die Im Volltext bestellt und überprüft wurden. Es verbliebenen drei relevante
Publikationen (Tabelle 24) zum Einschluss in den vorliegenden Evidenzbericht.
Abbildung 3 zeigt das Flussdiagramm der systematischen Literaturrecherche und des
Literaturscreenings gemäß den genannten Kriterien.
93
Abbildung 3: Flussdiagramm Systematische Recherche und Selektion der Publikationen für Themenkomplex 7 „Langzeitkomplikationen und Vorsorgeuntersuchungen"
94
9.2. Eingeschlossene Studien
Tabelle 24: Übersicht zu eingeschlossenen Studien für Themenkomplex 7
Studie Zugeordnete Volltextpublikationen Design Fragestellung 7.1a Kostolanska 2008 Kostolanska et al. Physiol. Res 2009; 58: 553-561. Querschnittsstudie Fragestellung 7.1b Faienza 2013 Faienza et al. Int J Med Sci. 2013; 10: 338-343. Querschnittsstudie Fragestellung 7.3.1
Gheissari 2012 Gheissari et al. Int J Prev Med 2012;3:47782. Querschnittsstudie
9.3. Evidenztabellen
Im Folgenden sind die Evidenztabellen der in den Bericht eingeschlossenen Studien für den
Themenkomplex 7 „Langzeitkomplikationen und Vorsorgeuntersuchungen“ dargestellt.
95
Fragestellung 7.1a
a) Aggregierte Evidenz (Systematischer Review, Meta-Analyse, HTA)
Keine aus systematischer Literaturrecherche
b) Einzelstudien
Tabelle 25: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 7.1a
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Kostolanska et al. 2008
Quer-schnitts-studie
DM gesamt: n=76 DM ohne Kompl.: n=35 DM mit Kompl.: n=41 Kein DM: n=30
DM ohne Kompl. Alter (J):
14,19±3,17 HbA1c (%):
8,41±1,19 a, b
FAM (mmol/l):
2,614±0,430 a, b
DM-Dauer (J):
7,54±2,51a
DM mit Kompl.: Alter (J):
15,81±1,81 HbA1c (%):
10,48±1,83b, c
FAM (mmol/l):
3,043±0,459b, c
DM-Dauer (J):
9,64±3,08c
KG: Kein DM Alter (J):
9,25±4,85 HbA1c (%):
5,0±0,38 FAM (mmol/l):
1,62±0,34
– – FAM
AGE
HbA1c
FAM (mmol/l):
DM mit Kompl. vs. kein DM: 3,043±0,459 vs. 1.620±0,340; p<0,001 DM ohne Kompl. vs. kein DM: 2,614±0,430 vs. 1,620±0,340; p<0,001 DM mit Kompl. vs. DM ohne Kompl.: 3.043±0.459vs. 2.614±0.430; p<0,001 AGE (A.U.):
DM mit Kompl. vs. kein DM: 73.0±14.09 vs. 60.17±13.78 p<0,001 DM ohne Kompl. vs. kein DM: Keine signifikanten Unterschiede DM mit Kompl. vs. DM ohne Kompl.: 73.0±14.09 vs. 65.8±9.05 p=0,02 HbA1c (%):
DM mit Kompl. vs. kein DM: 10.48±1.83 vs. 5.0±0.38
Schlussfolgerung der Autoren:
Serum-AGE spiegeln nicht nur die Anwesenheit von Komplikationen wider, sondern können diese auch vorhersagen.
2-3 III
96
p<0,001 DM ohne Kompl. vs. kein DM: 8.41±1.19 vs. 5.0±0.38 p<0,001 DM mit Kompl. vs. DM ohne Kompl.: 10.48±1.83 vs. 8.41±1.19 p<0,001
*Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben
a Statistisch signifikanter Unterschied zur Gruppe mit Diabetes-Komplikationen
b Statistisch signifikanter Unterschied zur Kontrollgruppe ohne DM
c Statistisch signifikanter Unterschied zur Gruppe ohne Diabetes-Komplikationen
Fragestellung 7.1.b
a) Aggregierte Evidenz (Systematischer Review, Meta-Analyse, HTA)
Keine aus systematischer Literaturrecherche
b) Einzelstudien
Tabelle 26: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 7.1b
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Faienza et al. 2013
Quer-schnitts-studie
n=71 IG1: n=26 IG2: n=24 KG: n=21
Alter (J):
IG1: 12,62±2,43 IG2: 13,07±2,04 KG: 12,19±2,67 Gewicht (kg)
IG1: 47,76±12,74 IG2: 74,28±24,47
IG1: Kinder mit DM IG2: Kinder mit Übergewicht KG: gesunde Kontrollen Körperliche Untersuchung
– A. Carotis Intimadicke
Blutfette (TG, Cholesterol, LDL, HDL)
Blutdruck
Blutdruckwerte:
Erhöhte Blutdruckwerte (syst. + diast.) in IG1 (p<0,002) und IG2 (0,0015) im Vergleich zu KG Blutfettwerte:
Erhöhte Triglyceride in IG2 im Vergleich zu IG1 und KG (p<0,001)
Schlussfolgerung der Autoren:
Die A. Carotis Intimadicke korreliert bei Kindern mit Diabetes mit dem Nüchternblut-
2- III
97
KG: 48,22±8,68 p<0,0001 BMI (kg/m
2):
IG1: 19,93±2,74 IG2: 31,02±4,96 KG: 21,18±2,33 p<0,0001 BZ (mg/dl):
IG1: 186,89±98,54 IG2: 80,03±10,71 KG: 79,15±9,04 p<0,0001 HbA1c (%):
IG1: 7,99±1,71
inkl. Aufzeichnung von allgemeinen Daten und Entnahme von Blut Erfassung der A. Carotis Intimadicke mittels hoch-auflösendem Ultraschall
A. Carotis Intimadicke:
Erhöhte Werte in IG2 im Vergleich zu IG1 (p<0,05) und zu KG (p<0,007) Erhöhte Werte in IG1 im Vergleich zu KG (p<0,02) Erhöhte Werte bei Jungen in IG1 im Vergleich zu gleichaltrigen Jungen in KG: 0,51±0,05 vs. 0,49±0,05 p<0,02 Korrelationen:
Positive Korrelation zwischen syst. Blutdruck und BMI in IG2: rho
a=0,26; p<0,02
Positive Korrelation in IG2 zwischen Insulinlevel (basal und nach Glukose) und A. Carotis Intimadicke: rho
a=0,47; p<0,03
Positive Korrelation in IG1 zwischen A. Carotis Intimadicke und Nüchtern-BZ: rho
a=0,47; p<0,05
Negative Korrelation in IG1 zwischen A. Carotis Intimadicke und Insulindosis pro T HDL protektiver Faktor für A. Carotis Intimadicke: OR=0,58 [0,31;0,73] p=0,04 für Gesamtpopulation
zucker und bei übergewichtigen Kindern mit hohem Insulinlevel. Die Vermeidung von Hyperinsulinämie und die konsequente Blutzucker-messung sollten daher von größter Bedeutung sein.
*Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben
a Spearman rho Korrelation
98
Fragestellung 7.3.1
a) Aggregierte Evidenz (Systematischer Review, Meta-Analyse, HTA)
Keine aus systematischer Literaturrecherche
b) Einzelstudien
Tabelle 27: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 7.3.1
Artikel (Autor, Jahr)
Studien-typ
Anzahl Patienten-merkmale
*
Intervention/ Vergleichs-intervention
Beob-ach-tungs-zeit-raum
Gemessene Outcomes
Ergebnisse*
Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert
Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)
Evidenz-Niveau (DDG)
Gheissari et al. 2012
Quer-schnitts-studie
n=32 Einschluss:
Mikroalbuminuriea, Alter bei DM-
Diagnose <15 J, normale GFR, normaler Blutdruck, keine Medikamente außer Insulin MW±SE: Alter (J):
12,65±0,38 Geschlecht (m/w):16/16 Gewicht (kg):
60,46±13,54 HbA1c (%):
7,84 (0,35)
Therapie mit Valsartan: 1mg/kg KG/T für 2 M in 1 Dosis Erfassung von Mikroalbuminurie
2 M Mikroalbumin-urie
Endotheliale Funktion (Serumlevel NO u. vaskulärer Zelladhäsions-moleküle)
Urin Mikroalbumin/Kreatinin (mg/g):
0M: 45,72±3,36 2M: 15,12±2,20 p=0,0001 Serumlevel vaskulärer Zelladhäsionsmoleküle:
0M: 251,06±3,27 2M: 211,53±1,98 p=0,0001 Serumlevel NO:
0M: 0,23±0,003 2M: 0,29±0,002 p=0,0001
Schlussfolgerung der Autoren:
Sartane können bei Patienten mit frühen Stadien der diabetischen Nephropathie Mikroalbuminurie und die Aktivität vaskulärer Adhäsions-moleküle reduzieren und das Serumlevel von NO erhöhen. Es gilt zu überlegen, ob man Sartane auch schon in frühen Stadien der diabetischen Nephropathie einsetzen sollte.
2- III
*Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben
a Mikroalbuminurie definiert als 2xMikroalbumin/Kreatinin-Rate>30mg/g vor Studienbeginn
99
Anhang
100
Anhang A: Literaturverzeichnis
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101
Anhang B: Liste eingeschlossener Publikationen
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Fragestellung 7.3.1:
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106
Anhang C: Liste ausgeschlossener Publikationen
- §1 Publikationssprache weder Deutsch noch Englisch noch Italienisch
- §2 Kein Abstract vorhanden
- §3 Kein Volltext beschaffbar
- §4 Tierexperimentelle Studien
- §5 Mehrfachpublikationen ohne zusätzlichen Informationswert
- §6 Studienpopulation weder Kinder noch Jugendliche unter 18 Jahren
- §7 Thema nicht der Fragestellung entsprechend
Fragestellung 4.3.4:
§1
Miculis, C. P.; Mascarenhas, L. P.; Boguszewski, M. C. S.; Campos, W. Physical activity in children with type
1 diabetes. Jornal de Pediatria, 2010; 86 (4): p. 271–278.
§3
Abraham, M.; Davey, R.; Paramalingam, N.; Keenan, B.; Ambler, G.; Fairchild, J.; Cameron, F.; King, B.;
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