examen dun traumatisé de la route et réalisation des premiers secours professeur eric wiel...
Post on 03-Apr-2015
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Examen d’un traumatisé de la
route et réalisation
des premiers secours Professeur Eric WIEL
Anesthésiste-Réanimateur & Urgentiste
Dr Patrick MAURIAUCOURT Chef de Pôle Adjoint,
Pôle de l’Urgence, SAMU du Nord CHRU LILLE
Définition
Le traumatisé grave est un patient victime d’un traumatisme engageant le pronostic vital à court ou moyen terme.
En France, la prise en charge de ces patients est réalisée par une équipe de réanimation médicale (SMUR).
Définition• L’OBJECTIF DE LA PRISE EN CHARGE:
– Reconnaître et Stabiliser les fonctions vitales en débutant un traitement en urgence (concept de la golden hour).
– Monitorage +++– Évaluer rapidement et traiter toutes les lésions :
• orienter le blessé vers la structure hospitalière la plus adaptée.
Notion de décès évitable
– Probablement, la grande majorité des décès traumatiques avant l’arrivée à l’hôpital sont inévitables.
– L’incidence des « décès évitables » se situe autour de 30% selon les études.• Il manque des travaux à haut niveau de
preuve pour caractériser cette mortalité évitable.
– Déterminants de la survie : • Réanimation bien menée• Diagnostic précoce des lésions
Répartition des décès du traumatisé grave
• Décès immédiat ou dans la 1ère heure : 50%• Décès précoce entre 1 et 5 heures : 30%• Décès tardif entre 1 et 5 semaines : 20%
• Notion de Golden Hour– Mortalité augmente si réanimation débute 1 heure après
traumatisme : course contre la montre. • Filière spécifique• Entraînement du personnel• Conduites à tenir standardisées
• But : – Stabiliser les grandes fonctions vitales pour faire bilan lésionnel.
• AVP ( 75 % )
• CHUTES = personnes âgées
• PLAIES PAR ARMES A FEU, ARMES BLANCHES
• DEFENESTRATIONS, AGRESSIONS
• EXPLOSIONS
ETIOLOGIE
CINETIQUE DE L’ACCIDENT
FACTEURS DE GRAVITE: Violence du choc (déformation + intrusion des structures dans l’habitacle,
impact latéral violent, vitesse estimée) Disproportion des vecteurs Environnement (incendie, explosion, multiplicité des véhicules…) Éjection de la victime Piéton renversé ne se relevant pas, projeté ou écrasé Passager décédé Plaie par arme à feu, arme blanche Chute > 6m (équivalent à deux étages)
CONNAITRE…
• Nombre de victimes sur la zone ou dans les véhicules (les premiers sortis ne sont pas forcément les moins graves et inversement)
• Histoire de l’accident / état des victimes .• État du véhicule.• Protection du véhicule (airbag, ceinture, casque)• Risques secondaires (feu, explosion Produits toxiques / PL )
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LE MEDECIN REGULATEUR:
• Décide l’envoi d’équipe supplémentaire (idéalement 1 équipe SMUR/Traumatisé grave) ou de renfort spécialisé (chirurgien, CUMP… )
• Décide d’un transport héliporté
• Gère le dossier et surveille le temps sur place (« gardien du temps »)
Concept de la golden HourA.Cowley TC Baltimore
• Augmentation de la mortalité si la réanimation débute 1 heure après le traumatisme.
• 1er but :stabilisation temporaire des fonctions
vitales • 2éme but :recherche de toutes les lésions.• « Rendre réflexe tout ce qui peut l’être ».
CAT standardisées
RAMASSAGE
• Si victime facilement accessible, mise en lieu sûr pour un examen complet et le début des premiers gestes
• Si la victime est incarcérée, les soins sont commencés pendant la désincarcération sous strict contrôle médical
• DETRESSE HEMODYNAMIQUE
• DETRESSE RESPIRATOIRE
• DETRESSE NEUROLOGIQUE
Ces détresses sont bien évidemment intimement liées et leurs traitements seront réalisés simultanément
Quelles Détresses ??
ACAggravation lésions cérébrales préexistantes
Insuffisance circulatoire aiguë
Causes d’insuffisance circulatoire aiguë chez TGCauses d’insuffisance circulatoire aiguë chez TGCauses d’insuffisance circulatoire aiguë chez TGCauses d’insuffisance circulatoire aiguë chez TGHémorragie
Brûlures étendues
Hypovolémie absolue
Traumatisme médullaire
Hypovolémie relative
Diminution du VES
Diminution du retour veineux
Pneumo/hémothoraxPneumo/hémothoraxcompressif compressif
Pression intra thoracique
Traumatisme cardiaqueTraumatisme cardiaqueContusion myocardiquePlaie du cœurTamponnade
Hypothermie
RECHERCHER LES SIGNES D’UN CHOC HYPOVOLEMIQUE
• hypoPA (pincement de la différentielle)++ • tachycardie (pouls petit, filant, rapide)• vasoconstriction (extrémités froides, pâleur cutanée,
TRC > 2sec, marbrures, SpO2 imprenable par oxymétre de pouls )
• soif, agitation • décoloration des conjonctives • chute de l’hémoglobine (hémocue)
Choc quantitatif
• PA ?• PA différentielle +++ (PAS-PAD) = 40 mmHg• PAd : évolution ?• VES PAS
Choc hémorragique
Barorécepteurs CA
VC
maintien de la PAD PAd
RECHERCHER LES SIGNES
D’UN CHOC HYPOVOLEMIQUE
• hypoTA (pincement de la différentielle)++ • tachycardie (pouls petit, filant, rapide)• vasoconstriction (extrémités froides, pâleur cutanée,
TRC > 2sec, marbrures, SpO2 imprenable par oxymétre de pouls )
• soif, agitation • décoloration des conjonctives • chute de l’hémoglobine (hémocue)
Clinique
Vallet B, Wiel E, Robin E. Séméiologie des états de choc. In : Médecine d’Urgence, SFAR 2001.
Paramètres
Perte sanguine (mL)
< 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Perte sanguine (%)
< 15% 15-30% 30-40% > 40%
Fc (b.min-1) < 100 100 – 120 > 120 (pouls faible)
> 120 (pouls très faible)
PAS (mmHg) inchangée normale diminuée Très basse
PAD (mmHg) inchangée augmentée diminuée Très basse
TRC (s) < 2normale
> 2Lente
> 2Lente
> 2indétectable
Fr (c.min-1) normale normale > 20, tachypnée > 20, tachypnée
Diurèse (mL.h-1) > 30 20-30 10-20 0-10
Extrémités normales pâles pâles Pâles ou froides
Coloration normale pâle pâle grise
Signes neurologiques
normal Anxiété ou agressivité
Anxiété ou agressivité ou
altéré
Altéré ou coma
ATTENTION:• PA peut être trompeuse car longtemps maintenue par
une vasoconstriction réflexe.• Les signes de choc n’apparaissent qu’après une perte
sanguine d’environ 30% de la masse sanguine circulante.
• La tachycardie peut être remplacée par une bradycardie « paradoxale » d’origine vaso-vagale (7% des cas).
ANTICIPER
Évaluation de l'hypovolémie
Fracture d'une côte 125 mlFracture d'une vertèbre ou de l'avant-bras 250 ml Fracture de l'humérus 500 mlFracture du tibia 1000 mlFracture du fémur 2000 ml Fracture du bassin 500 à 5000 ml
(Van Niekerk J, Goris RJA, 1992)
Ne pas oublier d’éliminer les autres causes d’hypovolémie
Ne pas oublier : geste d’hémostase
• Pansement compressif
• Point de compression : artériel
• Suture scalp
• Tamponnement épistaxis
• Pince hémostatique
• Garrot pneumatique : amputation
Les éléments obligatoires
2 voies veineuses périphériques 14 / 16G Accélérateurs de perfusion Couvertures isotherme Mesures Hb (hémocue)++ Bilan hémostase avant toute expansion
volémique ++ (identité patient)
BUT:• Obtenir une PAM > 70-80 mmHg • Assurer la survie du patient dans l’attente d’un geste
d’hémostase• La prise en charge préhospitalière ne doit pas retarder
le transport à l’hôpital !!!
• Solutés : cristalloïdes, colloïdes en fonction contexte• Amines : noradrénaline
Le remplissage vasculaire:
Causes de détresse respiratoire chez TG
Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoraciqueVolet costalVolet costalHémo-pneumo thoraxHémo-pneumo thoraxContusion pulmonaireContusion pulmonaireŒdème ou Inhalation pulmonaireŒdème ou Inhalation pulmonaire
Traumatisme médullaireTraumatisme médullaire Obstruction VA
Traumatisme crânienTraumatisme crânien
Traumatisme maxillo-faciallaryngé ou laryngé ou
trachéo bronchiquetrachéo bronchique CE ou Hémorragie VA
Œdème laryngé
Pathologie préexistante décompensée Intoxication associée
Détresse respiratoire
EVALUER LA FONCTION RESPIRATOIRE
• SpO2 ++, FR, amplitude, sueurs, tirage
• Cyanose (peut être masquée par anémie)• Auscultation (difficile en milieu bruyant, asymétrie?)
• Emphysème sous-cutané (PNO)• Douleur palpation (fracture de côtes)• Respiration paradoxale (volet costal)
76%
27%
5%
Sp02 < 80% 80-90 % > 90 %
Relation entre la saturation pulsée en oxygène et la mortalité
Chez 5oo patients traumatisés. Données du Groupe VITTEL.Mortalité
DETRESSE RESPIRATOIRE (prise en charge)
• Libération des voies aériennes supérieures : mucosités, guédel …attention à la manoeuvre de surélévation du menton (rachis!!)
• O2 à haut débit : 6 L.min-1 masque haute concentration
• Pas d’amélioration ou désaturation franche (SpO2 ≤ 90%):
DECISION D’INTUBATION
• Intubation séquence rapide = voie oro-trachéale (ne pas oublier stabilisation en ligne du rachis)
Caractéristiques de l’IET des TG
• Patients à risque– Pneumothorax– Tamponnade– Pré-oxygénation probablement peu
efficace• Intubation difficile
– Patients conscients– Agitation– Estomac plein– Respect axe tête-cou-tronc
Ventilation d’urgence
• Ambu
• Respirateur automatique de transport :
– sur malade intubé
– permet de libérer un membre de l’équipe
– VT = 6 - 7 ml/kg, fréquence respi (FR) = 10 c.min-1
VM (ml/min) = VT x FR
Monitorage respiratoireCapnographie…
• Monitorage respiratoire et circulatoire• 2 types : side-stream (sur filtre), main-stream (entre filtre et
respirateur)
• Analyse du capnogramme• Profil évolutif plus que le chiffre• Valeur pronostique +++ (< 25 mmHg)
Deakin C, et al. J Trauma 2004
Intubé-ventilé
0
Diminution du Qc
AC
• Lésions cranio-cérébrales primitives: - lésions cutanées,
- lésions osseuses,- hématome extradural,- hématome sous-dural,- hémorragie méningée,- contusion,- hématome intracérébral…
• Lésions cérébrales secondaires
Aggravation des lésions primitives par des facteurs extracrâniens (ACSOS) avec comme principaux retentissements une hypertension intracrânienne et une ischémie cérébrale.
ACSOS:
Toute variation hors norme de plus de 5 min • PAS < 90 mmHg ou PAM >120 mmHg
• PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90%
• PaCO2 > 40 mmHg ou PaCO2 < 25 mmHg
• Hb < 10 g/dL• hyperthermie
• hypo ou hyperglycémie
EVALUATION DU TRAUMATISE CRANIEN GRAVE
• Évaluer le score de Glasgow:
Le score de glasgow (GCS) = la référence - codifier
- et de répéter l’évaluation de l’état de conscience (pour les traumatisés)
• Il se détermine après correction des troubles hémodynamiques (PAS ≥ 90mmHg) et respiratoires (SpO2 ≥ 94%)
• Il permet de classer :
-Les TC mineurs GCS ≥ 13
-Les TC modérés 9 ≤ GCS ≤ 12
-Les TC sévères GCS ≤ 8
Associer les signes de souffrance cérébrale:
- troubles du tonus
- anomalies pupillaires
- déficit moteur
- Convulsion
- agitation
Prévention des ACSOS
• Contrôle de la PA– Chute de PAS < 90 mmHg x 2 mortalité
Chesnut R, et al. J Trauma 199334:216-22
– Si TC : PAM > 90 mmHg ANAES, AFAR 1999;18:15-141
• 35 < PaCO2 < 40 mmHg• T°C• Équilibre hydro-électrolytique • Contrôle glycémie
Monitorage neurologique
• Bilan systématique avec médecin régulateur qui en fonction : – des lésions, – de la réponse au traitement, – du schéma régional hospitalier
orientera le patient vers la structure la mieux adaptée et préparera son arrivée.
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