exames laboratoriais hematológicos de urgência tipos, logística e
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
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Sétimo Módulo – Condutas Médicas nas Intercorrências Condutas Médicas nas Intercorrências HematológicasHematológicas
Exames laboratoriais hematológicos de urgência: tipos, logística laboratorial
e interpretação dos principais testes.Lindemberg da Costa Lima
Paciente internado apresentou “parâmetro de pânico” nos
seus exames hematológicos da rotina hospitalar. Qual a
conduta médica ...ou,
Paciente internado apresentou clínica sugestiva
de alterações sanguíneas:Quais os exames
hematológicos de urgência para diagnóstico complementar?
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Glóbulos Vermelhos Abaixo do VR
Glóbulos BrancosNormal (não se altera por perda de sangue, somente infecção/trauma)
Hemoglobina Abaixo do VRHematócrito Abaixo do VRVolume Corpuscular Médio Normal
Hb Corpuscular Média NormalCHCM NormalPlaquetas Normais ou abaixo do VR
Como se apresenta o resultado de um hemograma de um paciente com perda aguda de sangue? (série vermelha, índices hematimétricos, série branca e plaquetas).
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Glóbulos Vermelhos
Abaixo do VR
Glóbulos Brancos
Normal (não se altera por perda de sangue, somente infecção/trauma)
Hemoglobina
Abaixo do VR
Hematócrito
Abaixo do VR
Volume Corpuscular Médio
Normal
Hb Corpuscular Média
Normal
CHCM Normal
PlaquetasNormais ou abaixo do VR
Como se apresenta o resultado de um hemograma de um paciente com perda aguda de sangue? (série vermelha, índices hematimétricos, série branca e plaquetas).
COMO ABORDAR O PACIENTE COM SANGRAMENTO?COMO ABORDAR O PACIENTE COM SANGRAMENTO?Como em qualquer doença, os sinais para o diagnóstico são obtidos a partir da história. Ao fazer a história no que se refere ao sangramento, prestar atenção às seguintes características:Ocorrência do sangramento – indica a severidade. O sangramento é espontâneo ou ocorre associado a trauma ou ferimento? Em geral, deficiências severas de fatores de coagulação estão associadas a hemorragia espontânea. Em algumas deficiências, sangramento após trauma leve ocorre tardiamente. Outras deficiências severas, como de fator XIII ou defeitos no sistema fibrinolítico apresentam sangramento após lesões (p.ex., cirurgia), mas não sangramento espontâneo.Localização do sangramento – indica o tipo de doença, p.ex., sangramento do tipo hemofilia ou deficiência plaquetária (doença de von Willebrand) – deficiência de proteínas pró-coagulantes como fator VIII ou IX resulta em sangramento intra-articular ou intramuscular. Deficiência de fatores associados à hemostasia primária, como o fator de von Willebrand (vWF) ou anomalias de plaquetas, está associada a sangramento de mucosas (trato gastrintestinal, vagina).
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Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia. Realizou-se o hemograma de urgência e obtiveram-se os seguintes resultados:
GV: 1.50 milhões/mm3 ↓
GB = 6500/mm3 ↓
Hb = 6mg/dL ↓
Ht = 11% ↓
Plaquetas = 450.000/mm3 ↑
Neutrófilo = 57% - normal
Linfócitos = 38% - normal
Monócitos = 1% ↓
Eosinófilos = 4% - normal
Basófilos = 0% - normal
Qual a conduta do plantonista de Qual a conduta do plantonista de enfermaria/hospitalar?enfermaria/hospitalar?
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Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia. Realizou-se o hemograma de urgência e obtiveram-se os seguintes resultados:
VCM = HT X 10 Nº. GVVCM = 11 x 10 1,50
VCM = 73,33 fL↓
HCM = HB x 10 N° GVHCM = 6 x 10 1,5
HCM = 40 pg ↑
CHCM = Hb x 100 HTCHCM = 6 x 100 11
CHCM = 54,54 %↑
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Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia. Realizou-se o hemograma de urgência e obtiveram-se os seguintes resultados:
- No esfregaço presença de Corpúsculo de Heinz e na eletroforese de Hemoglobina (Hb) encontrou-se 35% de Hb H.
Qual a possível hipótese diagnóstica? Qual a possível hipótese diagnóstica?
α Talassemiaα Talassemia. De acordo com o quadro clínico do paciente de hepatoesplenomegalia e icterícia já apontam para um quadro de talassemia. No exame laboratorial pudemos detectar Corpúsculo de Heinz – globinas faltantes promovem uma instabilidade na molécula formando tetrâmeros, precipitando as moléculas globinas β normais no interior da célula dando origem a uma hemoglobina instável determinada HbH.A eletroforese de Hb nos aponta outro índice característico da α Talassemia que é a presença de HbH elevada.
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Sangue periférico de paciente com talassemia alfa (doença de Hb H, com três genes alfa afetados). Nesta patologia há profusão de eritrócitos com precipitados de Hb H, que se parecem com bolas de golfe
Microscopia eletrônica de varredura de
eritrócito com precipitado de Hb H. A deformação
do eritrócito é muito intensa,
provocando sua retirada precoce
pelos macrófagos do SRE.
A ocorrência de precipitados de Hb H está associada a talassemias alfa hereditária e adquirida.
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I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituais
Entendimento do Henry by Frederick…
Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM – CHBPM
II - Exames hematológicos de urgência
Entendimento p/Lima Filho, J e cols.
Pactuação Hospitalar/Laboratório – HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc. Menu com listagem dos exames
III – Logística laboratorial para exames hematológicos de urgênciaPactuação Hospitalar/Laboratório – HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc Tempo de liberação de laudo
IV – Intrepretação de exames hematológicos de urgência
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I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituaisconceituaisEntendimento Entendimento de Davey, FR e cols in Henry, JB. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais, ed. 20, Manole, NY/USA, 2008.
-Exame Básico de sangue .Hemograma # - Hb/Ht, contagem de células sanguíneas, exame de extensão sanguínea # - VHS-Exames para Distúrbios Eritrocitários-Exames para Distúrbios Leucocitários-Exames para Distúrbios Plaquetários-Exames para avaliar Coagulação, fibrinólise e hipercoagulação-Exames da Imuno-hematologia-Exames para Medicina Transfusional
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I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituaisconceituaisEntendimento Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM + ANS/MS - CHBPM – Classificação Hierarquizada Brasileira de Procedimentos Médicos – 2010
ROL DE EXAMES - 126 exames:ADENOGRAMA (NAO INCLUI HEMOGRAMA)ANTI-COAGULANTE CIRCULANTE, PESQUISA DEANTICORPOS ANTI-PLAQUETARIOS, DETERMINACAO DEANTICORPOS A e/ou B,PESQUISA DEANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO, PESQUISA DEANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO,PESQUISA DEANTICORPOS SERICOS IRR.C/ PAINEL HEMACIAS,IDENTIFICACAO DEANTICORPOS SERICOS IRREGULARES,PESQUISA DEANTITROMBINA III,DOSAGEM DECARBOXIHEMOGLOBINA,DETERM. DECELULAS LE, PESQUISA DECITOQUIMICA P/CLASSIFICAR LEUCEMIA(ESTERASE,PAS,ETC)CD REAC.COAGULOGRAMA(TS,TC,PROVA DO LACO RETRACAO DO COAGULO,CONT.)CONSUMO DE PROTROMBINACOOMBS DIRETOENZIMAS ERITROCITARIAS,DETERMINACAO DE (CADA)ENZIMAS ERITROCITARIAS,RASTREIO P/DEFICIENCIA DEERITROGRAMA(ERITROCITOS,HEMOGLOBINA, HEMATROCRITO)FALCIZACAO, TESTE DE
[...]126 – Ristocetina, co-Fator
Exames pactuados como
“urgentes“
-Hemograma-Coagulograma-D-dímero-Fibrinogênio sérico (?)-outros “não-hematológicos”
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I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituaisconceituais
Lima Filho, JLC e cols. Exames laboratoriais em unidade de atendimento de emergência hospitalar de grande porte. (2010)
[http://www.abramede.com.br/1102/501/]
Objetivo: Conhecer os exames laboratoriais mais solicitados pelo corpo clínico do Setor de Emergência de um hospital de grande porte e a influência desse conhecimento na agilidade e eficiência deste setor.Resultados: De um total de 210.645 solicitações ao laboratório sujeito da pesquisa, 171.535 (81,4%) vieram a partir do setor de emergência, sendo os principais exames solicitados::hematócrito (o mais solicitado), hemoglobina, plaqueta, sódio, potássio, gasometria (Grupo 1); glicemia, amilase, bilirrubinas, cálcio, CKMB, CPK, creatinina, fibrinogênio, lactato, lipase, magnésio, TAP, TTPA, uréia (Grupo 2); troponina e mioglobina (Grupo 3).
Através de um protocolo de solicitação, esses são divididos em 3 grupos de acordo com o tempo máximo de liberação de laudo,
Grupo 1=20minutos (min), Grupo 2=30min e Grupo 3=45min
Logística Laboratorial
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Henry, JB e cols(2008)
Logística Laboratorial
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Henry, JB e cols(2008)
Princípios de interpretação de
exames
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Abraham, Jr. e cols(2008)
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A - HEMOGRAMA1.Distúrbios eritrocitários Quantitativos 2.Distúrbios leucocitários e/ou3.Distúrbios plaquetários Qualitativos
B – COAGULOGRAMA4. TS, TAP, TTPATS, TAP, TTPA5. Fatores da coagulação: -Fy, FVIII/Inibidor, FvW (?)6. D-dímero
C – Outros7. Tromboelastometria(?)
Interpretação de Principais ExamesInterpretação de Principais Exames
Interpretação do Hemograma
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INTERPRETAÇÃINTERPRETAÇÃO CLÍNICA DO O CLÍNICA DO HEMOGRAMAHEMOGRAMA
Adaptado de Melo, NS (2010)Adaptado de Melo, NS (2010)
O HEMOGRAMA NA CLÍNICA O HEMOGRAMA NA CLÍNICA MÉDICAMÉDICA
• ANEMIA ?ANEMIA ?• LEUCOCITOSE ?LEUCOCITOSE ?• LEUCOPENIA ?LEUCOPENIA ?• NEUTROFILIA ?NEUTROFILIA ?• NEUTROPENIA ?NEUTROPENIA ?• LINFOCITOSE ?LINFOCITOSE ?• LINFOCITOPENIA ?LINFOCITOPENIA ?• EOSINOFILIA ?EOSINOFILIA ?
HEMOGRAMAHEMOGRAMA• MANUALMANUAL• AUTOMATIZADOAUTOMATIZADO
• EQUIPAMENTOSEQUIPAMENTOS• PRIMEIRA GERAÇÃOPRIMEIRA GERAÇÃO
• 3 PARÂMETROS3 PARÂMETROS• SEGUNDA GERAÇÃOSEGUNDA GERAÇÃO
• 5 PARÂMETROS5 PARÂMETROS• TERCEIRA GERAÇÃOTERCEIRA GERAÇÃO
• 18 A 24 PARÂMETROS18 A 24 PARÂMETROS
CONTADORES ELETRÔNICOS DE CÉLULASCONTADORES ELETRÔNICOS DE CÉLULAS
COULTECOULTERR
ABBOTTABBOTT ABXABXROCHEROCHESYSMEXSYSMEXBAYERBAYEROutrosOutros
CONTADORES ELETRÔNICOS DE CÉLULASCONTADORES ELETRÔNICOS DE CÉLULAS
Cell-Dyn 3500, Cell-Dyn 3500, AbbottAbbott
HEMOGRAMAHEMOGRAMAVALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOSVALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOS
• ERITROGRAMA
• EritrócitosEritrócitos 4,00 - 5,00 4,00 - 5,00 milhões/mm3milhões/mm3 MulherMulher 4,50 - 6,00 4,50 - 6,00 milhões/mm3milhões/mm3 HomemHomem
• HemoglobinaHemoglobina 12,0 - 16,0 g/dL 12,0 - 16,0 g/dL Mulher Mulher 14,0 - 18,0 g/dL14,0 - 18,0 g/dL Homem Homem
• HematócritoHematócrito 36,0 - 45,0 % 36,0 - 45,0 % MulherMulher 41,0 - 50,0 %41,0 - 50,0 % HomemHomem
• VCMVCM 80,0 - 100,0 fL 80,0 - 100,0 fL• HCMHCM 26,0 - 34,0 pg 26,0 - 34,0 pg• CHCMCHCM 31,0 - 36,0 %31,0 - 36,0 %• RDWRDW ≤ 15,0 % ≤ 15,0 %
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• LEUCOGRAMALEUCOGRAMA
• Leucócitos Leucócitos 3.500 - 11.000/uL3.500 - 11.000/uL• BastonetesBastonetes 40 - 500/uL 40 - 500/uL• SegmentadosSegmentados 1.500 - 1.500 -
7.000/uL 7.000/uL • EosinófilosEosinófilos 40 - 500/uL 40 - 500/uL• BasófilosBasófilos 0 - 100/uL 0 - 100/uL• LinfócitosLinfócitos 800 - 4.000/uL 800 - 4.000/uL• MonócitosMonócitos 80 - 1.000/uL 80 - 1.000/uL
LEUCÓCITOSLEUCÓCITOS
• FAGÓCITOSFAGÓCITOS• GRANULÓCITOSGRANULÓCITOS
• NEUTRÓFILONEUTRÓFILOSS
• EOSINÓFILOSEOSINÓFILOS• BASÓFILOSBASÓFILOS
• MONÓCITOSMONÓCITOS
• IMUNÓCITOSIMUNÓCITOS• LINFÓCITOSLINFÓCITOS• PLASMÓCITOPLASMÓCITO
SS
NEUTRÓFILOSNEUTRÓFILOS• NEUTROFILIA > 7.000/uLNEUTROFILIA > 7.000/uL
• Infecções BacterianasInfecções Bacterianas• MeningiteMeningite• PneumoniaPneumonia• ApendiciteApendicite• PeritonitePeritonite• AmigdaliteAmigdalite• EndocarditeEndocardite• ArtriteArtrite• OutrasOutras
NEUTRÓFILOSNEUTRÓFILOS• NEUTROFILIA > 7.000/uLNEUTROFILIA > 7.000/uL
• Intoxicações ExógenasIntoxicações Exógenas• Intoxicações EndógenasIntoxicações Endógenas• ColagenosesColagenoses• Descarga AdrenérgicaDescarga Adrenérgica• CorticosteróidesCorticosteróides
NEUTRÓFILOSNEUTRÓFILOS• NEUTROPENIA < 1.500/uLNEUTROPENIA < 1.500/uL
• Neutropenia crônica benignaNeutropenia crônica benigna• Neutropenia cíclicaNeutropenia cíclica• Medicamentos, produtos químicos, Medicamentos, produtos químicos,
radiaçõesradiações• MielodisplasiasMielodisplasias• Febre tifóideFebre tifóide• Febre paratifóideFebre paratifóide• Infecções Intestinais por Salmonelas,Infecções Intestinais por Salmonelas,
Coli-invasora, Yersínia, CampilobacterColi-invasora, Yersínia, Campilobacter• VirosesViroses
NEUTRÓFILOSNEUTRÓFILOS• ALTERAÇÕES QUALITATIVASALTERAÇÕES QUALITATIVAS
• Granulações TóxicasGranulações Tóxicas• Corpúsculos de DohleCorpúsculos de Dohle• Hipersegmentação nuclearHipersegmentação nuclear• Anomalias de Pelger-Huet, Reilly,Anomalias de Pelger-Huet, Reilly,
Chediak-Higashi, May-HegglinChediak-Higashi, May-Hegglin
LINFÓCITOSLINFÓCITOS•LINFOCITOSELINFOCITOSE > > 3.500/uL3.500/uL
• Infecções ViraisInfecções Virais• MononucleoseMononucleose• RubéolaRubéola• HepatiteHepatite• CMVCMV• HIVHIV
LINFÓCITOSLINFÓCITOS•LINFOCITOSELINFOCITOSE
• Infecções BacterianasInfecções Bacterianas• CoquelucheCoqueluche• SífilisSífilis• TuberculoseTuberculose
LINFÓCITOSLINFÓCITOS•LINFOCITOSELINFOCITOSE
• Infecções por ProtozoáriosInfecções por Protozoários• Toxoplasmose agudaToxoplasmose aguda
• Doença LinfoproliferativaDoença Linfoproliferativa
LINFÓCITOSLINFÓCITOS• LINFOCITOPENIALINFOCITOPENIA < < 800/uL800/uL• IrradiaçãoIrradiação• HodgkinHodgkin• LupusLupus• AIDSAIDS
EOSINÓFILOSEOSINÓFILOS• EOSINOFILIA EOSINOFILIA > 500/uL> 500/uL
• ParasitosesParasitoses• AlergiasAlergias• RadioterapiaRadioterapia• ColagenosesColagenoses• Sindrome de LoefflerSindrome de Loeffler• Doenças MieloproliferativasDoenças Mieloproliferativas
EOSINÓFILOSEOSINÓFILOS
• EOSINOPENIAEOSINOPENIA < 40/uL< 40/uL• EstresseEstresse• Infecções AgudasInfecções Agudas• CorticosteroidesCorticosteroides• ACTHACTH
BASÓFILOSBASÓFILOS• BASOFILIABASOFILIA > 100/uL> 100/uL
• Doenças MieloproliferativasDoenças Mieloproliferativas• LMCLMC• POLICITEMIA VERAPOLICITEMIA VERA
• BASOFILOPENIABASOFILOPENIA• Sem interesse clínicoSem interesse clínico
MONÓCITOSMONÓCITOS• MONOCITOSEMONOCITOSE > 800/uL> 800/uL
• Acompanha a neutrofilia nos processos inflamatórios Acompanha a neutrofilia nos processos inflamatórios (mais tardia e persiste na convalescença).(mais tardia e persiste na convalescença).
• Endocardite Bacteriana SubagudaEndocardite Bacteriana Subaguda• TuberculoseTuberculose• BruceloseBrucelose• LeishmanioseLeishmaniose• MielodisplasiaMielodisplasia
MONÓCITOSMONÓCITOS
• MONOCITOPENIAMONOCITOPENIA < 80/uL< 80/uL• IncomumIncomum• TricoleucemiaTricoleucemia
PLAQUETAS – 150 a PLAQUETAS – 150 a 450.000/uL450.000/uL
• TROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIA< 150.000/uL< 150.000/uL• Púrpuras trombocitopênicasPúrpuras trombocitopênicas• MieloaplasiasMieloaplasias• LeucemiasLeucemias• Grandes HemorragiasGrandes Hemorragias• VirosesViroses• EsplenomegaliaEsplenomegalia• CIVDCIVD• SepticemiasSepticemias
PLAQUETASPLAQUETAS• TROMBOCITOSETROMBOCITOSE > >
600.000/uL 600.000/uL Sindromes MieloproliferativasSindromes MieloproliferativasPós-HemorragiaPós-HemorragiaDoenças Inflamatórias CrônicasDoenças Inflamatórias CrônicasPós-EsplenectomiaPós-EsplenectomiaAnemia FerroprivaAnemia Ferropriva
ERITROGRAMAERITROGRAMA• HEMATOSCOPIA/Morfologia
• ALTERAÇÕES MORFOLÓGICASALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS• AnisocitoseAnisocitose• MicrocitoseMicrocitose• MacrocitoseMacrocitose• PoiquilocitosePoiquilocitose• EsferocitoseEsferocitose• EliptocitoseEliptocitose• AcantocitoseAcantocitose• Hemácias em alvoHemácias em alvo• Hemácias falciformes, drepanócitosHemácias falciformes, drepanócitos• HipocromiaHipocromia• PolicromatofiliaPolicromatofilia
ERITROGRAMAERITROGRAMA• HEMATOSCOPIA/MorfologiaHEMATOSCOPIA/Morfologia
• INCLUSÕESINCLUSÕES• EritroblastosEritroblastos• ReticulócitosReticulócitos• Howell-Jolly, DNAHowell-Jolly, DNA• Pontilhado basófilo, RNAPontilhado basófilo, RNA• Heinz bodiesHeinz bodies• ParasitasParasitas
ERITROGRAMAERITROGRAMA• MICROCITOSE E MACROCITOSEMICROCITOSE E MACROCITOSE
ERITROGRAMAERITROGRAMA• ANEMIA FERROPRIVA (E)ANEMIA FERROPRIVA (E)
• ANEMIA SIDEROBLÁSTICA (D)ANEMIA SIDEROBLÁSTICA (D)
ERITROGRAMAERITROGRAMA• ANEMIA FERROPRIVA TRATADA (E)ANEMIA FERROPRIVA TRATADA (E)
• ANEMIA PERNICIOSA PÓS-TRANSFUSÃO (D)ANEMIA PERNICIOSA PÓS-TRANSFUSÃO (D)
Avaliação da hemostasia
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Objetivos• Conceituar hemostasia• Conhecer os elementos envolvidos e
respectivos papéis• Descrever os mecanismos da hemostasia• Conhecer os principais exames usados na
avaliação laboratorial da hemostasia
Conflito de interesse - nihil
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Interação vaso-plaquetasCÉLULAS ENDOTELIAIS PLAQUETAS
FOSFOLÍPIDES
AC ARAQUIDÔNICO
ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2
PROSTACICLINA
FOSFOLÍPIDES
AC ARAQUIDÔNICO
ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2
TROMBOXANE A2
FOSFOLIPASE
CICLO-OXIGENASE
PROSTACICLINA SINTETASE
FOSFOLIPASE
CICLO-OXIGENASE
TX SINTETASE
ATP
cAMP
Ca++
+ --ADENILATO CICLASE
FOSFODIESTERASEAMP
+ -
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Hemostasia• Conceito• Componentes
• Vasos• Plaquetas• Fatores da coagulação• Inibidores da coagulação• Sistema fibrinolítico• SRE
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• HEMOSTASIA EVOLUÇÃO CONCEITUALEVOLUÇÃO CONCEITUAL
Evoluiu do clássico modelo de Evoluiu do clássico modelo de cascata para um sistema (em cascata para um sistema (em rede*) rede*) onde a participação onde a participação celular é fundamentalcelular é fundamental e e
envolve conhecimentos envolve conhecimentos moleculares...moleculares...
Endotélio, PlaquetasEndotélio, Plaquetas Hemác/Leuc - Hemác/Leuc - Monócitos-CD14Monócitos-CD14, ,
Interleuc:IL1,IL6,IL8,IL4,IL10,FNT...Interleuc:IL1,IL6,IL8,IL4,IL10,FNT...Proteína C ativada, Proteína Z, LPS-A,Proteína C ativada, Proteína Z, LPS-A,
FATOR VII ativadoFATOR VII ativado,...,...**Interconectividade
multissistêmica
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MONÓCITMONÓCITOSOSDA DA
CAMADACAMADAÍNTIMA ÍNTIMA
DO VASODO VASO
Modelo Celular da HemostasiaModelo Celular da Hemostasia
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Coagulação
Hemostasia
Vasodilatação
Agregação
Anticoagulação
AntiagregaçãoFagocitose
Antifibrinólise
Fibrinólise
Vasoconstrição
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Hemostasia• Primária
• Vasos sangüíneos• Plaquetas/Monócitos
• Secundária• Fatores de coagulação (pró & anti)• Fatores da fibrinólise (pró & anti)
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Vasos sangüíneos• Endotélio íntegro
• Atividade• Anticoagulante• Antiplaquetária• Fibrinolítica
• Endotélio lesado• Atividade
• Protrombótica• Hemostática
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Células endoteliais
SUB-ENDOTÉLIO CÉLULAS EDOTELIAIS SANGUE FUNÇÃO
COLÁGENO: III, IV
MEMBRANA BASAL
MICROFIBRILAS
ELASTINA
NUCOPOLISSACÁRIDES
FIBRONECTINA
PROSTACICLINA Inibe a agregação plaquetária
FATOR TISSULAR Ativa a coagulação
F VON WILLEBRAND Adesão plaquetária Transporta FVIII
ANTITROMBINA III Inibe a coagulação
ATIVAÇÃO DA PROTEINA C Inibe a coagulaçãotPA Ativa a fibrinólise
TROMBOMODULINA:
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Resposta vascular
EXPOSIÇÃO DO COLÁGENO
ADESÃO PLAQUETÁRIA
TROMBOXANE, ADP
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
PLUG HEMOSTÁTICO PRIMÁRIO
FUSÃO PLAQUETÁRIA
PLUG HEMOSTÁTICO SECUNDÁRIO
LESÃO TISSULAR
FATOR TISSULAR
COAGULAÇÃO
TROMBINA
FIBRINA
VASOCONSTRICÇÃO
FLUXO REDUZIDOSEROTONINA FPP
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Megacariócito
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Plaquetogênese
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MONÓCITOMONÓCITO
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Plaqueta: ultraestrutura
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Plaqueta: ultraestrutura
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Plaquetas: funções
• Adesão• Secreção• Agregação• Fusão• Procoagulante
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Plaquetas: funções
Endotélio normal
Lesão endotelial
Adesão e secreção
Agregação, fusão e coagulação
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Plaqueta: receptores
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Fatores da coagulaçãoFATOR PESO ATIVIDADE MEIA-VIDA PRODUÇÃO VKDEP CONC Fibrinogênio 340.000 * 90 h Fígado Não 300 mg/dL Protrombina 72.000 Serina protease 60 h Fígado Sim 10-15 mg/dL Fator V 330.000 Cofator 12-36 h Fígado Não 0,5-1,0 mg/dL Fator VII 48.000 Serina protease 4-6 h Fígado Sim 0,1 mg/dL Fator VIII:C 70-240.000 Cofator 12 h Fígado ? Não 1-2 mg/dL Fator IX 57.000 Serina protease 20 h Fígado Sim 4 mcg/mL Fator X 58.000 Serina protease 24 h Fígado Sim 0,75 mg/dL Fator XI 160.000 Serina protease 40 h Fígado Não 1-2 mg/dL Fator XII 80.000 Serina protease 48-52 h Fígado Não 0,4 mg/dL Precalicreina 80.000 Serina protease 48-52 h Fígado Não 0,30 mg/dL HMWK 120.000 Cofator 6,5 d Fígado Não 0,70 mg/dL Fator XIII 320.000 Transglutaminase 3-5 d Fígado Não 2,5 mg/dL Proteína C 62.000 Serina protease 8-12 h Fígado Sim 4-5 mcg/mL Proteína S 84.000 Cofator * Fígado Sim 25 mg/L
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Coagulação:cascata/REDE
VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA
XIIXIIXVIIIXVIII
VII
III(FT)CONTATO
LESÃO TISSULAR
Kk
Ca++
FPCa++
FIBRINA
MONÓCITOOS
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Formação e estabilização da fibrina
FIBRINOGÊNIO
MONÔMEROS DE FIBRINA
POLÍMEROS DE FIBRINA
FIBRINA ESTÁVEL
XIIIa
XIII
TROMBINA
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Inibidores da coagulação
KaXIIaXIa
VIIIaVa
IXaXaIIa
ATIII
PROTEINA CPROTEINA S
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Inibidores da coagulação
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Fibrinólise
PLASMINOGÊNIO PLASMINA
FIBRINA
FRAGMENTO X
FRAGMENTOS Y+D
FRAGMENTOS E+DSRESK
tPAXIIaKK
a2-ANTIPLASMINAa2-MACROGLOBULINA
VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA
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Hemostasia: resumoMODELO CELULAR
ANTICOAGULANTES
ATIVADORES
PLASMINOGÊNIO
PLASMINA
FIBRINAPDF/pdf
INIBIDORES
SRE
XIIXIIXVIII
XVIII
III
VII
Ca++FP
Ca++
Kk
PLAQUETASMONÓCITOS
CÉLULA ENDOTELIAL
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Avaliação laboratorial
• TriagemTriagem• DiagnósticoDiagnóstico• Controle terapêuticoControle terapêutico
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Testes para triagem• TP• TTPA• TT*• Fibrinogênio*• Plaquetas, contagem
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TP, TTPA e TTXIIXIIXVIII
XVIII
III
VII
Ca++FP
Ca++
Kk
TTPA=35s
TT=5s TP=12s
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Testes para diagnóstico
• Dosagem de fatores*• I(Fibrinogênio), II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ...
• Fibrinólise*• Dímero D (pdf)• Pesquisa de PDF/pdf
Viscoelastrometria: tromboelastometria?
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Testes para diagnóstico
• Agregação plaquetária*• ADP• Acido Araquidônico• Colágeno• Ristocetina• Adrenalina• Trombina
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Agregação plaquetária
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Testes para diagnóstico• Trombofilia*
• Proteína C• Resistência a PCA• Proteína S – L/T• Antitrombina III• Fator V de Leiden (DNA)• Gene da Protrombina (DNA)• Homocisteína• Ac anti-Cardiolipina G/M• Inibidor Lúpico
Outras mutações?MTHF-r, Fosfatidilserina
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Testes para controle terapêutico
• Anticoagulantes oraisAnticoagulantes orais• TP com RNI
• RNI = (TPP/TPN) ISI
• HeparinaHeparina• TCA• TTPA
• Heparina de baixo pesoHeparina de baixo peso*• Fator Xa
• Anti-agregantesAnti-agregantes*• Agregação plaquetária (ADP, AAQ e Colágeno)
PN=12sPP=24sP/N=2,0RNI=2,4
PN=35sPP=70sPN=2,0
ISI=1,2
CASO CLÍNICO – Distúrbio da coagulaçãoTAP alargado TTPa alargado Plaquetopenia
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História e exame físicoHistória e exame físico
Paciente: sexo masculino, 72 anos de idade
QP/HDAQP/HDA: o paciente apresentava febre baixa, que já durava 2 dias e diminuição na freqüência urinária progressiva, com disuria.
Achados importantes no exame físico inicial incluem uma massa abdominal palpável na linha mediana e próstata firme e aumentada, ao toque retal.
Após internação: um cateter foi introduzido e 2000 ml de urina turva e mal-cheirosa foram eliminados, com resolução da massa abdominal. Cultura de urina foi realizada. O paciente começou a receber ampicilina empiricamente, para combater uma presumível infecção do trato urinário, com o projeto de se realizar prostatectomia transuretral após a cura da infecção.Na noite da internação, o paciente desenvolveu picos de febre com tremores. Foi feita cultura de sangue. No dia seguinte, múltiplas petéquias foram notadas nas pernas e ele começou a perder sangue dos pontos onde veias foram puncionadas e em torno do cateter.
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5/23História e exame físicoHistória e exame físico
Os resultados de cultura de urina e sangue revelaram E.coli resistente à ampicilina. O antibiótico foi substituído por cefalosporina. Com a administração do antibiótico correto, o sangramento parou e os padrões de coagulação se normalizaram. O paciente fez prostatectomia na semana seguinte, sem complicações.
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Resultados laboratoriaisResultados laboratoriais
A.Testes de avaliação da hemostasia, tipo “Screening”
Tempo de protrombina Tempo de protrombina Paciente Paciente NormalNormal Internação 12 segundos 10-12 segundos Dia seguinte 18 segundos
TTPa TTPa Paciente Paciente NormalNormal Internação 41 segundos 34-42 segundos Dia seguinte 80 segundos
Contagem de Plaquetas Contagem de Plaquetas Paciente Paciente NormalNormal Internação 120.000/uL 200.000-400.000/uL Dia seguinte 27.000/uL
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Resultados laboratoriaisResultados laboratoriais
A. Testes de avaliação da hemostasia, tipo “Confirmatórios” Tempo de Trombina Tempo de Trombina Paciente Paciente NormalNormal Dia seguinte 30 segundos 12 segundos
T.De Sangramento T.De Sangramento Paciente Paciente NormalNormal Dia seguinte 09 minutos 2-8 minutos
Fibrinogênio Fibrinogênio Paciente Paciente NormalNormal Dia seguinte 110 mg/dL 170-400 mg/Dl
PDF Paciente NormalPDF Paciente Normal Dia seguinte >40ug/mL <10 ug/mL Dímero D Paciente NormalDímero D Paciente Normal Dia seguinte 973ng/mL 208-318 ng/mL
AT III Paciente NormalAT III Paciente Normal Dia seguinte 55% 80-120%
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Perguntas ...-Os sintomas clínicos na apresentação inicial e durante os dias seguintes sugerem qual problema clínico?
-Testes laboratoriais de coagulação deveriam ter sido pedidos no momento da internação? Caso afirmativo, quais?
-No dia seguinte, quando o paciente apresentou sangramento e petéquias, de que doença se poderia suspeitar? Explique porque.
-Que exames laboratoriais deveriam ser pedidos no dia seguinte e em que ordem de prioridade? Discuta os possíveis resultados.
-Fibrinogênio é um reagente de fase aguda. Quando estaria alto e quando, baixo?
-Que é fibrinólise primária devido a deficiência hereditária de 2-antiplasmina e como pode ser diagnosticada?
-O que disparou o sangramento neste paciente?
-Qual o tratamento primário para este paciente?
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Respostas possíveis...Respostas possíveis...
1.Não havia problema de sangramento quando o paciente chegou ao hospital. Coagulação intravascular disseminada (DIC) ou coagulopatia com consumo de fatores foi observada à noite. DIC está associada a alterações tanto de sangramento como de coagulação.2.Por ocasião da internação, não se suspeitou de nenhuma anomalia hemostática. Portanto, só testes de rotina pré-cirúrgica seriam solicitados (p.ex., PT, aPTT e contagem de plaquetas).3.No dia seguinte, quando sangramento começou a ocorrer de múltiplos pontos, petéquias foram encontradas e o paciente tinha uma infecção, suspeita-se de coagulação intravascular disseminada (DIC). As petéquias são causadas pelo consumo de plaquetas.4.Para ajudar no diagnóstico da doença desse paciente, PT, aPTT e contagem de plaquetas são necessários como prioridade 1. Os resultados podem ser muito variáveis na DIC e nem sempre dão clara indicação da doença. Portanto, as observações clínicas são muito importantes. As fases crônica e aguda da DIC apresentam-se de formas diferentes. Tipicamente, PT, aPTT, contagem de plaquetas, produtos de degradação de fibrina e tempo de sangramento estão anormais na DIC. Entretanto, casos menos severos (subagudos) de DIC podem apresentar ensaios de coagulação normais. Com prioridade 2, aparece a seguinte bateria de testes: tempo de sangramento, fibrinogênio, AT III, produtos de degradação de fibrina e dímero D (um produto de degradação da fibrina) para confirmar o diagnóstico.
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5.Fibrinogênio pode estar elevado devido a reação de fase aguda e baixo devido ao consumo na DIC.6.Deficiência de 2-antiplasmina é uma doença hereditária comum que leva a fibrinólise primária. Sem o inibidor natural da plasmina, a fibrinólise continua sem controle. O coágulo de fibrina é quebrado e sangramento ocorre. Os sintomas clínicos do paciente são semelhantes a DIC ou a deficiência hereditária de fatores. Testes laboratoriais demonstrariam fragmentos de fibrina aumentados, se um estado fibrinolítico primário existir, não DIC. O ensaio para 2-antiplasmina deve ser bem mais baixo que outros fatores.7.Septicemia disparou DIC neste caso. Não há incidência aumentada de DIC em associação a nenhuma outra doença hemostática, mas pode ser disparada por um desequilíbrio entre fatores da coagulação como, por exemplo, depleção de AT III após trauma ou no câncer.8.A primeira providência é remover a causa da DIC. A reposição dos fatores da coagulação e de plaquetas e a inibição da coagulação com heparina também podem ser feitas.
DiagnósticoO paciente desenvolveu coagulação
intravascular disseminada secundária à sepsis por Gram-negativos
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Equipamentos
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Coagulômetro semi-automático
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Coagulômetro automático
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Agregômetro de plaquetas
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•Tromboelastômetro
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Esqueçam !!!
• Tempo de sangramento (cardiopatas/AAS??)• Tempo de coagulação (TCA & CEC??)• Prova do laço (DENGUE/MS??)• Retração do coágulo• Coagulograma: TS, TC ... (completo??)• Motivo: desconforto, falta de padronização,
sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade.
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Testes da hemostasia não realizados no laboratório do HM
-Estudo da Agregação plaquetária-Teste de Oclusão p/Analisador PFA-100-Plaquetologia do Prof. Manrique-Viscoelastometria(Tromboelastometria)-Outros -Dosagem de fatores
I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII .
-Fibrinólise* Dímero D (pdf) Pesquisa de PDF/pdf-Anticoagulação (HBPM)
Atividade anti-Fator Xa-Trombofilia*
Proteína C Resistência a PCA Proteína S – L/T Antitrombina III Fator V de Leiden (DNA) Gene da Protrombina (DNA) Homocisteína Ac anti-Cardiolipina G/M Inibidor Lúpico MTHF-r, Fosfatidilserina* - Investigação
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Referências Referências Bibliográficas –Bibliográficas –
--Colman, Hemostasis ClinicalColman, Hemostasis Clinical -Hemocárdio-Hemocárdio®® -Transfusion Perioperative -Transfusion Perioperative MedicineMedicine -Ambiomed-Device Support -Ambiomed-Device Support CirculationCirculation -Hemostasis Cardiothoracic -Hemostasis Cardiothoracic SurgerySurgery -Blood Transfusion Medicine -Blood Transfusion Medicine CardiovascularyCardiovasculary -Depoimento pessoal do Prof. -Depoimento pessoal do Prof. Ricardo Manrique Ricardo Manrique
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Caritas&Sapiens
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