experiencias apex roncancio
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EEE Experiencias Exitosas En
Gerenciamiento de Antimicrobianos
Dr. Gustavo Roncancio Villamil. MD.
Comité Infecciones & Vigilancia epidemiológica - Clínica Cardiovascular, Congregación Mariana, Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana
Asociación Colombiana de Infectología – ACIN Capítulo Antioquia
Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397–S428
Enfoque sistemático, racional para el uso de
antimicrobianos para obtener los mejores
resultados clínicos en el paciente
Medicamento Adecuado Prevenir/controlar infección
Dosis correcta Minimizar toxicidad
Duración apropiada Disminuir resistencia
Optimizar la seguridad del
paciente
Disminuir o controlar costos
Reducir Resistencia
Prescripción Adecuada, Racional y Segura de Antimicrobianos
GERENTE: capaz de orientar, dirigir, tomar decisiones y lograr objetivos
dentro de una organización.
GERENCIA: Sistema que articula los procesos de una
organización.
ORGANIZACIÓN: Sistemas sociales diseñados para lograr metas y objetivos por medio
de los recursos humanos o de la gestión del talento humano
VISIÓN TRADICIONAL
DEL CONCEPTO DE
GERENCIA
Gerente
Sub-Gerentes
Jefes de Sección
Roncancio
VISIÓN TRADICIONAL
DEL CONCEPTO DE
GERENCIA
Gerente
Sub-Gerentes
Jefes de Sección
Roncancio
Cambio Estratégico de la Gerencia
CONCEPCIÓN CLÁSICA
EL GERENTE COMO CAPITALISTA O PROPIETARIO
EL GERENTE COMO LIDER Y ESTRATEGA
CONCEPCIÓN MODERNA
PRINCIPALES FUNCIONES
INNOVACIÓN LIDERAZGO ESTRATEGIA
VISIÓN MODERNA
DEL CONCEPTO DE
GERENCIA Roncancio Gerencia de
antimicrobianos
VISIÓN MODERNA
DEL CONCEPTO DE
GERENCIA Roncancio Gerencia de
antimicrobianos
PLANIFICAR: Determinar un plan de Acción ORGANIZAR: Estructurar y coordinar las actividades para cumplir las metas DIRIGIR: guiar las acciones hacia los objetivos y elegir a los individuos competentes para los puestos de la organización CONTROLAR: asegurar una progresión hacia las metas con arreglo al plan
1
2
3
4
Funciones Secuenciales de la Gerencia
PROGRAMA DE GERENCIAMIENTO DE ATB
Estrategias de vigilancia activa de consumo de atb
Estrategias suplementarias al Stewardship (seguimineto de guías, higiene de manos,
aislamiento)
Vigilancia por computador y sistemas de prescripción
electronica
Control de Resistencia Microbiologica Programa Multidisciplinario de
manejo de atb o comité de atb
Monitorizar proceso, tener indicadores y resultados
Guías de práctica Clínica ajustadas a epidemiología local
Hacer
Verificar Actuar
Planear
Ciclo PHVA de la Calidad
METAS = PRODUCTIVIDAD = INDICADORES
Que evalúan los indicadores ?
Que ? Nuestro paciente mejoró !!!
Cuanto ? Los costos fueron bajos !!!
Para que ? Nuestro paciente egresa sin complicaciones!!!
Recursos
Evaluación de Gestión
• Les doy 20 piezas de LEGO
• Hay que construir una casa para una tortuga
• Usted puede pedir más piezas, pero cada una le costará $ 50.000
• EFICACIA – Se cumplió el objetivo
de construir la casa ?
• EFICIENCIA – Se cumplió el objetivo
con los recursos disponibles ?
• EFECTIVO – Se Logro el
Resultado ?
Caso 1 : La tortuga no puede entrar
• EFICACIA – Se cumplió el objetivo
de construir la casa ? • SI
• EFICIENCIA – Se cumplió el objetivo
con los recursos disponibles ?
• SI
• EFECTIVO – Se Logro el Resultado ?
• NO
Caso 1 : En un paciente
• EFICACIA ✓ – Diagnósticamos
adecuadamente la infección, su agente etiológico e iniciamos antibióticos tempranamente
• EFICIENCIA ✓ – Se usaron medicamentos
de costo racional
• EFECTIVO ✗ – El microorganismo era
resistente a los atb iniciados empíricamente, estancia prolongada
Caso 2 : La tortuga no puede salir
• EFICACIA – Se cumplió el objetivo
de construir la casa ? • SI
• EFICIENCIA – Se cumplió el objetivo
con los recursos disponibles ?
• SI
• EFECTIVO – Se Logro el Resultado ?
• NO
Caso 2 : En un paciente
• EFICACIA ✓ – El paciente mejora
tempranamente después de iniciar atb de amplio espectro
• EFICIENCIA ✓ – No hay glosas
• EFECTIVO ✗ – Desarrolló IAAS por
bacterias MDR
Caso 3 : La Tortuga puede entrar y salir sin problema
• EFICACIA – Se cumplió el objetivo
de construir la casa ? • SI
• EFICIENCIA – Se cumplió el objetivo
con los recursos disponibles ?
• SI
• EFECTIVO – Se Logro el Resultado ?
• SI
Caso 3 : En un paciente
• EFICACIA ✓ – El paciente mejora
tempranamente después de iniciar atb de amplio espectro
• EFICIENCIA ✓ – No hay glosas, estancia
< 4 días
• EFECTIVO ✓ – Egreso curado de
infección, tolerando atb oral, no hay reingresos.
EFICACIA Optimizar tratamiento
antimicrobiano
EFICIENCIA Disminuir o
controlar costos
EFECTIVIDAD Seguridad del
paciente – Evitar Resistencia
Prescripción Adecuada, Racional y Segura de Antimicrobianos
Cuidados a tener en cuenta en los programas de Gerenciamiento de antimicrobianos
1. Los pacientes pueden ser involuntariamente perjudicados por programas mal diseñados o administrados
2. Los programas pueden ser apropiados por intermediarios cuyo objetivo principal es el costo de ahorro
3. Los procesos pueden no ser implementados y los objetivos no cumplidos § Programas muy ambiciosos § Sin datos o conocimientos de consumo atb local de base
4. Programas bien intencionados pueden privar a los médicos de la autonomía en la toma de decisiones de prescripción
5. Todas las anteriores
Gra
veda
d
Tiempo
Enfoque clínico oportuno: Guías
Muestras adecuadas
Indicación antimicrobiano
Tratamiento empírico
Pauta, monitorización eficacia, seguridad, farmacocinética
De-escalar y ajuste tratamiento
Terapia Secuencial a vía oral
Información selectiva antimicrobiana
Evitar redundancia terapéutica
Fin tratamiento
infectoligencia.blogspot.com
Deje sus excusas a la hora de ordenar inadecuadamente antimicrobianos
infectoligencia.blogspot.com
Que es la infectoligencia 6
Deje sus excusas 6
Uso adecuado de antimicrobianos 6
infectoligencia.blogspot.com
Que es la infectoligencia 6
Deje sus excusas 6
Uso adecuado de antimicrobianos 6
Carlos Antonio Velez
La excusa “Bolillo Gomez”
Excusa No 1: “Bolillo Gómez”
“Alineación ganadora no se cambia”
v Abel, 59 años, trasplante de corazón v Neumonía necrosante en ventilación mecánica 1 mes.
Marzo 23 Amikacina ≤ 2 Cefepime 4 Ceftazidima 4 Ciprofloxacina 0,5 Gentamicina ≤ 1 Imipenem 1 Meropenem 1 Pip/tazobactam 16
Empirico Meropenem 1 gr Iv cada 8 horas por 28 días Evolución primeros 3 días Sin fiebre Sin inotropia Sigue ventilación mecánica Desnutrición
Excusa No 1: “Bolillo Gómez”
“Alineación ganadora no se cambia” v Abel, 59 años, trasplante de corazón v Neumonía necrosante en ventilación mecánica 1 mes.
Marzo 23 Amikacina ≤ 2 Cefepime 4 Ceftazidima 4 Ciprofloxacina 0,5 Gentamicina ≤ 1 Imipenem 1 Meropenem 1 Pip/tazobactam 16
Abril 5 Amikacina 16 Cefepime 4 Ceftazidima 4 Ciprofloxacina 0,5 Gentamicina 2 Imipenem 8 Meropenem ≥ 32 Pip/tazobactam 16
Gra
veda
d
Tiempo
Desescalamiento (Streamlining) y suspensión tratamientos redundantes
Tratamiento empírico/Tratamiento dirigido. - Obtención muestras foco infección - Colaboración laboratorio microbiología - Valoración clínica
- Dificultad De-escalamiento y compromiso clínico
Inicio con ATB de amplio espectro
Día 3: re-evaluación del paciente
Cultivos Respuesta clínica
Adecuación del tratamiento ATB
• Menos del 60% de los cultivos son positivos en los pacientes de UCI • Solo el 25 al 50% de los médicos de UCI adaptan el tratamiento luego de recibir los cultivos
• Muchas veces es díficil en pacientes críticos • Bajo gasto • Choque • POP inmediato cirugía mayor
barreras para no de-escalar
Necesidad de liderazgo!!! Bergmans D et al; JAC 1997:39:527-35, Arbo MD.. Arch Intern Med. 1994;154:2641-5, Elhanan G, et al. J Infect. 1997;35:283-8 Rintala E, at al. Scand J Infect Dis. 1991;23:341-6
De-escalonamiento en UCI
infectoligencia.blogspot.com
Que es la infectoligencia 6
Deje sus excusas 6
Uso adecuado de antimicrobianos 6
Ivan Mejía
La excusa “Leonel Alvarez”
Kumar et al. CCM. 2006:34:1589-‐96.
Tiempo desde hipotensión (horas)
% de pacien
tes
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0 % supervivencia Inicio acumulaEvo de anEmicrobianos
Inicio acumula+vo de an+microbianos y choque sép+co
Excusa No 2: “Leonel Alvarez”
“Papito, si es ya, es ya…”
v Carlos, 32 años, ingresa a urgencias con fiebre, malestar general, disnea y fiebre de 48 horas
v FC 1100 FR 24 v RsCs ritmicos v RsRs con estertores en bases v Dx: Neumonia: Ampicilina/sulbactam
Excusa No 2: “Leonel Alvarez”
Inicio del tratamiento antibiótico 8 horas
4 horas
• Consecuencias • Resistencia bacteriana • Costos • Dx inadecuado: Se descuida el diagnostico etiológico y nosológico • Mayor uso de antibioticos:
• Efectos adversos • 29% de neumonias pueden ser de origen viral
En Urgencias
Dx real de Neumonia 75,9% 58,9% p < 0,001 Uso de atb por paciente 1,39 ± 0,58 1,66 ± 0,54 p < 0,001
Tratamiento empírico
v Temprano v Espectro bacteriano v Bactericida v IV v Dosis adecuada v Penetración tisular
Bodi M. et al. CMI 2001;7:32-33 Sandiumenge A. et al. Intensive Care Med 2003;29:876-883
infectoligencia.blogspot.com
Que es la infectoligencia 6
Deje sus excusas 6
Uso adecuado de antimicrobianos 6
Gustavo Roncancio
La excusa “Ojos que no ven”
Excusa No 3: “Ojos que no ven”
“Ojos que no ven … ordénele antibióticos”
v Rigoberto, trasplante cardiaco con 15 días de fiebre
infectoligencia.blogspot.com
Que es la infectoligencia 6
Deje sus excusas 6
Uso adecuado de antimicrobianos 6
Pacho Maturana
“Perder es ganar un poco”
Resistencia a otros antibióticos: Riesgo de adquisición de VRE en relación a atb previo
Cefalosporinas de
Amplio espectro
Metronidazol, clindamicina
Fluoroquinolonas
Vancomicina
2.36 3.44 5.0
2.02 2.61 3.38
1.5 2.33 3.61
0.7 1.4 2.6
0 1 2 3 4 5 Harbath et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2002;46:1619-25
Relación uso-resistencias Penicilina Ciprofloxacino Cefalosporinas 3G Macrólidos vida media larga Carbapenems
S.aureus MRSA BGN S.pneumoniae Pseudomonas Aeruginosa
No relación uso-resistencias Vancomicina S.aureus resistente a glucopéptidos
2
2,1
2,2
2,3
2,4
2,5
2,6
2,7
1 2 3A–os
DD
D/1
.000
hab
/d’a
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
% r
esis
ten
cia
s
Consumo quinolonas % r ciprofloxacino
Evolución del consumo extrahospitalario de fluoroquinolonas y de la resistencia a ciprofloxacino en Escherichia coli en España.
Fuente Ministerio Sanidad y Consumo.
Experiencias exitosas en Gerenciamiento de antimicrobianos
Persuasión Restricción Intervención estructural
Educación general = 13 Aprobación por experto de atb restringidos = 14
Identificación rápida y antibiograma = 2
Revisión o recomendación de terapia antibiótica = 16 Remoción/restricción = 9
Reminders= 8 Llenar formatos para atb restringidos = 5
Guías = 5 Ciclaje / Rotación = 4
Auditoría y retroalimentación =4 Sustitución terapeútica = 3 Monitorización
terapeútica (monitorizar dosis
Aminoglucosidos)= 1
Vías clínicas = 3 Política de suspensión automática de atb = 2
Lider de opinión = 2 Formato interactivo por computador =1
Revisar/hacer cambios a la terapia antibiótica =1
10/14 Meta = reducir consumo de atb (8-69% disminuye consumo) 4/5 Reducción en C. difficile 6/10 Reducen BGN resistentes 2/4 Reducción en ERV y SAMR 5 Evaluan mortalidad 3 Monitoriza reingreso
Sin resultados significativos
Puedo tratar a este paciente con oxacilina ?
v Laboratorio
§ Restricción de antimicrobianos
§ No dejar todo al sistema experto
Programa Control Antibióticos • Programas multidisciplinarios planificados y prospectivos de intervención
para optimizar el uso de antimicrobianos
• No hay un estándar, no se ha definido la mejor estrategia
• Estrategias Centrales
Modelo Resultados Evidencia Revisión prospectiva de
tratamientos con intervención e información al médico
Reduce uso incorrecto de antibióticos A-I
Restricción de Formulario y preautorización
Disminuye uso antibióticos y coste A-I
Parte de actuaciones para control brote nosocomial B-II
Control resistencias B-II
Dellit et al. Clin Infect Dis. 2007;44(2):159-177.
Nº Recomendado con buen nivel de evidencia 1 Auditoria prospectiva con intervención
(feedback) A-I
1 Restricción Formulario y preautorización A-I, B-II
1 Guías y Vías Clínicas A-I;A-III
2 De-escalar A-II
2 Optimización dosis PK/PD A-II
3 Educación A-III; B-II
3 Terapia secuencial A-III
Auditoría Prospectiva del Uso de ATBs
Discusión al lado del paciente (“Infectologo real time”) con el prescriptor
Ajuste del tratamiento ATB
• Diversidad • Combinación ATB • De-escalonamiento y Sustitución terapéutica • Optimización pK/pD
Educación
Programa de control de antimicrobianos
Piso – Sala General – UCI : â Vancomicina y Cef 3 J Chemother. 2003 Aug;15(4):409-11. - J Chemother. 2005 Feb;17(1):74-6.
Farmacovigilancia & Farmacoseguridad
Evaluación de calidad de prescripción
1. Tiene Criterios de Infección § NO: Suspenda atb o reevalue en 24 - 48 h § SI: Adelante
2. Tiene indicación de atb por su patologia § NO: Suspenda atb – cambie § SI: Adelante
3. Alternativa más efectiva § MIC – Penetración – Experiencia - Genéricos § NO: Adelante § SI: Cambie
Evaluación de calidad de prescripción
4. Alternativa con menor toxicidad renal, hepática o hematológica § NO: Adelante § SI: Cambie
5. Alternativa menos costosa § NO: Adelante § SI: Cambie
6. Alternativa con menor espectro § MIC – Penetración – Experiencia - Genéricos § NO: Adelante § SI: Cambie
Evaluación de calidad de prescripción
7. Duración de la prescripción § Ajuste a tiempos indicados
8. Dosis correcta § Ajuste
9. Intervalo correcto § Ajuste
10. Ruta correcta § Ajuste. Evalue paso a VO si es posible
11. Interacciones § Drug checker
Interacciones: Seguridad primero
Farmacovigilancia & Farmacoseguridad
62
Programa de restricción de antibióticos basado en restricción por computador
Royal Melbourne Hospital – 1999 – Uso excesivo de cefalosporinas de 3era
Aprobación por Web
§ Cada prescriptor tiene password § De acuerdo a la patología solo se podían
administrar algunos antibióticos • Si requeria otros solo EI podía ordenarlos
§ Farmacia no dispensaba sin número de aprobación
MJA ‘03;178:386-
Conclusión
v Una política de restricción de antibióticos puede dramáticamente reducir la prescripción de antimicrobianos específicos
v Pero que paso con los otros antimicrobianos ?
NAVM por BGN-MR
MER* 1gr 360m q6hs
=APACHE II =Micoorganismos
=Disfunción orgánica
MER* 1gr en 30m q6hs
Cura 38/42 (90,47%) P< 0.001
Cura 28/47 (59,57%)
Lorente L et al. Ann Pharmacother 2006;40(2):219-23
*+ tobramicyn 14 days
Meropenem : infusión continua versus intermitente
Optimización pK/pD
en Gerenciamiento de antimicrobianos
Historia clínica
Electrónica
• Software de manejo clínico
Sistemas de soporte a las decisiones
clínicas
• Software • Documentos • Apoyo por Web • Telemedicina
Sistema electrónico de prescripciones • Vademecum
electrónico • Sistema de
Trazabilidad • Alertas • Restricciones • Aprobación
Desafortunadamente la mayoría de los
sistemas de prescripción electrónica
disponibles solo cuentan con una
base de datos (vademecum) y lista
de interacciones
Gopher
Integración con laboratorio clínico
30% de prescripciones inadecuadas en UCI para gram negativos: falta de datos oportunos del laboratorio de microbiologia. No comunicación con servicio farmaceútico
Buising KL, Thursky KA, Bak N et al. Antibiotic prescribing in response to bacterial isolates in the intensive care unit. Anaesth. Intensive Care 33, 571–577 (2005).
Input: Tratamiento (cuantos días)
Profilaxis (dosis única) Profilaxis Cirugía Vascular (24 h)
Esta es importante por las alertas de alergia a los antibioticos
El sistema de prescripción
electrónica debería tener un sistema
de dosis máxima y dosis mínima que evite errores en
prescripción
Existe un tiempo de duración del
tratamiento antimicrobiano
En antibioticos no
permite hasta nueva orden
La cantidad de medicamento es la
que quiero dar
La dosis es la que quiero dar
El tiempo de
tratamiento se fija desde el inicio. Se
autosuspende
Si quiero un modo de administración específico (horas fijas o infusiones)
lo pongo en observaciones
No es el medicamento que yo quiero dar
Evidencia
Consideración
v Factores clave que determinan la eficacia de todo sistema de prescripción de medicamentos
§ Circunstancias organizacionales, sociales y culturales relacionados con la conducta del médico que prescribe
• Deben dirigirse recursos hacia la solución de estos problemas
Kawamoto, K et al. Improving clinical practice using clinical decision support systems: a systematic review of trials to identify features critical to success. BMJ 2005 330, 765
Experiencias exitosas en Gerenciamiento de antimicrobianos
Acta Med Colomb 2008; 33: 58-62).
EFICAZ
EFICIENTE
Experiencias exitosas en Gerenciamiento de antimicrobianos
EFECTIVIDAD
Que quiero como Médico para un paciente hospitalizado?
v Que se mejore. § Que sea rápido.
• Que egrese en mejores condiciones a las de ingreso
v Que le pueda dar un
diagnóstico acertado § Tratamiento correcto.
v Que no se complique.
òCostos òResistencia
ñ Supervivencia ñ Calidad
Política de Seguridad del
paciente
Política de Prevención y
control de Infección
institucional
Gerenciamiento de antibióticos
Herramientas tecnológicas
CURVA DE CAMBIO
t
w
Percepción
Conducta ACCIONES A PARTIR DE HABILIDADES
Actitud
Entendimiento
Resultados PRODUCTOS
EEE Experiencias Exitosas En
Gerenciamiento de Antimicrobianos
Dr. Gustavo Roncancio Villamil. MD.
Comité Infecciones & Vigilancia epidemiológica - Clínica Cardiovascular, Congregación Mariana, Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana
Asociación Colombiana de Infectología – ACIN Capítulo Antioquia
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