exposicion neumonia ucv 2014
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Dr. CARLOS JONDEC BRIONESCARDIOLOGO ESSALUD CHOCOPE
DOCENTE DE UCV
1. DEFINICION2. EPIDEMIOLOGIA3. FISIOPATOLOGIA4. DIAGNOSTICO6. TRATAMIENTO.7. EVOLUCION
AGENDA
DEFINICIÓN
• La Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC) es la inflamación aguda del parenquima pulmonar (alveolo y/o intersticio) producido por microorganismos y manifestada por signos de infección sistémica y cambios radiologicos que se presentan en pacientes que no han sido hospitalizados durante las ultimas 3 semanas.
EPIDEMIOLOGIA
FACTOR MICROORGANISMOAlcoholismo Neumococo, anaerobios, BGN
EPOC/fumador Neumococo, H. influenzae, M. catarrhalis
Residente en geriátrico Neumococo, BGN, H. influenzae
Mala higiene dental Anaerobios
ADVP S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis
VIH P. carinii, neumococo, H. influenzae, M. tuberculosis
Aspiración Anaerobios, neumonitis química
Gripe en la comunidad Virus de la gripe, neumococo, S. aureus
Exposición a aves C. psittaci
Exposición a productos animales Coxiella burnetti
Patología asociada, < 65 años (DM, CV, I renal) Neumococo, H. influenzae, BGN
Brote de neumonía en residencia de ancianos Neumococo, enterobacterias
Brote de neumonía en escuelas y cuarteles M. pneumoniae
Aire acondicionado (hotel, hospital) Legionella spp.
Verano, otoño Legionella spp.
Invierno Neumococo, M. pneumoniae, C. pneumoniae
NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDADFactores clínico-epidemiológicos
FISIOPATOLOGIA
Principales microorganismos que constituyen la flora normal:
a) Boca y Faringe : Streptococcus grupo A, Lactobacilos, Neisseria catarrhalis, Sthaphylococcus epidermis, Haemophilus influenzae, Espiroquetas, Difteroides, Pneumococcus, Candida Albicans, Klebsiella spp, E. Coli, Enterococcus, Micrococcus sp, Sthaphylococcus aureus y Actinomycetes.
b) Fosas nasales: Sthaphylococcus epidermis y aureus, Neisseria catarrhalis, Streptococcus neumoniae (neumococo) y flora de la piel.
• BOCA Y VIAS RESPIRATORIAS (faringe y traquea):– Streptococcus viridans– Algunos Estafilococos– y otras
• Bronquios, bronquiolos y alveolos son estériles.
FLORA NORMAL DE LA PIEL, BOCA Y VIAS RESPIRATORIAS
MX DE DEFENSA DEL APARATO RESPIRATORIO
• Filtración aerodinámica• Humidificación• Transporte• Flora normal de la
orofaringe• Secreciones bronquiales• Fagocitosis
Neumonía
Aspiración Inhalación
Inoculación directa Contigüidad Diseminaciónhematógena
NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDADMecanismos de adquisición
Streptococcus
• Cocos Gram positivos
• Aerobios facultativos, algunos capnofílicos
• Catalasa negativos
• No móviles
• No tienen esporas
NEUMONIA NEUMOCCOCICA : Cursa en cuatro fases:
Fase de congestión: El lóbulo afectado es hiperémico, rojo oscuro y pesado. En el exudado pueden demostrarse neumococos libres. Los capilares están dilatados, repletos de sangre. Este estadio dura de 24 a 48 horas.•Hepatización roja : La superficie de corte es rojo oscura y luego rojo azulada, granular y seca esta fase tiene una duración de 2 a 4 días. Los capilares continúan llenos de sangre•Hepatización gris: La enfermedad alcanza el clímax. La superficie de corte es gris, granular y seca. Al finalizar se normaliza la circulación, parcialmente interrumpida al comienzo. •Resolución: La superficie de corte, antes granular, ahora está húmeda, como lavada, algo amarillenta, fluye material turbio.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• Enfermedad de inicio reciente (menos de 2 semanas) con presencia de:1. Síntomas respiratorios(tos o dolor toráxico o
disnea).2. Síntomas sistémicos (fiebre o taquicardia o
taquipnea).3. Hallazgos focales al examen fisico del tórax.4. Cambios radiologicos recientes.
EXAMEN FISICO
SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR
Inspección: Discreta disminución de la expansión respiratoria en el lado comprometido.
Palpación: Aumento de la vibraciones vocales. Percusión: Hay matidez en la zona
correspondiente. Auscultación: Crepitantes, respiración soplante,
broncofonia, egofonía, pectoriloquia áfona.
METODOS DE AYUDA DIAGNOSTICA
• Tinción Gram y cultivo de esputo.• Hemocultivo.• Hemograma.• Glicemia.• Creatinina Sérica.• Electrolitos.• Transaminasas.• Analisis de gases arteriales en pacientes con resultados
anormales de oximetría de pulso o insuficiencia renal.• Antígeno neumocicico urinario(Neumonia Severa).• Serología para gérmenes atípicos.
Radiografía de tórax
• Patrón de Oro• Necesaria para:
– Establecer diagnostico– Extensión– Localización– Complicaciones– Enfermedades pulmonares asociadas
Radiografía de tórax
• No signos en Radiografía que confirmen microorganismo causal
• No es útil en el seguimiento para confirmar mejoría
Consolidación alveolar: broncograma aéreo
NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDADDiagnóstico (III)
Radiología
NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDADSeguimiento (II)
5 abril 30 abril
Cuando hacer otra radiografía?
• Si hay mejoría clínica no se necesita• Realizar una radiografía antes de dar
salida al paciente • Realizar una radiografía de control a
las 6 semanas principalmente en sospecha de Dx. alterno
Thorax 2001; 56
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
SCORE CURB 65Confusión 1
Urea > 40 mg/dl 1
FR > 30 x´ 1
PAS < 90 o PAD<60 mmHg 1
Edad > 65 años 1
PUNTAJE TOTAL 5
CRITERIOS ADICIONALES DE HOSPITALIZACION
• Oximetria de pulso S02 < 90%.• Compromiso radiológico multilobar.• Comorbilidad
significativa(Neoplasia,ICC,desnutrición severa, postración crónica o dependencia física, IRC, hepatopatía crónica descompensada).
• Intolerancia a la via oral.• Condiciones desfavorables para la adherencia a
la terapia oral(abandono social, alcoholismo, retardo mental, demencia).
TratamientoLeve sin factores riesgo
Medicamento Dosis Duración tratamiento
MacrolidoAzitromicinaClaritromicina
500 mg OD VO500 mg BD VO
3 días5 – 7 días
AminopenicilinaAmoxicilina 1 gr TD VO 7 días
TetraciclinaDoxiciclina 100 mg BD 7 días
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72
TratamientoLeve con factores de riesgo
Medicamento Dosis Duración tratamiento
-lactamicoAmoxicilina/ClavulanatoCeftriaxone+MacrolidoAzitromicinaClaritromicina
875/125 mg TD VO500 mg BD IV
500 mg OD VO500 mg BD VO
5 – 7 días
FluoroquinolonaMoxifloxacinoLevofloxacino
400 mg OD500 mg OD 5 -7 días
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72
TratamientoModerada Hospitalizado
Medicamento Dosis Duración tratamiento
-lactamicoAmoxicilina/ClavulanatoAmpicilina/SulbactamCefuroximeCeftriaxone+MacrolidoAzitromicinaClaritromicina
2,2 g TD IV3 g QD IV1,5 g TD IV2 g OD IV+
500 mg OD VO500 mg BD VO
5 – 7 días
FluoroquinolonaMoxifloxacinoLevofloxacino
400 mg OD500 mg OD 5 -7 días
CarbapenemErthapenem 1 g OD IV 5 – 7 días
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72
Tiempo estimado de resolución
Síntoma Tiempo de resoluciónHidratación adecuada 12 – 24 horasResolución de la hipotensión 12 – 24 horasResolución de bacteremia 24 horasFC < 100 min 24 – 36 horasResolución de la taquipnea 24 – 36 horasResolución de la fiebre 48 -72 HorasMejoría de la leucocitosis 48 – 72 horasAusencia de hipoxemia 72 – 96 horasMejoría de la tos 1 – 2 semanasMejoría de la radiografía 2 – 6 semanas
COMPLICACIONES DE LA NAC
Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 British Thoracic Society
EVALUACION DE LA EVOLUCIÓN
• Los pacientes hospitalizados deberán ser evaluados de forma diaria y los casos severos de forma horaria, incluyendo las funciones vitales, estado de conciencia y aspecto general del paciente, cambios en la coloración de la piel y mucosas, examen completo de tórax. Los exámenes auxiliares serán solicitados de acuerdo a criterio médico.
CRITERIOS DE EVOLUCIÓN INADECUADA
• Serán criterios de deterioro clínico y cambio de cobertura antibiotica los siguientes:
• Persistencia de fiebre al quinto día de tratamiento antibiótico habiendose descartado otras causas.
• Desarrollo de novo de cualquier criterio de severidad(confusión mental, urea elevada, respiración rápida, hipotensión).
CRITERIOS DE ALTA
• Tolerancia oral a la demanda.• Defervescencia por al menos 48 horas.• Frecuencia cardiaca y respiratoria
dentro de los limites normales.• S02 >90%.• Soporte social/familiar apropiado.• Estado de conciencia basal.
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