falla renal cronica

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO.Unidad Académica Facultad de Medicina.

FALLA RENAL CRONICA

Dr. Eduardo Alvarez Sandoval. Especialista en Nefrologìa. Postgraduado en el Instituto Nacional de Ciencias Mèdicas y de la

Nutriciòn “Salvador Zubiràn”

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

ANTECEDENTES:

• En los EU en el 2004, 100 000 personas inician una terapia sustitutiva renal y 335,000 ya estaban en programa de diálisis.

• En México se estima que en el 2006; 47,500 personas ya estaban en algún programa de terapia sustitutiva renal

45,000 en programas de diálisis hemodiálisis y diálisis peritoneal)

2,500 en programa de trasplante renal• En Guerrero se calcula que existan 3,000 pacientes en

Enfermedad renal crónica Estadio 5 de la Clasificación K-DOQI (< 15 mL/min 1.73 m2SC)

DEFINICIONES:

SINDROME UREMICO:Está caracterizado por el deterioro de las funciones bioquímicas y

fisiológicas que aparecen cuando progresa la insuficiencia renal (disminución del IFG por debajo del 50%) y el resultado es la retención de sustancias tóxicas, transtornos metabólicos diversos y cambios compensadores inadecuados.

DEFINICIONES:

ENFERMEDAD RENAL CRONICA:• Daño renal por igual o mayor a 3 meses, definido por anormalidades

estructurales o funcionales del riñón con o sin disminución del IFG y manifestado por ambas:

- Anormalidades patológicas- Marcadores de daño renal (anormalidades en la composicion de sangre, orina o

anormalidades en estudio de imaganes)• IFG < 60 mL/min/1.73 msSC por igual o mayor a 3 meses.

CLASIFICACION:

Prevalencia estimada de Enfermedad Renal Crónica en el Estado de Guerrero.

Estadlo IFG(mL/min/1.73 m2SC Prevalencia(*) Población

1 >90 3.3% 101,530 2 60-89 3.0 % 92,300 3 30-59 4.3 % 132,297 4 15-29 0.2% 6,000 5 <15 0.1%

(*) De acuerdo a NHANES III

ALTERACIONES CLINICAS:Sistema nervioso• Estupor• Coma• Demencia• Insomnio• Cefalea• Piernas inquietas• Temblor• Convulciones• Debilidad muscular• Dificultad para concentrarce• Irritabilidad• Calambres musculares

ALTERACIONES CLINICAS:

Sistema Gastrointestinal• Estomatitis• Gastritis• Anorexia• Nauseas• Vómitos• Pancreatitis• Ulceras gastroduodenales

Sistema Cardiovascular• Hipertensión• Pericarditis• Edema• Hipotensión

ALTERACIONES CLINICAS:Sistema Pulmonar• Pleuritis• Edema pulmonar• Pulmon urémico

Piel• Prurito• Melanosis• Atrofia de uñas

Enfermedad ósea• Hiperparatiroidismo• Osteodistrofia

ALTERACIONES CLINICAS:Miscelaneas• Pérdida de peso• Impotencia• Disminución de la líbido• Hedor urémico (trimetilamina)

ALTERACIONES CLINICAS:

TOXINAS UREMICAS:Son los componentes que se acumulan y causan anormalidades

metabolicas en pacientes con falla renal crónica.

Acute Kidney Injury Network (AKIN) September 2005.

Normal Riesgo Daño Falla

Daño renal agudo

ESTIMACION DEL INDICE DE FILTRACION GLOMERULAR (IFG)ADULTOS1. Ecuación Cockoroft-Gault (Nephron 1976)IFG (ml/min)= 140-Edad)x peso x 0.85 si es mujer 72xCrS mg/dL2. Ecuación MDRD (Grupo de estudio de la modificación de la dieta en Enfermedades renales( Ann Intern Med 1999).IFG (ml/min/1.73 m2)= 186x(CrS) -1.154 x (Edad) -0.203 x (0.742 en mujeres) x (1.210 en negros) NIÑOS1.Ecuación Schwartz (Pediatrics, 1976)IFG (mL/min)= 0.55 x talla (cm) CrS mg/dL2. Ecuación Counahan-Barratt (Arch Dis Child, 1976)IFG (mL/min/1.73 m2)= 0.43 x talla (cm) CrS mg/dL

ESTUDIOS DE IMAGEN:1. ULTRASONIDO RENALApariencia general: - Nefrocalcinosis- Litos- Hidronefrosis

Aumento de ecogenicidad cortical:- Puede indicar enfermedad renal medular

Disminución de tamaño:- Generalmente indican enfermedad renal crónica

Disparidad en tamaño y cicatrices- Sugieren enfermedad TI, urologica o vascular asociada a litos o infección

2. UROGRAFIA EXCRETORA- Revela asimetría, litos, tumores, cicatrices.- NO INDICADA EN PACIENTES CON DAÑO RENAL PREVIO

ESTUDIOS DE IMAGEN:3. GAMMAGRAMA RENAL- Valora asimetría, tamaño y funcionalidad renal, evidencia funcional de

estenosis de arteria renal , pielonefritis aguda y cicatrices.

ABORDAJE CLINICO:1. ULTRASONIDO RENAL EN FALLA RENAL CRONICA

Daño renal crónico Riñones normales

MANEJO:

MANEJO:INDICACIONES DE DIALISIS:• Sindrome urémico• Hiperpotasemia• Acidosis metabólica• Hipertensión• Pericarditis• Encefalopatía• Coagulopatía urémica

1. HEMODIALISIS

Modalidades:- Hemodiálisis convencional: Emplea membranas de bajo flujo (Poros pequeños).

La remoción de solutos es principalmente por difusión. KoA 300-600 y Kuf < 8 mL/mmHg- Hemodiálisis de alta eficiencia: Emplea membranas de bajo flujo (Poros

pequeños) pero con alta eficiencia para remocion de solutos pequeños. KoA >600 y Kuf 8-20 mL/mmHg- Hemodiálisis de baja eficiencia Koa < 300 mL/min/m2

- Hemodiálisis de alto flujo: Emplea membrana de alto flujo (Poros grandes) removiendo solutos pequeños y grandes.

Kuf de >20 mL/mmHg

1. HEMODIALISIS

2. DIALISIS PERITONEALEs una modalidad de diálisis en que una solución dializante es

instilada en la cavidad peritoneal y drenada periódicamente para ser remplazada con solución limpia vía cateter peritonea.

MODALIDADES:Manual:- Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) 4 cambios por día

Automatizada:- Diálisis peritoneal contínua ciclica (DPCC) 2 cambios largos durante el día y 3-4

cambios a la media noche- Diálisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI) multiples cambios cortos

durante la noche- Diálisis peritoneal intermitente (DPI) Ciclos rápidos 3-4 por semana

COMPLICACIONES:

Electrolitos, liquidos y ácido-base:

• Sobrecarga de volúmen• Depleción de volúmen• Hiperpotasemia• Hipocalcemia• Hiperfosfatemia• Huipermagnesemia• Acidosis metabólica

COMPLICACIONES:

Desórdenes de metabolismo y organos:• Hipertensión• Osteodistrodia renal• Anemia• Coagulopatía• Pericarditis• Desordenes del sueño• Disfunción sexual• Alteraciones inmunes

• Mecanismos de la anemia en la insuficiencia renal crònica

Factores principalesFalla en la producciòn de eritropoyetinaInhibidores de la eritropoyetinaHemòlisis Factores secundariosDeficiencia de hierroDèficit de folatosSangradoOsteìtis fibrosa quìsticaToxicidad por aluminioDeficiencias nutricionalesInfecciones

• Sìntesis de eritropoyetina Gen de la eritropoyetina: Cromosoma 7 Proteina de 166 aminoàcidos Tejidos que la producen: Riñones, hìgado, pulmòn,

testiculos, cerebro y bazo. En riñòn: Cèlulas fibroblastoides peritubulares de la

corteza interna y mèdula externa En hìgado: Hepatocitos y fibroblastos intersticiales No se almacena: Niveles de 4-26 mU/mL Vida media de 6-10 horas La producciòn es regulada exclusivamente por la

tensiòn tisular de oxigeno

ANEMIA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Cèlulas intersticiales renales Sensor de oxigeno renal

Eritropoyetina Hipoxia

Cèlulas progenitoras eritroides de la mèdula òsea

METABOLISMO CALCIO Y FOSFORO EN ENFERMEDAD RENAL

Falla renal crònicaRetenciòn de fosfato Bajos niveles de

1,25 (OH)2D3

Hipocalcemia

Hiperparatiroidismo

Menor sensibilidad al calcio

Sensor del calcio Dism de recep 1,25(OH)2D3

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