ferramenta para o agente comunitÁrio da...
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FUNDAÇÃO OSWALDO ARANHA
CENTRO UNIVESITÁRIO DE VOLTA REDONDA
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO
EM CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO MEIO AMBIENTE
FERRAMENTA PARA O AGENTE COMUNITÁRIO
DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA:
CARTILHA DE ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS DO USUÁRIO
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado Profissional em Ensino em Ciências
da Saúde e do Meio Ambiente, como requisito
parcial para obtenção do Grau de Mestre.
Aluna:
Paula Balbi de Melo Hollanda Cordeiro
Orientadores:
Prof. Dr. Fábio Aguiar Alves
Profa. Dra. Márcia Braz
VOLTA REDONDA
2009
FOLHA DE APROVAÇÃO
Paula Balbi de Melo Hollanda Cordeiro
FERRAMENTA PARA O AGENTE COMUNITÁRIO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA
FAMÍLIA: CARTILHA DE ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS DO USUÁRIO
Orientadores:
Dr. Fábio Aguiar Alves
Dr. Márcia Braz
Banca Examinadora:
______________________________________________
Prof. Dr. Fábio Águiar Alves (Presidente da Banca)
______________________________________________
Prof. Dr. Renato Porrozzi
_____________________________________________
Prof. Dr. Luiza Oliveira
VOLTA REDONDA
2009
FICHA CATALOGRÁFICA
Bibliotecária: Gabriela Leite Ferreira -- CRB 7/RJ - 5521
H737f Hollanda, Paula Balbi de Melo. Ferramenta para o agente comunitário da estratégia saúde da família : cartilha de orientações nutricionais do usuário / Paula Balbi de Melo Hollanda. – Volta Redonda: UniFOA, 2010. 50 f. Dissertação (Mestrado Profissional) -- Centro Universitário de Volta Redonda -- UniFOA. Pós-graduação em Ensino de Ciências da Saúde e do Meio Ambiente, 2010. Orientador: Professor Dr. Fábio Aguiar Alves. Co- orientadora: Márcia Braz. 1. Nutrição – Cartilha. 2. Saúde – Ensino. I. Título.
CDD – 613.12
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a Deus que me deu ânimo
e força para ir até o final. Ao meu esposo
sempre incentivador, que me fez aceitar o
desafio. Aos nossos filhos, nossa alegria de
viver.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, sempre. A minha família,
Júnior, Davi e Nathan, projeto mais lindo de
Deus. As professoras Ivanete Oliveira e Rita
Carvalho que me ajudaram a concretizar as
idéias. Aos amigos Dagoberto Martins, Davi
Aragão e Roberto Marinho agradeço todo apoio
na realização desse trabalho. Aos orientadores
Fábio Aguiar Alves e Márcia Braz que me
ajudaram a definir os caminhos da pesquisa e a
focar minha visão. Como diz o escritor Mike
Murdock,”há dois caminhos para se adquirir a
sabedoria, os erros e os orientadores”.
RESUMO
Nas últimas décadas, houve um crescimento significativo das doenças crônicas não-
transmissíveis relacionadas à alimentação, tais como Hipertensão Arterial e Diabetes
Mellitus. Fortalecer e qualificar o cuidado nutricional no âmbito da Atenção Primária
é uma forma mais econômica, ágil, sustentável e eficiente de prevenir e diminuir a
prevalência dessas doenças. Nesse sentido, as políticas públicas de saúde,
preocupadas em possibilitar mudanças positivas na relação entre profissionais de
saúde e a população implantaram um programa de assistência através da Estratégia
Saúde da Família. O agente comunitário de saúde é o elo entre este programa e a
comunidade, pois é ele quem faz as visitas domiciliares, conhecendo, dessa forma, o
estilo de vida, a história e seus comprometimentos de saúde. Portanto, este estudo
tem como principal objetivo elaborar ferramenta de apoio para o nutricionista, no
ensino em saúde e treinamento dos agentes comunitários de saúde, para o usuário
portador de Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial. A metodologia adotada para
atingir este objetivo foi a pesquisa bibliográfica. Como resultado do estudo
apresentamos a cartilha “Orientações Nutricionais para a Estratégia Saúde da
Família – Diabetes e Hipertensão”. Concluímos que o produto elaborado trata-se de
uma ferramenta pedagógica de orientação que busca agregar conhecimento aos
agentes comunitários para aproximá-los dos usuários de seu território através de
informações fundamentais para o controle do Diabetes Mellitus e da Hipertensão
Arterial, desmistificando conceitos equivocados acerca da dieta. A disseminação do
produto será feita junto a Secretaria de Saúde do município de Volta Redonda.
Palavras-chave: Ensino em saúde; Nutrição; Cartilha; Agentes Comunitários de Saúde.
ABSTRACT
In recent decades there has been a significant increase in chronic, non-
communicable, food-related diseases, such as hypertension Arterial and Diabetes
Mellitus. Strengthening and improving nutritional care during Primary Stage is a more
economical, sustainable, flexible and effective way to prevent and reduce the
prevalence of these diseases. To this effect, public health policies, aimed at
improving the positive relationship between health professionals and the population
were put into place, implementing the Family Health Strategy Assistance program. As
the one who makes home visits, thus knowing the lifestyle, health history and level of
commitment to health, the Community Health Agent is the link between this program
and the people its serves. Therefore, the main objective of this study is to create a
support tool for nutritionists, health education and training of community health
workers, to assist in the care of those user with Diabetes Mellitus and Hypertension.
The methodology to achieve this goal was research of the medical literature. The
results of the study are presented in the book, "Nutritional Guidelines for Health
Strategy Family – Diabetes and Hypertension". In conclusion, this product will be an
educational tool that seeks to add guidance knowledge to Community Agents as they
interact with people in their territories, providing key information for the control of
Diabetes Mellitus and Hypertension, demystifying misconceptions about diet. The
dissemination of this product will be made by the Secretary of Health of the
municipality of Volta Redonda.
Keywords: Health Education; Nutrition; Primer; Community Health Agents.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 10
1.1 Contextualização do tema ........................................................................... 10
1.2 OBJETIVOS ................................................................................................ 17
1.2.1 Objetivo Geral ................................................................................ 17
1.2.2 Objetivos Específicos ..................................................................... 17
2. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................... 18
2.1 O Agente Comunitário de Saúde ................................................................ 18
2.2 Aspectos Gerais sobre Diabetes ................................................................. 18
2.3 Classificação do Diabetes ........................................................................... 20
2.4 Aspectos gerais sobre Hipertensão ............................................................ 21
2.5 Diabetes e HAS – Comorbidades ............................................................... 22
2.6 Diabetes e Nutrição .................................................................................... 23
2.7 Hipertensão e Nutrição ............................................................................... 26
2.8 O papel do Nutricionista na Estratégia Saúde da Família ........................... 26
2.9 Educação em Saúde ................................................................................... 27
3. METODOLOGIA ................................................................................................. 31
3.1 Tipo de Pesquisa ........................................................................................ 31
3.2 O Processo de Construção da Cartilha ....................................................... 31
3.2.1 A sistematização do conteúdo ....................................................... 31
3.2.2 A seleção das ilustrações .............................................................. 32
3.2.3 A composição da cartilha ............................................................... 32
3.2.4 Receitas ......................................................................................... 32
4. RESULTADOS .................................................................................................... 34
4.1 A Versão Final da Cartilha .......................................................................... 34
5. CONCLUSÃO ..................................................................................................... 35
6. REFERÊNCIAS .................................................................................................. 36
LISTA DE SIGLAS
ACS – Agente Comunitário de Saúde
ATAN – Área Técnica de Alimentação e Nutrição
CFN – Conselho Federal de Nutricionistas
CNS – Conselho Nacional de Saúde
CONEP – Conselho Nacional de Ética em Pesquisa
CRN-4 – Conselho Regional de Nutricionistas 4 Região – Rio de Janeiro e Espírito Santo
DCNT – Doenças Crônicas não Transmissíveis
DM 1 – Diabetes mellitus tipo 1
ESF – Estratégia Saúde da Família
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
HDL – High Density Lipoprotein ou Colesterol de Alta Densidade
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
PNSF – Programa Nacional de Suplementação de Ferro
PSF – Programa Saúde da Família
SBC – Sociedade Brasileira de Cardiologia
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes
SISVAN – Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
UNIFOA – Centro Universitário de Volta Redonda
WHO – World Health Organization
1. INTRODUÇÃO
1.1 Contextualização do tema
No contexto epidemiológico nacional atual, de acordo com o Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística - IBGE (2006) e o Ministério da Saúde - MS (2008),
relevantes mudanças socioeconômicas, geográficas, políticas e tecnológicas
ocorreram nos últimos 50 anos, com consequentes transformações nas relações de
trabalho, nas formas de oferta e procura pelos serviços públicos na atividade física e
no gasto energético, no lazer e em outros aspectos. Mudanças ainda mais drásticas
ocorreram nas formas de se produzir, comercializar, transformar, industrializar e
preparar os alimentos. Ainda, de acordo com essas fontes, como consequência
desse processo, cresce o consumo de alimentos calóricos, com alto teor de
açúcares, gorduras, sal e aditivos químicos, que são pobres em nutrientes como
vitaminas, sais minerais e fibras. Essa ação está associada ao baixo consumo de
frutas, legumes e verduras, e é hoje o padrão mais comum de alimentação das
famílias brasileiras.
Essas transformações resultaram em alterações significativas no perfil de morbidade e mortalidade e nos padrões do consumo alimentar e do estilo de vida da população, determinando os fenômenos das denominadas transições demográfica, epidemiológica e nutricional, bem documentados no país em diversas publicações (BATISTA et al, 2007.p.445-446).
O Conselho Federal de Nutricionistas — CFN — afirma que a transição
nutricional no Brasil é marcada pela dupla carga de doenças, com a convivência de
doenças infecciosas e transmissíveis, desnutrição e carências nutricionais
específicas e de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) relacionadas à
alimentação, tais como Obesidade, Hipertensão, Doenças Cardiovasculares,
Diabetes e alguns tipos de Câncer, em todas as faixas de renda da população, em
particular, entre as famílias de menor poder socioeconômico (CFN, 2010).
Passos (2006) afirma que a hipertensão é a mais frequente das doenças
crônicas não transmissíveis e o principal fator de risco para complicações
cardiovasculares como acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio,
além da doença renal crônica terminal. A simplicidade de seu diagnóstico facilita a
realização de estudos de prevalência populacionais. Desde a década de 70, estudos
11
realizados em áreas diferentes do Brasil, em pregando processos amostrais e
critérios diagnósticos diversos, apresentaram frequências de hipertensão em adultos
variando de 11,6% a 44,4% (SCHMIDT et al., 2009).
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), a alta prevalência e as
consequências sociais e econômicas da hipertensão arterial sistêmica a
caracterizam como um problema de saúde pública no Brasil (LONGO, et al., 2009).
Os mesmos autores prosseguem dizendo que, em 2006, 17 milhões de brasileiros
apresentavam hipertensão, o que representava 35% dos indivíduos adultos com
mais de quarenta anos.
A prevalência do diabetes também vem crescendo mundialmente e configura-se
atualmente como uma epidemia resultante, em grande parte, do envelhecimento da
população. O sedentarismo, a alimentação inadequada e o aumento da obesidade
também são responsáveis pela expansão global do diabetes. As hospitalizações
atribuíveis ao diabetes mellitus representam 9% dos gastos hospitalares do Sistema
Único da Saúde (ROSA & SCHMIDT, 2008).
Wild et al. (2004), em seu estudo, mencionam que a Organização Mundial da
Saúde (OMS) estimou que até o ano de 2030 o Brasil terá 11,3 milhões de
diabéticos.
A alta morbimortalidade associada ao diabetes e à hipertensão demanda
estratégias de promoção da saúde e a detecção de grupos de risco para
intervenções preventivas. No Brasil, políticas e estratégias para seu controle vêm
possibilitando a integração de ações preventivas na atenção básica à saúde123.
Essas estratégias demandam estimativa do número de pessoas com diabetes e/ou
hipertensão, dificilmente obtidas diante da falta de uniformidade entre os estudos e
de sua abrangência, geralmente local.
Para o World Cancer Researcher Fund e American Institute for Cancer Research
(apud CFN 2010), o envelhecimento da população brasileira, com importante
aumento dos idosos nas ultimas décadas, revela indicadores positivos de melhora
na expectativa de vida da população. Porém, as desigualdades nas formas de viver 1 Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Brasília; 2006. (Cadernos de Atenção Básica, 16. Série A. Normas e Manuais Técnicos). 2 Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão Arterial Sistêmica. Brasília; 2006. (Cadernos de Atenção Básica, 15. Série A. Normas e Manuais Técnicos). 3 Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde. Avaliação do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão e ao Diabetes Mellitus no Brasil. Brasília; 2004. (Série C - Projetos, Programas e Relatórios).
12
e morrer impõem, também, novas demandas e desafios às políticas públicas. Esses
problemas de saúde e nutrição implicam uma mobilização de recursos econômicos,
financeiros, políticos e sociais que poderiam ser evitados a partir de ações de
promoção e prevenção, o que reduziria também os custos no sistema de saúde.
Nesse sentido, a atenção primária em saúde pode-se constituir em medida de
alta relevância para o desenvolvimento social de um país, quando atua de maneira
oportuna e evita a referência de casos, ou mesmo a procura direta aos níveis de
média e alta complexidade do sistema de saúde, sabidamente mais escassos e
onerosos.
Fortalecer e qualificar o cuidado nutricional no âmbito da atenção primária é uma forma mais econômica, ágil, sustentável e eficiente de prevenir a ocorrência de novos casos de obesidade e doenças associadas à má alimentação do que referenciá-los para o atendimento hospitalar, num futuro próximo, em decorrência de suas complicações. (SICHIERI et al, 2007.p.101).
A mortalidade, a morbidade e a incapacidade atribuídas às principais doenças
não transmissíveis representam atualmente em torno de 60% de todas as disfunções
e em 47% a carga de morbidade mundial. Segundo se prevê, esses percentuais
aumentarão em 73% e 60%, respectivamente, antes de 2020. Observa-se que 66%
das disfunções atribuídas às doenças não transmissíveis são registradas em países
em desenvolvimento, onde as pessoas afetadas são mais jovens que em países
desenvolvidos (BRASIL, 2004).
Alarmados com o crescimento desses percentuais causados pela evolução e
pelas tendências demográficas e os modos de vida, em particular os
relacionamentos com a alimentação pouco saudável e a falta de atividade física,
torna-se urgente criar um segmento que motive e proporcione meios às pessoas, às
famílias e às comunidades que adotem decisões positivas com relação a uma
alimentação saudável e a realização de atividades físicas que permitam melhorar
suas vidas (WHO apud CFN, 2010).
Uma estratégia mundial de alimentação saudável, atividade física e saúde será
um marco na prevenção e controle integrados das doenças não transmissíveis.
Deve-se incluir também o apoio aos modos de vidas saudáveis, a facilidade de
segmentos mais sadios e fornecimento de informações e serviços de saúde pública,
assim como a participação destacada dos profissionais de saúde e de outros
campos pertinentes, junto com todas as partes interessadas e os setores
13
comprometidos a reduzir os riscos dessas doenças e melhorar os modos de vida e
da saúde das pessoas e das comunidades. Nesse contexto, os governos
desempenham um papel fundamental para criar, em cooperação com outras partes
interessadas, um segmento que potencialize e impulsione mudanças no
comportamento das pessoas, das famílias e das comunidades para que estas
adotem decisões positivas em relação à alimentação saudável e à realização de
atividades físicas que lhes permitam melhorar suas vidas (WHO apud CFN, 2010).
Os governos vêm formulando e atualizando as diretrizes nacionais em matéria
de alimentação levando em consideração as provas propostas por fontes nacionais
e internacionais. Essas diretrizes orientam a política nacional em matéria de
alimentação, educação nutricional e outras intervenções de saúde pública, assim
como a colaboração intersetorial, pois, devido à evolução dos hábitos alimentares,
faz-se necessário a atualização periódica das características da morbidade e,
consequentemente, dos dados registrados que geram novos conhecimentos
científicos (CFN, 2010).
Face ao cenário exposto, no campo das políticas públicas, a resposta mais
adequada parece ser a conjugação de esforços intersetoriais e multidisciplinares
para a implementação de ações articuladas e condizentes.
Dentre o conjunto de prioridades políticas apresentadas pelo Ministério da
Saúde (BRASIL, 2008) e aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS),
destacam-se a expansão e a qualificação da atenção básica, organizadas pela
Estratégia Saúde da Família (ESF). Uma concepção que se desenvolve por meio de
práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de
trabalho em equipes, dirigidas às populações de territórios delimitados, pelos quais
assumem responsabilidades. Essa prática supera a antiga proposição de caráter
centrado exclusivamente na doença.
No Brasil, os princípios fundamentais da Atenção Básica são: integralidade,
qualidade e participação social. Mediante a aquisição de clientela, as equipes de
Saúde da Família estabelecem vínculo com a população, o que possibilita o
compromisso e a co-responsabilidade destes profissionais com os usuários e a
comunidade. Seu desafio é o de ampliar suas fronteiras de atuação, visando uma
maior resolubilidade da atenção, em que a Saúde da Família é compreendida como
a estratégia principal para a mudança deste modelo assistencial, que deverá sempre
se integrar a todo o contexto de reorganização do sistema de saúde (BRASIL, 2008).
14
O Programa Saúde da Família (PSF), hoje conhecido como Estratégia Saúde da
Família, iniciado no Brasil em 1994, é um projeto dinamizador do Sistema Único de
Saúde (SUS), condicionado pela evolução histórica e organização do sistema de
saúde no país. Pode ser entendida como uma estratégia de reorientação do modelo
assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais
em unidades básicas de saúde, que são responsáveis pelo acompanhamento de um
número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As
equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação,
reabilitação de doenças e agravos mais frequentes e na manutenção da saúde das
comunidades atendidas (BRASIL, 2008). A responsabilidade pelo acompanhamento
das famílias coloca, para as equipes da ESF, a necessidade de ultrapassar os
limites classicamente definidos para a Atenção Básica no Brasil, especialmente no
contexto SUS.
O modelo apresentou um crescimento expressivo nos últimos anos e sua
consolidação precisa ser sustentada por um processo que permita a real substituição
da rede básica de serviços tradicionais no âmbito dos municípios e pela capacidade
de produção de resultados positivos nos indicadores de saúde e de qualidade de
vida da população assistida. Segundo o Ministério da Saúde (MS) no país, a ESF é
desenvolvida em 94,1% dos municípios, consolidando, dessa forma, a política
ministerial que orienta o sistema de saúde (BRASIL, 2008).
As equipes da ESF são compostas, no mínimo, por um médico de família, um
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6 agentes comunitários de saúde (ACS).
Quando ampliada, conta ainda com um dentista, um auxiliar de consultório dentário
e um técnico em higiene dental. O trabalho das equipes é o elemento-chave para a
busca permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre
os integrantes da equipe e desses com o saber popular do ACS (BRASIL, 2008).
Acredita-se que o ACS é o elemento chave da equipe da ESF junto à
comunidade e que pode desenvolver ações preventivas no campo das doenças
crônicas não transmissíveis, como o Diabetes Mellitus e a Hipertensão Arterial.
Corroboram esse pensamento Silva e Dalmaso (apud MENDONÇA, 2004).
15
Na última década, o agente comunitário de saúde representou um segmento efetivo do trabalho em saúde e se tornou um novo ator político, no cenário da assistência à saúde e de sua organização. A razão do protagonismo desse ator foi a expansão em âmbito nacional e, em especial, em áreas metropolitanas, de um determinado tipo de programa - o Saúde da Família, estratégia que se sustenta em bases já conhecidas de extensão de cobertura, mas cuja pretensão era, neste momento, levar a equipe de serviços de saúde para ações diretas na comunidade, envolvendo os diversos profissionais com uma atenção de qualidade aos usuários do programa.
Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de cerca de 3 mil a 4 mil
e 500 pessoas ou de mil famílias de uma determinada área e estas passam a ter co-
responsabilidade no cuidado à saúde. A atuação das equipes ocorre principalmente
nas unidades básicas de saúde, nas residências e na mobilização da comunidade e
caracteriza-se como porta de entrada de um sistema hierarquizado e regionalizado
de saúde; por ter território definido, com uma população delimitada, sob a sua
responsabilidade; por intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade está
exposta; por prestar assistência integral, permanente e de qualidade; por realizar
atividades de educação e promoção da saúde (BRASIL, 2008).
Na região Sul Fluminense, o ACS é o sujeito de viabilização de políticas de
saúde de uma nova linhagem e seu trabalho, de modo geral, ultrapassa o
atendimento às necessidades, pois se dedica a cuidar da comunidade e pensa a
saúde em sua concepção ampliada. Cuidar é mais que tratar o indivíduo nas
unidades de saúde, é prover assistência na vida comunitária, deslocando o cuidado
para o território onde se insere a população adstrita.
O entendimento de que as questões alimentares podem influenciar
positivamente ou negativamente na qualidade de vida dos portadores das DCNT é
amplamente discutida, porém ainda não se vêem ações de valorização do
profissional apto a realizar esse planejamento, que é o nutricionista. Sendo assim,
como se apresenta neste estudo, essas ações ainda não são desenvolvidas de uma
maneira global e abrangente como uma estratégia mundial ou nacional. Elas se
concentram, em sua maior parte, no âmbito municipal e estadual. No caso do Brasil,
talvez isso se dê pela diversidade cultural de nosso país. Portanto, o retrato
epidemiológico, a necessidade de prevenção, a eficácia da Educação em saúde e
para a saúde devem ser questões que impulsionem as ações dos nutricionistas
mesmo frente às dificuldades em prol da melhoria da saúde e qualidade de vida da
população do município.
16
A cidade de Volta Redonda está situada no Sul do Estado do Rio de Janeiro, no
trecho inferior do médio do Vale do Rio Paraíba do Sul, entre as serras do Mar e da
Mantiqueira. Possui uma área de 182,8km2 e, segundo o censo do IBGE (2002) tem
uma população de 242 mil 063 habitantes. A projeção para 2009, segundo a
variação do crescimento demográfico, é de 255.000 habitantes, sendo que 70%
desse quantitativo são cadastrados na Atenção Básica (SMS de Volta Redonda,
2009). O Município possui nove Unidades Básicas de Saúde, dois Centros
Integrados de Saúde e 30 (trinta) Unidades Saúde da Família, conta com 58
(cinqüenta e oito) equipes. Cada uma dessas equipes atende 3000 pessoas, em
média 750 famílias por equipe.
O total estimado de hipertensos no município no ano de 2009 é de 38.038
pessoas, aproximadamente 15% da população, e 10.341 pessoas portadoras de
diabetes, aproximadamente 4% da população. No Programa de Diabéticos e
Hipertensos, há um total de 26.789 pessoas cadastradas portadoras de Hipertensão
e 6111 pessoas cadastradas portadoras de Diabetes (DATASUS, 2009).
Em nosso município, há a Área Técnica de Alimentação e Nutrição (ATAN), que
conta com três nutricionistas para suprir a demanda da Atenção Primária a Saúde.
Incluindo não somente ações como a abordada neste estudo, mas também a gestão
de programas de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), os programas de
Suplementação de Ferro (PNSF) e, ainda, acompanhamento das condicionalidades
nas famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família, além da atenção individual
aos casos mais graves encontrados nas Unidades de Saúde e das demandas dos
grupos prioritários na atenção que são os diabéticos, hipertensos, gestantes,
crianças com baixo peso.
Em contato com nutricionistas do Estado e dos municípios que fazem parte da
região do Médio Paraíba, percebe-se ainda um número muito pequeno desses
profissionais atuando na Atenção Primária à Saúde, gerando uma sobrecarga de
trabalho grande.
A construção de uma cartilha, a partir da necessidade do município, de formular
ações educativas e informativas na área de nutrição, destinadas principalmente aos
ACS, que atuam em cada micro área, pode otimizar as orientações prestadas no que
tange a mudança no estilo de vida das populações sedentárias: hábitos alimentares
que prejudicam a saúde e que, muitas vezes, se sedimentam por falta de
conhecimento, instrução e por herança familiar.
17
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Elaborar ferramenta de apoio para o nutricionista, no ensino aprendizado e
treinamento dos ACS, para o usuário portador de Diabetes Mellitus e Hipertensão
Arterial.
1.2.2 Objetivos Específicos
Disseminar na atenção primária o conhecimento básico sobre Diabetes Mellitus
e Hipertensão Arterial, através do agente comunitário de saúde;
Elaborar cartilha de condutas nutricionais para prevenção e acompanhamento
de portadores de Diabetes e Hipertensão Arterial usuários da ESF.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 O Agente Comunitário de Saúde
Para o Ministério da Saúde (2001), os ACS têm como atribuições, esclarecer a
comunidade sobre os fatores de risco para as doenças cardiovasculares, orientando-
a sobre as medidas de prevenção, rastrear a hipertensão arterial em indivíduos com
mais de 20 anos pelo menos uma vez ao ano, mesmo naqueles sem queixa.
Identificar, na população geral, pessoas com fatores de risco para diabetes, ou seja:
idade igual ou superior a 40 anos, obesidade, hipertensão, mulheres que tiveram
filhos com mais de 4 quilos ao nascer e pessoas que têm ou tiverem pais, irmãos
e/ou parentes diretos com diabetes.
Encaminhar à consulta de enfermagem ou à unidade de saúde os indivíduos
rastreados com suspeitas de serem portadores de hipertensão ou para exame de
dosagem de glicose sanguínea. Verificar o comparecimento dos pacientes diabéticos
e hipertensos às consultas agendadas na unidade de saúde.
Além disso, por ser o elo entre o serviço de saúde e a comunidade, ainda tem a
responsabilidade de perguntar, sempre, ao paciente hipertenso e/ou diabético se o
mesmo está tomando com regularidade os medicamentos e se está cumprindo as
orientações de dieta, atividades físicas, controle de peso, cessação do hábito de
fumar e da ingestão de bebidas alcoólicas. E o de registrar os dados coletados na
ficha de acompanhamento e o diagnóstico de hipertensão e diabetes de cada
membro da família com idade superior a 20 anos.
Em nosso município, contamos com um total de 280 (duzentos e oitenta) ACS,
em média, trabalhando ativamente. Tendo em vista o que é preconizado pelo SUS e
Ministério da Saúde, como já mencionado nesse estudo anteriormente, cada equipe
da ESF tem 6 (seis) ACS em sua composição, um total de 58 (cinqüenta e oito)
equipes e teríamos que ter 348 (trezentos e quarenta e oito) ACS. Trabalhamos com
um déficit de recursos humanos nessa área na ordem de 20%.
2.2 Aspectos Gerais sobre Diabetes
Segundo De Girolami e Infantino (2008), o Diabetes Mellitus é uma síndrome
caracterizada por hiperglicemia e alterações no metabolismo de hidratos de carbono,
19
proteínas e gorduras, que se deve a uma deficiência absoluta ou relativa na
secreção e/ou ação da insulina.
O Diabetes Mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de
insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos.
Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos
carboidratos, lipídeos e proteínas. As conseqüências do DM, a longo prazo, incluem
disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e
vasos sanguíneos (BRASIL, 2001).
Sua prevalência é de aproximadamente 7%, sendo que o Diabetes Tipo II
constitui 90% e o restante se distribui entre os outros tipos de Diabetes. Existem
outros tipos de Diabetes, além do Tipo I, Tipo II e Gestacional, mas esses ocorrem
com menor freqüência, não são, portanto, foco desse estudo. A classificação, que é
tratada no próximo texto, baseia-se na etiologia da doença e não na dependência de
insulina (SBD, 2008).
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2008), o termo pré-diabetes é
usado para identificar as pessoas que possuem risco potencial de desenvolver o
Diabetes. É uma forma ou um estado intermediário entre a normalidade e o Diabetes
do Tipo II no adulto. No entanto, sabe-se que nem todos irão deixar a condição de
pré-diabético para se tornar um diabético. Mas, por precaução, são considerados em
estado de risco para essa progressão.
Existem fatores que são considerados de risco para o desenvolvimento do
Diabetes em ambos os sexos. Entre eles, estão a idade (estar acima de 45 anos); o
excesso de peso; o sedentarismo; a hipertensão arterial; as alterações nas taxas de
colesterol e triglicerídeos sanguíneos e a história familiar de diabetes e, mais
recentemente, a Síndrome Metabólica.
Outro fator relevante na população feminina é que mulheres que geraram filhos
com mais de 4 kg ou que sejam portadoras de Síndrome dos Ovários Policísticos
também têm risco aumentado. Nesses casos, preconiza-se a realização da dosagem
de glicemia de jejum ou a realização do teste oral de sobrecarga com glicose, para
possível detecção de Pré-diabetes ou mesmo Diabetes (SBD, 2008).
A melhor maneira de identificar o pré-diabetes é através da dosagem da
glicemia. Sua definição laboratorial dá-se quando a taxa de glicemia de jejum
(mínimo de oito horas) encontra-se entre 100 e 125 mg/dl e/ou quando o valor de
glicemia na segunda hora do teste de sobrecarga oral à glicose (também chamado
20
de curva glicêmica) está entre 140 e 199 mg/dl (indivíduos classificados também
como intolerantes à glicose. A quantidade de pessoas que evoluem para o Diabetes
é parecida nos grupos que têm glicemia de jejum alterada e os que apresentam
alterações nas taxas de glicemia na segunda hora do teste oral.
Apesar de serem raros, outros grupos que não apresentaram essas condições e
nem fatores de risco também podem desenvolver diabetes no futuro. Ressalta-se
que as pessoas que adquirem novos hábitos no estilo de vida — como a atividade
física regular — diminuem de 5 a 7% do peso corporal e retardam o aparecimento do
Diabetes. Dessa forma, a terapêutica dietética é fator preponderante para retardar
ou até evitar o surgimento de Diabetes (SBD, 2008).
2.3 Classificação do Diabetes
O Diabetes Tipo I (DM1) é uma doença auto-imune caracterizada pela
destruição das células beta pancreáticas produtoras de insulina para processos
auto-imunes e idiopáticos, levando a deficiência absoluta de insulina. Esse tipo de
reação também ocorre em outras doenças, como Esclerose Múltipla, Lúpus e
Doenças da Tireóide (SBD, 2008).
A DM1 surge quando o organismo deixa de produzir insulina ou produz apenas
uma quantidade muito pequena. Quando isso acontece, é preciso usar insulina
exógena para viver e se manter saudável.
Os portadores precisam de injeções diárias de insulina para regularizar o
metabolismo glicídico. Sem insulina, a glicose não consegue chegar até as células,
que precisam dela para queimar e transformá-la em energia. As altas taxas de
glicose acumulada no sangue, com o passar do tempo, podem afetar os olhos, rins,
nervos ou coração.
A maioria das pessoas com DM1 desenvolve grandes quantidades de auto-
anticorpos, que circulam na corrente sanguínea algum tempo antes de a doença ser
diagnosticada. Os anticorpos são proteínas geradas no organismo para destruir
germes ou vírus. Auto-anticorpos são anticorpos que atacam os próprios tecidos do
corpo de uma pessoa. Nos casos de DM1, esses podem atacar as células beta
pancreáticas que produzem a insulina.
Não se sabe ao certo por que as pessoas desenvolvem o DM1. Sabe-se que há
casos em que algumas pessoas nascem com genes que as predispõem à doença.
21
Mas outras têm os mesmos genes e não têm Diabetes. Pode ser algo próprio do
organismo, ou uma causa externa, como por exemplo, uma perda emocional.
Sabe-se que o Diabetes do tipo II possui um fator hereditário maior do que no
tipo 1. Além disso, há uma grande relação com a obesidade e o sedentarismo.
Estima-se que 60% a 90% dos portadores da doença sejam obesos. A incidência é
maior após os 40 anos (SBD, 2008). Uma de suas peculiaridades é a contínua
produção de insulina pelo pâncreas. O problema está na incapacidade de absorção
das células musculares e adiposas.
Por muitas razões, suas células não conseguem metabolizar a glicose suficiente
da corrente sangüínea. Esta é uma anomalia chamada de "resistência insulínica". O
Diabetes Tipo II é cerca de 8 a 10 vezes mais comum que o tipo 1 e pode responder
ao tratamento com dieta e exercício físico. Outras vezes pode necessitar de
medicamentos orais e, por fim, a combinação destes com a insulina.
Estima-se que o aumento de 1 kg no peso eleve em 9% as chances de
desenvolvimento da doença. Por outro lado, verifica-se que o sedentarismo resulta
no aumento da resistência insulínica e controle glicêmico deficiente, independente
do peso corporal (FABRINI et al, 2007).
Na gravidez, duas situações envolvem o Diabetes e podem acontecer: a mulher
que já tinha diabetes e engravida e o diabetes gestacional. O diabetes gestacional é
a alteração das taxas de açúcar no sangue que aparece ou é detectada pela
primeira vez na gravidez. Pode persistir ou desaparecer depois do parto.
2.4 Aspectos gerais sobre Hipertensão
A Hipertensão ocorre quando os níveis da pressão arterial encontram-se acima
dos valores de referência para a população em geral. Para a Organização Mundial
de Saúde (OMS), apud MS (2001), os valores admitidos são: 120 x 80 mmHg, em
que a pressão arterial é considerada ótima e 130 x 85 mmHg sendo considerada
limítrofe. Valores pressóricos superiores a 140 x 90 mmHg denotam Hipertensão.
Segundo o Ministério da Saúde (2001), Hipertensão Arterial é definida como
uma pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial
diastólica maior ou igual a 90 mmHg, quando encontrado em pelo menos duas
aferições, realizadas no mesmo momento em indivíduos que não estão fazendo uso
de medicação anti-hipertensiva. Esta nova orientação da OMS chama a atenção
22
para o fato de que não se deve apenas valorizar os níveis de pressão arterial, faz-se
também necessária uma avaliação do risco cardiovascular global.
Conforme a V Diretrizes de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, compreende em estágios: 1 (leve – 140 x 99 mmHg e 159 x 99 mmHg),
2 (moderada – 160 x 100 mmHg e 179 x 109 mmHg) e 3 (grave – acima de 180 x
110 mmHg). Ainda, de acordo com Cuppari (2002), qualquer individuo pode
apresentar pressão arterial acima de 140 x 90mmHg sem que seja considerado
hipertenso. Apenas a manutenção de níveis permanentes elevados, em múltiplas
medições, em diferentes horários e posições e condições (repouso, sentado ou
deitado) caracteriza a Hipertensão Arterial.
2.5 Diabetes e HAS – Comorbidades
Segundo o MS (2008), a Hipertensão Arterial e o Diabetes Mellitus constituem
os principais fatores de risco para as doenças do aparelho circulatório. Entre suas
complicações mais freqüentes, encontram-se o Infarto Agudo do Miocárdio, o
Acidente Vascular Cerebral, a Insuficiência Renal Crônica, a Insuficiência Cardíaca,
as Amputações de pés e pernas, a Cegueira definitiva, os Abortos e as Mortes
perinatais.
A associação dessas duas patologias e outras complicações se dá o nome de
Síndrome Metabólica. De acordo com a World Health Organization (WHO) apud
Santos et al (2006), já conhecida como síndrome da resistência à insulina, síndrome
X, síndrome plurimetabólica ou quarteto mortal, e corresponde a um distúrbio
metabólico complexo, segundo Pereira et al 2002 e Grundy et al 2003 apud Santos
et al 2006. Caracterizado pela associação de tolerância à glicose
prejudicada/diabetes mellitus e/ou resistência insulínica, além de dois ou mais dos
seguintes fatores: hipertensão arterial sistêmica (valores superiores a 140/90mmHg),
hipertrigliceridemia (concentrações plasmáticas maiores que 150mg/dl) e/ou
concentrações séricas de lipoproteína de alta densidade (HDL-c) inferiores a
35mg/dl e 39mg/dl, em homens e mulheres, respectivamente; obesidade central
(definida por relação cintura-quadril superior a 0,90 para o sexo masculino e 0,85
para o feminino) e/ou Índice de Massa Corporal (definido como o resultado da
divisão da massa corporal em kilogramas pela estatura em metros ao quadrado)
23
maior que 30kg/m2; microalbuminúria (taxa de excreção urinária de albumina maior
ou igual a 20µg/min ou razão albumina/creatinina maior ou igual a 30g/mg).
Ainda segundo Santos et al 2006, a dieta desejável para portadores de síndrome
metabólica deve priorizar o consumo de alimentos com baixo teor de gordura
saturada e ácidos graxos trans isômeros, que estimulam a ingestão de alimentos de
baixo índice glicêmico e com quantidades adequadas de fibras alimentares. Deve-
se, ainda, limitar o consumo de sódio. Além disso, é necessário o estímulo à prática
regular de atividades físicas, com o intuito de evitar o ganho ponderal. Frente a isso,
intervenções eficazes no hábito alimentar desses indivíduos são necessárias,
tornando a educação nutricional um fator indispensável na prevenção e controle
dessa síndrome.
No SUS, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 1.150.000 das
internações/ano, com um custo aproximado de 475 milhões de reais, ressalta-se
que, nesses números, não estão inclusos os gastos com procedimentos de alta
complexidade. (MS, 2008). Muitas ações estão sendo desenvolvidas no país. Uma
delas é a disponibilização para estados e municípios de um sistema informatizado
que permite o cadastramento de portadores de Diabetes e Hipertensão, o seu
acompanhamento, ao mesmo tempo que, a médio prazo, poderá ser definido o perfil
epidemiológico desta população e o consequente desencadeamento de estratégias
de saúde pública que levarão à modificação do quadro atual, a melhoria da
qualidade de vida dessas pessoas e a redução do custo social. (MS, 2008).
O Sistema de cadastramento e acompanhamento dos portadores, Sistema
HiperDia, é uma ferramenta útil para profissionais da rede básica e para gestores do
SUS no enfrentamento dessas doenças. (MS, 2008).
2.6 Diabetes e Nutrição
São várias as razões que contribuem para muitas pessoas acreditarem que a
terapia nutricional é a parte mais difícil do tratamento do Diabetes Mellitus. A
começar pela mentalidade criada a partir dos mitos de que o portador de Diabetes
terá uma vida repleta de restrições alimentares.
Certamente, o indivíduo que recebe esse diagnóstico necessitará ajustar seu
plano alimentar, que, dependendo de como se davam seus hábitos antes do
diagnóstico, podem exigir ajustes grandes. Atualmente, além das pesquisas estarem
24
avançando no campo da dietoterapia, em que o consumo de carboidratos não está
entre os maiores vilões, como se achava no passado, a indústria de alimentos
também cresce no que diz respeito à variedade de produtos específicos para essa
população e corrobora com este pensamento Lottenberg 2008.
A terapia nutricional é imprescindível no tratamento do diabetes. Deve-se
ressaltar, no entanto, que, embora apresente pequenas diferenças, a composição da
dieta indicada para portadores da doença assemelha-se à da recomendada para a
população em geral. Pelo fato de o diabetes ser diretamente relacionado ao
metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, a nutrição desempenha
importante papel no seu controle.
Até o advento da terapia insulínica, pela ausência de outros recursos
disponíveis, apenas o tratamento dietético viabilizava o controle da doença.
Acreditava-se que a restrição de diversos alimentos seria a melhor forma de
tratamento, pois preveniria a elevação glicêmica. Tal conduta, porém, provocava
desnutrição grave e, por vezes, conduzia os indivíduos à morte precoce. Por esse
motivo, deve-se ter como finalidade prevenir e retardar a taxa de desenvolvimento
de complicações. No caso de crianças e adolescentes, também precisa proporcionar
crescimento e desenvolvimento.
Diversos estudos clínicos e epidemiológicos mostram que persiste uma série de
tabus e mitos alimentares que permeiam a orientação nutricional. Após o início do
uso da insulina, houve liberação quanto ao conteúdo calórico da dieta, mantendo-se,
contudo, restrição quanto à ingestão de carboidratos, cuja recomendação era de
aproximadamente 20% das calorias (1).
Para Lottenberg (2008), a justificativa para esse baixo consumo era a grande
vulnerabilidade à hiperglicemia que os diabéticos apresentavam, bem como o risco
de cetoacidose. Dessa forma, os indivíduos consumiam dietas com alto teor de
gorduras, bem como de ácidos graxos saturados e de colesterol, aumentando,
assim, o risco cardiovascular. Portanto, até meados do século XX, recomendava-se
baixa ingestão de carboidratos, o que comprometia o consumo adequado de fibras e
determinadas vitaminas e minerais.
No decorrer do século passado, as diretrizes nutricionais foram gradativamente
revisadas e se passou a recomendar aumento do consumo de carboidratos e
controle na ingestão de alimentos ricos em gordura. Na verdade, indivíduos
diabéticos devem ser encorajados a ingerir dieta balanceada, que forneça todos os
25
macro e micro nutrientes essenciais, em quantidades corretas. A terapia nutricional
deve objetivar não somente o equilíbrio glicêmico, mas também a prevenção do risco
cardiovascular, visando o controle dos lipídios e lipoproteínas plasmáticas, além de
mediar os processos inflamatórios (LOTTENBERG, 2008)
Entre as dificuldades, pode-se citar também a não-individualização do plano
alimentar, o fato de os objetivos do tratamento não serem realistas, porque
normalmente são estabelecidos para o portador de diabetes, e não com ele, sem
verificar a sua expectativa.
Além disso, a falta de apoio da família e dos profissionais de saúde, bem como o
despreparo técnico destes, é preponderante para o não-cumprimento do plano
alimentar. A falta de motivação, a resistência às mudanças, uma vez que o paciente
passou boa parte de sua vida com estilo de vida diferente e a procura de “milagres”
dificultam, também, o segmento da terapia nutricional (CUPPARI, 2002).
Somada a esses fatores, pode-se citar a falta de integração da equipe de saúde,
que constitui um aspecto que merece total atenção quando se analisam os fatores
que possam interferir no não-cumprimento do plano elaborado.
É importante que todos os atores de uma unidade de saúde tenham
conhecimento acerca das orientações nutricionais para o Diabetes para que não
haja contradições entre os que participam do cuidado desse paciente, contribuindo
para que a prescrição se torne efetiva e capaz de modificar seu padrão alimentar.
Entretanto, cada um desses pontos pode ser trabalhado para aumentar as
chances de sucesso. Apesar da constatação de milagres não existentes, os
profissionais de saúde devem considerar os conceitos e as crendices, os mitos e
tabus e trabalhar com esses aspectos durante a orientação do plano alimentar a ser
instituído. Assim, a educação para a monitoração quanto ao aspecto nutricional
proposta a partir desse instrumento educacional se faz necessária para consolidar
esse apoio por parte da equipe de saúde.
Os resultados desejados determinam quais os objetivos mais apropriados para
cada indivíduo e quais recomendações práticas podem ser atingidas. Considerando-
se que vários planos alimentares e instrumentos educativos podem ser usados com
igual sucesso, só aqueles que determinado paciente pode compreender e utilizar
são os que devem ser adotados.
26
2.7 Hipertensão e Nutrição
Para que haja o controle da Hipertensão Arterial, sabe-se que a terapia
nutricional aliada a hábitos de vida saudáveis e aos medicamentos constituem-se as
medidas de maior relevância.
Esse controle, por meio de medidas dietéticas específicas, visa não apenas a
redução dos níveis tensionais, mas também a incorporação de hábitos alimentares
permanentes. A dietoterapia faz parte de um conjunto de medidas terapêuticas, não-
farmacológicas, que têm como principal meta diminuir a morbimortalidade por meio
de modificações do estilo de vida. Dessa forma, como coadjuvantes do tratamento
dietético, temos outras medidas fundamentais como a redução do consumo de
bebidas alcoólicas, o abandono ao tabagismo, a redução de peso corpóreo e a
atividade física (CUPPARI, 2002).
Uma outra medida importante a ser adotada é a diminuição da ingestão de
alimentos que contém cloreto de sódio, que há muito tempo tem sido considerado
importante fator no desenvolvimento e na intensidade da hipertensão e a ingestão
de sal bastante citada na literatura.
As medidas terapêuticas não-farmacológicas no tratamento da hipertensão
arterial fazem parte de uma mudança comportamental global. A incorporação de
novos hábitos de vida garante que os benefícios alcançados sejam duradouros
desde que as mudanças no estilo de vida sejam permanentes (CUPPARI, 2002).
2.8 O papel do Nutricionista na Estratégia Saúde d a Família
O trabalho do nutricionista neste campo está voltado para ações de promoção e
recuperação da saúde por meio de práticas alimentares saudáveis; prevenção das
carências nutricionais e das doenças crônicas não transmissíveis, tais como
Diabetes, Obesidade, Neoplasias, Hipertensão Arterial e Hiperlipidemias.
As principais atividades do nutricionista, que atua nesse segmento, são
atendimentos ambulatoriais; visitas domiciliares; palestras educativas e reuniões
voltadas para a promoção de práticas alimentares saudáveis com grupos de agentes
comunitários de saúde, diabéticos e hipertensos, idosos, gestantes e mães de
crianças com baixo peso.
27
As principais vantagens de atuar na saúde são a interação do nutricionista com
outros profissionais da área, o que torna mais efetiva as ações de promoção da
saúde das famílias assistidas pelas equipes da ESF, e a assistência às famílias no
próprio domicilio, o que permite conhecer sua realidade, costumes, situação
socioeconômica e as condições higiênico-sanitárias. Assim, o nutricionista propõe
orientações nutricionais cabíveis e necessárias, adequadas às condições da família.
(MENON, 2008).
O CRN-4 também define que o nutricionista é o profissional habilitado para
realizar ações de alimentação e nutrição voltadas para a promoção da saúde da
população. Portanto, o principal desafio para essa ação consiste em atingir o maior
número de famílias e sensibilizá-las para a promoção de mudanças dos hábitos
alimentares frente às condições de alimentação e ao estilo de vida adotado e/ou
imposto pela sociedade atual.
2.9 Educação em Saúde
Ao se fazer um exame crítico abrangente da Educação em Saúde, cabe notar a
evolução dos referenciais teóricos postos à disposição de educadores e outros
pesquisadores, embora o mesmo não possa ser dito da transposição destes
elementos para a prática e o fazer pedagógico concretos (GAZZINELLI, 2005).
A dificuldade desta transposição, ainda de acordo com GAZZINELLI (2005), se
pauta na permanência, ainda, do modelo hegemônico na prática profissional que,
verticalmente, preconiza a adoção de novos comportamentos, como o parar de
fumar, vacinar-se, ter melhor higiene, entre outros, e de estratégias geralmente ditas
coletivas, como a comunicação de massa.
Cabe às pessoas, informadas sobre os riscos de adoecimento, a
responsabilidade de adotar um novo estilo de vida mais saudável. Desconsidera-se
que, no processo educativo, se lida com histórias de vida, um conjunto de crenças e
valores, a própria subjetividade do sujeito que requer soluções sustentadas sócio-
culturalmente.
O "modelo exógeno" da doença fixa a existência de que há sempre um agente
externo causador da doença que deve ser combatido como um "inimigo". Nesse
sentido, o cigarro causa o Câncer, as Doenças Coronarianas; o açúcar, a Diabetes;
28
o sal, a Hipertensão Arterial; as gorduras, o Colesterol e o Infarto, o Sedentarismo, a
Obesidade.
A prática educativa, muitas vezes, se fundamenta nessa perspectiva. É
necessário adotar um modo de vida adequado, natural e isolar a doença. Dessa
forma, a intervenção educacional, na maioria das vezes, apóia-se na idéia de que se
pode educar para saúde, a julgar pela forma como os projetos na área são
concebidos.
O princípio de se educar para saúde e para o ambiente parte da hipótese de que
vários problemas de saúde são resultantes da precária situação educacional da
população, carecendo, portanto, de medidas "corretivas" e/ou educativas. Então, é
preciso implantar estratégias ligadas à idéia de que a apreensão de saber instituído
sempre leva à aquisição de novos comportamentos e práticas.
As Diretrizes da Educação para a Saúde ainda definem Educação em saúde
como "uma atividade planejada que objetiva criar condições para produzir as
mudanças de comportamento desejadas em relação à saúde". As práticas
educativas pautadas nessa perspectiva conteudista, normativa e cientificista
demoraram a demonstrar que aquisição de saber instituído não resulta,
necessariamente, em mudança de comportamento.
Segundo Ferrara (1996 apud Gazzinelli, 2005), em relação ao fato de que
comportamentos traduzem percepções, valores, representações simbólicas,
relações de poder, crenças e sentimentos, não podem, na maioria das vezes, ser
modificados, valendo-se, unicamente, de novos conhecimentos. Assim, tem início o
desenvolvimento da percepção do quanto de subjetividade existe no modo dos
sujeitos verem e representarem o processo saúde-doença.
No horizonte de pensar uma intervenção em Educação e Saúde, deve-se levar em conta as representações dos sujeitos, entendidas como noções e modos de pensamento construídos ao lado das trajetórias de vida dos sujeitos, influenciados, por conseguinte, pela experiência coletiva, pelos fragmentos das teorias científicas e dos saberes escolares, expressos, em parte, nas práticas sociais e modificados para servir à vida cotidiana. (GAZZINELLI, 2005. p.110).
Vários autores, com destaque para Arruda (1985), Morin (1994) e Tura (1998),
têm enfatizado a importância de se observar o sujeito em sua totalidade, envolvendo
seus processos intelectuais, afetivos e culturais para tornar possível atingir maior
efetividade em termos da mudança de conduta. Esses trabalhos deixam explícito o
29
fato de que os programas de Educação e Saúde não podem se restringir às
iniciativas que visem informar a população sobre este ou aquele problema.
Hoje se sabe que há um trabalho educativo a ser feito, que extrapola o campo
da informação, ao integrar a consideração de valores, costumes, modelos e
símbolos sociais que levam as formas específicas de condutas e práticas, em
síntese, significa agregar "valor" na Educação em Saúde. Isso implica o educador
reconhecer que o sujeito é detentor de um valor diferente do dele e poder escolher
outros meios para desenvolver suas práticas cotidianas.
Há uma postura de aprendiz de ambos os lados e há, na realidade,
possibilidades de trocas no processo educativo, dentro do tradicional quadro de
"erros e acertos". Neste contexto, seria atribuída às representações sociais uma
função instrumental e o ato educativo passaria a se identificar com um processo de
"desconstrução" das representações vistas como incorretas.
Trabalhos educativos que não se preocupam em levantar as noções que os
sujeitos têm sobre determinado fenômeno são vistos como ultrapassados e
equivocados com relação ao modo como efetivamente se dá o processo de
conhecer; entretanto, não se sabe ainda o que fazer com esta representação, ou
seja, como mobilizá-la a fim de se criar uma experiência educativa. Leva-se em
consideração aqui que a educação em saúde torna-se uma "construção
compartilhada de conhecimento", segundo Carvalho et al (2001). Ela parte da
experiência e práticas dos sujeitos envolvidos buscando "intervenção nas relações
sociais que vão influenciar a qualidade de suas vidas" e que, consequentemente,
vão produzir outras representações. Como decorrência, os trabalhos educativos se
completam, pois, atualmente, não é mais possível pensar uma relação determinística
e linear entre representação e prática.
Deve-se considerar o caráter multifacetado dos processos educativos na prática.
Eles são muito mais dinâmicos e complexos do que se pode admitir qualquer recorte
teórico. Ressalta-se a formação de uma rede de solidariedade entre educadores e
educandos, na qual se buscam o compartilhamento e o desenvolvimento de
potencialidades na tentativa de ultrapassar limites e dificuldades, outorgando
autonomia aos sujeitos envolvidos (SMEKE et al, 2001).
Expõem-se os limites de uma educação em saúde fundada em uma atenção
puramente médica e técnica, uma vez que, quando a doença surge, há um
envolvimento de todas as esferas sócio-culturais dos sujeitos e as profissões de
30
saúde são apenas uma delas; e já se constatou que, apesar de qualquer
investimento que se faça, a "medicina nem sempre garante a saúde" (ADAM e
HERZLICH, 2001)
Por isso mesmo, para Gazzinelli (2005), adoecer e enfrentar a doença permite
uma reordenação do viver, pois a "saúde é uma maneira de abordar a existência
com uma sensação não apenas de possuidor ou portador, mas também, se
necessário, de criador de valor, de instaurador de normas vitais”. Ele aponta uma
nova direção que contemple, simultaneamente, as interfaces entre as dimensões
representacionais e vivenciais dos processos de adoecimento.
Os sujeitos são capazes de expressar desejos, sentimentos, pois possuem uma
aptidão infinita para inventar modos de vida e formas de organização social diversos.
Quando a "educação domesticadora recua seus tentáculos", é possível acontecer a
prática da liberdade, na qual educador e educando tornam-se sujeitos assumindo
seus papéis significativos, fazendo com que o processo educativo ocorra de forma
expressiva, capaz de provocar mudanças, por mais que sutis (GAZZINELLI,2005).
3. METODOLOGIA
3.1 Tipo de Pesquisa
Para atingirmos os objetivos propostos neste estudo, realizamos uma pesquisa
bibliográfica para selecionar o conteúdo da cartilha. Para tanto, um estudo preliminar
foi realizado sendo definido os objetivos, assunto a ser contemplado, a mensagem a
ser transmitida e o público-alvo. Pesquisas em bases de dados literários foram
realizadas para aprofundamento do conhecimento da pesquisadora na temática
abordada.
3.2 O Processo de Construção da Cartilha
3.2.1 A sistematização do conteúdo
O conteúdo da cartilha foi composto tendo como base encontros com a
Coordenação do Programa de Diabetes e Hipertensão Arterial da SMS de Volta
Redonda. Buscou-se a aprovação do conteúdo da cartilha do ponto de vista
nutricional. Houve, a partir das propostas feitas por esta coordenação, uma
adequação do produto. Na etapa seguinte, de sistematização desse conteúdo, foi
realizada uma revisão de literatura para garantir a fundamentação científica, pois isto
é condição essencial para preservar a segurança do leitor e definir apropriadamente
os conceitos constantes em um material educativo (ECHER, 2005).
Todo o processo de construção da cartilha foi permeado pela atenção voltada à
adequação da linguagem. Este trabalho se caracterizou pela identificação dos
termos técnicos e a transformação deles para a linguagem popular, de modo a
facilitar a compreensão da cartilha por seus usuários — importante nos trabalhos
relacionados à educação e promoção da saúde. Nesse sentido, devem ser
preferencialmente utilizadas as palavras de uso popular, sobretudo as coloquiais
(REBERTE, 2009). O emprego de termos técnicos devem se restringir ao
estritamente necessário e, neste caso, os devidos esclarecimentos devem ser feitos
mediante a utilização de exemplos (DOACK, 1996 apud REBERTE, 2009).
32
3.2.2 A seleção das ilustrações
Considerou-se a necessidade de incluir algumas ilustrações na cartilha, com o
objetivo de tornar a leitura descontraída e de fácil compreensão (ECHER, 2005).
Definiu-se que seriam incluídas ilustrações prontas, selecionadas a partir de outros
materiais e que as respectivas fontes seriam citadas na cartilha. Este estudo foi
realizado mediante consulta a livros-texto e imagens disponibilizadas em páginas
eletrônicas.
3.2.3 A composição da cartilha
Para a composição da cartilha propriamente dita, foi realizado contato com um
profissional de artes gráficas, que foi solicitado para realizar o trabalho de edição do
material. O conteúdo a ser incluído no material educativo foi entregue a este
profissional, que criou um roteiro preliminar indicativo de uma publicação. Ele
também definiu as três etapas que devem ser desenvolvidas no processo de
elaboração: a apresentação, as considerações sobre promoção de saúde aos
portadores de Diabetes e HAS e o processo ou assunto central da publicação.
Com base neste roteiro, foi elaborada a apresentação do material e feitas novas
adequações no conteúdo da cartilha. Houve necessidade de reduzir as informações
porque a inclusão de todo o conteúdo seria excessivo em se tratando de uma
cartilha. Foi dada prioridade às informações relevantes, pois os textos extensos
reduzem a velocidade da leitura e dificultam a compreensão das informações, por
parte do leitor (DOACK, 1996, p.54 apud REBERTE, 2009). O novo conteúdo desta
vez restringido foi apresentado ao profissional que fez a editoração da cartilha.
3.2.4 Receitas
Para a seleção e elaboração das receitas, foi contatada a professora de Técnica
Dietética do curso de Nutrição e coordenadora do curso de pós-graduação em
Nutrição e Fitoterapia do Centro Universitário de Volta Redonda – UniFOA,
professora Adriana D”Áuria Braga, com amplo conhecimento em Técnica Dietética e
Alimentos Funcionais para nos auxiliar nessa fase da construção da cartilha.
33
Foram selecionadas as receitas previamente testadas e que pudessem ser
realizadas facilmente pelo leitor. Contém ingredientes acessíveis ao público alvo e,
ao mesmo tempo, desperta vontade de realizá-las. Cuidou-se sempre do valor
nutricional, adicionando alimentos funcionais que aumentam o seu valor e auxiliam
no tratamento das patologias abordadas e respeitaram-se as restrições
preconizadas nas orientações nutricionais contidas neste instrumento.
Concluído este trabalho, foi feita a organização estrutural e de formato do
material. A seguir, a diagramação da cartilha e sua transformação para um formato
possível de impressão.
4. RESULTADOS
O produto final deste estudo foi a Cartilha “Orientações Nutricionais para a
Estratégia Saúde da Família – Diabetes e Hipertensão”.
4.1 A Versão Final da Cartilha
Constitui-se em um material educativo, contendo 42 páginas. Estas têm a
dimensão de 210 x 297 mm, impressas nas cores: preto, azul, amarelo e vermelho
escuro, sobre papel couché, presas por dois grampos.
Fig. 1. Cartilha Orientações Nutricionais para a Estratégia Saúde da Família
Diabetes e Hipertensão.
O conteúdo desta cartilha contém uma apresentação inicial e, na sua sequência,
os seguintes assuntos que estão apresentados na forma de tópicos: Apresentação;
Entendendo o Diabetes; Principais sintomas do Diabetes; O uso de adoçantes;
Entendendo a Hipertensão Arterial; Dicas para perder peso; Dicas para evitar o
consumo de sal; Dicas para evitar o estresse; Os Dez passos para uma alimentação
saudável; Orientações gerais; Receitas. No final da cartilha, encontra-se uma lista de
referências que foram consultadas para elaborar o texto e a ilustrações.
5. CONCLUSÃO
Concluímos que os objetivos deste estudo foram atingidos com a elaboração da
cartilha “Orientações Nutricionais para a Estratégia Saúde da Família – Diabetes e
Hipertensão”, acreditamos que este produto venha ajudar às equipes de saúde da
Atenção Primária, principalmente o ACS, a orientar a comunidade no que diz
respeito à alimentação de diabéticos e hipertensos. Trata-se de uma cartilha de
comunicação simples e fácil acesso, que irá aperfeiçoar a educação nutricional na
Atenção Básica. E, tem como finalidade ratificar a necessidade da inserção do
profissional nutricionista em todas as unidades da ESF, admitindo que nenhum
método possua a chave do sucesso perfeito.
Trata-se de uma ferramenta pedagógica de orientação que busca agregar
conhecimento aos agentes para aproximá-los dos usuários de seu território através
de informações fundamentais para o controle das DCNT, desmistificando conceitos
equivocados acerca da dieta, estimulando as motivações do ACS para compartilhar
projetos e soluções para a comunidade de maneira contínua, gerando assistência na
vida comunitária e tendo como princípio a vigilância e promoção à saúde, por meio
de sua forte identificação com a comunidade, o que o constitui um trabalhador
singular em saúde.
Buscou-se, com a criação desta cartilha, promover orientações nutricionais para
portadores de Diabetes e HAS e servir como recurso para o fortalecimento de
portadores destas DCNT e seus familiares, a fim de fornecer um suporte para que se
sintam apoiados em suas necessidades. Destinou-se a ser um recurso amplamente
utilizado pelos usuários da ESF. Este será um objetivo que se propõe alcançar,
mediante a sua ampla disponibilização por meio da obtenção de recursos da SMS
de Volta Redonda e disseminado através da distribuição para todos os ACS da rede
municipal desta cidade, no ano de 2010, com tiragem inicial de 1.000 exemplares,
que serão entregues nas próprias Unidades Básicas de Saúde da Família.
Futuramente pretendemos ampliar o nosso nível de atenção, elaborando outros
produtos com este mesmo formato, com orientações nutricionais para outras
patologias como: Anemias Ferropriva e Falciforme, Dislipidemias e Obesidade.
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