ficha medica medicina laboral
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1EJRCITO NACIONALDIRECCIN DE SANIDAD DEL EJRCITO
FICHA MDICA UNIFICADA
DATOS PERSONALES FECHA
APELLIDOS Y NOMBRES SEXO
GRADO ARMA UNIDAD MILITAR CDULA
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO PROCEDENTE DE
ESTADO CIVIL NOMBRE DEL CNYUGE NOMBRE DE LOS PADRES
NMERO DE HIJOS EDAD DE LOS HIJOS
LUGAR DE RESIDENCIA DIRECCIN TELFONO
EPS ESM DONDE SE REALIZA HC
MDICO PARTICULAR (TEL.) ODONTLOGO PARTICULAR (TEL.)
GRUPOSANGUNEORH
ETNIA:
blanca, negra, meztiza, oriental,
indgena
ESCOLARIDAD RELIGIN
BSICA SECUNDARIA TCNICO
UNIVERSITARIO POSGRADO
FOTO3X4
FONDO BLANCOSIN ANTEOJOSY SIN GORRA
ANAMNESISCONDICIN AL INGRESO
DATOS OCUPACIONALESMOTIVO DEL EXAMEN PROFESIN
MILITARES HA SIDO ESCALAFONADO EN EL CUERPO LOGSTICO SI NO FECHACAMBIO DE ARMA DD/MM/AA
CARGO (ASPIRA O ACTUAL) ANTIGEDAD EN EL CARGO HORAS LABORALES
FUNCIONES DEL CARGO EMPLEOS TENIDOS DURANTE LOS LTIMOS 3 AOS(fecha de retiro)
EN CUL PERMANECI MS TIEMPO (MESES)
ANTECEDENTES PERSONALES (MARQUE CON UNA X ESPECIFICANDO LA FECHA DE APARICIN DE LA ENFERMEDAD)
ENFERMEDAD OBSERVACIONES
DIABETES HIPERTENSIN
ASMA PERTURBACIONES EN EL ODO
EPILEPSIA PERTURBACIONES VAS DIGESTIVAS
LCERA INFECCIONES URINARIAS
VENREAS AMNESIA
EPILEPSIA HEMORROIDES
TUMORES PARLISIS
FRACTURAS TRANSTORNOS HEMATOLGICOS
FORUNCOLOSIS ARTRITIS
GASTRITIS DEFICIENCIA HEPTICA
INTENTO SUICIDIO ENFERMEDAD CORONARIA
SUEO TRANQUILO ENFERMEDAD MENTAL
DEPRESIN ADICCIN (ALCOHOL, NARCTICOS)
-
2APELLIDOS Y NOMBRES:
ANTECEDENTES FAMILIARES (MARQUE CON UNA X)
CNCER
DIABETES
HIPERTENSIN
CARDIOPATAS
ALERGIAS
ASMA
AUTOINMUNES
ARTRITIS
ENFERMEDADES RENALES
ENFERMEDADES MENTALES
ENFERMEDAD PRESENTA FAMILIAR
UTILIZA ANTEOJOSSI NO
LATERALIDADDIESTRO ZURDO
ES UD. GEMELOSI NO
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE (+) o (-) FECHA OBSERVACIONES
QUIRRGICOS
TXICOS
TRAUMTICO-HOSPITALARIOS
TRANSFUCIONALES
ESTOMATOLGICOS
PRTESIS FUNCIONALES
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS (MUJERES)
GESTACIN: PARTO: ABORTO: VIVOS: CESREA:
MENSTRUACIN DOLOROSA SI: NO: MENSTRUACIN IRREGULAR SI: NO:
FECHA LTIMA CITOLOGA ANUAL: SEMESTRAL:
RESULTADO DE LA CITOLOGA:
HA RECIBIDO TRATAMIENTO POR ALGUNA PATOLOGA: SI: NO: CUL:
MTODO DE PLANIFICACIN:
EDAD DE LA MENARQUIA
POR MI PALABRA DE HONOR DOY FE DE QUE LA INFORMACIN SUMINISTRADA ES VERAZ Y AUTORIZO AL PERSONAL MDICO,HOSPITALES, ESTABLECIMIENTOS DE SANIDAD PARA QUE UTILICEN LA INFORMACIN PARA LOS FINES MDICO- LEGALESQUE CONSIDEREN CONVENIENTES
FIRMA DEL EXAMINADO
POSFIRMA DEL EXAMINADO
EXAMEN CLNICOESTATURA PESO PULSO TENSIN ARTERIAL TEMPERATURA
(marque con una x) FECHA DEL EXAMEN:
RGANO O SISTEMA NORMAL ANORMAL OBSERVACIONESCABEZA, CARA, CUELLO Y CUERO CABELLUDONARIZ Y SENOSBOCA Y GARGANTAODOSOJOSPULMONES Y TRAXCORAZN Y VASOS GRANDESSISTEMA VASCULAR PERIFRICOSISTEMA LINFTICOABDOMEN Y VSCERASANO Y RECTOSISTEMA ENDOCRINOGENITO-URINARIOEXTREMIDADES SUPERIORESEXTREMIDADES INFERIORESCOLUMNA VERTEBRALPIEL Y FANERASNEUROLOGATACTO RECTALTACTO VAGINAL (mujeres)
-
3APELLIDOS Y NOMBRES:
CONTEXTURACONTORNO COLOR DE LA
PIELPARTICULARIDAD NARIZ BOCA
CARA
OBESA REDONDO ALBINO ACN DESVIACIN DERECHA GRANDEROBUSTA OVALADO BLANCO CICATRIZ ACN DESVIACIN IZQUIERDA MEDIANAATLTICA CUADRADO TRIGUEO MANCHADA ACHATADA PEQUEAMEDIANA ASIMTRICO NEGRO PECOSA OPERADADELGADA MORENO
PESO kg. AMARILLO
BARBA SI NO
CAPILARIDADPOBLADA
DESPOBLADA
PARTICULARIDADCANO
ENTRECANO
BIGOTE SI NO
CAPILARIDADPOBLADA DESPOBLADO
PARTICULARCANO ENTRECANO
OREJASGRANDES CATARATAS
MEDIANOS BIZCO
PEQUEOS CIEGO
OJOS
COLOR PARTICULARIDAD
MIEL OJO DE VIDRIO
CAFS FALTA OJO IZQUIERDO
GRISES FALTA OJO DERECHO
AZULES DIFERENTE COLOR
VERDES PRPADO CADO
TAMAO
PARTES ARTIFICIALES DEL CUERPOMARCAPASOS TORNILLOS PRTESIS EN ALGUNA PARTE DEL CUERPO
DISTRIBUCIN GRFICA
MARQUE DE ACUERDO CON LAS SIGUIENTES CONVENCIONES EL SITIO DONDE USTED LOCALIZA CON EXACTITUD LAS SEALESPARTICULARES, EN LA PARTE DEL GRFICO DESCRIBA CLASE Y FORMA DE LA SEAL DE REFERENCIA, AS:
PELUDAS PERFORADA
PRTESIS AUDITIVA
ALBINO LACIO TOTALCANO LISO CORONALENTRECANO ONDULADO FRONTO CORONALRUBIO LANOSO FRONTALCASTAO CRESPO BILATERALROJIZONEGROTINTURADO COLOR
CABELLO
COLOR FORMA CALVICIE
TIPO SI UBICACIN CARACTERSTICASLUNARESPECAS
MANCHAS
QUEMADURASTATUAJESCICATRICES
HERIDAS CICATRIZACIN
PRTESISMALFORMACIONES
DISCAPACIDADESAMPUTACIONES
PRESENTA ESTRAS
CALLOSIDADESAUSENCIA DE UASVELLOSIDAD
FRACTURAS CON MATERIAL DEOSTEOSIONTESIS
FRACTURAS SIN MATERIAL DEOSTEOSIONTESIS
CIRCUNCISIN
LIGADURA DE TROMPAS
VASECTOMA
APENDICECTOMA
NEFRECTOMA
SEALES PARTICULARES
-
4APELLIDOS Y NOMBRES:
TATUAJES CICATRICES LUNARES MANCHAS
AMPUTACIONES MALFORMACIONES QUEMADURAS PRTESIS
VERRUGAS FRACTURAS
SEAL CARACTERSTICAS DE LAS SEALES
MDICO ELABOR: RM:
LNEA DE SONRISA
INFORMACIN ODONTOLGICA
TIPO DE CARA TIPO DE CRNEO PERFIL LABIOS ATM
ALTA LEPTOPROSOPO DOLICOCFALO CONVEXO CON SELLE CLICKING ARTICULAR
MEDIA MESOPROSOPO MESOCFALO CNCAVO SIN SELLE CREPITACIN
BAJA EURIPROSOPO BRAQUICFALO NORMAL DOLOR
NORMAL
CONVENCIONES: LAS CONVENCIONES ENUNCIADAS A CONTINUACIN DEBERN SER EMPLEADAS PARA EL DILIGENCIAMIENTODEL ODONTOGRAMA
AA AUSENTE ANTIGO ESPACIO CE CORONA MATERIAL ESTTICAAR AUSENTE RECIENTE IE INCRUSTACIN ESTTICA+SUPERFICIECC CARIES+SUPER+G SEVERIDAD IM INCRUSTACIN METLICA+SUPERFICIEDC DESTRUCCIN CORONAL OE OBTURACIN ESTTICA+SUPERFICIEDL DESGASTE LEVE OT OBTURACIN TEMPORAL+SUPERFICIEDM DESGASTE MODERADO PE PARCIALMENTE ERUPCIONADODS DESGASTE SEVERO PI PILAREP ENFERMEDAD PERIODONTAL PF PRTESIS FIJAFA FRACTURA ANTIGA+SUPERFICIE PO PONTICOFR FRACTURA RECIENTE+SUPERFICIE PR PRTESIS REMOVIBLEHI HIPOPLASIA PT PRTESIS TOTALPG PIGMENTACIN RR RESTO RADICULARRG RETRACCIN GINGIVAL SF SELLANTE DE FOSETAS Y FISURASSA SIN ALTERACIN C CERVICALEX EXTRUIDO D DISCALIN INTRUIDO I INCISALVE VERSIN L LINGUALRL ROTACIN LEVE M MESIAL
-
RM ROTACIN MODERADA O OCLUSAL
RS ROTACIN SEVERA P PALATINO
CC CORONA COMPLETA V VESTIBULAR
AG AMALGAMA+SUPERFICIE
12 2213 2314 2415 2516 2617 2718 2848 3847 3746 3645 3544 3443 3342 32
41 31
EXAMEN INTRAORAL (TEJIDOS BLANDOS)MUCOSA:SURCO YUGAL:FRENILLOS:PISO DE BOCA:PALADAR BLANDO:ZONA RETROMOLAR:EXAMEN TEJIDOS PERIODONTALES:
EXAMEN TEJIDOS DUROSPALADAR BLANDO:TORUS:MAXSUPERIOR FORMA: TAMAO: HALLAZGO:MAXINFERIOR FORMA: TAMAO: HALLAZGO:CLASIFICACIN MOLAR: CLASIFICACIN CANINA:MORDIDA CRUZADA: SI NO MORDIDA ABIERTA: SI NOOBSERVACIONES:
EXAMEN CRANEOMAXILARLNEA MEDIA DENTAL COINCIDE DESVIADA DERECHA DESVIADA IZQUIERDAPALADAR PARABOIDE EN U CERRADO
SEALES PARTICULARES ODONTOLGICASPRTESIS TOTAL, REMOVIBLES, PARCIAL, TRATAMIENTO DE ENDODONCIA Y CIRUGA (VER PAG. SIGUIENTE)DESCRIBIR TIPO DE BRAKETS, BANDAS Y TORNILLOS.SI OBSERVA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS INCLUIRLOS EN EL PUNTO
AB ABRASIN AF ABFRACCIN PL PLACA ORTOPEDIA
BR BRAKETS CA CLCULOS DI DIENTE INCLUIDO
ER EROSIN AP APIAMIENTO MA MACRODONCIA
MI MICRODONCIA DA DIASTEMA SU SUPERNUMERARIO
TP TALLA PREPROTSICA FI FRAGMENTO INCOMPLETO AT ATRICCIN
ODONTLOGO ELABOR: RM:
APELLIDOS Y NOMBRES:
OPTOMETRAOJO VISIN A DISTANCIA REFRACCIN VISIN DE CERCA
DERECHO 20/ CORRIGE A 20/ POR LENT. ESF. CLL CORRIGE A CONIZQUIERDO 20/ CORRIGE A 20/ POR LENT. ESF. CLL CORRIGE A CON
HETEROFORIA ES: EX: HIP. DCH. HIP. IZQ.PRIM.DIV. PRM.COM. P.C. P.D.
ACOMODACIN VISIN DE COLOR PERCEPCIN PROFUNDIDAD SIN CORREGIRDERECHO IZQUIERDO CON CORREC.
CAMPO VISUAL VISIN NOCTURNA LENTE ROJOTENSIN
INTRAOCULAR
5
11 21
-
6APELLIDOS Y NOMBRES:
TEST ISHIHARA (CONCEPTO):
OPTMETRA: REGISTRO:
EXAMEN AUDIOLGICO
OTOSCOPIA ODO DER. ODO IZQ.
AUDIOMETRA TONAL
WEBER AUDIOMTRICO500Hz 1.000Hz 2.000Hz 4.000Hz
FRECUENCIA 750 1500 3000 6000 12000
125 250 500 1000 2000 4000 8000-10 -10
NORMAL
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
OBSERVACIONES:
FONOAUDILOGO: REGISTRO:
TIPO DE RUIDO
HELICPTEROSVEHCULOS PESADOSAVIONES NO PRESURIZADOSPIEZAS ODONTOLGICAS
POLGONOS/REAS DE INSTRUCCINRUIDO DE MAQUINARIACOMBATEMOTOSRUIDOS SOCIALES (MP3, DISCOTECAS)
CONVENCIONES
ConvencionesOD OI
Rojo Azul
Va area
Va sea
Area conenmascaramiento
[ ]
X
P
RD
IDA
EN
DE
CIB
EL
ES
-
7APELLIDOS Y NOMBRES:
CALIFICADOR: REGISTRO:
PSICOLOGARENE PERFIL NO RENE PERFILJUSTIFICACIN:
REQUIERE VALORACIN POR PSIQUIATRA SI NO
PSICLOGO: REGISTRO:
MEDICINA LABORAL (CONCEPTO)
O.T
. 29
760
IMP
RE
NTA
Y P
UB
LIC
AC
ION
ES
FF.
MM
. 20
08
PB
X:
346
60 8
2
NIT
.: 80
0230
729-
9
-
8RESEA DACTILOSCPICA
FRMULA DACTILOSCPICA PRIM 2 SEC 4 MED 5 MAY 7 FIN 0 CLAVE
MANO DERECHA1. PULGAR 2. NDICE 3. MEDIO 4. ANULAR 5. MEIQUE
MANO IZQUIERDA1. PULGAR 2. NDICE 3. MEDIO 4. ANULAR 5. MEIQUE
MANO IZQUIERDA MANO DERECHA
PULGAR PULGAR
IMPRESIN SIMULTNEA IMPRESIN SIMULTNEA
APELLIDOS Y NOMBRES:
EXMENES PARACLNICOS
EN EL MOMENTO DE REALIZAR LA HISTORIA CLNICA TODO EL PERSONAL DEBER ANEXAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:
COPIA DE SU CARN DE VACUNACIN.
EL PERSONAL FEMENINO DEBER TRAER LA LTIMA CITOLOGA REALIZADA.
EL PERSONAL MANIPULADOR DE ALIMENTOS DEBER REALIZARSE CADA 3 MESES, COPROLGICO, PARCIAL DE ORINA.
EL PERSONAL QUE EST EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES DEBER REALIZARSE SEMESTRALMENTE CUADRO HEMTICOY RECUENTO DE RETICULOCITOS.
Elabor: Doctora Sabrina Quiroga Revis: Teniente Coronel David Rojas TiradoCoordinadora Bioseguridad DISAN-EJC Subdirector Mdico-Asistencial DISAN-EJC
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