fiebre en pediatria

FIEBRE EN NIÑOS

KEVIN VELASQUEZ SIERRAMARIA ISABEL GRISALES BRAND

“El amor es para el niño como el sol para las flores; no le basta pan: necesita caricias para ser bueno y ser fuerte.”

Concepción Arenal (1820-1893) Escritora y socióloga española.

ÍNDICE TEMATICO • Generalidades

• Que es la fiebre ?

• El niño tiene fiebre ? - Métodos de medición - Instrumentos

• Enfoque de la fiebre

- Periodo neonatal - Niño de 1-3 meses - Paciente > 3 meses

• Como y cuando tratar ?

• Cerca del 20-40 % de las consultas en pediatría se relacionan con dicho síntoma.

• Estudio AAP, 1992 concluyo que los médicos también contribuyen a la “fobia febril”.

• 65% contesto que la fiebre por si sola es peligrosa.

• 60% FIEBRE > 40, se asociaba a alteraciones neurológicas y muerte.

• El 80% solo educaban a los padres cuando ya se esta presentando la fiebre.

El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166

• Los cuados febriles agudos se presentan mas en los 3 a 36 meses de edad con 4-6 episodios/año

• La mayoría de los cuadros entonces, son procesos virales y autolimitados, sin embargo un 20% esta asociado a procesos bacterianos.

• Lo mas importante es definir que niños tiene cuadros febriles de alto riesgo y requieren tratamiento dirigido y cuales pueden ser manejadas en casa.

• Solo los niños menores de 3 meses requieren atención inmediata, para descartar procesos altamente patológicos.El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre.

Pag: 153-166

“La fiebre produce daño cerebral”

“La fiebre produce meningitis ”

“Se debe tomar la temperatura constantemente”

“La fiebre es igual a infección grave”

“La fiebre produce convulsiones”

INMUNIDAD

INNATA ADAPTATIVA

HUMORAL CELULAR

ADAPTATIVA

FISICO/QUIMICO HUMORAL CELULAR

• Mecanismo de defensa del organismo que busca responder a un insulto, el cual puede ser endógeno o exógeno.

• Es un proceso que ayuda a combatir la infección ( Efecto estático y capaz de potenciar la expansión clonar y/o respuesta celular del huésped).

• Fiebre: 1°C arriba de la desviación estándar

Rectal 38°C Bucal 37,6°C Axilar 37,2°C

SINDROME FEBRIL

36.1 grados

37.7 grados

ELEVACION DE LA TEMPERATURA

HIPERTERMIA(GOLPE DE CALOR)

ELEVACION DE LA TEMPERATURA

FIEBRE

PIROGENOS

ENDOGENOS EXOGENOS

IL-1 AMPc

IL 1IL 6FNTIFN

IL1IL 6FNT

FIEBRE

IL 10ALFA- MSHSOMATOSTATINAVASOPRESINA

PRODROMOS O

PREPARACION

(ELEVACION)

ESTACIONARIA(ESTABILIZACIO

DEFERVESCENCIA O

DECLINACION (DESCENSO)

FIEBRE / INTENSIDAD

FEBRICULA

HIPERPIREXIA

LIGERA

MODERADA

HIPERPIREXIA

EVENTOS ASOCIADO

BRADICARDIA RELATIVA

TAQUICARDIA RELATIVA

FIEBRE / PATRON

INTERMITENTE

REMITENTE

CONTINUA ONDULANTE

RECURRENTE

PERIODICA

FIEBRE / PATRON

INTERMITENTE

REMITENTE

CONTINUA ONDULANTE

RECURRENTE

PERIODICA

FIEBRE / PATRON

INTERMITENTE

REMITENTE

CONTINUA ONDULANTE

RECURRENTE

PERIODICA

FIEBRE / PATRON

INTERMITENTE

REMITENTE

CONTINUA ONDULANTE

RECURRENTE

PERIODICA

FIEBRE / PATRON

INTERMITENTE

REMITENTE

CONTINUA ONDULANTE

RECURRENTE

PERIODICA

FIEBRE / PATRON

INTERMITENTE

REMITENTE

CONTINUA ONDULANTE

RECURRENTE

PERIODICA

MÉTODOS

AXILAR RECTALORAL TIMPANICA OTROS

INSTRUMENTOS

MERCURIO T. INFRARROJO DIGITAL

EVALUACIÓN CLÍNICA

• Edad y antecedentes.

• Grado de temperatura.

• Estado inmunizaciones.

• Apariencia general, signos vitales, piel.

• Sistemas de puntuación clínicos (no <2 meses).El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166

SINDROME FEBRIL AGUDO

FIEBRE CON FOCO NIÑO TOXICO

FIEBRE SIN FOCO EN NIÑO

CON FR

NIÑO FEBRIL, BUEN ASPECTO

Y SIN FOCO

QUE TANTO RIESGO TIENE EL NIÑO PARA ENFERMEDAD GRAVE?

ESCALA DE OBSERVACIÓN DEL LM1. Afecto

Sonrisa o no irritable (1) Irritable, consolable (3) Irritable, no consolable (5)

2. Esfuerzo respiratorio Sin alteración, vigoroso (1) Afectación leve a moderada(taquipnea, retracciones, quejido) (3) Dificultad respiratoria o esfuerzo inadecuado (apnea, falla resp.) (5)

3. Perfusión periférica Rosado, extremidades calientes (1) Moteado, extremidades frías (3) Pálido, en choque (5) Pediatrics 1985; 76: 168

CRITERIOS DE ROCHESTER MODIFICADOS

Debe cumplir todos (Riesgo de BO < 1%)

1. El niño tiene buen aspecto

2. El niño ha sido previamente sano· Nacido de término (> de 37 semanas de gestación)· No recibió tratamiento antibiótico en el periodo perinatal· No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada· No estar recibiendo ni haber recibido tratamiento antibiótico· No haber estado previamente hospitalizado · No tener enfermedad crónica o de base· No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre

3. Sin infección piel, tej blandos, articulación u oído

4. Valores de laboratorio· RGB 5000-15000/mm3

· Recuento absoluto de bandas <1500/mm3 o IT < 0,2· Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/CAP· Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/CAP en extendido fecal

Pediatrics 1994; 94(3): 390-6

CRITERIOS DE FILADELFIA1. Clínicos:

Sin aspecto de enfermedadSin evidencia clínica de infección bacteriana

2. Laboratorio: Hemoleucograma < 15000 GB/mm3

Relación bandas/neutrófilos < 0,2

Citoquímico de orina < 10 GB/CAP Sin bacterias en la tinción de Gram

Punción lumbar < 8 GB/mm3

Sin bacterias en la tinción de Gram

Rx de tórax Sin evidencia de infiltrados

Materia fecal Negativa para sangre Escasos o sin ningún GB en el extendido

Pediatr Clin North Am 1998; 45: 65-77

ESCALA DE OBSERVACIÓN DE YALEVariable de observación

1. Normal 2. Deterioro moderado

3. Deterioro severo

Calidad del llanto Fuerte con tono normal o contento y no llora

Sollozante o quejumbroso

Débil o lamento, o agudo

Reacción al estímulo materno o paterno

Llora y luego para, o contento y no llora

Llora y deja de llorar sucesivamente

Llora continuamente o responde difícilmente

Estado de alerta Si está despierto, permanece despierto; o si está durmiendo y es estimulado despierta rápidamente

Ojos brevemente cerrados y despierta, o despierta con estimulación prolongada

Cae en sueño o no quiere despertar

Color Rosado Extremidades pálidas o acrocianosis

Pálido o cianótico o moteado o ceniciento

Hidratación Piel normal, ojos normales y mucosas húmedas

Piel y ojos normales, boca ligeramente seca

Piel pastosa o con pliegue; mucosas secas y/u ojos hundidos

Respuesta al estímulo social

Se ríe o se pone alerta (<2 meses)

Leve sonrisa o leve alerta (< 2 meses)

No se ríe, fascies ansiosa, embotada o sin expresión, o no se alerta( < 2meses)

Pediatrics 1985; 76: 168

• El buen uso de los criterios de bajo riesgo de EBG permitiría que 30% de los lactantes febriles fueran tratados sólo con observación.

• Disminución de Iatrogenia / gasto.

• Necesidad de cuidadosa aplicación de los mismos además de correcta anamnesis y exploración física.

Huppler AR, Eickhoff JC, Wald ER. Pediatrics. 2010;125:228-33

ALTA PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD GRAVE

FIEBRE SIN FOCO APARENTE

BACTERIEMIA OCULTA

NEUMONIAITU

POSIBLE FOCO

INFECCIÓN URINARIA• Prevalencia ITU 2%-7%.

• 3%-4% hombres < 1año 8%-9% mujeres < 2 años• 75% < 5 años con ITU tienen pielonefritis

• Cicatrices renales 27%-64% IRC 10% HTA 10%-20%

1 Annals of Emergency Medicine. 2000, 36:6. 602-6143

2 Annals of Emergency Medicine. 2003; 42(2): 530-545.

POSIBLE FOCO

NEUMONÍA

• 7% <2 años T° >38°C sin foco• 26% si además leucocitos > 20,000/mm3 o T° > 39°C • La mayoría de origen viral• Pobre concordancia Rx entre evaluadores• Sólo 3% en ausencia de síntomas y signos respiratorios

1 Annals of Emergency Medicine. 2000, 36:6. 602-6143

2 Annals of Emergency Medicine. 2003; 42(2): 530-545.

POSIBLE FOCO

Bacteriemia oculta

• Prevalencia del 4-10% si hay mal estado general• S.neumoniae 60-80%. Neiseria meningitidis,

Salmonella sp, gram negativos, S.aureus• Parámetros del laboratorio• Reducir el riesgo de meningitis aguda

PCT vs PCR

PROCALCITONINA• Marcador precoz de infección (elevación en 2-3 horas y pico a las 12-24

horas)

• Aumenta en sepsis, shock séptico y SIRS 10-100mg/ml (hasta 1000ng/ml)

• No aumenta en infecciones virales, enfermedades autoinmunes, neoplasias e infecciones bacterianas locales leves.

• No se afecta por inmunosupresión o neutropenia

• Limitado en neonatos

Pediatr Infect Dis J, 2003, 22: 895-903

RECIÉN NACIDO (< 28 DÍAS) FEBRIL (T°RECTAL ≥ 38°C)

Hospitalizar, HC y EF completos

HLG, Cto qco orina, PL, hemocultivos, urocultivo, coprograma/coprocultivo*, Rx de tórax+

Antibióticos parenterales

* Si hay diarrea+ Si hay signos resp.

Hospitalizar, HC y EF completos

Hemocultivos, urocultivo, PL,

Rx tórax*

*Según signos respiratorios

Antibióticos parenterales

Seguimiento ambulatorio

Opción 1 Opción 2

HemocultivoUrocultivoPunción lumbarCeftriaxona 50 mg/Kg IVReevaluación en 24 h

HemocultivoUrocultivoReevaluación 24 h

LACTANTE MENOR (29-90 DÍAS) FEBRIL (T° RECTAL 38°C) DE APARIENCIA NO TÓXICA Y "BAJO RIESGO"

SEGUIMIENTO LACTANTES DE “BAJO RIESGO” AMBULATORIOS CON CULTIVOSPOSITIVOS

Hemocultivo (+)Hospitalizar, estudiar y tratar con antibióticos IV.

Urocultivo (+) Si continúa febril: hospitalizar, estudiar y tratar con antibióticos IVSi está afebril: antibióticos ambulatorios.

CRITERIOS DE “BAJO RIESGO” EN LACTANTES FEBRILES

Clínicos: Previamente sano, nacido a término Sin manifestaciones tóxicas Sin infección bacteriana focal al examen (excepto OMA)

Laboratorio: Leucocitos entre 5,000-15,000/mm3

< 1,500 bandas/mm3

Uroanálisis < 5 leucocitos/CAP y Gram orina (-) Si hay diarrea: < 5 leucocitos/CAP LCR < 8 leucocitos/mm3 y Gram (-) (sólo para opción 1)

LACTANTE ENTRE 3-36 MESES FEBRIL (T° RECTAL ≥ 38°C)SIN FOCO APARENTE

Apariencia tóxica NOSI

Hospitalizar, HC, EF y estudios para sepsis

Antibióticos IV

T° ≥ 39°C SINO•Uroanálisis (estearasa leucocitaria, nitritos) y urocultivo en: Todos los hombres ≤ 6 m y en los no circuncidados 6-12 m. Todas las mujeres < 12 m. Si este evaluación es positiva: antibióticos ambulatorios.• Uroanálisis (est. leucocitaria, nitritos) y posponer urocultivo en: Hombres circuncidados 6-12 m y todas las mujeres 12-24 m Si este evaluación es positiva solicitar urocultivo y tratar con antibióticos ambulatorios.• No recibieron la vacuna conjugada contra S. pneumoniae: T° ≥ 39,5°C: ontener HLG y diferencial y posponer hemocultivos. Si Leuc ≥ 15,000 o Recuento absoluto de neutrófilos ≥ 10,000: Solicitar hemocultivo e iniciar ceftriaxona 50 mg/k hasta 1 gr.• Rx tórax si: < SatO2, disnea, taquipnea, crépitos o T° ≥ 39,5°C con leucocitos ≥ 20,000.• Acetaminofen 15 mg/k/dosis cada 4 horas Regresar si la fiebre persiste > 48 horas o hay deterioro clínico

No estudios ni antibióticosAcetaminofenReevaluación si persiste fiebre >48h

SEGUIMIENTO PACIENTES AMBULATORIOS CON CULTIVOS POSITIVOS

Hemocultivo (+)Hospitalizar, estudiar y tratar con antibióticos IV.

Urocultivo (+) Si continúa febril: hospitalizar, estudiar y tratar con antibióticos IVSi está afebril: antibióticos ambulatorios

ACETAMINOFEN• Mecanismo de acción aun desconocido, puede

interactuar en las vías serotoninergicas

• Primera línea en el manejo de cuadros febriles para el control de la temperatura

• Dosis : 15 mg/kg / dosis, Máximo 60 mg/kg día

• Presentaciones: Frasco de 60ml (150mg/5ml)Gotas 15ml, 30ml (100mg/ml)Tabletas 500mg

• Efectos adversos: En sobredosis lesiones hepática agudas, reacciones de hipersensibilidad tipo 1 (Excipientes)El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre.

Pag: 153-166

• Existe una gran cantidad de medicamentos.

• Algunos con mayor afinidad por alguna de las ciclooxigenesas.

• Efectos adversos : Intolerancia gástrica, injuria renal, trastornos hidroelectrolíticos.

• Ibuprofeno tener cuidado por el riesgo de meningitis aséptica.

• Acetilsalicilico (Aspirina) tener cuidado en cuadros virales en menores de 10 años por síndrome de Reye

ANAKINRA

CONCLUSIONES

• Múltiples factores (temperatura, edad, sexo, sutilezas clínicas, entorno social) determinan el abordaje.

• Usar temperatura rectal o puntos de corte según el sitio de la toma.

• En < 2 meses el «buen aspecto» no es de fiar.

• Considerarlo febril aunque esté afebril en la consulta

CONCLUSIONES• Anamnesis completa, buen examen clínico y seguimiento estrecho

priman sobre paraclínicos.

• Si se debe usar antibióticos empíricos, tomar muestras pertinentes

• Formulación inadecuada e indiscriminada de antibióticos

• Evaluar estado de inmunizaciones

• Evaluaciones continuas de epidemiología y terapéutica

TOMAS CARRASQUILLA• (Santo Domingo, 1858 - Medellín,

1940) Narrador colombiano.• Por su origen antioqueño y sus

múltiples viajes por las localidades mineras, pudo novelar distintos aspectos de la historia, la cultura y la idiosincrasia de su región natal.

• Hijo de Rafael Carrasquilla Isaza, ingeniero civil, y de Ecilda Naranjo Moreno, quien enseñaría el amor a las letras a su hijo.

• Al escribir, Carrasquilla aprovechó todos los datos y caracteres familiares para involucrarlos en su obra.

• A los dieciséis años, el joven Tomás viajó a Medellín, donde ingresó en el colegio preparatorio de la Universidad de Antioquia y se matriculó en derecho.

• La guerra civil del año 1877 ocasionó el cierre de la Universidad: ya no volvería a las aulas.

• Regresó a Santo Domingo donde se dedicó al oficio de sastre y a realizar frecuentes viajes a Medellín, para realizar algunos "negocios".

• Entre 1879 y 1891 fue secretario del juzgado del circuito y juez municipal.

• En 1888 su cuento Simón el mago le facilitó la entrada al Casino Literario, dirigido por Carlos E. Restrepo, futuro presidente de Colombia.

• Hacia 1892 don Tomás creó con algunos amigos una biblioteca pública en Santo Domingo.

• En 1936 la Academia Colombiana de la Lengua le otorgó el Premio Nacional de Literatura y Ciencias José María Vergara y Vergara y un jurado compuesto por Baldomero Sanín Cano, le reconoció como el primer novelista colombiano.

• Falleció el 19 de diciembre de 1940 en Medellín, tras haber sido operado a causa de la gangrena, querido y respetado por las gentes de su tierra, cuyas angustias, alegrías y carácter supo plasmar él en su extensa obra.

• Simón el mago. 25 de oc tubre de 1887• Frutos de mi tierra, 1.896, (novela)• Dominicales, 1.934,• La marquesa de Yolombo, 1.927, (novela)• Homilías, 1.906• En la diestra de Dios padre

MUCHAS GRACIAS !!

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