fisiologia coronaria en la angina de pecho estable
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Fisiologia Coronaria en la Angina Estable de Esfuerzo
Fisiologia Coronaria en la Angina Estable de Esfuerzo
Dr. Daniel Meneses.Departamento de Hemodinamica
Centro Nacional de CardiologiaManagua, Nicaragua
CARDIOPATIA ISQUEMICA
DIETAGENESINFLAMACIONMETABOLISMOHIPERTENSIONDISLIPIDEMIASEDENTARISMOOBESIDADEMOCIONES
CARDIOPATIA ISQUEMICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA
ANGINA ESTABLEANGINA INESTABLEINFARTO SIN ELECACION DEL STINFARTO CON ELEVACION STMUERTE SUBITA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA
CARDIOPATIA ISQUEMICA
CAUSAS DE ISQUEMIA MIOCARDICA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Y SHOCK CARDIOGENICO
SERIE: PACIENTES CON ENFERMEDAD DE TRONCO. CENTRO NACIONAL DE CARDIOLOGIA, MANAGUA. NICARAGUA
CONSENSO: MAS PRECOZ LA INTERVENCION MAS MIOCARDIO SALVADO PREFERIBLE INTERVENCION CORONARIA A TROMBOLISIS
IMPORTANCIA DE LA ANGINA ESTABLE
• Por cada paciente con infarto hay 30 con angina estable.
• Se conoce mas sobre los mecanismos de la isquemia aguda que la crónica
• A pesar de la revascularizacion quirúrgica 30% pacientes nunca regresan a laborar
• Los episodios de isquemia silente en pacientes con angina estable son precipitantes comunes de muerte súbita, arritmias y del remodelamiento ventricular
ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA
ARTERIA CORONARIA DERECHA
CASO CLINICO HABITUAL
MASCULINO DE 65 ANOS DE EDADHIPERTENSION ARTERIAL DESDE LOS 35 ANOS DISLIPIDEMIA LEVENO TABAQUISMOPESO NORMALSEDENTARIO
DISNEA DE ESFUERZOS MINIMOS
ECG: CRECIMIENTO DE CAMARAS IZQUIERDASY SOBRECARGA VENTRICULAR IZQUIERDA. ECO: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA. FRACCION DE EYECCION 62%. DISFUNCION DIASTOLICA
PRUEBA DE ESFUERZO POSITIVA Y PRECOZ
SE INDICA CATETERISMO CARDIACO
ANGINA ESTABLE POR ENFERMEDAD MULTIVASOS
FISIOLOGIA DE LA CIRCULACION CORONARIAFISIOLOGIA DE LA CIRCULACION CORONARIA
A
B
B
A
AJUSTES MIOCARDICOS FRENTE A LA ISQUEMIA
AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACAINCREMENTO DE FLUJO: Vasodilatación localHIPERTENSION ARTERIALCIRCULACION COLATERALREMODELAMIENTO MIOCARDICO Y DILATACION CARDIACAAJUSTES METABOLICOSHIPERDINAMIA COMPENSADORA DE SEGMENTOSMENOS ISQUEMICOS
FISIOLOGIA DE LA ISQUEMIA CRONICAFISIOLOGIA DE LA ISQUEMIA CRONICA
FISIOLOGIA DE LA ISQUEMIA CRONICAFISIOLOGIA DE LA ISQUEMIA CRONICA
• Desacoplamiento de la bomba sodio potasio.
• Incremento del sodio intracelular
• Sobrecarga de calcio• Reduccion del pH• Acumulacion de radicales
libre• Depresion contractil• Alteraciones de la movilidad
segmentaria
LA RELACION FRECUENCIA CARDIACA Y TRABAJO MIOCARDICOLA RELACION FRECUENCIA CARDIACA Y TRABAJO MIOCARDICO
FrecuenciaLatidos min
Una hora Un dia Un mes Un año
50 3000 72 000 2 160 000 25 920 000
60 3600 86 400 2 592 000 31 104 000
70 4200 100 800 3 024 000 36 288 000
80 4800 115 200 3 456 000 41 472 000
90 5400 129 600 3 888 000 46 556 000
100 6000 144 000 4 320 000 51 840 000
Meneses Daniel. El corazón en tus manos. 2008
FISIOPATOLOGIA DEL AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FISIOPATOLOGIA DEL AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA
• Ruptura de placas• Aterogenesis• Arritmias • Elevación de proteína C
reactiva• Isquemia• Síndromes coronarios
agudos
Un objetivo central del tratamientode la angina estable de esfuerzo esdisminuir la frecuencia cardiaca
LA RELACION FRECUENCIA CARDIACA Y TRABAJO MIOCARDICOLA RELACION FRECUENCIA CARDIACA Y TRABAJO MIOCARDICO
APROXIMADAMENTE POR CADA DIEZ LATIDOS POR MINUTOS QUE SE REDUCE LA FRECUENCIA CARDIACA EN REPOSO SE AHORRAN 5 MILLONES DE LATIDOS CARDIACOS ANUALES
MORTALIDAD Y FRECUENCIA CARDIACAMORTALIDAD Y FRECUENCIA CARDIACA
Heart Rate as a Predictor of Mortality: The MATISS ProjectAugust 2001, Vol 91, No. 8 | AmericanJournal of Public Health 1258-1263
MORTALIDAD Y FRECUENCIA CARDIACAMORTALIDAD Y FRECUENCIA CARDIACA
Influence of Heart Rate on Mortality in a French Population Athanase Benetos; Annie Rudnichi Hypertension. 1999;33:44-52
MORTALIDAD Y FRECUENCIA CARDIACAMORTALIDAD Y FRECUENCIA CARDIACA
OPCIONES PARA REDUCIR LA FRECUENCIA CARDIACA EN PACIENTES ISQUEMICOS
OPCIONES PARA REDUCIR LA FRECUENCIA CARDIACA EN PACIENTES ISQUEMICOS
Ejercicio Dificil entrenar a muchos pacientes
Digoxina Beneficio solo en modelos experimentales
VerapamilDiltiazem
No efecto en mortalidadPuede inducir insuficiencia cardiaca.hipotension
B bloqueadores HipotensionBloqueos AV, Asma
Procoralan Estudios de mortalidad en angina estable en progreso
PACIENTE HIPERTENSO 39 AÑOS
• 4 Años de HTA control regular• 2 años atrás Pruebas de Esfuerzo negativas
para isquemia.• Patrón de Angina de reciente inicio• ECG: Isquemia subendocardica anterior• ECO: Hipoquinesia septal• TAC coronaria: Dos lesiones en arteria
descendente anterior
ANGIOGRAFIA POR TAC ANGIOGRAFIA
Stent 3.0/28 mm PROMUS y stent TAXUS 3.0/24 mm y 3.0/16 mm
FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA
OrganAO2-VO2 (vol %)
heart 10-12
skeletal muscle (resting) 2-5
kidney 2-3
intestine 4-6
skin 1-2
GRAN EXTRACCION ARTERIOVENOSA DE OXIGENO ES SINONIMODE ELEVADO METABOLISMO Y DEPENDENCIA MAYOR DE FLUJO
FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA
FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA
SINTESIS DE ATP EN EL MIOCARDIOSINTESIS DE ATP EN EL MIOCARDIO
METABOLISMO CARDIACO EN REPOSOMETABOLISMO CARDIACO EN REPOSO
10-40% 60-90%
FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA
TODO PACIENTE CON ANGINA
DEBE SER CANDIDATO A ESTRATIFICAR EL RIESGOY EN LA MAYORIA DE LOS
CASOSSE DEBERA CONOCER LA
ANATOMIACORONARIA
BETABLOQUEADORES EN ANGINA ESTABLEBETABLOQUEADORES EN ANGINA ESTABLE
• Drogas de primera elección• Subutilizadas: sólo en 20-50% de
pacientes elegibles
• En ancianos mas cardioprotector que en jovenes
• La reduccion en mortalidad es 10-30% mayor en Diabeticos
• Reduccion mortalidad de 23% y de muerte subita 25%
BETABLOQUEADORES EN ANGINA ESTABLEBETABLOQUEADORES EN ANGINA ESTABLE
• Bloqueo receptores beta• Bradicardia• Diastole prolongada• Llenado ventricular mayor,
mayor perfusion miocardica
• Reducen presion arterial y contractilidad
• Efecto antiarritmicoTendencias Geograficas de la Prescripcion de betabloqueadores
CALCIOANTAGONISTAS EN ANGINA ESTABLECALCIOANTAGONISTAS EN ANGINA ESTABLE
•Subsituto de los betabloqueadores en intolerancia.•Junto a betabloqueadores en casos de fracaso de tratamiento o aparicion de efectos indeseables
• Tan efectivo como los BB para disminuir angina
• Mejoran tolerancia al ejercicio
• Ideales para angina de Prinzmetal
MECANISMO DE ACCION DE VASTAREL
FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA
FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA
Protective effect of an acute oral loading dose of Trimetazidine on myocardial injury following percutaneous coronary intervention.
Abstract Bonello L, Sbragia P, Amabile N, Com O, Pierre S, Levy S, Paganelli F.
Heart. 2007 May 8; [Epub ahead of print]
This study demonstrates that pre-treatment with an acute oral loading dose of Vastarel MR before PCI limits myocardial damage,
as shown by a lower total amount of troponin Ic release after coronary angioplasty.
The results support the effectiveness of pre-treatment with Vastarel MR against ischemic reperfusion damage during angioplasty.
FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA
[The best of cardiac rehabilitation in 2006] Verges B, Iliou MC, Corone S, Pierre B, Meurin P, Fischbach M, Pavy B,
Carre F, Feige JM, Brion R, Douard H; Groupe de Travail Evaluation Fontionnelle et Readaptation des Cardiaques.
Arch Mal Coeur Vaiss. 2007 Jan;100 Spec No 1:89-94. French. Abstract
This review paper on cardiac rehabilitation highlights the benefits of optimimizing medical treatment with Vastarel MR before starting
exercise training. As the authors have stated, "The combination of trimetazidine with exercise training provides greater improvements in
functional capacity, left ventricular function and the endothelium-dependent relaxation of the brachial artery than exercise training
alone in patients with ischaemic cardiomyopathy referred for cardiac rehabilitation." Thus, treating the metabolic consequences of
ischemia with Vastarel MR, by ensuring optimal symptom control and improvement of cardiac function, leads to synergic benefits to the
cardiovascular system.
FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA
The failing heart--an engine out of fuel Neubauer S.N Engl J Med. 2007 Mar 15;356(11):1140-51.Review. No abstract available
This review describes in depth cardiac energy metabolism, the methods used for its assessment and evaluates the role of impaired energy metabolism in heart failure with its implication for novel therapies.
Implication for the treatment of heart failure. Different strategies for metabolic intervention are described. The modulation of cardiac energy metabolism, by selective inhibition of fatty acid oxidation with Vastarel MR, shows major clinical benefits in the treatment of ischemic heart failure patients. Vastarel MR “improves left ventricular function over a period of 6 months in elderly patients; an 18-month study confirmed this finding in patients with heart failure due to a previous myocardial infarction.”
LAGUNA DE APOYO, NICARAGUA
OPORTUNIDADES DE INTERVENCIONOPORTUNIDADES DE INTERVENCION
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