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Faculdade de Medicina do PortoServiço de Fisiologia

AUSCULTAÇÃO CARDÍACA

Estetoscópio de René Laennec

Fotografia do Estetoscópio de Laennec existente no Museu Massimiano Lemos da FMUP

O Estetoscópio(Etimologia: do gr. Stethos ( peito, coração) + skopein (observar, examinar, reflectir em);

Diafragma

Campânula

Olivas

Tubo Cabeça

Estetoscópios especiais

Pediátrico

Esofágico

Electrónico

O Ciclo Cardíaco

S1

S2

Definição Clínica

Primeiro Som

Segundo Som

ÁreasAuscultatórias

1. Foco Aórtico2. Foco Pulmonar3. Foco Tricúspide4. Foco Mitral

Anatomia

ÁreasAuscultatórias

1. Foco Aórtico2. Foco Pulmonar3. Foco Tricúspide4. Foco Mitral

1 2

3 4

Anatomia

• Decúbito DorsalDiafragma

Foco AórticoFoco PulmonarFoco TricúspideFoco MitralBordo esquerdo do esterno

CampânulaFoco TricúspideFoco Mitral

• Decúbito Lat EsqCampânula

Foco Mitral

• Sentado, inclinado para diante, em Expiração forçada

DiafragmaBordo esquerdo do esterno

Rotina Auscultatória

Primeiro Som Cardíaco

• Localização no Ciclo Cardíaco:– Início da Fase de Contracção Isovolumétrica

• Alta frequência• Audível em todos os Focos Auscultatórios• Componente Principal:

– Vibrações do sistema cardio-hemático, aquando da oclusão da válvula mitral

• Correlação Clínica:– Oclusão das válvulas A-V

Primeiro Som Cardíaco

Volume (mL)

Pres

são

(mm

Hg)

A

B

C

D

EF

Pressão Aórtica

Pressão Ventricular

Primeiro Som Cardíaco

• Intensidade dependente de:– Condições de transmissão através da parede torácica– Posição das válvulas A-V no início da Sístole– Estrutura das válvulas A-V– Rapidez da subida de pressão no Ventrículo

Segundo Som Cardíaco

• Localização no Ciclo Cardíaco:– Incisura dos traçados de Pressão da Artéria Aorta e

da Artéria Pulmonar

• Origem:– Vibração do sistema Cardio-Hémico, aquando da

oclusão das válvulas Aórtica e Pulmonar

• Correlação Clínica:– Oclusão da Válvula Aórtica e da Válvula Pulmonar

Segundo Som Cardíaco

Pressão Aórtica

Pressão Ventricular Volume (mL)

Pres

são

(mm

Hg)

A

B

C

D

EF

Segundo Som Cardíaco

– Componente Aórtico (A2):• Precede normalmente P2 (o tempo de Ejecção Ventricular

Esquerda tem uma duração menor que o tempo de Ejecção do Ventrículo Direito)

• Audível em todos os Focos Auscultatórios

– Componente Pulmonar (P2):• Sucede normalmente A2

• Audível predominantemente no Foco Pulmonar (irradia mal para os outros Focos Auscultatórios)

Segundo Som Cardíaco

• Intensidade dependente de:– Pressão Diastólica suportada pela Válvula Sigmoideia

• A2 intensificado na Hipertensão Sistémica• P2 intensificado na Hipertensão Pulmonar

Desdobramento Fisiológico de S2

• Definição:– afastamento temporal dos 2 componentes (A2 e P2)

durante a inspiração e aproximação durante a expiração

⇒⇒⇒⇒ Foco Pulmonar

Desdobramento de S2

S1 A2P2

S1 A2P2

S1 A2 P2 S1 A2 P2

S1 A2 P2S1 A2 P2

• Fisiológico

• Paradoxal

• Exagerado

Terceiro Som Cardíaco

• Localização no Ciclo Cardíaco:– Som Diastólico: Proto-Diástole (no final da Fase de Enchimento Rápido)

• Génese:– Limitação intrínseca da expansão longitudinal do ventrículo

no início da Diástole

• Baixa frequência ⇒⇒⇒⇒ Campânula• Foco Tricúspide (Ventrículo Dto) e Foco Mitral (Ventrículo Esq)

• Fraca irradiação

Terceiro Som Cardíaco

Pressão Aórtica

Pressão Ventricular Volume (mL)

Pres

são

(mm

Hg)

A

B

C

D

EF

Terceiro Som Cardíaco

• 3º Som Fisiológico:– Em crianças e em adultos jovens (até aos 40 anos) no Foco

Mitral

• Circunstâncias Patológicas (Galope):– Insuficiência Miocárdica (pode ser o 1º Sinal detectável de

Descompensação Cardíaca)– Estados Hipercinéticos– Insuficiência A-V

Terceiro Som CardíacoCorrelações Clínicas

S3

< 40 A no FM

Fisiológico

ICC direita ou esquerda

Regurgitação Mitral

(FM)(FT/FM)

Quarto Som Cardíaco

• Localização no Ciclo Cardíaco:– Fase de Contracção Auricular:

• Génese:– Discrepância entre o Enchimento Ventricular e a capacidade

do Ventrículo para acomodar esse Fluxo Sanguíneo

• Baixa frequência ⇒⇒⇒⇒ Campânula• Fraca Irradiação

Quarto Som Cardíaco

Pressão Aórtica

Pressão Ventricular Volume (mL)

Pres

são

(mm

Hg)

A

B

C

D

EF

Quarto Som Cardíaco

• Indica:– Raro em indivíduos saudáveis (> 60 anos)

– Diminuição da Complacência Ventricular Direita ou Esquerda

– Doença Cardíaca Isquémica

– Estados hipercinéticos

– Insuficiência A-V

Quarto Som CardíacoCorrelações Clínicas

S4

Insuficiência A-V

Diminuição da complacência VE ou VD

Doença cardíaca isquémica- Angina de peito- EAM transmural

- Hipertensão grave- Estenose Aórtica / Pulmonar

- Regurgitação Mitral

Estalidos de Abertura

• Abertura das válvulas A-V em Circunstâncias Patológicas (Estenose e Espessamento)– Causa mais frequente: Estenose Mitral Reumatismal

• Localização no Ciclo Cardíaco: Proto-Diástole• Frequência relativamente elevada

⇒ Diafragma• Intensidade Máxima:

– entre o Foco Mitral e o Foco Tricúspide (com irradiação para os Focos da Base)

• Intensidade não variável com as Fases Respiratórias

Estalidos de Abertura

Pressão Aórtica

Pressão Ventricular Volume (mL)

Pres

são

(mm

Hg)

A

B

C

D

EF

Estalidos de Abertura

• Geralmente sucedido por um Rodado Mitral• Para a mesma Frequência Cardíaca, há uma

relação quase directa entre a Gravidade daEstenose e a Precocidade do Estalido– Razão: maiores pressões auriculares

• Não há relação entre a Gravidade da Estenosee a Intensidade do Estalido– Intensidade proporcional à Mobilidade da válvula

Cliques Precoces ou de Ejecção

• Localização no Ciclo Cardíaco:– Início da Fase de Ejecção Ventricular

• Vibrações provocadas pela abertura súbita de uma Válvula Sigmoideia e/ou distensão súbita do grande vaso respectivo (Artéria Pulmonar ou Artéria Aorta)

• Coração Direito ou Coração Esquerdo• Intensidade proporcional à Mobilidade da

válvula

Cliques Precoces ou de Ejecção

Pressão Aórtica

Pressão Ventricular Volume (mL)

Pres

são

(mm

Hg)

A

B

C

D

EF

Cliques Precoces ou de Ejecção

Clique de Ejecção Pulmonar

Clique de Ejecção Aórtica

- Estenose Pulmonar- Desaparece na Inspiração- Relação entre a Precocidade e a Gravidade

- Estenose Aórtica- Sem variação com a Respiração- Sem Relação entre a Precocidade e a Gravidade

Cliques Meso- e Tele-Sistólicos

Pressão Aórtica

Pressão Ventricular Volume (mL)

Pres

são

(mm

Hg)

A

B

C

D

EF

Cliques Meso- e Tele-Sistólicos

• Quase sempre Origem Mitral:– Audível electivamente no Foco Mitral– Causa mais frequente:

• Prolapso da Válvula Mitral• Síndrome do Clique ou Síndrome da Válvula

Mitral em Pára-Quedas:– Clique Meso/Tele Sistólico precede um Sopro Tele-

Sistólico Mitral

Atrito Pericárdico

1. Patognomónico de Pericardite 2. Génese3. Componentes

- Pré-Sistólico- Sistólico- Proto-Diastólico

4. Frequência 5. Intensidade

Sons Cardíacos

Sistólicos

Diastólicos

S1S2

Cliques

S3S4

Estalidos

Atrito Pericárdico

Sopros Generalidades

• Génese• Caracterização de um sopro

1. Localização no ciclo cardíaco2. Intensidade ( 6 Graus)3. Localização da intensidade máxima4. Irradiação5. Frequência6. Carácter7. Variação com manobras provocatórias8. Outros sons associados

Sopros Mesossistólicos de Ejecção

• Início:– ∆t após o 1º Som Cardíaco - Fase de Contracção Isovolumétrica

• Fim:– Antes da oclusão da Válvula Sigmoideia - Quando a velocidade do

fluxo se torna insignificante

• Intensidade:– Máxima quando a velocidade do fluxo é maior– Em Crescendo - Decrescendo

• Distinção em relação aos Sopros Holo-Sistólicos:– Não englobam S2

Sopros Mesossistólicos de Ejecção

Pressão Aórtica

Pressão Ventricular Volume (mL)

Pres

são

(mm

Hg)

A

B

C

D

EF

Sopros Mesossistólicos de Ejecção

Esquerdos Direitos

1. Dilatação Raiz aórtica2. Estenose ou anomalias

congénitas a nívelvalvular, supra- ousubvalvular

1. Dilatação A. Pulmonar2. Estenose ou anomalias

congénitas ao nível da V. pulmonar/ Infundibular

Sopros Inocentes

- Sistólicos de ejecção- Sem anomalia estrutural ou funcional- Graus I a III- Três tipos:

Sopro de StillSopro da Câmara de ejecção do VDSopro Supraclavicular

Sopros Holossistólicos de Regurgitação

• Sopro de Regurgitação Mitral: – Intensidade Máxima no Foco Mitral– Irradiação para a Axila Esquerda– Não varia com as Fases da Respiração

• Sopro de Regurgitação Tricúspide:– Intensidade Máxima no Foco Tricúspide– Não irradia para a Axila Esquerda– Variação com as Fases da Respiração:

• Maior Intensidade na Inspiração

Sopros Holossistólicos de Regurgitação

Pressão Aórtica

Pressão Ventricular Volume (mL)

Pres

são

(mm

Hg)

A

B

C

D

EF

Sopros Holossistólicos de Regurgitação

• Comunicação Inter-Ventricular:– Intensidade Máxima imediatamente

lateral ao Bordo Esquerdo do Esterno nos 3º, 4º e 5º Espaços Inter-Costais

– Não Irradia para a Axila Esquerda – Não varia com as Fases da Respiração– Por vezes com desdobramento acentuado

de S2 com P2 intenso

Sopro Holossistólico

Regurgitação Mitral

Regurgitação Tricúspide

Comunicação I-VIM: F. MitralIrradiação: Axila esq.V. Resp: Não

IM: BEE (4º-6º EIC)Sem IrradiaçãoV. Resp: Não

IM: F. TricúspideSem IrradiaçãoV. Resp: Sim

Rodados

• Sopros Diastólicos com origem nas Válvulas A-V• Génese:

– Fluxo através de uma Válvula A-V estenosada– Fluxo exagerado através de uma Válvula A-V normal

• Início:– ∆∆∆∆t livre após o 2º Som Cardíaco - Abertura da Válvula A-V

correspondente– Mais Intensos ou Exclusivos na:

• Proto-Diástole• Pré-Sístole

• Baixa frequência ⇒⇒⇒⇒ Campânula

Rodados

Pressão Aórtica

Pressão Ventricular Volume (mL)

Pres

são

(mm

Hg)

A

B

C

D

EF

Rodado Mitral

• Foco Mitral - Mais Intenso em Decúbito Lateral Esquerdo• Estenose Mitral:

– Geralmente precedido por um estalido de abertura da VálvulaMitral

– Duração traduz a gravidade da Estenose• Prolongado - Grave• Componente Proto-Diastólico e Pré-Sistólico isolados - Estenose

Discreta

• Sopro de Austin Flint• Situações de Fluxo Exagerado - Rodado Funcional

– e.g. Insuficiência Mitral

Rodado Tricúspide

• Foco Tricúspide• Aumento da Intensidade com a Inspiração• Estenose Tricúspide• Fluxo Exagerado:

– Comunicação Inter-Auricular– Insuficiência Tricúspide Grave

Sopros Diastólicos de Regurgitação

• Aórtico:– Início:

• Imediatamente após A2

• Em decrescendo• Regurgitação Moderada - Duração longa (pode prolongar-se

até ao S1 seguinte) • Regurgitação Aguda Grave ou Discreta - Duração curta

– Bordo Esquerdo do Esterno– Alta Frequência ⇒⇒⇒⇒ Diafragma– Maior Intensidade - Doente sentado ou inclinado para

diante e em Expiração sustentada

Sopros Diastólicos de Regurgitação

Pressão Aórtica

Pressão Ventricular Volume (mL)

Pres

são

(mm

Hg)

A

B

C

D

EF

Sopros Diastólicos de Regurgitação

• Pulmonar:– Localização: Bordo Esquerdo do Esterno– Frequência elevada ⇒ Diafragma– Na maioria dos casos é resultante da Hipertensão

Pulmonar - Graham Steel– Lesão Valvular Orgânica

• Frequência mais baixa • ∆t após P2

Sopro Contínuo

S1 S2 S1 S2

• Definição• Causas:

1. Comunição entre a Aorta e A.Pulomonar2. Shunt Arteriovenosos3. Perturbações do fluxo arterial4. Perturbações do fluxo venoso

Sopros

Sistólicos

Diastólicos

De Ejecção

De Ejecção

De Regurgitação

De Regurgitação

Estenose AórticaEstenose Pulmonar

Estenose Mitral Estenose Tricúspide

Insuf. MitralInsuf. Tricúspide

Insuf. AórticaInsuf. Pulmonar

Métodos de Diferenciação

• Efeito da Respiração• Manobra de Valsalva• Posição de Cócoras• Inalação de Nitrito de Amilo

Métodos de Diferenciação

• Efeito da Inspiração

Métodos de Diferenciação

• Manobra de Valsalva

Métodos de Diferenciação

• Posição de Cócoras

Métodos de Diferenciação

• Inalação de Nitrito de Amilo

Auscultação Directa