form penilaian deskriptif mentor dan coach

Formulir 5: Penilaian Deskriptif dari Mentor/Coach

LEMBAGA ADM \INISTRASI NEGARAREPUBLIK INDONESIA

PENJELASAN MENTOR/COACH TENTANG KEMAMPUAN PESERTA DALAM MENYUSUN RANCANGAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR PROFESI PNS

DAN SIKAP DAN PERILAKU DISIPLIN PNS

Nama Peserta : …………………………………………………………Instansi Asal Peserta : …………………………………………………………

Instansi Tempat Aktualisasi : (tempat melaksanakan aktualisasi) ………………

Saya menilai peserta Diklat Prajabatan Golongan III dengan nama……………………………………….., nomor urut daftar hadir …………… Sangat Mampu/Mampu/Kurang Mampu/Tidak Mampu* mengaktualisasikan nilai-nilai dasar dan Sikap dan Perilaku Disiplin, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Jakarta, 3 Oktober 2014

(Mentor/Coach)

(………………………………….)

Formulir 5: Penilaian Deskriptif dari Mentor/Coach

*Coret yang tidak perluLEMBAGA ADM \INISTRASI NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

PENJELASAN MENTOR/COACH TENTANG KEMAMPUAN PESERTA DALAM MENYUSUN RANCANGAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR PROFESI PNS

DAN SIKAP DAN PERILAKU DISIPLIN PNS

Nama Peserta : …………………………………………………………Instansi Asal Peserta : …………………………………………………………

Instansi Tempat Aktualisasi : (tempat melaksanakan aktualisasi) ………………

Saya menilai peserta Diklat Prajabatan Golongan II dengan nama……………………………………….., nomor urut daftar hadir …………… Sangat Mampu/Mampu/Kurang Mampu/Tidak Mampu* mengaktualisasikan nilai-nilai dasar dan Sikap dan Perilaku Disiplin, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Jakarta, 3 Oktober 2014

(Mentor/Coach)

(………………………………….)

*Coret yang tidak perlu