form survei mahasiswa kkn ttg ranting
Post on 11-Dec-2015
229 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PROFIL CABANG MUHAMMADIYAH
PRM : .............................................................. PCM : ..............................................................PDM : ..............................................................PWM : ..............................................................
Petugas Pendataan
1. Nama ……………………………… Prodi ……………....2. Nama ……………………………… Prodi ………............3. Nama ……………………………… Prodi ………............4. Nama ……………………………… Prodi ………............
Kuliah Kerja Nyata Reguler/Alternatif Universitas Ahmad DahlanPeriode ..... Tahun Akademik ..... / .....
PROFIL CABANG MUHAMMADIYAH
A, Keorganisasian
1. Identitas Cabang a. Nama Cabang : ...............................................................................b. Alamat Cabang Dusun/Jln./Tlp./Faks. : ...............................................................................c. Wilayah Cakupan Cabang (Desa/Kelurahan) : ...............................................................................d. Kecamatan/Kabupaten : ...............................................................................e. Propinsi : ...............................................................................f. Tahun Berdiri : ...............................................................................g. Tokoh Pendiri : ...............................................................................
2. Jumlah Anggota
Tahun Memiliki KTA
Tidak Me-miliki KTA
Simpatisan Jumlah
(Thn pada saat berdiri)199520002005(Sekarang, thn .......... )
3. Program Kerja Cabang yang terencana dan tertulis serta pelaksanaannya
Tahun Program (Teren-cana dan Tertulis
Pelaksanaan Program
Ada Tdk Ada ≥75% 50% < 25%(Thn pada saat berdiri)199520002005(Sekarang, thn .......... )
4. Kendala utama dalam pelaksanaan program pada periode ini (Beri tanda x pada nomor urut menurut kendala yang paling utama ke yang paling kecil)
Kendala 5 4 3 2 1
KepemimpinanDanaSumber Daya ManusiaKemampuan OrganisasiKonflikLain-lain (sebutkan)...................................
5. Apakah pimpinan cabang mengadakan rapat untuk membahas kegiatan cabang? (Beri tanda x pada kolom yang sesuai)
Tahun Tidak pernah
Ada rapat tiap bulan Tidak tentu
1 kali
2 kali
3 kali
4 kali
(Thn pada saat berdiri)199520002005(Sekarang, thn .......... )
6. Apakah pimpinan cabang melakukan pertanggungjawaban dalam musyawarah cabang serta sekaligus memilih pengurus baru?
Tahun Ya Tidak Rutin Waktu Tdk
RutinWaktu
(Thn pada saat berdiri)199520002005(Sekarang, thn .......... )
B. Amal Usaha
1. Amal usaha apa saja yang dimiliki atau berada di cabang?
No Amal Usaha Nama Thn Berdiri Konversi Nominal Asset
1. Sekolah2. Poliklinik
.
2. Apakah ada keterpaduan antara organisasi cabang dengan amal usaha? Jika ada, keterpaduan seperti apa yang dikembangkan?
Keterpaduan Bentuk keterpaduan yang dikembangkan
Ada
Tidak ada --------
3. Siapakah yang mengelola amal usaha di cabang? (Beri tanda x pada huruf di depan jawaban yang dipilih!)a. Pengurus cabangb. Kader Muhammadiyahc. Profesional Bukan Angota Muhammadiyahd. Lainnya (yakni: .......................................................................................... )
4. Kendala apa sajakah yang dihadapi dalam pengelolaan amal usaha? (Berilah nomor dalam kurung di belakang jawaban, berdasarkan urut kendala utama!)a. Manajerial ( )b. Partisipasi anggota ( )c. Kepemimpinan ( )d. Konflik perebutan sumber daya ( )e. Gangguan eksternal ( )f Dana ( )g. Lainnya (yakni: ...................................................... ) ( )
C. Aktivitas Organisasi
1. Apakah cabang menyelenggarakan pengajian secara rutin? (Beri tanda x pada kolom yang sesuai)
Tahun Tidak pernah
Ada pengajian tiap bulan Tidak tentu1
kali2
kali3
kali4
kali(Thn pada saat berdiri)199520002005(Sekarang, thn .......... )
2. Kalau ada pengajian, dalam pengajian periode sekarang (tahun ..... ) materi apa saja yang sering disampaikan atau dibahas? (Berilah nomor dalam kurung di belakang jawaban, berdasarkan urutan yang paling sering)a. aqidah ( )b. akhlak ( )c. fiqh ( )d. sejarah ( )e. hadits ( )f. ilmu alat ( )g. info organisasi dan Hasil Putusan Tarjih ( )h. lainnya (yakni: ..................................................... ) ( )
3. Apakah di cabang terdapat program pembelaan dan pemihakan (advokasi) masyarakat? a. Ada / Tidak ada (coret yang tidak diperlukan)b. Jika ada, sebutkan tiga contoh bentuk advokasi yang pernah dilakukan!
1) ......................................................................................................................
2) ......................................................................................................................
3) ......................................................................................................................
4. Apakah di cabang terdapat program di bidang pemberdayaan masyarakat? a. Ada / Tidak ada (coret yang tidak diperlukan)b. Jika ada, sebutkan tiga contoh pemberdayaan masyarakat yang pernah dilakukan!
1) ......................................................................................................................
2) ......................................................................................................................
3) .....................................................................................................................
5. Apakah di cabang terdapat program di bidang kebudayaan? a. Ada / Tidak ada (coret yang tidak diperlukan)b. Jika ada, sebutkan tiga contoh kegiatan kebudayaan yang pernah dilakukan!
1) ......................................................................................................................
2) ......................................................................................................................
3) ......................................................................................................................
6. Apakah dalam berdakwah digunakan metode atau media dari produk budaya yang berkembang di masyarakat? a. Ya / Tidak (coret yang tidak diperlukan)b. Jika ya, sebutkan bentuk metode atau media yang digunakan!
1) ......................................................................................................................
2) ......................................................................................................................
3) ......................................................................................................................
7. Sebutkan program insidental yang dilakukan oleh cabang!
a. ......................................................................................................................
b. ......................................................................................................................
c. ......................................................................................................................
D. Profil Pimpinan Cabang Muhammadiyah
Nomor Urut : …
Jabatan : Ketua / Wakil Ketua / Sekretaris / Bendahara
1. Nama lengkap : ................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ................................................................................................
3. Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................
4. Alamat Rumah : ................................................................................................
................................................................................................
Tlp/HP ..................................................................................
e-mail ..................................................................................
5. Alamat lain yang dapat dihubungi
: ................................................................................................
................................................................................................
6. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki Kartu Anggota Muhammadiyah (KTA)?a. Memiliki NBM/KTA, Nomor NBM/KTA: ..............................................b. Memiliki tetapi hilang/lupa nomornya c. Belum memiliki
7. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah/sedang bekerja di amal usaha Muhammadiyah?a. Bekerja,di. ............................................................................................................ b. Pernah, di .............................................................................................................. c. Tidak pernah bekerja
8. Organisasi keagamaan di luar Muhammadiyah yang pernah Bapak/Ibu/Saudara ikuti?a. PII (Pelajar Islam Indonesia)b. IPNU/IPPNU (Ikatan Pelajar NU/ Ikatan Pelajar Puteri NU)/GP Anshor/Fatayatc. HMI (Himpunan Mahasiswa Islam)d. PMII (Pergerakan Mahasiswa Islam Indonesia)e. Nahdlatul Ulamaf. Persis (Persatuan Islam)g. Al Irsyadh. Al Washliyahi. Lainnya (yaitu: ................................................................................................. )j. Tidak ada
9. Saat ini, selain aktif di Muhammadiyah, Bapak/Ibu/Saudara juga aktif di organisasi keagamaan lainnya? (Jika ya, tulislah maksimal tiga).a. ...........................................................................................................................b. ...........................................................................................................................c. ...........................................................................................................................d. Tidak ada
10. Saat ini, selain aktif di Muhammadiyah, apakah Bapak/Ibu/Saudara juga aktif di organisasi kemasyarakatan? (Jika ya, tulislah maksimal tiga).a. ...........................................................................................................................b. ...........................................................................................................................c. ...........................................................................................................................d. Tidak ada
11. Saat ini, selain aktif di Muhammadiyah, apakah Bapak/Ibu/Saudara juga aktif di organisasi profesi? (Jika ya, tulislah maksimal tiga).a. ...........................................................................................................................b. ...........................................................................................................................c. ...........................................................................................................................d. Tidak ada
12. Saat ini, selain aktif di Muhammadiyah, apakah Bapak/Ibu/Saudara juga aktif di organisasi politik? (Jika ya, tulislah maksimal tiga).a. ...........................................................................................................................b. ...........................................................................................................................c. ...........................................................................................................................d. Tidak ada
13. Keterampilan menulis yang Bapak/Ibu/Saudara kuasai (bisa lebih dari satu).a. Karya ilmiahb. Karya sastrac. Karya jurnalistikd. Tidak ada.
14. Keterampilan berbahasa lisan yang Bapak/Ibu/Saudara kuasai (bisa lebih dari satu).a. MCb. Pidato / tablighc. Khotbahd. Membaca beritae. Lainnya (yaitu: .................................................................................................... )f. Tidak ada
E. Data Kondisi Budaya
1. Apakah di masyarakat masih ada tradisi budaya lokal yang masih berkembang?a. Ada, yaitu:
1) .................................................................................................2) .................................................................................................3) .................................................................................................
b. Tidak ada
2. Adakah tradisi budaya lokal itu menunjang dan relevan dengan dakwah Islam?a. Ada, yaitu:
1) .................................................................................................2) .................................................................................................
3) .................................................................................................b. Tidak ada
3. Apakah di masyarakat masih ada mite dan legenda?a. Ada
b. Tidak ada
Keterangan:Mite: cerita rakyat berbentuk prosa yang dianggap benar-benar terjadi serta dianggap suci oleh yang empunya cerita, tokohnya dewa atau setengah dewa.Legenda:cerita rakyat berbentuk prosa yang dianggap benar-benar terjadi tetapi tidak dianggap suci, tokohnya manusia (yang mempunyai sifat luar biasa) dibantu makhluk gaib.
4. Kalau ada, sebutkan mite dan legenda yang mengandung nilai keislaman.
No Mite / Legenda Deskripsi singkat
5. Apakah di masyarakat masih ada praktik magisme yang bertentangan dengan nilai Islam?a. Ada, contohnya:
1) ..................................................................................................................2) ..................................................................................................................3) ..................................................................................................................
b. Tidak ada
6. Nilai-nilai tradisi dominan apakah yang masih dijunjung tinggi oleh masyarakat di desa/kelurahan:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
F. Profil Mubaligh / Mubalighat
Nomor Urut : …
1. Nama lengkap : ................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ................................................................................................
3. Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................
4. Alamat Rumah : ................................................................................................
................................................................................................
Tlp/HP ..................................................................................
e-mail ..................................................................................
5. Alamat lain yang dapat
dihubungi ........................................................................................................................
...............
.........................................................................................................................................
6. Pekerjaan : ...............................................................................................
7. Alamat Kantor : ................................................................................................
: ................................................................................................
8. Latar belakang pendidikan
a. Pendidikan formal tertinggi: ......................................................................................
b. Pendidikan nonformal : .......................................................................................
9. Untuk anggota Muhammadiyah
a. Aktivitas keorganisasian saat ini
1) Dalam Muhammadiyah saat ini
Jabatan : ...................................................................
2) Di organisasi keagamaan, yakni .......................................................................
Jabatan : ...................................................................
3) Di organisasi kemasyarakatan, yakni ................................................................
Jabatan : ...................................................................
4) Di organisasi politik ...........................................................................................
Jabatan : ...................................................................
5) Di organisasi pekerja, yakni ..............................................................................
Jabatan: ...................................................................
6) Di organisasi profesi, yakni................................................................................
Jabatan : ...................................................................
b. Menjadi anggota Muhammadiyah (ber-NBM) sejak tahun: ..................................
10. Untuk bukan anggota Muhammadiyah
a. Nama organisasi: ..................................................................................................
b. Aktivitas keorganisasian saat ini
1) Di organisasi keagamaan, yakni .......................................................................
Jabatan : ...................................................................
2) Di organisasi kemasyarakatan, yakni ................................................................
Jabatan : ...................................................................
3) Di organisasi politik ...........................................................................................
Jabatan : ...................................................................
4) Di organisasi pekerja, yakni ..............................................................................
Jabatan: ...................................................................
5) Di organisasi profesi, yakni................................................................................
Jabatan : ...................................................................
11. Pelatihan-pelatihan dakwah yang pernah diikuti
a. Pernah, yaitu:1) ........................................................................... tahun ..............................2) ........................................................................... tahun ..............................3) ........................................................................... tahun ..............................
b. Tidak ada
12. Topik kajian yang paling diminati
a. Aqidahe. Sosial dan budaya
b. Akhlakf. Ekonomi dan politik
c. Fiqh g. Lainnya, yaitu ...................................................
d. Sejarah
13. Melalui apakah Bapak/Ibu meningkatkan kemampuan penguasaan masalah-masalah
Islam? (Berilah tanda x pada pilihan yang sesuai)
a. Membaca buku:
(1) selalu, (2) sering, (3) kadang-kadang, (4) jarang
b. Mengikuti pengajian/diskusi/seminar:
(1) selalu, (2) sering, (3) kadang-kadang, (4) jarang
c. Melalui media elektronik (televisi, radio, kaset, vcd):
(1) selalu, (2) sering, (3) kadang-kadang, (4) jarang
14. Apakah Bapak/Ibu memahami konsep dakwah kultural?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika ya, apa pemahaman Bapak/Ibu tentang konsep dakwah kultural?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
16. Dari manakah Bapak/Ibu mengetahui dan memahami konsep dakwah kultural?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
Narasumber 1. Nama : ………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………Alamat : ………………………………………………………
2. Nama : ………………………………………………………Umur : ……………………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………Alamat : ………………………………………………………
3. Nama : ………………………………………………………Umur : ……………………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
top related