format k. 1 aplikasi kredensialing perawat.docx
Post on 06-Jul-2018
222 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/17/2019 FORMAT K. 1 APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT.docx
1/3
CONTOH RS…………………………..
APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT
A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon : Ns Teguh Subagyo
NIK : .123467..................................................................................................
Tanggal Lahir : ..22/7./1!7" #tanggal / bulan/ tahun$
%lama& : menes mes'i( )an(eglang ban&en........
Tele)on : "*"""7"1"32 +P : 21,77"2626
-mail : inassyabanayahoo.o.i(.
B. STATUS REGISTRASI
Nomor 0egis&rasi/ No.ST0 : 1234*/67"!
Nomor I'aah : 1234/s&iim/214
Nama Ins&i&usi Pen(i(ian : STIKI
Tanggal Lulus : 213
Kualiiasi Pen(i(ian : 5i)loma / Ners/ S)esialis (coret yang tidakperlu)Pen'en'angan Karir : PK / I / II / III / I / ( coret yang tidak perlu)
Nomor ser&iia& om)e&ensi : 77777777
asa berlau sam)ai : 12/12./213 (tanggal /bulan/ tahun)
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)
%8al
√ Kenaian &inga&
PemulihanKe8enangan
....................................................
-
8/17/2019 FORMAT K. 1 APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT.docx
2/3
CONTOH RS…………………………..
D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. %)aah an(a )ernah (ilauan re(ensialing sebelumnya9 ia ;a< &ulisan
a)an (ilauannya re(ensialing &erahir.
√;a Ti(a
12 a)ril 211
b. %)aah an(a memilii sura& )enugasan linis yang men'elasan e8enangan
linis an(a9 ia ;a< &ulisan &anggal )enugasan linis (an nomor sura&
)enugasan lini.
√;a Ti(a
12 a)ril 211
. %)aah e8enangan linis an(a )ernah :
• 5iurangi ;a √Ti(a
• 5iabu& ;a √Ti(a
ia;a< &ulisan a)an hal &ersebu& &er'a(i.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
(. %)aah an(a )ernah &erliba& (alam )ersi(angan )er(a&a a&au)un )i(ana
&erai& e8enangan linis yang an(a milii9 ia ;a< &ulisan a)an hal
&ersebu& &er'a(i.
;a √Ti(a
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
e. Tulisan )rogram )engembangan )roessional berelan'u&an #=P5$ bagi
)era8a& yang an(a iu&i (alam 3 &ahun &erahir
-
8/17/2019 FORMAT K. 1 APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT.docx
3/3
CONTOH RS…………………………..
Tahun
Kegiatan
Bukti (Nomor Sertifkat/
Surat
Tugas/SK )
Institusi
Penyelenggara
Kegiatan
Jenis
Kegiatan
2014 Nomor: 01/RSHJ/DIR/XII/2014 RS Haji Jakarta Pelatihan A2014 Nomer 03/rshj/ir/!11/2014 Rs haji jakarta Pelatihan "
. Tulisan Ke8enangan linis yang (iusulan beser&a bu&i,bu&i )en(uung
#sesuai buu )u&ih$
N
o
Kewenangan Kln! B"#$ Pen%"#"mg Ke$erangan
PK I
Ser&iia& Pela&ihan
sesuai om)e&ensi
I'aah ners
E. PERNYATAAN
Saya menya&aan bah8a segala hal yang &er&ulis (i (alam (oumen ini a(alah
>enar a(anya. %)abila (i emu(ian hari &erbu&i a(a hal yang &i(a benar maa
Saya berse(ia menanggung segala onseuensi sesuai (engan a&uran huum
;ang berlau.
Tan(aTangan : . ...............................................................
Namaelas : NS. Teguh Subagyo (Tulis dengan huruf cetak )
Tanggal : 12./12/214 (Tanggal / Bulan /Tahun )
top related