format penilaian akhir pidi

LAPORAN KEMAJUAN PENDAMPINGAN

CATURWULAN : ………………………………………………………………………………………………………………

PELAKSANAAN PIDI : ………………………………………………………………………………………………………………

WAHANA : ………………………………………………………………………………………………………………

NAMA PENDAMPING : ………………………………………………………………………………………………………………

NO Nama Peserta Internsip Tanda TanganKinerja

A

1

2

3

4

5

6

7

Koordinator wahana

-------------------------------------------

Jumlah Kasus

LAPORAN KEMAJUAN PENDAMPINGAN

: ………………………………………………………………………………………………………………

: ………………………………………………………………………………………………………………

: ………………………………………………………………………………………………………………

: ………………………………………………………………………………………………………………

Kinerja Kasus Etik Absensi

B C D (+/-) Ijin bolos

Jakarta,

Pendamping

-------------------------------------------

LAPORAN KEMAJUAN PENDAMPINGAN

Absensi Keterangan

Sakit

-------------------------------------------

Masalah dan Solusinya

EVALUASI INDIVIDU DOKTER INTERNSIP

NAMA : ……………………………………………………………………..

NID : ……………………………………………………………………..

APENGELOLAAN KASUS

Jumlah Kasus

a. Berdasarkan umur

Bayi - anak

Dewasa (15-60 th)

Lansia (>60 th)

b. Berdasarkan Jenis kelamin

Laki

Wanita

c. Berdasarkan Kelompok

Kasus Medik

Kasus Bedah

Kasus kegawatdaruratan

Kasus Kejiwaan

Medikolegal

d Kesehatan masyarakat

Mini Project

Kesimpulan

A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif

B. Sesuai dengan standar, sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut

C. Jumlah pasien kurang : …………. Kasus, diprediksi tambahan waktu : ………………. Minggu

di bagian………………………………………………………………………………………………………..

BPENILAIAN KINERJA AKHIR

A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif

B. Sesuai dengan standar, sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut

C. Perlu perbaikan, masih perlu arahan di sejumlah kegiatan

D. Perlu dibentuk, masih perlu mendapat arahan menyeluruh

E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

Cada masalah etik / absensi / disiplin / sanksi hukum

Kalau ada masalah uraikan

D.REKOMENDASI

dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Internsip

EVALUASI INDIVIDU DOKTER INTERNSIP

: ……………………………………………………………………..

: ……………………………………………………………………..

PENGELOLAAN KASUS

kasus

% / (………….) orang

% / (………….) orang

% / (………….) orang

% / (………….) orang

% / (………….) orang

% / (………….) orang

% / (………….) orang

% / (………….) orang

% / (………….) orang

% / (………….) orang

buah

A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif

B. Sesuai dengan standar, sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut

C. Jumlah pasien kurang : …………. Kasus, diprediksi tambahan waktu : ………………. Minggu

di bagian………………………………………………………………………………………………………..

PENILAIAN KINERJA AKHIR

A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif

B. Sesuai dengan standar, sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut

C. Perlu perbaikan, masih perlu arahan di sejumlah kegiatan

D. Perlu dibentuk, masih perlu mendapat arahan menyeluruh

E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

ada masalah etik / absensi / disiplin / sanksi hukum

REKOMENDASI

dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Internsip

Jakarta,Pendamping

-----------------------------------------------------------

REKAPITULASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIPPESERTA INTERNSIP PERIODE…………… sd…………..

di RS………………………, PUKESMAS KEC……………………. DAN PUSKESMAS KEL…………………………..

NO NAMA PESERTA NO ID JUMLAH KASUS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

REKAPITULASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIPPESERTA INTERNSIP PERIODE…………… sd…………..

di RS………………………, PUKESMAS KEC……………………. DAN PUSKESMAS KEL…………………………..

JUMLAH KASUS BERDASARKAN UMUR JUMLAH KASUS BERDASARKAN JENIS KELAMIN

BAYI - ANAK DEWASA LANSIA LAKI LAKI

REKAPITULASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIPPESERTA INTERNSIP PERIODE…………… sd…………..

di RS………………………, PUKESMAS KEC……………………. DAN PUSKESMAS KEL…………………………..

JUMLAH KASUS BERDASARKAN JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS BERDASARKAN KELOMPOK

PEREMPUAN MEDIK BEDAH

REKAPITULASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIPPESERTA INTERNSIP PERIODE…………… sd…………..

di RS………………………, PUKESMAS KEC……………………. DAN PUSKESMAS KEL…………………………..

JUMLAH KASUS BERDASARKAN KELOMPOK

KEJIWAAN MEDIKOLEGAL

PENGELOLAAN KASUS (A/B/C)GAWAT

DARURAT

REKAPITULASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIPPESERTA INTERNSIP PERIODE…………… sd…………..

di RS………………………, PUKESMAS KEC……………………. DAN PUSKESMAS KEL…………………………..

KINERJA AKHIR UKP (A/B/C/D/E)

PENILAIAN LAIN : etik/absens/disiplin/

hukum

REKOMENDASI Dikeluarkan/ditunda

SPSI

TABEL 1. DAFTAR REKAPITULASI PESERTA YANG TELAH SELESAI MELAKSANAKAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

NO1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738

39404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384

858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130

131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176

177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198199200

TABEL 1. DAFTAR REKAPITULASI PESERTA YANG TELAH SELESAI MELAKSANAKAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

NAMA PESERTA INTERNSIP

TABEL 1. DAFTAR REKAPITULASI PESERTA YANG TELAH SELESAI MELAKSANAKAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

WAHANA RS DAN PUSKESMAS

TABEL 2. DAFTAR REKAPITULASI PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

NO NAMA PESERTA INTERNSIP

1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738

39404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384

858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130

131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176

177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198199200

TABEL 2. DAFTAR REKAPITULASI PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

WAHANA RS DAN PUSKESMASWAKTU PENYELESAIAN

(TGL/BULAN/TAHUN)