format status rm pasien irja-irna rsi.sr
Post on 12-Dec-2015
45 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Orang tua / suami / istri : …………………………………………………………………………………………………………….No. KTP/SIM/ Paspor (WNA) :…………………………………………………………………………………….........Agama : Islam Kristen :…………………………………………………………………. Hindu Budha Lain-lain :…………………………………………….Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………..Kelurahan / Kecamatan : .......................................................................................................Kota / Kabupaten : ……………………………………………………Telepon/HP :…………………………................................................Propinsi / Negara (WNA) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..Alamat Kantor : ......................................................………………………………
Telepon :.......................................……………………………….* Beri tanda X
Tanggal/Jam
Pemeriksaan dengan sistem SOAP(Subjective, Objective, Assessment, Planning),
Riwayat Penyakit, Diagnosis, KonsultasiICD 10 Terapi/Tindakan ICD-9 CM
Paraf dan Stempel
Dokter/Poli
INSTALASI RAWAT JALANNo. Rekam Medis : B / L *Nama Pasien :Tanggal Lahir :Jenis Kelamin : L / P *
ALERGI OBAT/MAKANAN
Status PembayaranUmum : BPJS : Inhealth : PKS : Lain-lain : ……………….
Rumah Sakit Islam Siti RahmahDengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan anda tujuan kami
Tanggal/Jam
Pemeriksaan dengan sistem SOAP(Subjective, Objective, Assessment, Planning),
Riwayat Penyakit, Diagnosis, KonsultasiICD 10 Terapi/Tindakan ICD-9 CM
Paraf dan Stempel
Dokter/Poli
Orang tua / suami / istri : ……………………………………………………………………………………………………..No. ID / Paspor (WNA) : ………………………………………………………………………………………………………Agama : Islam Kristen :…………………………………………………………………. Hindu Budha Lain-lain :……………………………………………Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………..Kelurahan / Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………..Kota / Kabupaten : …………………………………………………….Telepon/HP : ………………………………………………………………………Propinsi / Negara (WNA) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..Alamat Kantor : …………………………………………………………………………………….. Telepon Kantor : …………………………………………………………………………………….. *Beri tanda X
Tanggal/Jam
Pemeriksaan dengan sistem SOAP(Subjective, Objective, Assessment, Planning),
Riwayat Penyakit, Diagnosis, KonsultasiICD 10 Terapi/Tindakan ICD-9 CM
Paraf dan Stempel
Dokter/Poli
ALERGI OBAT / MAKANAN
Status PembayaranUmum : BPJS : Inhealth : PKS : Lain-lain : ……………….
INSTALASI RAWAT JALAN(GIGI DAN MULUT)No. Rekam Medis : B / L *Nama Pasien :Tanggal Lahir :Jenis Kelamin : L / P *
Rumah Sakit Islam Siti RahmahDengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan Anda Adalah Tujuan Kami
RINGKASAN KELUAR(Discharge Summary)
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
Kelas / Kamar :DPJP :Diagnosis Masuk/ICD 10 :
ANAMNESIS (Waktu Masuk)Keluhan Utama :Keluhan Tambahan :Riwayat Penyakit :
PEMERIKSAAN FISIK (Waktu Keluar)Keadaan Umum / Kesadaran :Tanda VitalTekanan Darah : mmHg - Nadi : x/menit - Suhu : oC - Frekuensi Napas : x/menit
PEMERIKSAAN PENUNJANG / ICD-9 CM1. LABORATORIUM :2. RADIOLOGI :3. LAIN-LAIN :
TERAPI
DIAGNOSIS UTAMA / CODE ICD 10 :
DIAGNOSIS SEKUNDER / CODE ICD 10 :1.2.3.4.5.TINDAKAN / PROSEDUR / CODE ICD-9 CM :1.2.3.
KEADAAN WAKTU KELUAR
TINDAK LANJUT Kontrol rawat jalan Tidak perlu kontrol Kirim kembali ke RS yang merujuk Keluar atas permintaan : ……………………………. Gizi / Diet : ……………………………………………..
No. Rekam Medis : B / L *Nama Pasien :Tanggal Lahir :Jenis Kelamin : L / P *
Rumah Sakit Islam Siti RahmahDengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan anda tujuan kami
CATATAN HARIAN DOKTERTanggal Masuk :Kelas / Kamar :DPJP :
Tanggal/ Jam
Catatan Harian dengan sistem SOAP(Subjective, Objective, Assessment, Planning)
PengobatanTanda Tangan dan
Nama Dokter
No. Rekam Medis : B / L *Nama Pasien :Tanggal Lahir :Jenis Kelamin : L / P *
Rumah Sakit Islam Siti RahmahDengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan anda tujuan kami
CATATAN PENGKAJIAN ASUHAN GIZI RAWAT INAPDPJP :Diagnosis :
Tinggi Badan : cmBerat Badan Saat Masuk : KgDiet :
Tanggal/ Jam U R A I A N Tanda Tangan dan
Nama Petugas
No. Rekam Medis : B / L *Nama Pasien :Tanggal Lahir :Jenis Kelamin : L / P *
Rumah Sakit Islam Siti RahmahDengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan anda tujuan kami
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN DIRAWAT TERINTEGRASI(Catatan Terintegrasi)
Kelas / Kamar :Tanggal Masuk :
Tanggal/ Jam
Hasil Pemeriksaan dengan sistem SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Planning)
Profesi/BagianTanda Tangan dan
Nama Jelas
No. Rekam Medis : B / L *Nama Pasien :Tanggal Lahir :Jenis Kelamin : L / P *
Rumah Sakit Islam Siti RahmahDengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan anda tujuan kami
CATATAN RENCANA KEPULANGAN PASIEN(Discharge Planning)
Kelas / Kamar :Tanggal Masuk :
Tanggal/Jam Hasil Pemeriksaan dengan sistem SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Planning)
Profesi/BagianTanda Tangan dan
Nama Jelas
No. Rekam Medis : B / L *Nama Pasien :Tanggal Lahir :Jenis Kelamin : L / P *
Rumah Sakit Islam Siti RahmahDengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan anda tujuan kami
CATATAN RENCANA KEPULANGAN PASIEN (Discharge Planning) Lanjutan
Tanggal/Jam Hasil Pemeriksaan dengan sistem SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Planning)
Profesi/BagianTanda Tangan dan
Nama Jelas
Rumah Sakit Islam Siti RahmahDengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan anda tujuan kami
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN DIRAWAT TERINTEGRASI (Catatan Terintegrasi) Lanjutan
Tanggal/ Jam
Hasil Pemeriksaan dengan sistem SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Planning)
Profesi/BagianTanda Tangan dan
Nama Jelas
CATATAN PENGKAJIAN ASUHAN GIZI RAWAT INAPLanjutan
Tanggal/ Jam U R A I A N Tanda Tangan dan
Nama Petugas
CATATAN HARIAN DOKTERLanjutan
Tanggal/ Jam
Catatan Harian dengan sistem SOAP(Subjective, Objective, Assessment, Planning)
PengobatanTanda Tangan dan
Nama Dokter
top related