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FORMATO N 1SOLICITUD DE POSTULACIN PARA ENTIDADES CON RECURSOS DETERMINADOS PROVIENTES DEL CANON, SOBRECANON, RENTAS DE ADUANAS Y REGALAS Y PARTICIPACIONES QUE NO SUPERAN LOS S/. 2 500 000,00 MILLONES DE NUEVOS SOLES

(CIUDAD), (FECHA)SeoresDireccin General de Inversin Pblica MINISTERIO DE ECONOMA Y FINANZAS Presente.-Asunto:Concurso FONIPREL 2015-I para la ejecucin de proyectos de inversin pblica Referencia: FONIPREL- Convocatoria 2015-IDe mi consideracin:De acuerdo con las Bases del Concurso para financiamiento y cofinanciamiento de proyectos de inversin pblica, el Gobierno Regional/la Municipalidad de (NOMBRE) que represento, pone a consideracin su despacho en calidad de Secretaria Tcnica del Consejo Directivo del FONIPREL, el proyecto (NOMBRE), precisando que ste ser realizado mediante el mecanismo de la Ley N 29230, Ley que impulsa la inversin pblica regional y Local con participacin del sector privado, se dispone la ejecucin de proyectos de Inversin Pblica con la participacin del sector Privado, y sus normas modificatorias. Asimismo, que nos acogemos a lo dispuesto en el Reglamento de la referida Ley y a su Captulo V en particular, incluyendo sus normas modificatorias.La informacin y documentacin que presentamos considera una inversin total de S/. (MONTO en nmeros y letras), por lo que solicitamos su financiamiento integral, precisando que S/. (MONTO en nmeros y letras) corresponden a la ejecucin del proyecto y S/. (MONTO en nmeros y letras) a la supervisin. Declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones establecidas en las Bases, a las cuales nos sometemos en su integridad.Somos responsables de la veracidad de los documentos e informacin que presentamos para efectos del presente concurso. Atentamente,

--------------------------------------------------------- Nombre y FirmaGobernador Regional / AlcaldeDNI: