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FORMATO N° 1
DECLARACION JURADA DATOS
La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La Superintendencia Nacional de Administración Tributaria tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas que correspondan.
1. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
EDAD ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO
SEXO DOCUMENTOSF M TIPO DOC N° DOCUMENTO N° RUC N° BREVETE
DNIPASAPORTE
PARTIDA NACTELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO
CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL
TELEFONO FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIACODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONALTELEFONO FIJO CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR
DOMICILIO RENIEC (*)
TIPO DE VIA (**)
NOMBRE DE VIA N° DE VIADEPARTA
MENTOINTERIO
RMANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA
TIPO DE ZONA (**)
NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)
NOMBRE DE VIA N° DE VIADEPARTA
MENTOINTERIO
RMANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA
Código del proceso:
Tipo de proceso:
DL 1057 – CASDL 728LEY 28518 – MFOTROS (Detalle)
Nombre del Proceso al que postula:
………………………………
TIPO DE ZONANOMBRE DE
ZONAREFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
(*) será tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial(**) Ver tabla según anexo adjunto
2. FORMACION EDUCATIVA (Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido)
TIPO FORMACION
NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO (***)
CICLO AÑO DE TERMINOESPECIALIDAD O
PROG. ACADÉMICOCENTRO DE ESTUDIOS
UNIVERSITARIA
TECNICA
SECUNDARIA
MÉRITO OBTENIDO
NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (detalle)
UNIVERSITARIA
TECNICA
INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA
COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURACONDICIÓN
A LA FECHA (1)
(1) Habilitado o No Habilitado
ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestría, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN CERTIFICADORAFECHA CERTIFICACIÓN
(MES) / (AÑO)
3. CAPACITACIÓN OBLIGATORIA REQUERIDA – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.
INICIO(dd/mm/aa)
FIN(dd/mm/aa)
HORAS LECTIVAS
CURSO /EVENTO ENTIDAD
4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria
CONOCIMIENTO
1.
2.
3.
(***) Ver tabla según anexo adjunto
5. CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria
CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO
1.
2.
3.
4.
6. IDIOMAS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel máximo alcanzado)
IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO
1.
2.
3.
7. EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Área:
Cargo: Tiempo de servicios:
Funciones: Inicio: (mes y año): / /
Fin: (mes y año): / /
Modalidad de contratación:
Motivo de Retiro:Remuneración oRetribución: S/.
Nombre y cargo del Jefe: Teléfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Área:
Cargo:Tiempo de servicios:
Funciones: Inicio: (mes y año): / /
Fin: (mes y año): / /
Modalidad de contratación:
Motivo de Retiro:Remuneración oRetribución: S/.
Nombre y cargo del Jefe: Teléfono Oficina:
De requerir mayor espacio deberá consignar la información en una hoja adicional.
DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEÑALE BREVEMENTE:
¿Qué fue lo que más le agradó?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Qué fue lo que menos le agradó?:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Indique qué proyectos implementó y cuál fue su rol o aporte al mismo?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DATOS ADICIONALES:
¿Ha trabajado anteriormente en SUNAT? SI ( ) Especifique área ___________________________________ NO ( ) Cuál fue el motivo de su desvinculación laboral?_______________________
¿Ha llevado en alguna oportunidad algún Curso de Capacitación brindado por SUNAT? SI ( ) Especifique cuál ___________________________________ NO ( )
¿Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa? ( ) Programa de Prácticas Pre- Profesionales ( ) Programa de Prácticas Profesionales ( ) Programa de Capacitación Laboral Juvenil
Especifique entidad___________________________________ desde ___/___/___ hasta ___/___/___ Cuál fue el motivo de termino de convenio?_______________________
¿Tiene familiares directos dentro del 4° Grado de Consanguinidad y 2° de Afinidad trabajando en SUNAT? : ( ) NO ( ) SI
De ser afirmativo, señale nombre y parentesco*:
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
* Cónyuge o Conviviente/ Padre – Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tíos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro – Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos – Nueras/ Hermanastros/ Cuñados.
Tiene algún tipo de discapacidad: ( ) NO ( ) SI (*)
(*) De ser positiva su respuesta, señale el tipo de discapacidad: …………………………………………………..
De encontrarse registrado a CONADIS indicar Nro. de Carnet: ¿Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N° 28970?
( ) NO ( ) SI
¿Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de acuerdo a la Ley N° 28970? ( ) NO ( ) SI
Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta detalle: ( ) NO ( ) SI (*)
(*)De ser positiva su respuesta, señale el tipo de antecedente.
Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas. ( ) NO ( ) SI
Indique si tiene disponibilidad para laborar 18 horas a la semana, en turnos rotativos (incluye sábado, domingo y feriados). ( ) NO ( ) SI
Tiene algún impedimento para laborar en Entidad del Estado Peruano. ( ) NO ( ) SI
De ser positiva su respuesta, indique cuál es el impedimento que tiene
______________________________________________________________________________________
Suscribo el presente en señal de conformidad con los datos consignados.
Ciudad…………………, ......... de ....................... de 20……
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTEDNI:
Anexo de Tablas
Tipo de Via
N° DESCRIPCIÓN N° DESCRIPCIÓN01 AVENIDA 13 TROCHA 02 JIRÓN 14 CAMINO RURAL03 CALLE 15 BAJADA04 PASAJE 16 GALERIA 05 ALAMEDA 17 PROLONGACIÓN 06 MALECÓN 18 PASEO07 OVALO 19 PLAZUELA08 PARQUE 20 PORTAL09 PLAZA 21 CAMINO AFIRMADO10 CARRETERA 22 TROCHA CARROZABLE
99 OTROS
Tipo Zona
N° DESCRIPCIÓN01 URB. URBANIZACIÓN02 P.J. PUEBLO JOVEN03 U.V. UNIDAD VECINAL04 C.H. CONJUNTO HABITACIONAL05 A.H. ASENTAMIENTO HUMANO06 COO. COOPERATIVA07 RES. RESIDENCIAL08 Z.I. ZONA INDUSTRIAL09 GRU. GRUPO10 CAS. CASERÍO11 FND. FUNDO99 OTROS
Nivel Educativo
N° DESCRIPCIÓN01 SIN EDUCACIÓN FORMAL02 EDUCACIÓN ESPECIAL INCOMPLETA03 EDUCACIÓN ESPECIAL COMPLETA04 EDUCACIÓN PRIMARIA INCOMPLETA05 EDUCACIÓN PRIMARIA COMPLETA06 EDUCACIÓN SECUNDARIA INCOMPLETA07 EDUCACIÓN SECUNDARIA COMPLETA08 EDUCACIÓN TÉCNICA INCOMPLETA09 EDUCACIÓN TÉCNICA COMPLETA10 EDUCACIÓN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA 11 EDUCACIÓN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA 12 EDUCACIÓN UNIVERSITARIA INCOMPLETA13 EDUCACIÓN UNIVERSITARIA COMPLETA14 GRADO DE BACHILLER15 TITULADO16 ESTUDIOS DE MAESTRÍA INCOMPLETA17 ESTUDIOS DE MAESTRÍA COMPLETA18 GRADO DE MAESTRÍA19 ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO20 ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO21 GRADO DE DOCTOR
FORMATON° 2
DECLARACIÓN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD
DECLARACIÓN JURADA DE LABORAR O HABER LABORADO EN ENTIDAD PUBLICA (ACTUALIZADA)
(Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General) Yo, Identificado(a) con DNI N°En observancia a lo establecido en la Resolución de Contraloría No. 0120-2000-CG, DECLARO EN MÉRITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pública(s): (Completar en el caso de haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prácticas, Secigra, Locación de Servicios o Intermediación Laboral -Servis).
Nombre de la Institución Dirección
Período del Servicio
Del Al Cargo(s) Desempeñado(s)
Motivo del Cese(Encierre en un circulo su respuesta)
A. RenunciaB. DestituciónC. Falta GraveD. Por IncapacidadE. Por Causal de
Reorganización.F. Despido
G. Renuncia con Incentivosa) Económicosb) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Administración Publica.c) Cuantos años estuvo inhabilitado.
H. Termino de ContratoI. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).
Nombre de la Institución Dirección
Período del Servicio
Del Al Cargo(s) Desempeñado(s)
Motivo del Cese(Encierre en un circulo su respuesta)
A. RenunciaB. DestituciónC. Falta GraveD. Por IncapacidadE. Por Causal de
Reorganización.F. Despido
G. Renuncia con Incentivosa) Económicosb) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.c) Cuantos años estuvo inhabilitado.
H. Termino de ContratoI. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).
En caso no haya prestado servicio en la Administración Pública, manifiéstelo en este recuadro.
Dando fe de lo expuesto, firmo a continuación:
Ciudad…………………, ......... de ....................... de 20……
________________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE DNI:
Nota.- De ingresar a nuestra institución y de confirmarse que la información consignada es falsa o incompleta, será cesado por comisión de Falta
Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de conformidad a lo establecido en el Art. 32° de la Ley 27444.
En caso haya prestado servicios en más de dos entidades, deberá consignar los datos solicitado en cada una de ellas.
Código del proceso:
Tipo de proceso:
DL 1057 – CASDL 728LEY 28518 – MFOTROS (Detalle)
Nombre del Proceso al que postula:
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