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les cahiers de prothèse no 140 décembre 2007 1
Formes cliniques, rôles etréalisation des prothèses
transitoire en implantologie
■ J. Schittly / P. Russe / H. Hafian ■
La prothèse transitoire sur implant
tient une place importante dans un
grand nombre de cas de restauration
prothétique. En plus de son rôle com-
mun à tous les traitements prothétiques
conventionnels concernant notamment
l’urgence ou l’approche esthétique, la
prothèse transitoire est indiquée en
prothèse sur implants à différents
stades du cheminement thérapeutique
avec pour principaux objectifs un amé-
nagement des tissus mous péri-implan-
taires ainsi qu’une mise en charge pro-
gressive des implants.
Cet article décrit les différentes
expressions cliniques de ces prothèses
transitoires, leur mode d’élaboration et
leur situation au sein des plans de trai-
tement par prothèse fixée sur implants,
en se limitant au traitement des éden-
tements unitaires et partiels.
La réalisation des prothèses transi-
toires sera abordée étape par étape,
à savoir :
– avant la séquence de mise place des
implants ;
– directement au cabinet dentaire
après la mise en place de l’implant au
stade 1 ou 2 de la chirurgie implan-
taire ;
– avec recours au laboratoire de pro-
thèse.
Dans cette dernière partie, la pré-
sentation de séquences cliniques met-
tra en évidence le rôle important de
ces prothèses transitoires pour la ges-
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2 les cahiers de prothèse no 140 décembre 2007
tion des tissus mous dans les secteurs
liés aux exigences esthétiques.
Prothèse transitoireavant la séquencede chirurgie implantaire
Gestion de l’urgenceLa gestion de l’urgence est le plus
souvent liée à une demande du
patient concernant l’esthétique. Un
traumatisme ou la fracture d’une dent
sur le secteur antérieur représentent
la situation la plus fréquente. Il faut
intervenir dans la séance si la perte
de la dent est immédiate ou de façon
différée s’il est possible de retarder
l’extraction. C’est en général le
recours au collage qui constitue la
solution la plus adaptée.
Collage extemporanéLorsque l’extraction est inévitable, il
est préférable, dans la majorité des
cas, de la pratiquer au plus tôt pour
éviter l’apparition d’un processus infec-
tieux et préserver ainsi l’os alvéolaire.
La solution transitoire au problème
esthétique consiste à coller sur les
dents collatérales une dent prothétique
préfabriquée, ou mieux, si c’est pos-
sible, la couronne de la dent extraite
(fig. 1a à 1h).Cette technique est contre-indiquée
ou impossible dans les situations sui-
vantes :
– présence de prothèses fixées sur les
dents colatérales ;
– présence de larges diastèmes ;
– schéma occlusal défavorable comme,
par exemple, un important recouvrement.
En fonction du contexte clinique, dif-
férentes solutions peuvent être adop-
tées. Lorsqu’il est impossible de dis-
poser de la couronne de la dent
naturelle, une dent en résine préfabri-
quée peut être utilisée, renforcée par
un fil métallique ou une grille (fig. 2).L’exploitation du site d’une restaura-
tion existante constitue la meilleure
opportunité.
Formes cliniques, rôles et réalisation des prothèses transitoire en implantologie
fig. 1a - Abcès parodontal lié à la formeatypique de la racine de 12 avecprésence d’une excroissance cémento-dentinaire.
fig. 1b - L’incisive est extraite : uneéponge de collagène et une sutureassurent l’hémostase.
1c 1d
fig. 1c et d - La couronne de la dent,indemne est séparée et aménagée enforme d’obus à l’aide de matériaucomposite.
1e 1f
fig. 1e et f - Les surfaces d’émail,dépolies sont traitées pour le collageavec du composite conventionnel.
fig. 1g - Aspect à 7 jourspostopératoires.
fig. 1h - À l’issue des phasesd’implantation, ostéointégration,prothèse transitoire sur implant,l’architecture muco-gingivale estconservée (pilier droit en place).
fig. 2 - Une dent du commerce préparée est solidarisée par collage
renforcé par une grille métallique.
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les cahiers de prothèse no 140 décembre 2007 3
La pose d’un champ opératoire n’est
pas toujours aisée. Pour assurer l’hé-
mostase à l’issue de l’intervention, un
hémostatique placé dans l’alvéole et
une suture procurent des conditions
de siccité suffisantes. La préparation,
avant l’extraction, de la dent prothé-
tique de remplacement et des dents
supports facilite les manipulations
(fig. 3a à 3e).
Les conditions de réussite de ces
techniques sont étroitement liées au
respect des protocoles de collage et
de la gestion d’un contexte occlusal
excluant toute contrainte sur le site
concerné [1, 2]. Ce procédé présente
l’inconvénient de la dépose de l’élé-
ment collé et d’un nouvel assemblage
lors de la séquence de chirurgie
implantaire. Une technique en un seul
temps limite cette contrainte et peut
même l’éviter si un élément provisoire
est d’emblée mis en place sur l’implant
dans les conditions qui seront décrites
ultérieurement (fig. 3f).
Gouttière thermoforméeUne solution d’urgence peut être la
réalisation d’une gouttière thermofor-
mée, utilisant les couronnes des dents
naturelles extraites ou des dents pro-
thétiques modifiées pour permettre de
restaurer rapidement l’esthétique. Une
empreinte prise après extraction est
traitée en plâtre dur à prise rapide. Les
dents de remplacement placées sur le
moulage sont intégrées à la gouttière.
L’occlusion est ajustée pour obtenir
des contacts généralisés (fig. 4a à 4c).
Bridge colléLorsque le plan de traitement com-
prend des périodes de temporisation
de plus longue durée (greffe osseuse,
par exemple), la réalisation d’un bridge
collé métallique ou en matériau com-
posite rend plus confortable et plus
fiable la restauration transitoire.
Prothèse amovibleSi la situation clinique contre-indique
un procédé de collage, seule la pro-
thèse amovible permet de répondre à
J. Schittly, P. Russe, H. Hafian
fig. 3a - La dent 14 présentantune fracture radiculaire longitudinaleest irrécupérable.
4c
4a 4b
fig. 4 - Sur un moulage coulé en plâtreà prise rapide, une gouttière estthermoformée. Elle intègre les dentsextraites du patient ou des dentsdu commerce aménagées.
fig. 3b - Avant extraction, une dent ducommerce est préparée et munie d’uneextension métallique (fil rond 7/10 mm).
fig. 3c - Après extraction, posedu champ opératoire et mordançage.
fig. 3d - Assemblage par apportde composite d’obturation.
fig. 3e - Aspect après polissageet dépose de la digue.
fig. 3f - Pour ce cas traité en 2000,après le 2e temps chirurgical, la dentprothétique est à nouveau recollée.Actuellement, une couronne transitoireaurait été mise en place sur l’implant.
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4 les cahiers de prothèse no 140 décembre 2007
la demande du patient concernant l’es-
thétique. Toutefois, cette prothèse doit
être suffisamment étendue pour pré-
senter des qualités de stabilisation et
rétention préservant le parodonte des
dents support et le confort fonctionnel.
L’appui palatin ou linqual sur un
nombre suffisant de dents cuspidées
doit pallier une sustentation réduite de
la selle antérieure [3-5].
En dépit de leur caractère amovible,
de crochets parfois apparents dans le
sourire, ces prothèses présentent cer-
tains avantages :
– elles permettent la gestion esthétique
des larges diastèmes sur le secteur
antérieur ;
– elles sont facilement modifiables en
fonction des corrections tissulaires
effectuées (fig. 5a) ;
– elles peuvent permettre le maintien
d’une architecture gingivale esthétique
en supportant les tissus mous à l’issue
de l’extraction (fig. 5b).Autre solution : une gouttière ther-
moformée, utilisant les couronnes des
dents naturelles extraites ou des dents
prothétiques, permet de restaurer rapi-
dement l’esthétique.
Cadre d’un traitementorthodontique
L’instauration d’un traitement d’ortho-
dontie pose également le problème de
la mise en place d’un ou plusieurs élé-
ments transitoires, d’autant plus que la
durée de temporisation peut être longue,
imposée non seulement par la création
d’un espace coronaire suffisant, mais
encore par la correction indispensable
de la convergence des racines [6].
Une dent prothétique ajoutée au dis-
positif orthodontique est une solution
esthétique, favorisant l’acceptation du
traitement (fig. 6a à 6c).
Prothèse transitoireà l’issue du second ou du seulpremier temps chirurgical
La prothèse transitoire sur implant à
différents stades du traitement prend
une place importante avec, notam-
ment, la pratique de plus en plus répan-
due de son exploitation à l’issue de la
chirurgie pour la préparation des tis-
sus. Les résultats publiés récemment
tendent à valider ces techniques réser-
vées jusqu’alors à des praticiens très
expérimentés [7-9]. Les différentes
formes cliniques de ces restaurations
impliquent des techniques diverses
avec recours ou non au laboratoire de
prothèse. La prothèse transitoire trans-
vissée et la prothèse scellée sont les
deux formes les plus classiquement
décrites.
Prothèse transitoiretransvissée conventionnelle
Ce type de prothèse nécessite la
fourniture de composants disponibles
dans la majorité des systèmes implan-
taires :
– piliers transitoires, antirotationnels ou
non, à transvisser directement sur la
tête de l’implant. Ils sont en alliage ou
en matière plastique ;
– réplique de laboratoire de l’implant
utilisée pour faciliter l’élaboration et le
polissage des prothèses transitoires à
la manière d’un moulage positif uni-
taire en prothèse conventionnelle.
La réalisation peut intervenir extem-
poranément, directement au fauteuil
ou au laboratoire sur un moulage de
situation [10, 11].
Directement au fauteuilC’est une technique qui peut être
aisément pratiquée : après ostéointé-
gration de l’implant lorsque son indi-
cation est posée pour une nécessité
d’esthétique ou pour remodeler les tis-
sus mous, à l’occasion d’une séquence
chirurgicale.
Les étapes d’élaboration sont les sui-
vantes :
– se procurer le pilier transitoire et la
réplique d’implant ;
– choisir le mode de préparation de l’élé-
ment prothétique : moule préfabriqué,
dent du commerce en résine, isomou-
lage d’une maquette en cire (wax-up) ;
Formes cliniques, rôles et réalisation des prothèses transitoire en implantologie
fig. 5a - En présence de diastèmes, laprothèse amovible (PAP) est une solutionsatisfaisante. Noter les appuisstabilisants sur les faces palatines desdents supports.
6a 6b 6c
fig. 6a à 6c - Pour un traitement d’agénésie des incisives latérales, des facettes sontintégrées aux dispositifs orthodontiques (Cas clinique Dr. D Russe).
fig. 5b - La PAP peut contribuer à laconservation de l’architecture gingivale :le patient doit porter la prothèse sansinterruption durant la cicatrisation.
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– rectifier le pilier provisoire pour ména-
ger une épaisseur axiale et occlusale
suffisantes ;
– favoriser la rétention de la résine
d’apport sur le pilier : en rendant la
surface rugueuse s’il est en matière
plastique, en déposant une couche de
résine à la surface s’il est métallique ;
– transfixer le pilier à l’aide d’une vis
longue pour préserver l’accès au vis-
sage (l’occlusion impossible à ce stade
sera réglée en fin de réalisation) ;
– mettre en place l’élément de rem-
placement avec un apport de résine
acrylique (Unifast®, GC) ;
– déposer le pilier avant polymérisa-
tion de la résine pour prévenir l’effet
de l’exothermie de prise et la fusée de
matériau dans les embrasures ;
– remettre en place immédiatement la
vis de cicatrisation sous peine de voir
les tissus mous envahir rapidement
l’espace laissé libre ;
– transvisser l’ensemble sur la réplique
d’implant pour terminer, par addition
de résine ou par soustraction, l’élabo-
ration de la morphologie axiale et
occlusale et polir soigneusement toutes
les surfaces ;
– transvisser à nouveau l’élément tran-
sitoire en vérifiant les contacts proxi-
maux et l’intégration occlusale et esthé-
tique ;
– obturer le puits d’accès à la vis par
un matériau facile à déposer (Systemp
onlay®, Ivoclar) (fig. 7a à 7e).Cette méthode est plutôt réservée à
la prothèse unitaire. Elle permet de don-
ner au manchon muqueux la forme
souhaitée pour obtenir un profil d’émer-
gence pilier + prothèse le plus har-
monieux possible et pour préserver,
voire recréer des papilles interproxi-
males.
Le passage par une prothèse de tem-
porisation répond à plusieurs objectifs :
– obtenir une forme de couronne cli-
nique esthétique, symétrique ou de lar-
geur identique à la dent contro-latérale ;
– modifier le berceau gingival afin qu’il
apparaisse naturel et que le collet soit
aligné sur les dents voisines ;
– permettre une migration progressive
des papilles dans les embrasures.
Ces objectifs seront atteints ou appro-
chés par des adjonctions ou des sous-
tractions répétées de résine, réalisant
un formatage du berceau gingival
avant la prise d’empreinte de la cou-
ronne finale.
Après plusieurs modifications de la
couronne provisoire, l’assymétrie de
l’émergence gingivale et les problèmes
de trous noirs dans les embrasures sont
corrigés, la restauration prothétique
céramique peut débuter (fig. 8a à 8d).
Avec recours au laboratoirede prothèse
La réalisation de prothèses transitoires
au laboratoire intéresse plutôt le rem-
placement de plusieurs dents contiguës
lorsque la durée de la temporisation est
allongée par des exigences d’apport
osseux ou des séquences chirurgicales
demandant un long temps de cicatri-
sation. Cette technique se révèle d’ap-
plication plus élaborée et d’un coût plus
élevé en raison des étapes cliniques
plus nombreuses et de l’utilisation de
composants spécifiques :
J. Schittly, P. Russe, H. Hafian
fig. 7c - Rebasage à l’aide de résine surle pilier transitoire. Il est impératif dedéposer l‘ensemble avant durcissementde la résine. La finition par apports derésine et par soustraction s’effectue surla réplique d’implant (séquence décriteplus loin).
7d 7e
fig. 7d - Après polissage, l‘élémenttransitoire est transvissé.fig. 7e - La préparation des paroisaxiales a permis la création d’unearchitecture muco-gingivale en accordavec le profil d‘émergence de laprothèse à réaliser.
7a 7b
fig. 7a et b -Réalisation d’unecouronne sur piliertransitoire (Spline®,Zimmer Dental). a– une couche derésine sur le piliermétallique favorisela polymérisation del’apport de résinedans la dentpréparée. b – Unorifice est ménagépour le tournevis…
7c
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6 les cahiers de prothèse no 140 décembre 2007
– étude impérative des moulages sur
articulateur pour définir le projet pro-
thétique ;
– prise d’empreinte de situation des
implants par technique convention-
nelle : transferts d’empreinte et
répliques d’implants ;
– rapports d’occlusion à fournir au
laboratoire ;
– élaboration des prothèses transitoires
sur moulage avec les composants adé-
quats ;
– intégration clinique de ces prothèses
avec aménagements éventuels des
profils d’émergence et des volumes
transversaux ;
– obturation des puits d’accès aux vis,
avec, si nécessaire, des matériaux com-
posites pour raison esthétique.
Cette technique est illustrée par un
cas clinique ayant nécessité un traite-
ment en plusieurs étapes pour gérer
des exigences stratégiques esthétiques
et fonctionnelles. Pour ce patient, après
la perte de 24 et 26, un bridge d’at-
tente a été réalisé avec comme sup-
ports 24-27, dents au pronostic défa-
vorable.
Après cicatrisation osseuse, il a été
prévu de réaliser un bridge sur
implants sur les sites de 24 et 26 et
d’extraire la 25.
Pour éviter au patient une assez
longue période sans restauration, la
stratégie a été la suivante :
– pose des implants 24-26 et réadap-
tation du bridge transitoire 25-27 ;
– à l’issue de l’ostéointégration : bridge
transitoire sur les implants 24-26 avec
recours au laboratoire de prothèse :
– préparation du site de 25, extraite
sur le moulage et réalisation du bridge
sur piliers transitoires (réf. HLTP Screw
vent®, Zimmer Dental) ;
– extraction de 25 et pose immédiate
du bridge sur implants 24-26. (La 27
sera extraite ultérieurement) (fig. 9a à
9g) ;
– après cicatrisation, nouvelle
empreinte et réalisation du bridge
céramo-métallique.
Prothèse transitoire scelléeLa prothèse scellée, alternative à la
prothèse transvissée, peut être égale-
ment de réalisation courante au cabi-
net dentaire. Elle peut être réalisée
selon une méthode en 1 temps chi-
rurgical à l’issue de la phase d’os-
téointégration ou de façon immédiate
ou précoce lorsque la stabilité primaire
de l’implant est solidement établie.
Cette prothèse, à l’opposé de la pro-
thèse transvissée, n’est pas connec-
tée directement à l’implant : elle néces-
site la mise en place préalable d’un
pilier sur lequel elle sera scellée.
Les étapes d’élaboration sont les sui-
vantes :
– mettre en place le pilier (le plus sou-
vent transvissé, serré selon les indica-
tions du fabricant) qui ne sera ni retou-
ché ni déposé ;
– se procurer une réplique de pilier
pour favoriser les manipulations de
l’élément transitoire et éventuellement
une chape en matière plastique adap-
tée au pilier (ce modèle de chape sert
également de transfert d’empreinte et
de base pour la maquette de fonde-
rie) ;
– mettre en place la chape après amé-
nagement éventuel de ses parois
axiales et/ou occlusales ;
– préparer l’élément qui va constituer
la prothèse transitoire : moule préfa-
briqué, dent en résine… ;
– compléter l’adaptation de façon
conventionnelle par apport de résine ;
– déposer l’ensemble et le reposition-
ner sur la réplique de pilier ;
– procéder à la finition des parois
axiales, des limites cervicales et faire
un polissage très soigneux ;
– sceller au ciment provisoire et pro-
céder au réglage de l’occlusion pour
éviter toute sollicitation lors des mou-
vements de guidage mandibulaire
(fig. 10a à 10e).
Mise en fonction immédiatede l’implant
Actuellement, il est impossible
d’aborder le sujet de la prothèse tran-
sitoire sur implant sans évoquer la ten-
dance conduisant de plus en plus de
praticiens à mettre en place cet élé-
ment prothétique lors de la séquence
chirurgicale. Les termes employés pour
qualifier cette connexion entre implant
et prothèse transitoire au moment de
Formes cliniques, rôles et réalisation des prothèses transitoire en implantologie
8b
8a
fig. 8a - Une dent préfabriquée estcollée aux dents collatérales le jour del’extraction.fig. 8b - Au 2e temps chirurgical, uneprothèse transvissée est réalisée.
8d
8c
fig. 8c - Une première modification de lacouronne est effectuée pour harmoniser laforme de la dent et le contour muqueux.fig. 8d - Une plastie gingivale et unapport de résine en mésial conduisent àl’aménagement tissulaire souhaité pouraborder la prise d’empreinte.
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les cahiers de prothèse no 140 décembre 2007 7
J. Schittly, P. Russe, H. Hafian
fig. 9a - Après la perte des 24 et 26,un bridge d’attente supporté par 25 et27 (au pronostic défavorable) a permisla mise en place de deux implants.
9c
9b
fig. 9b et c - Pour réaliser un bridgetransitoire sur les 2 implants, une empreinteest réalisée : technique avec porte-empreinte fermé, transferts repositionnés.
fig. 9e - La racine de 25 est extraite.fig. 9f - Le bridge est transvissé etintégré à l’occlusion.
fig. 9g - À l’issue de la cicatrisation,un bridge céramo-métallique scellé surpiliers transvissés répond aux critèresd’intégration esthétique et fonctionnelle.
9f
9e
fig. 9d - Le bridge est construit aulaboratoire sur des piliers spécifiquestransvissés préfabriqués en matièreplastique. La forme oblongue del’intermédiaire va guider la cicatrisationalvéolaire.
fig. 10a - Pilierdroit, réplique depilier et chape enmatière plastique.
fig. 10e - La couronneest intégrée à l’occlusion et scellée
au ciment provisoire.10b 10c
fig. 10b et c - Sur un implant de 5,5 mmde diamètre (Swiss plus®, ZimmerDental), la vis de cicatrisation estdéposée, remplacée par un pilier droittransvissé et serré à 28 Ncm. L’orificed’accès à la vis est obturé (SystempInlay®, Ivoclar).
fig. 10d - Une dent préfabriquée en résine, évidée, est rebaséeen bouche sur le pilier, puis reportée sur la réplique de pilier(1) pour être ajusté par soustraction et addition de résine (2).
L’état de surface est à améliorer (3). La réplique de pilier facilitela tenue de l’élément provisoire pour effectuer le polissage.
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8 les cahiers de prothèse no 140 décembre 2007
la pose de l’implant sont encore sujets
à controverses car, en l’absence de
validation reconnue de ce procédé
pour le plus grand nombre de situa-
tions cliniques, la terminologie se veut
assez vague ou imprécise : on parle
de mise en charge de l’implant immé-
diate, précoce, différée, non fonction-
nelle ou de temporisation immédiate…
Si l’on considère que la fonction de
l’implant est le remplacement de la
racine d’une dent naturelle, il semble
logique de dire que la mise en fonc-
tion de l’implant est immédiate dès
lors qu’il supporte un élément prothé-
tique. C’est ensuite le contexte fonc-
tionnel de la prothèse elle-même qui
doit être pris en compte selon qu’elle
est en inocclusion, soumise unique-
ment aux forces induites par le bol ali-
mentaire et la musculature, ou en occlu-
sion « légère » hors des contacts
excentrés… C’est ainsi que l’on peut
qualifier la mise en charge de la pro-
thèse implantaire de « précoce », « dif-
férée », « progressive », voire « immé-
diate » comme c’est les cas pour une
prothèse complète amovible stabilisée
sur implants.
Même si l’on considère que seule la
prothèse fixée mise en charge immé-
diatement après la pose d’implants sur
la mandibule édentée fait l’objet d’un
consensus [12-15].
De très nombreux articles émanant
de praticiens expérimentés sont parus
depuis quelques années pour com-
muniquer des résultats très favorables
pour de nombreuses autres situations
cliniques [16-22]. L’exploitation de pro-
thèses transitoires transvissées ou scel-
lées au moment de la pose de l’im-
plant, dans des conditions bien
définies, met en évidence le rôle impor-
tant qu’elles peuvent jouer pour la pré-
paration des tissus péri-implantaires et
pour le maintien d’un équilibre tissu-
laire muco-osseux autour du col de
l’implant [23, 24]. Le concept original
de la « switching platform » diffusé plus
largement depuis quelques années
contribue également à atteindre ces
objectifs [25]. Les critères de succès
sont de mieux en mieux définis. Outre
les précautions à prendre pour tout
acte chirurgical implantaire, la mise en
fonction immédiate de l’implant doit
être liée à une stabilité primaire de l’im-
plant effective dépendant de la qua-
lité de l’os et des caractéristiques de
l’implant [26]. Le respect des papilles
par un tracé d’incision adapté contri-
bue à leur maintien durant la phase de
cicatrisation.
La qualité d’état de surface, la pré-
cision d’adaptation et la forme de la
prothèse transitoire jouent un rôle
important. Celle-ci, comme sa relation
avec les dents collatérales par les
contacts proximaux, doit répondre à
des critères précis mesurés sur dents
naturelles par Tarnow et al. dès 1992
sur 30 patients dentés pour favoriser
le maintien des papilles gingivales inter-
dentaires [27]. Ces auteurs ont constaté
que la papille était systématiquement
présente lorsque la distance entre le
point de contact et le sommet de la
crête osseuse interproximale était infé-
rieure ou égale à 5 mm. À 6 mm de
distance, le pourcentage de papilles
présentes se réduit à 56 % et à 7 mm,
il ne subsiste plus que 27 % de
papilles. Ils concluent que c’est cette
distance point de contact-crête
osseuse qui est déterminante pour le
maintien ou la perte des papilles inter-
proximales.
C’est l’application aux éléments pro-
thétiques sur implant de ces données
chiffrées qui a conduit de très nom-
breux auteurs à se référer à cet article
lorsqu’il était question d’esthétique liée
à la gestion des tissus mous [28-30].
Quelques séquences cliniques illus-
trent le rôle des prothèses transitoires
lors de la mise en fonction immédiate
des implants, dans des conditions opé-
ratoires diverses, mais bien définies.
1er cas clinique (fig. 11a à 11h)L’apparition de composants prothé-
tiques préfabriqués, correspondant à
des piliers droits et angulés, a consi-
dérablement simplifié la temporisation
immédiate postopératoire.
Un implant monobloc (Zimmer One
Piece®, Zimmer Dental) est mis en
place pour remplacer la 11 absente
dans un site cicatrisé avec une posi-
tion axiale correspondant à celui de la
couronne à réaliser [31, 32]. Un gref-
fon conjonctif enfoui est suturé en ves-
tibulaire (fig. 11a).La coiffe provisoire en résine cor-
respondant au diamètre et à l’angula-
tion de l’implant est mise en place
(fig. 11b). La dent prothétique préle-
vée sur la prothèse partielle amovible
est évidée, puis solidarisée avec une
goutte de résine à distance du paro-
donte pour éviter toute pollution
(fig. 11c). L’ensemble coiffe et coquille
est déposé, mis en place sur une
réplique de laboratoire avant d’être
rebasé, puis ébarbé et poli (fig. 11d).L’utilisation de la chape provisoire
est décisive à 3 niveaux :
– pas de pollution du parodonte par
la résine ou le monomère ;
– rapidité de mise en œuvre ;
– obtention facile de bords parfaits
(fig. 11e).Après scellement de la couronne pro-
visoire, l’absence d’excès de ciment
est contrôlée avant la suture des
papilles. La dent provisoire est en sous-
occlusion. Il est recommandé à la
patiente de ne pas manger sur celle-
ci pendant 8 semaines.
Après 16 semaines de cicatrisation,
l’empreinte de l’implant, qui fait appel
à une coiffe préfabriquée et clipée est
prise et une couronne vitro-céramique
élaborée (Empress haute opacité, Viva-
dent) (fig. 11f à 11h).
2e cas clinique : temporisationsur pilier provisoire, au tempschirurgical 2 (fig. 12a à 12g)
En présence d’une temporisation par
dent collée, il est quelquefois préfé-
rable de combiner exposition chirur-
gicale de l’implant et temporisation,
ceci pour éviter un collage dans des
conditions difficiles, associé à un risque
Formes cliniques, rôles et réalisation des prothèses transitoire en implantologie
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les cahiers de prothèse no 140 décembre 2007 9
de pollution de l’os et de la gencive
par l’agent de mordançage (fig. 12a).Une incision arciforme permet l’expo-
sition de l’interface de l’implant. Un pilier
provisoire est essayé, puis modifié en
dehors de la bouche et sa vis de fixation
réglée en hauteur (fig. 12b et 12c).Une dent prothétique évidée est reba-
sée en bouche, puis terminée sur une
réplique de laboratoire (fig. 12d à 12f).
Un greffon conjonctif est glissé dans
un lambeau enveloppe vestibulaire afin
de parfaire le résultat esthétique [33]
(fig. 12g).
3e cas clinique : édentementunitaire dans un secteur esthétique(fig. 13a à 13g)
L’examen clinique a montré un
parodonte épais avec une situation
favorable de la muqueuse par rapport
aux dents voisines.
L’analyse de l’occlusion ne met
pas en évidence de parafonction. La
propulsion est prise en charge par le
groupe incisif maxillaire et il n’y a pas
d’interférence en diduction avec le sec-
teur incisif.
Devant l’absence de contraintes chi-
rurgicale et fonctionnelle, la tempori-
J. Schittly, P. Russe, H. Hafian
fig. 11a - Pose d’un implant monobloc(One piece Screw-vent®) et insertionsous le lambeau d’un greffon deconjonctif.
fig. 11b - Chape en matière plastiqueinsérée sur la partie « pilier » de l’implant.
fig. 11d - Étapes d’aménagement de ladent en résine : évidée (1), solidarisée àla chape en bouche, puis désinsérée (2).L’ensemble est reporté sur la réplique del’implant monobloc.
fig. 11c - Une dent préfabriquée estajustée et agrégée à la résine sur la chape.
fig. 11e - Aménagement des profilstransmuqueux (1) et polissage. Aspectobtenu au niveau cervical (2) et axial (3).
fig. 11f - Scellement provisoire et suture. fig. 11g - Maturation tissulaire après ??? fig. 11h - Résultat obtenu après la posede la couronne céramique.
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10 les cahiers de prothèse no 140 décembre 2007
Formes cliniques, rôles et réalisation des prothèses transitoire en implantologie
fig. 12a - Situation initiale avant lesecond temps de la chirurgie.
fig. 13a - Tracé d’incision vestibulairerespectant les papilles. Noter ladésépithélialisation en vue d’unprélèvement conjonctif.
fig. 13b - Mise en place du greffonconjonctif vestibulaire. Le lambeaua minima est d’épaisseur partielle.
fig. 13c - Suture continue pour fixer legreffon et plaquer le lambeau.
fig. 13d - Vue occlusale de la prothèsetransitoire : noter le site de prélèvementconjonctif décalé en palatin.
fig. 13e - Vue vestibulaire à 6 mois :noter le rétablissement du contourgingival guidé par l’élément transitoire.
13f 13g
fig. 13f - Vue vestibulaire du manchongingival : l’espace ménagé par unecicatrisation guidée permettra un bonmaintien du contour gingival au profitd’un profil d’émergence anatomique.fig. 13g - Vue occlusale du manchongingival : la maturation tissulaire permetd’obtenir des contours gingivauxanatomiques notamment en vestibulaire.
fig. 12g - Scellement de la couronnetransitoire et mise en place d’un greffonde conjonctif.
12d 12e 12f
fig. 12d - Pilier transitoire sorti de sonconditionnement ; e – modifié envestibulaire ; f – finition de la couronnesur la réplique d’implant selon lesmodalités de la figure 11e.
12b 12c
fig. 12b et c - Pilier transitoire préfabriqué :b – esssayé ; c – et aménagé.
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les cahiers de prothèse no 140 décembre 2007 11
sation immédiate présente un intérêt
certain pour maintenir les tissus paro-
dontaux sur le site à implanter et pour
optimiser le résultat esthétique final.
ChirurgieLe respect du parodonte des dents
adjacentes, particulièrement la partie
bordant l’édentement, est primordiale.
L’incision vestibulaire respecte les
papilles interproximales. Elle emporte
que partiellement la papille vestibu-
laire, le col et la papille palatine restent
intactes. La zone d’émergence de l’im-
plant (Spline® 5 mm, Zimmer Dental)
est désépithélialisée (fraise bague
jaune) et le conjonctif sous-jacent est
prélevé pour la réalisation d’une greffe
de conjonctif enfoui en vestibulaire
(fig. 13a). Le lambeau vestibulaire est
d’épaisseur partielle et a minima.
La stabilité de l’implant est consta-
tée au vissage. Une suture continue
permet de fixer le greffon et de plaquer
le lambeau vestibulaire (fig. 13b).La prothèse transitoire transvissée
est réalisée sur un moulage pour limi-
ter au maximum l’agression par la
résine du site implantaire, en particu-
lier de la muqueuse. Une fois réalisé,
l’élément transitoire est parfaitement
poli et placé sans contrainte (fig. 13cet 13d).
Les contacts occlusaux sont élimi-
nés. La propulsion est limitée aux
seules dents collatérales et toutes les
interférences en diduction sont élimi-
nées.
Ainsi, le rôle de guide de la prothèse
transitoire permet d’orienter la cicatri-
sation et de maintenir le niveau
muqueux et les papilles interproximales
lorsque l’anatomie axiale de l’élément
transitoire et la situation des contacts
interproximaux sont respectés (fig. 13eà 13g).
Conclusion
La prothèse transitoire occupe une
place importante dans le plan de trai-
tement en implantologie pour répondre
à un grand nombre d’objectifs à diffé-
rents stades de la prise en charge du
patient :
– gestion de l’urgence par des moyens
qui donnent satisfaction au patient
dans le domaine esthétique sans com-
promettre le succès des séquences
successives, chirurgicales, puis pro-
thétiques ;
– préparation des différents tissus péri-
implantaires pour optimiser les résul-
tats esthétiques.
Les formes cliniques sont très variées
aussi bien pour des indications pré-
cédant la chirurgie que pour celles liées
aux divers types d’interventions. Cer-
taines sont à la portée du praticien qui
veut débuter en prothèse sur implant ;
d’autres sont plutôt réservées à des
opérateurs plus expérimentés et inté-
grées à des séquences chirurgicales.
Le rôle de dépannage transitoire
pour des exigences purement esthé-
tiques ou psychologiques de la part
du patient est désormais supplanté par
celui de préparation tissulaire de l’en-
vironnement implantaire.
Jean Schittly - Professeur 1er G,
Faculté d’odontologie de Reims
2, rue du général-Koenig
51100 Reims
Philippe Russe - Docteur en chirurgie dentaire -
Diplôme universitaire d'implantologie, Paris-VII -
Diplôme universitaire de tissus calcifiés, Angers
9, rue Saint-Symphorien – 51100 Reims
Halal Hafian - ??
??
??
??
bibliographie1 Roulet JF, Degrange M. Collages et adhésion.
La révolution silencieuse. Paris : Quintessence inter-
national, 2000.
2 Orthlieb JD, Brocard D, Schittly J, Manière-Ezvan A. Occlusodontie pratique. Collection JPIO.
Rueil-Malmaison : Éditions CdP, 2006.
3 Schittly J.Rôle et conception des prothèses par-
tielles amovibles transitoires. Cah Prothèse
1998;104:51-64.
4 Higginbottom F, Belser U, Jones JD, Keith SE.Gestion prothétique des implants dans les secteurs
esthétiques. Titane 2006;3(2):24-34.
5 Schittly J, Schittly E. Prothèse amovible par-
tielle. Clinique et laboratoire. Collection JPIO. Rueil-
Malmaison : Éditions CdP, 2006.
6 Juzanx I, Giovanoli JL. Remaniements tissu-
laires orthodontiques et cicatrisation parodontale.
Titane 2006;3(2):49-56.
7 Hall JA, Payne AG, Purton DG, Torr B, Dun-can WJ, De Silva RK. Immediately restored, single-
tapered implants in the anterior maxilla: prostho-
dontic and aesthetic outcomes after 1 year. Clin
Implant Dent Relat Res 2007;9(1):34-45.
8 Le Gall M, Le Gall N. Prothèse immédiate uni-
taire sur implant. Bilan de 4 années de pratique cli-
nique. Cah Prothèse 2006;134:25-40.
9 Markus SJ. Interim esthetic restorations in
conjunction with anterior implants. J Prosthet Dent
1999;82:233-236.
10 Schittly J, Russe P. Les implants Spline®. Chi-
rurgie et prothèse. Guide clinique. Paris : Éditions
CdP, 2002.
11 Degorce T, Chiche F. Le système implantaire
3i®. Chirurgie et prothèse. Guide clinique. Paris :
Éditions CdP, 2005.
12 Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loa-
ding of threaded implants at stage-1 surgery in
edentulous arches: ten consecutive case reports
with1-to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants
1997;12(3):319-324.
13 Schwartz-Arad D, Gulayev N, Chaushu G.Immediate versus non-immediate implantation for
full-arch fixed reconstruction following extraction of
all residual teeth: a retrospective comparative study.
J Perioddontol 2000;71(6):923-928.
14 Chiapasco M. Early and immédiate restaura-
tion and loading of implants in completely-edentu-
lous patients. Int J oral Maxilofac Implants
2004 ;19(suppl):76-91.
15 Ganeles G, Wismeijer D. Early and immedia-
tely-restored and loaded dental implants for single
tooth and partial arch application. Int J Oral maxil-
lofac Implants 2004;19(suppl):92-102.
16 Polizzi G et al. Immediate and delayed implant
placement into extraction sockets: a 5-year report.
Clin Implant Dent Rel Res 2000;3(2):93-99.
17 Maló P, Rangert B, Dvärsäter L. Immediate
function of Brånemark implants in the esthetic zone:
a retrospective study with 6 months to 4 years of
follow-up. Clin Oral Impl Res 2000;2:137-145.
18 Paolantonio M et al. Immediate implantation in
fresh extraction sockets. A controlled clinical and
histological study in man. J Periodontol
2001;72(11):1560-1571.
19 Armand S. Implantation immédiate ou différée.
Le moment fait-il la différence ? Implant
2002;8(4):233-237.
20 Missika P, Hamedani M. Implantation immé-
diate ou différée. Le moment fait-il la différence ?
Implant 2002;8(4):237-242.
21 Saadoun AP, Le Gall M, Touati B.Current trends
in implantology. Part II - Teatment planning, aes-
thetic considerations and tissue regeneration. Pract
Proced Aesth Dent 2004;16(10):707-714.
J. Schittly, P. Russe, H. Hafian
_ _ _ / / g
12 les cahiers de prothèse no 140 décembre 2007
22 Kleinfinger I, Missika P. Extraction implanta-
tion immédiate. Les 10 points clés en implantolo-
gie. Collection : Les 10 points clés en odontologie.
2005:40-45
23 Jemt T. Regeneration of gingival papillae after
single tooth treatment. Int J Periodont Rest Dent
1997;17(4):327.
24 Le Gall M, Le Gall N. Prothèse immédiate uni-
taire sur implant. Bilan de 4 années de pratique cli-
nique. Cah Prothèse 2006;134:25-40.
25 Bessade J. Le système Ankylos®. 1987-2007 :
20 ans de fiabilité clinique. Rueil –Malmaison : édi-
tions CdP, 2007.
26 Brincat T.Mise en charge non fonctionnelle sur
implant unitaire. Implant 2004;10(3):195-206.
27 Tarnow P, Magner AW, Fletcher P. The effect
of the distance from the contact point to the crest
of bone on the presence or absence of the inter-
proximal dental papillae. J Periodontol 1992;63:995-
996.
28 Higginbottom F, Belser U, Jones JD, KeithSE. Gestion prothétique des implants dans les sec-
teurs esthétiques. Titane 2006;3(2):24-34.
29 Gastaldo JF, Cury PR, Sendyk WR. Effect of
the vertical and horizontal distance between adja-
cent implants and between a tooth and an implant
on the incidence of interproximal papilla. J Perio-
dontol 2004;75(9):1242-1246.
30 Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Dae-lemans P, Tarnow DP, Malevez C. Clinical and
radiographic evaluation of the papilla level adjacent
to single-tooth dental implants. A retrospective study
in the maxillary anterior region. J Periodontol
2001;72(10):1364-1371.
31 Saadoun AP, Le Gall M, Touati B. Selection
and ideal tridimensional implant position for soft
tissu aesthtetics. Pract Periodont Aesth Dent
1999;11(9):1063-1072.
32 Saadoun AP, Le Gall M. Selection and ideal
tridimensional implant position in the anterior aes-
thtetic zone. Int Mag Oral Implant 2003; 4(4):8-18.
33 Schittly J, Russe P. Les implants Spline®. Chi-
rurgie et prothèse. Guide clinique. Paris : Éditions
CdP, 2002.
Formes cliniques, rôles et réalisation des prothèses transitoire en implantologie
RÉSUMÉ La prothèse transitoire occupe une place importante dans le plan de traitement en implantologie pour répondre à
un grand nombre d’objectifs à différents stades de la prise en charge du patient.
Les formes cliniques sont très variées aussi bien pour des indications précédant la chirurgie que pour celles liées aux divers
types d’interventions. Certaines sont à la portée du praticien qui veut débuter en prothèse sur implant ; d’autres sont plutôt
réservées à des opérateurs plus expérimentés, et sont intégrées à des séquences chirurgicales.
Le but de cet article est de décrire les différentes expressions cliniques des prothèses transitoires pour les situations d’éden-
tements unitaires ou partiels et d’en donner les principes de réalisation.
Les nombreuses séquences cliniques décrites couvrent l’ensemble des rôles et des indications de ces prothèses transitoires.
Mots clés implantologie, prothèses transitoires, préparation des tissus mous, esthétique.
SUMMARY Clinical shapes, roles and realisation of previsional prostheses in implantologyPrevisional prosthesis takes a great place in implant treatment planning and answers several objectives at various stages of
the patients’ care. Clinical shapes vary according to the indications before the surgery as well as to those linked to various
types of interventions. Some are accessible to the practitioner who wishes to start in implant prosthesis ; others are designed
to more experimented operators, and are integrated in the surgical sequences.
This article aims at describing the different clinical expressions of previsional prostheses for single or partial edentulism cases
and at conveying the principles for constructing them.
The numerous clinical sequences described encompass the overall roles and indications of previsional prostheses.
Keywords implantology, previsional prosthesis, soft tissues’ management, aesthetics.
Schittly J, Russe P, Hafian H. Formes cliniques, rôles et réalisation des prothèses transitoires en implantologie. Cah Prothèse 2007;140:?-?.
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