formulir bp-bk.doc

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352

Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

STUDI KASUS

Nama : …………………………………………..

Kelas : …………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………..

Nama Orang Tua : …………………………………………..

Nama Saudara Kandung : …………………………………………..

Sumber Penyerahaan : …………………………………………..

Latar Belakang Keluarga : …………………………………………..

Riwayat Fisik : …………………………………………..

Riwayat Sekolah : …………………………………………..

Data Test / Non Test : …………………………………………..

Minat : …………………………………………..

Hoby : …………………………………………..

Rencana Pendidikan / Karir : …………………………………………..

Perkiraan Umum : …………………………………………..

Interpretasi : …………………………………………..

Hipotesis : …………………………………………..

Rekomendasi : …………………………………………..

Form : F/06.01/01 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352

Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

KARTU BIMBINGAN

NAMA :

No Hari/Tanggal Kelas Masalah Pemecahan Masalah T. tangan

Form : F/06.01/02 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352

Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

Surat Pengantar &Izin Bimbingan

Kepada:

Yth, Bapak/Ibu Guru Pengajar

Kelas………………

Mohon diizinkan untuk bimbingan diRuang BK ananda atas nama:

1. ……………………………………………

2. ……………………………………………

3. ……………………………………………

4. ……………………………………………

Demikian atas perkenan dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Pembimbing

Form : F/06.01/03 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352

Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

SURAT PANGGILAN

Nomor : Pamekasan,Sifat : Penting Kepada:Lamp : Yth. Sdr. Orang tua/Wali muridHal : Panggilan Ke Orang tua Siswa Dari:

Kls/Jur :

Di Tempat

Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara besok pada :

Hari / tanggal :

Waktu :

Tempat : ..........................

Keperluan :

Demikian atas kehadiranya kami sampaikan terimakasih.

Pamekasan, ....................2010

Waka kesiswaan Koordinator BP/BK

AKHMAD SUAIDI , S.Pd. SAFRAWI, S.Ag.NIP. 19780430 200604 1 010 NIP. 19681231 200701 1 085

Form : F/06.01/04 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352

Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

DATA PRIBADI PESERTA DIDIKI. DATA PESERTA DIDIK

1. Nama :2. Tempat/tgl. Lahir :3. Agama / Kewargang :4. DANUN SLTP. :5. Asal SLTP :6. Alamat SLTP :7. Diterima Jurusan :8. Tahun Pelajaran :9. Tinggal dengan orang tua/saudara/pondok/kost (pilih):10. Jarak tempat tinggal kesekolah :

II. RIWAYAT SEKOLAHNO Riwayat Sekolah TK SD SMP SMK1. Tahun Masuk/Keluar2. Nama Sekolah3. Lama Belajar

III. DATA ORANG TUA PESERTA DIDIK1. Ayah

a. Nama :b. Alamat dan No. Telp :c. Agama - Pendidikan :d. Pekerjaan dan Alamat/Telp :e. Gaji Perbulan :

2. Ibua. Nama :b. Alamat dan No. Telp :c. Agama - Pendidikan :

d. Pekerjaan dan Alamat/Telp :f. Gaji Perbulan :

3. Walia. Nama :b. Alamat dan No. Telp :c. Agama - Pendidikan :d. Pekerjaan dan Alamat/Telp :

IV. JUMLAH SAUDARA (ADIK/KAKAK)No. Nama Kakak/Adik Sekolah/Kerja

1.2.3.4.

V. KETERANGAN KESEHATAN1. Golongan Darah :2.Kelainan Jasmani :3. Penyakit yang pernah diderita TBC/CACAR/MALARIA (pilih) Penyakit lainnya : 4. Tinggi dan Berat Badan :

VI. BAKAT , MINAT DAN HOBI PESERTA DIDIK1. Olah Raga :2. Kesenian :3. Organisasi :

Form : F/06.01/05 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352

Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

I. IDENTITAS

Nama Peserta didik/Kelas :

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan Orang Tua :

Alamat :

II. TUJUAN HOME VISIT :

III. HASIL WAWANCARA :

IV. KESIMPULAN :

Pamekasan,…………………

Mengetahui,

Kepala SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASAN Pembimbing

Moh. Syaffak, S.Pd. NIP. 19640402199412 1 003

Orang tua//Wali

Form : F/06.01/06 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352

Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Kepada

Yth, Bapak/Ibu Guru Pembimbing

Kelas………………….

Di

SMK NEGERI I PAKONG

Bersama ini kami laporkan data prestasi peserta didik kami kelas … /……….

No Nama Prestasi Mampu Kurang Mampu

Demikian pengantar ini kami buat, atas kerja samanya disampaikan terimakasih.

Pamekasan,…………………

Wali Kelas / Pembina

( )Form : F/06.01/07 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352

Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

PENELUSURAN LULUSAN

Nama : …………………………………………

Jurusan : …………………………………………

Tahun Lulus : …………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………

Kuliah di : …………………………………………

Alamat Kampus : …………………………………………

Bekerja di : …………………………………………

Alamat Kerja : …………………………………………

Kesan selama sekolah di SMK NEGERI I PAKONGi:

*

Pamekasan,…………………

Alumni

( )

Form : F/06.01/08 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352

Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………..

Kelas : ……………………………..

Mengaku bahwa pada hari …………… tanggal…….. bulan…………….tahun……………

Saya telah melakukan pelanggaran terhadap tata tertip Sekolah, berupa……..........................

………………………………………………………………………………………………...

Selanjutnya, saya berjanji untuk tidak mengulangi lagi.

Surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Apabila ternyata dikemudian

hari saya melakukan pelanggaran lagi, saya bersedia menerima sangsi apapun dari sekolah.

Pamekasan,…………………

Wali Kelas Yang membuat pernyataan

Wali Murid Wk. Kesiswaan,

Form : F/06.01/09 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352

Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………..

Pekerjaan : ……………………………..

Alamat : ……………………………..

Orang Tua dari Peserta didik :

Nama : ……………………………..

Kelas : ……………………………..

Nomor Induk : ……………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa anak kami yang bernama tersebut diatas mengundurkan diri dari

SMK NEGERI I PAKONG tanpa paksaan dari pihak manapun juga (keluar/pindah sekolah)

Demikian surat pengunduran diri saya buat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan,…………………

Orang Tua

Form : F/06.01/10 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010