fracturas y luxaciones traumÁticas de las caderas
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FRACTURAS TRAUMTICAS DE LA CADERA
Dr. Alexi Garca Valle
01 de marzo del 2012
OBJETIVOS Conocer la epidemiologa de las fracturas de cadera en el nio. Familiarizarse con la anatoma vascular y sea del extremo proximal del fmur. Clasificar las fracturas y en base a ello determinar el tratamiento ortopdico. Establecer la frecuencia y caractersticas de las complicaciones inherentes al tipo de fractura o como consecuencia del manejo ortopdico.
EPIDEMIOLOGA Representan el 1%. Mltiples diferencias entre nios y adultos. Debilidad de fisis proximal, se puede producir una separacin transfisaria. Las FX transcervicales y cervicotrocantrias (NAV) y coxavara. Las FX intertrocanterias son mecnicamente similares en ambos grupos. Altos ndices de complicaciones y evoluciones desfavorables.
ANATOMA SEA DURANTE EL DESARROLLO
ANATOMA VASCULARTrueta, Chung, Ogden. Los vasos del ligamento redondo carecen de importancia hasta los 8 a, luego el 20%. Nacimiento ramas de las A. circunfleja medial y lateral (vasos metafisarios) hasta 4 a. Vasos epifisiarios laterales. Ogden VEL 2 ramas posterosuperior y posteroinferior (ACM).
Vascularidad posterior del fmur proximal en desarrollo
VALORACIN CLNICACarga axial Torsin Hiperabduccin
Mecanismo de lesin
Impacto directo alta energa
Historia clnica
ExploracinDolor Extremidad acortada
Rotacin externa, cojera
DIAGNOSTICO POR IMGENESAP , lateral, axial de cadera,
Radiografas
AP de pelvis y fmur AP, preferible 10 a 15 RM y AB
NO TODAS LAS FX PUEDEN DEECTARSE PRECOZMENTE EN LAS RADIOGRAFIAS SIMPLES.
TM, define arquitectura FX
Otros estudios Imagenolgicos
GM (Tc99) despus de 48h hipercaptacion
RM trazo lineal negro Ultrasonido
Recuento celular VSG PCR Temperatura
Otros estudios
CLASIFICACIN
Tipo I FX transfisarias IA asociada a luxacin de la epfisis del acetbulo , 50% IB no asociada Se producen a travs de fisis proximal femoral Raras 8%
Tipo II FX Transcervicales Constituyen el 46% FX cabeza y cuello femoral. FX desplazadas VS Hemartros intrarticular con taponamiento de los vasos. 77% desplazadas
Tipo III Cervicotrocantereas A nivel o por encima de lnea intertrocanterias Constituyen el 34% (2 grupo) NAV 20 y 30% 25% cierre fisario precoz y 14% coxavara.
Tipo IV FX Intertrocanterias Constituyen 12%. SA y NAV son situaciones raras.
TIPOS INUSUALES DE FRACTURASExtremidad flexionadaAbducida
Tipo I neonato
Rotacin externa DF , AS y LCRX metafisis femoral proximal ascendida Eco: cabeza cartilaginosa se encuentra en el interior del acetbulo con disociacin de la difisis femoral
TRATAMIENTO
TIPO I FX TRANSEPIFISARIAS. CaractersticasEdad. Estabilidad tras la reduccin.
Menores de 2 aos no desplazadas o mnimamente inmovilizacin con yeso pelvipdico. Las FX desplazadas deben reducirse mediante mtodos cerrados con traccin, abduccin y rotacin interna.
Nios mayores, fracturas desplazadas fijacin interna. Yeso pelvipedico pos quirrgico. Fijacin puede ser retirada a las 8 a 12 semanas.
TIPOS II Y III Reduccin anatmica y fijacin interna Fx irreductible reduccin abierta y fijacin interna. Colocacin tornillos canulados (3) Tornillo situado a lo largo del calcar y 2 por encima. Fijacin no requiere atravesar la fisis .
Reduccin y fijacin con 2 tornillos de esponjosa.
Reduccin cerrada y fijacin percutnea con tornillo canulado y clavo antirrotacional.
TIPO IV. Intertrocantereas. Traccin e inmovilizacin con yeso pelvi pedico. Tornillo de cadera peditrico. Los nios con suficiente edad como para utilizar muletas o aquellos con lesiones mltiples pueden tratarse mediante reduccin abierta y fijacin interna.
CONSEJOS QUIRRGICOS EN LAS FRACTURAS DE CADERA NIOS.
CUIDADOS POSTERIORES DE LA FRACTURA En la mayora de los pacientes < de 10 a. se utiliza yeso pelvipedico tras fijacin interna 6-12 > de 12 aos no se utiliza yeso postoperatorio, de ambulacin precoz.
COMPLICACIONES Necrosis avascular . Coxavara 20 al 30% Cierre fisario precoz 28% Seudoartrosis 7% Infecciones
NECROSIS AVASCULAR 30% de incidencia tipo I,II,III susceptibles. Tipo IB 100% en alguna series. Hemartros aumento de presin articular . Lesin del aporte vascular en el momento de la lesin
Clasificacin de Ratliff
Reduccin y fijacin estable urgente combinados con descompresin capsular Se diagnostica dentro de los 12meses posteriores a la lesin
COXAVARA Angulo cervico diafisario < 120 30% de los casos FX tipo I,II,III resultado de deformidad progresiva de FX no desplazadas o de perdida de la reduccin de las FX manejadas con o sin fijacin
CIERRE FISARIO PRECOZ Se produce en el 28% de las fracturas Riesgo aumenta con los implantes de fijacin o NAV tipo II o III.
SEUDOARTROSIS. Incidencia global del 7% La principal causa es el fracaso en la obtencin o conservacin de una reduccin anatmica. Si a los 3 meses no se aprecia consolidacin debe establecerse el diagnostico.
FRACTURAS DIAFISARIAS DE FMUR
Dr. Alexi Garca Valle
01 de marzo del 2012
INCIDENCIA 1.6% de todas las fracturas 2.6:1 (hombre/mujer) Distribucin bimodal 2 12 aos 80% en menores de 2 aos maltrato 30% en > de 4 aos 90% en nios mayores accidentes de trnsito (vehculos a motor)
FRACTURAS PATOLGICAS 5% Osteognesis imperfecta biopsia Neoplasias: Quiste seo aneurismtico Quiste seo simple unicameral con granuloma eosinfilo Fibroma no osificante Osteosarcoma y sarcoma de Ewing (raras)
MECANISMO DE ACCIN Sobrecarga Torsin Incurvacin Cizallamiento Combinadas
DIAGNSTICO Clnico: Dolor Edema Impotencia funcional (marcha o bipedestacin) Deformidad Inestabilidad Crepitacin
Triada de Waddell(Fx femoral,LI o LI, TCE)
EVALUACIN RADIOLGICA En dos posiciones bsicas Biarticulares Gammagrafa sea y Resonancia Magntica (raras)
CLASIFICACIN Por el trazo: Transversa Espiroidea Oblicua larga Corta
Por el nmero de fragmentos: Simple Conminuta
Exposicin: Expuestas -> Gustilo - Anderson Cerradas compromiso de partes blandas
TRATAMIENTO.
TOLERANCIAS.
COSTO / BENEFICIO Tratamiento ortopdico costoso Tratamiento quirrgico ms barato Fijacin externa mucho ms costoso Tiempo de hospitalizacin Autoestima del paciente Comorbilidades Manejo del paciente en casa
ARNS DE PAVLIK Perodo: 0 6 meses de vida Periostio engrosado Fracturas proximales y mediodiafisarias que se producen durante el parto Puede ayudarse al arns con vendaje alrededor del muslo. Se usa por 3-5 semanas
Nios menores de 6 aos de edad Consolidacin ms rpida Prueba del telescopaje tolerancias Posicin de cadera y de rodillas en controversia. Variar la intensidad de flexin de cadera y rodilla segn la localizacin de la fractura. Ms proximal ms flexin de la cadera Nios en edad preescolar se recomienda el Standard 90/90 abduccin de 30
YESO PELVIPDICO
TCNICA DEL YESO PELVIPDICO En quirfano bajo anestesia o sedacin Colocar bota de yeso con el pie en posicin neutra Almohadillado extra del hueco popliteo Extender el yeso hasta hacerlo inguinopdico con la rodilla a 90 de flexin Moldear el yeso con cierto grado de valgo (correccin) Colocar al paciente sobre el cajn de la espica de cadera. Dar lotacin externa de 15 y abduccin de 30. Aplicar el resto del yeso.
INFLUENCIA MUSCULAR/SITIOS DE LESION
TRACCION Y COLOCACION DE YESO Indicaciones: Fracturas inestables en menores de 6 aos 2-3 cm de acortamiento Fracturas femorales en mayores de 6 aos
Evitar sobrepasar 5 libras de traccin en TPBCambiar a transesqueltica
Finalidad de mantener la longitud
TRACCIN AL CENIT
TRACCIN TRANSESQUELTICA Riesgos: Lesiones en las fisis creacin de puentes seos acortamientos y angulaciones
Indicaciones: Fracturas conminutas de difisis femoral proximal Fx intertrocanterias con riesgo vascular Colocar en el fmur 1/3 distal valorar si requiere transtibial
Contraindicaciones: Nios mayores de 12 aos
TCNICA DE COLOCACIN DE TRACCIN TRANSESQUELTICA FEMORALAgujas lisas vs roscadas
FIJACIN EXTERNA Lesiones de partes blandas que compliquen el manejo de la fractura Control de dao Fracturas expuestas Fracturas gravemente conminutas. Sistema unilateral AO Complicaciones superiores al 30%
FIJACIN INTRAMEDULAR TEN: ENDER NANCY Estabilidad relativa Introduccin retrgrada introduccin antergrada.
TCNICA DE COLOCACIN DE TALLOS INTRAMEDULARES ELSTICOS Edades: 5 16 aos Fractura diafisaria femoral no conminuta. En fx inestables se puede usar estabilizacin externa de soporte. Indispensable detectar los trazos de fractura y sus extensiones. Contraindicacin relativa extensiones metafisarias distales.
La curvatura de los tallos debe ser 3 veces el dimetro del canal femoral
INTRODUCCIN RETRGRADA Fractura en extremo proximal Puntos de entrada medial y lateral a 2.5 3 cm de la fisis. Broca 4.5mm o un punzn (10 45) de inclinacin Ayuda de IDI Tener cuidado del rebote del tallo en la cortical opuesta Confirma reduccin de fractura Corte de tallos.
INTRODUCCIN ANTERGRADA Fx en difisis, extremo inferior Punto de entrada anterolateral Por debajo o atravs del margen lateral del TM Perforacin de 2 orificios con broca 4.5mm Comunicar los dos orificios mediante una gubea.
FIJACIN INTRAMEDULAR RIGIDA Se puede emplear en adolescentes Preserva la alineacin rotacional de fracturas inestables. Riesgo de necrosis avascular de cabeza femoral. Debe ser fresado No se recomienda su uso en nios menores de 12 aos. Punto de entrada la punta del TM
NECROSIS AVASCULAR
REDUCCIN ABIERTA Y FIJACIN INTERNA CON PLACAS Y TORNILLOS Ventajas de reduccin anatmica Estabilidad absoluta (placas DCP 4.5 - AO) Edades 6 -18 aos Requieren un abordaje amplio. La placa puede fatigarse Refractura luego del retiro de la placa. Se prefieren tcnicas biolgicas Son preferibles en fracturas subtrocantricas y supracondleas.
COMPLICACIONES Discrepancia de longitud de miembros inferiores. Acortamientos 1, 1.5, 2, 3 cm
Hipercrecimientos 2 a 10 aos de edad Media de 0.9 cm hasta 2.5 cm. Se ve ms en fracturas espiroideas, oblicuas y conminutas.
Deformidad Angular remodelacin depende de la edad Varo condilo lateral hipoplsico Genu recurvatum -> en uso de traccin esqueltica trasntibial.
Deformidad de rotacin Retardo de consolidacin 5 aos 8 10 semanas 15 aos 15 semanas
FRACTURAS SUBTROCANTRICAS No se recomienda clavos intramedulares Se promueve la colocacin de placas desde los 5 aos de edad Antes Yeso pelvipdico Sistema clavo placa
FRACTURAS SUPRACONDLEAS Difciles de tratar Inserciones musculares Se promueve traccin yeso Placas y tornillos Agujas Kirschner cruzadas Si existe amplitud metafisaria TEN antergrados
GRACIAS POR SU ATENCIN.
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