fracturi masiv facial - curs 3

FRACTURI ale MASIVului FACIALFracturi ale etajului mijociu al fetei

Fracturi ale maxilarului

Masivul facial• Constitue un bloc osos unic pluricavitar,

compus di 13 oase, sudat la baza craniului,etajul anterior si mijlociu, itr-un unghi de 45 grade fata de planul de la Frankfurt

• Cu baza cranilui realizeaza un veritabil ansamblu biomecanic,anatomic,anatomopatologic si clinic indisociabil

• Aceste elemente justifica termenul de complex cranio-facial a caror structuri asigura rigiditatea intregului ansamblu

Masivul facial(Termen propus de Le Fort 19o1)

• Mesivul facial inglobeaza 13 oas• 6 perechi:• maxilar(pivotul principal)• malar• lacrimal• nazal• palatinal• cornetul inferior• 1 nepereche • vomerul• Unite prin sinostoue intr-un bloc osos unic sudat la baza

craniului intr-un unghi de 45%

Masivul facial-bloc osos unic suspendat la baza craniului

Arhitectura masivului facial

Zone maxima rezistentaStilpi de rezistenta Grinzi de rezistenta

Zone de minima reziste Zone de slaba rezistena clasate de

LeFort joase,mijlocii,inaltePlanseul orbitar

Peretele anterolateral al sinusului

Masivul facial• Structura arhitecturala :

• Zone de maxima rezistenta• - Stilpi de rezistenta • pilierul anterior( canin sau nazo-maxilar• pilierul lateral (malar sau zigomato-maxilar)• pilierul psterior( pterigoidian) • -Grinzi de rezistenta:• grinda inferioara• grinda mijlocie • grinda superioara• Teoretic sunt zone rezistente.Daca forta impactului

este mare stilpii se fractureaza ca picioarele unei mese lovite din lateral

Masivul facial datorita fragilitatii peretilor si a structurii cavitare este asemanat cu o cutie de

chibrituri asezata sub si in fata unei carcase dure

Stilpi de rezistenta

Stilpi de rezistenta

Grinzi de rezistenta

Stilpi si grinzi de rezistenta

Masic facial• Zone de minima rezistenta ( Le

Fort)

• Zona inalta (intercraniomaxilara)

• Zona mijlocie(traverseaza masivul facial pe sub malare)

• Zona inferioara (traverseaza masivul facial imediat deasupra palatului dur)

• Peretii cavitatilor masivului facial

• Complexul nazo-etmoido-maxilar

Linii de slaba rezistenta trnsversale descrise de LeFort in 1901

Radigrafic complexul cranio-facial se prezinta ca un bloc cu 3 etaje

Etiologie

• Barbati detin un procent de circa 20%

• In raport cu fracturile de mandibla cele de masiv detin un procent de circa trei ori 1 la mai mic.Raportul este de 1 la 2 sau de 1 la 3

• Cauza este ca mandibula este mult mai expusa la traumatisme decit masivul facial

Factori etiologici • Agresiunea unei altei persoane• Accidente de circulatie • Accidente de munca• Caderi accidentale• Lovituri accidentale• Accidente de sport • Muscaturi de animale• Raniri cu arme de foc• Explozii accidentale• E.t:c.

Mecanism de producere• Fracturile se produc ca rezultat al impactului dintre: • efector :• intensitatea energiei cinetice• forma corpului contondent• consistenta corpului contondent• suprafata de impact• unghiul de inclinatiea actiunii corpului

contondent• distanta de plecare a corpului contondent.• receptor• grosimea partilor moi acoperitoritoare• structura sheletului osos(arhitectura osoasa)

Mecanism de producere

• Mecanism direct

• Leziunile se localizeaza la locul de impactizare

• Mecanism indirect• Fractura se propaga la distanta de

locul de impactizare

Mecanism direct

Mecanism direct

Mecanism indirect

Mecanism indirect

Anatomie patologică

Sunt antrenate in leziunea traumatica trei elemente anatomice

• 1 Partile moi• Echimoze , hematoame , excoreatii, plagi

• 2 Leziuni traumatice dento-parodontale• Fracturi dentare coronare,radiculare • Luxatii dentare

• 3 Scheletul osos al masivului facial• Se produc frcturi:• totale• partiale• • •

Fracturi partiale

• Procesul alveolar ( Ocluzo- faciale)

• Tuberozitate ( Ocluzo-faciale)

• Bolta palatina

• Apofiza ascendenta

• Peretele anterior al sinusului maxilar

• Arcada zigomatica

• Os malar –unele forme

Fracturi totale

• Ocluzo-faciale

• Centro-faciale

• Latero-faciale

Fracturi: ocluzo-faciale, centro-faciale, latero-faciale

Fracturi totale ocluzo-faciale1 Fracturi transversale(Orizontale –Le-Fort)• Transversale joase( Le fort I)• Transversale mijlocii (Le Fort II)• Trnsversale inalte( Le Fort III)2 Fracturi verticale• Mediana • Paramediana3 Fracturi mixte4 Fracturi complexe dizlocatii multiple ale masivului facial fracturi cominutive ale masivului facial

Fracturi transversalejoase, mijlocii,inalte

Tipuri de fracturi transversale:joase(A), mijlocii(B) ),inalte(C)

Fractutra de tip Le Fort iii ,ii si ,i

Fracturi verticale. Fractura mediana

Fractura mediana –disjunctie intermaxilara –(tip Lannelongoe)

Fractura verticala paramediana

Fracturi mixte

Fracturi complexe- dizlocatii multiple ale fetei

Fracturi complexe –Fractura cominutiva a masivului facial

Fracturi complexe –Dizlocatii multipe ale fetei

Fracturi centro-faciale

• Fracturi ale oaselor nazale

• Fracturi ale complexului nazo-etmoido-maxilar

Fracturi centro-faciale .Fractura complexului nazo-etmoido-maxilar

Fracturi centro-faciale- complex nazo-etmoido-maxilar

Fracturi centro-faciale. Fractura nazo-orbitara(Convers)

Fracturi cominutive centrofaciale deschise la tegumente

Fracturi latero-faciale

• Fracturi ale complexului zigomatic

• Fracturi anterioare

• Fracturi posterioare

• Fracruri anterioare si posterioare

• Fracturi ale peretelui anterior al sinusului

Fractupa latero-faciala –Fractura anterioara a complexului zigomatic

Fracturi latero-faciale.Fractura cominutiva malaro-maxilara

Fracturi asociate. Fractura panfaciala

Fracturi asociate cu leziuni traumatice la distanta

Semne şi simptome comune

Inspectie

Palpare

Examene paraclinice

Semne si simptome clinice comuneExtraoral -Inspectie

• Edem palpebral sau a intregului etaj mijlociu• Echimoze (echimoze palpebrale bilaterale, tip ursulet Panda)• Chemozis bilateral sau unilateral• Hematom difuz sau localizat• Excoreatii• Plagi ale partilor moi intra sau extaorale• Deformatia fetei( prabusire totala sau partiala a fetei( fata in

farfurie, fata plata)• Alungirea etajului mijlociu al fetei• Epistaxis• Discontinuitate osoasa si crepitatii la palpare• Emfizem subcutanat• Largirea distantei intercantale (in fracturi centro-faciale)• Tulburari oculare( exo sau enoftalmie,diplopie,pareza pleoapei

Edem,excoreatii si inaltarea etajului mijlociu al fetei

Echimoze palpebrale tip ursulet Panda

Echimoze multiple si edem facial.Alungirea etajului mijlociu al fetei

Echimoze palpebrale bilaterale,plaga

cutanata ,prabusirea obrazului

Prabusirea obrazului-nas in sea

Prabusirea obrazului-nas in sea

Echimoze palpebrale,alungirea etajului mijlociu coborirea globului

ocular sting

Epistaxis si echimoze palpebrale

Edem,echimoze,epistaxis,alungirea etajului mijlociu al fetei,obraz

aplatizat

Rinolincvoreea in fracturile complexului etmoido-mxilar

Largirea distantei intercantale

Plaga verticala , discontinuitate osoasa ,largirea distantei

intercantale si interpupilare

Fracturi ale complexului nazo-etmoido-maxilar deschisa la tegumente

Fractura cominutiva masiv facual deschisa intra-extraoral cu pierdere de substanta

Plaga verticala labio-genio-palpebrala

Palparea reliefurilor si mobilitatii osoase anormale

Palparea extraorala, intraextraorala si intraorala

Semne si simptome clinice comuneInraoral

• Deformare si discontinuitate osoasa a arcadei dentare si a creastei zigomato -alveolare

• Tulburari de ocluzie(ocluzie inversa sau deschisa frontal,contacte molare premature,ocluzie incrucisata)

• Mobilitate osoasa anormala( maxilar plutitor)• Limitarea deschideri cavitatii orale• Halena fetida din cavitatea orala• Tulburari

functionale :respiratorii,fonatorii,masticatorii ,deglutitie,hipersalivatie

• Retrudarea intregului masiv facial generator de asfixie Intrerupereaa continuitati osoase( inspectie, palpare) Tulburari functionale

Mobilitate osoasa anormala animatie

Tulburari de ocluzie.Ocluzie incrucisata

Echimoze extra si intraorale, .deplasarea intrgului

masiv facial in jos si lateral

Tulburari de ocluzie.ocluzie deschisa frontal

Deformarea arcadei dentare datorita fracturi verticale

paramediane

Palparea intraorala.Se constata denivelare reliefurilor si intreriperea

continuitatii osoase

Fractura partiala de rebord alveolar

Fractura cominutiva masiv facial deschisa intraoral

Retrudarea masivului facial,ocluzie molara prematura ,blocarea cailor

aeriene superoare

Evolutie

• Datorita bogatei vascularizatii si structuriimajoritar spongioasa poseda un potential de consolidare extrem de rapid

• Calusul fibros se organizeaza in 8-10 zile• Calusul osos dupa circa 20-30 zile(mai

rapid la copii(• ,Mai tardiv se consolideaza la

batrini,politraumatizati,bolnavi tarati,fracturi deschise la tegumente sau intraoral, bolnavi cu igieana orala precara,complicatii inflamatorii.

• Reducerea tardiva prezinta dificultati majore . Se impune reducerea imediata

Complicatii• Complicatii imediate• 1 asfixia prin:• retrudarea masivului facial spre orofaringe• prezenta corpilor straini• inundatie saguina,saliva,voma, etc.• 2 socul hemoragic• 3 socul traumatic• 4 edemul cerebra

• Complicatii secundare• infectii ale partilor moi,osoase,sinusurilor,orbitelor,retromaxilare

• Complicatii tardive• consolidare vicioasa cu toate consecintele sale • blocarea deschiderii cavitatii orale • comunicari largi buco-nazale ori sinuzale• deviatie de sept nazal

Tratament .Fracturi de masiv facial fara cele lateo-faciale

Tratament local

• Tratament de urgenta (provizoriu)

• urgenta vitala imediata( asfixia ,hemoragia nazala sau orala)

• urgenta vitala aminata

• Tratament primar sau definitiv

• Tratament secundar sau de intretinere

• Tratament tardiv al sechelelor

Hemostaza mecanica.Tamponament nazal

anterior

Hemostaza mecanica.Tratamentul hemoragiei nazale. Tamponament

nazal anteropsterior

Tamponament nazal anterior

Tamponament nazal anterior

Tamponament nazal posteriorcu balonas si anteroposterior

Tratament in urgenta imediata.Tratamentul asfixiei

• Reducerea imediata a fracturii• . Anterotrudarea manuala sau instrumentala a

masivului facial. Poate reduce sau stopa si hemoragia

• Reducere si imobilizarea provizorie (ghid: ocluzia dentara):

• intercranio-maxilara, itercranio-mandibulara• intermandibulo-maxilara• Reducere si imobilizare definitiva• ortopedica( intercranio- maxilara, intermaxilara )• chirurgicala chirurgical-ortopedica

Reducerea manuala a fracturi

Reducerea instrumentala a fracturii

Reducere si imobilizare ortopedica provizorie

Imobilizare de urgenta provizorie intercranio-maxilara.Aplicarea

zabalutei

Imobilizare de urgenta intercranio-mandibulara. Bandaj mento-cefalic

Reducere si imobilizare provizorie(istoric)

Reducere ortopedica .Tractiuni elastice inter-mandibulo-maxilare si intermaxlare

Tratament ortopedic definitiv . Imobilizare dfinitiva intermaxilara

Reducere si imobilizare chirurgical-ortopedica

Suspensii diverse

Suspensie la osul frontal

Reducere si imobilizare chirurgicala

Reducere si imobilizare cu fire de sirma

Reducere si imobilizare cu placute metalice

Imobilizare cu placute metalice

Fracturi latero-faciale

Clasificare• A Fracturi ale complexului zigomatic

• 1 Fracturi anterioare• a) fracturi totale ale malarului• fracturi incomplete( fisura)• fractura disjunctie maxilo-malara• fractura cominutiva• b) fracturi partiale• fractura rebordului orbitar inferior sau lateral• fractura planseului orbitar

• 2 Fracturi posterioare• Fractura arcadei zigomatice • cu deplasare inV,inU, in trapta ,in sant, • , fara delasare in lemn verde

• 3 Fracturi antero-posterioari

• B Fractura peretelui antero-lateral al sinusului maxilar

Fractura totala anterioara a compexului zigomatic :Fractura

disjunctie de malar

Fractura disjunctie a malarului

Fracturi totale posterioare ale compexului zigomatic

Fractura arcadei zigomatice

Fractura partiala a planseului orbitar

Fractura partiala a planseului orbitar

Clinica .Fracturi anterioare• Infundarea reliefului malar• Plagi,edem si echimoze unilaterale in zona reliefului malar

fracturat• Tulburai oculare(devierea globului ocular in ax

verical,diplopie ,cecitate, midriaza etc.)• Limitarea deschiderii largi a fantei palpebrale• Tulburari de sensibilitate( hipoestezie infraorbitara)• Epistaxis unilateral• Chemozis unilateral• Dificultati in deschiderea gurii( blocare deschiderii)• Largirea distantei intecantale• Zone dureroase in aria de fractura• Discontinuitate osoasa rebordul orbitar inerior sau lateral• Denivelare in treapta a crestei zigomatoalveolare

Clinic .Fracturi posterioare

• Echimoze sau excoreatii in zona arcadei zigomatice

• Infundarea reliefului osos daca fragmentele sunt deplasate

• Limitarea miscarilor mandibulare sau chir blocarea lor

• Senzatie dureroasa spontana sau la palparea reliefului arcadei zigomatice

Echimoză, excoriaţie, chemozis conjunctival unilateral-O.D.

Fractura disjunctie malar drept deschisa la tegumente prin plaga contuza.Echimoza ,edem silimitarea

miscarilor pleoapei superioare

Echimoze,excoreatii si plagi in zona malara

Echimoza si plagi unilaterale.Infundarea reliefului malar Fractura malar drept

Echimoza si epistaxis unilateral. Fractura malar siting

Infundarea reliefului malar

Infundarea reliefului malar,excoreatii si chemozis

Chemozis,infundarea reliefului malar

Infundarea reliefului arcadei zigomatice, echimoza,semnul corpului contondent

Caderea globului ocular.Ligamentul cantal extern deplasat in jos,prin dizlocarea malarului

Fractura disjunctie malar drept.Deplasarea globului ocular.

Fractura planseului orbitar.Coborirea globului ocular spre sinus

Fractura planseului orbitar –caderea globului ocular in sinus

Coborirea globului ocular

Fractura disjunctie malar sting.Deplasarea globului ocular in

jos si in afara

Limitarea vederii in sus din cauza limitarii mobilitatii pleoape superioare

Evolutie• Consolidarea fracturii se realizeaza repede

dupa 10 -12 zile

• Fracturile fara deplasare se vindeca fara urmari

• Fracturile cu deplasarea fragmentelor daca nu sunt reduse la vreme se consolideaza rapid in pozitie vicioasa ,provocind:

• tulburari fizionomice( infundarea reliefului malar sau zigomatic), ,diplopie ,constrictie de mandibula

Complicatii

• Imediate: asfixia,socul hemoragic,socul traumatic, edemul cerebral

• Secundare:Infectii ale partilor moi,bonturilor osoase cavitati sinuzale,contaminarea endocraniului cu flora microbiana din fosele nazale

• Tardive:consolidare vicioasa ce conduc la:tulburari de ocluzie,tulburari cosmetice,comunicari buco-nazale,diplopie, hipoestezie ,deviatie de sept constrictie de maxilare,anchiloza extraarticulara coronoido-zigomatica

Tratamintul fracturilor latero-faciale

• Beneficiaza in toate cazrile de tratament chirurghica

• Scop: - refacerea reliefului malar si arcadei zigomatice ,a rebordurilor orbitare,a planseului orbitar

• - reducerea distopiei cantale laterale si a celei orbitale

• -restabilirea mobilitatii sipozitiei globului ocular

Tratament

• Reducerea fragmentelor trebue executata cit mai rapid ( in primele 5-6 zile)

• Mai tirziu se ficzeaza in pozitii vicioase. Dupa 10-15 zile reducerea este extrem de dificila

• Fragmentele cu margini neregulate repuse in pozitie anatomica ramin angrenate si nu necesita decit reducereat

• Fragmentele neangrenate necesita imobilizare la bonturile fixe

Calea de reducere temporala metode Gillies,D .Teodorescu.

Imobilizare cu placute metalice

Reducerea si imobilizarea planseului orbitar cu mesa iodoformata intra-sinuzala

Reconstrucia planseului orbitar cu grefa osoasa