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El anciano en Urgencias
ì Mayor probabilidad de enfermedades asociadas y polifarmacia
ì Evaluación clínica más compleja
ì Estancias más prolongadas en Urgencias
ì Mayor probabilidad de alta con problemas no diagnosEcados
ì Alto porcentaje de revisitas
ì Elevado consumo de recursos
INDE
PENDIEN
TE
DEPENDIEN
TE
FRAGILIDAD
Fase Preclínica Fase Clínica
Roockwood K et al. A clinicmetric evaluation of spècialized geriatric care for rural dwelling, frail oldervpeople. JAGS 2000; 48: 1080-5.
El anciano frágil ì Estado vulnerable consecuencia de la interacción compleja de problemas
médicos y sociales, que resulta en una disminución de la respuesta al estrés y se asocia a deterioro funcional
1. Historia o evidencia de deterioro cognitivo.
2. Dificultad para caminar/ trasferencias o caídas reciente.
3. Cinco o más fármacos.
4. Uso de un SUH en los previos 30 días u hospitalización en los 90 días previos.
5. Recomendación profesional de la enfermera de urgencias*.
6. Vivir solo o no tener un cuidador disponible.
*Recomendación profesional concierne sobre abuso/maltrato anciano, abuso de sustancias, no cumplimiento terapéutico, problemas con las actividades instrumentales de la vida diaria u otras.
Se considera paciente de alto riesgo si puntuación total ≥ 2.
TRST modificado por Flemish: deterioro cogniEvo, dificultad en caminar o transferencias, vivir solo o cuidador no disponible, polifarmacia o reciente hospitalización.
Se considera paciente de alto riesgo si deterioro cogniEvo ó 2 o más factores de riesgo.
Meldon SW et al. A brief stratificaction tool to predict repeat emergency department visits and hospitalization in older patients dicharged from the ED. Acad Emerg Med 2003; 10: 224-32.
TRST (Triage Risk Screening Tool) ì Escala de 6 ítems sobre factores de riesgo sociales, funcionales, mentales,
medicación y uso de servicios hospitalarios
IdenEficación del anciano frágil TRST
Edad ≥ 75 años
Funcional ¿Tiene dificultad en la deambulación,
transferencias o tiene antecedentes de caídas recientes?
Mental ¿Tiene deterioro cognitivo?
Social ¿Vive sólo o no tiene un cuidador disponible o capacitado?
Sensorial
Fármacos ¿Toma 5 o más fármacos distintos?
Uso de servicios hospitalarios
Sin tener en cuenta esta visita a urgencias, ¿ha estado en urgencias en los últimos 30 días o
ingresado en el hospital en los últimos 3 meses?
Recomendación profesional
La enfermera cree que este paciente requiere seguimiento domiciliario por alguna razón
documentada
Valoración Integral Geriátrica adaptada a Urgencias (VIGU)
Martín Sánchez FJ et al. El paciente geriátrico en urgencias. An Sist Sanit Navar 2010; 33 (S1): 163-172.
Protocolo VIGU ì Comorbilidad
(índice de Charlson)
ì Situación funcional (índice de Barthel)
ì Riesgo de caídas (test Get up and Go)
ì Deterioro cogni:vo (Six-‐item Screener)
ì Detección del estado de ánimo (ED-‐DSI)
ì Polifarmacia (criterios STOPP y START)
ì Situación social
Martín-Sánchez FJ et al. Puntos clave en la asistencia al anciano frágil en urgencias. Med Clin Barc 2013.
Fragilidad clínica ante la infección
Dependencia Comorbilidad
21,5% 5,7% 46,2%
26,6%
n = 368
n = 2576 n = 363
Fragilidad Fried LP et al. Fragility in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med 2001.
Factores precipitantes de infección
ì Inmunosenescencia
ì Comorbilidad
ì Alteraciones en la barrera cutánea, mucosa y pulmonar
ì Cambios en la reserva nutricional
ì Riesgos asociados a la insEtucionalización
Síndromes infecciosos en ancianos
ì Sepsis
ì Nosocomiales
ì Respiratorios
ì ITU
ì Piel y partes blandas
ì Intraabdominales
ì OsteoarEculares
ì Neurológicos
ì Inmunodeprimidos, cáncer
Epidemiología de la infección
0
10
20
30
40
50
60
Urinarias Respiratorias IIA IPPB Gripe ORL Otras
< 65 años > 65 años
Comorbilidad
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Diabetes Cardiopaha EPOC Hepatopaha IRC Neo sólida Neo hematológica
< 65 años > 65 años
Factores de selección de cepas resistentes
0
2
4
6
8
10
12
14
Inmunosupresión Sonda Ingreso previo InsEtucionalizado Cateter AnEbióEco previo
< 65 años > 65 años
ObjeEvos del tratamiento anEmicrobiano
ì Control de la comorbilidad ì Fragilidad ì Deterioro funcional ì Dependencia
ì Elección del an:microbiano ì Potencia ì Espectro
ì Preservación del nicho ecológico ì Evitar la selección de patógenos
Periodo de estado
Umbral clinico
Comorbilidad, hospitalización, exitus
Periodo de defervescencia
Fase de estabilización clínica
Empeoramiento clinico, fracaso multiorganico, exitus
Periodo de cronificación
Periodo de convalescencia Periodo de normalidad
Candel FJ. Emergencias 2006;18:207-214
Control de la comorbilidad
Potencia anEmicrobiana
24h
Log UFC / ml
Antibiotico muy potente > 3 log / 12h
BACTERICIDA
Antibiotico poco potente < 3 log / 24h
BACTERIOSTÁTICO
Etio
logí
a de l
a Inf
ecció
n In
traab
dom
inal
Grampositivos
Anaerobios
Enterobacteriaceae
Gramnegativos NF (Pseudomonas sp)
ESPECTRO
Comunitaria
Infección abdominal en paciente sometido a cuidados médicos. (ERCP, tratados, inmunosuprimidos)
POTENCIA
24h E. coli Log UFC / ml
PPTZ ERT
Dos Santos KV. J Med Microbiol 2007; 56: 798-802
AcEvidad de los anEmicrobianos
Quinolonas aminoglucosidos
Betalactamicos Carbapenemicos > penicilinas
Macrolidos tetraciclinas
linezolid
Control
UFC/ml log10
A mayor dosis mas potentes Siempre igual de potentes 3 horas 5-7 horas Mas dosis Menos dosis
Preservación del nicho ecológico (Flora abdominal y urinaria)
ì Sano ó 1-‐2 ciclos/año: ì Enterobacterias sensibles ì Anaerobios
ì 3-‐4 ciclos/año, instrumentación u hospitalización ì BGN no fermentadores sensibles ì Enterobacterias resistentes ì SAMR
ì ATB prolongado, reinstrumentación, hospitalización prolongada ì BGN mulErresistentes ì Enterococos ì Candida spp
Preservación del nicho ecológico (Flora respiratoria)
ì Sano: ì S. pneumoniae ì Streptococcus spp ì M. catarrhalis
ì 1-‐2 ciclos/año: ì Haemophilus spp ì S. Aureus ì Enterobacterias sensibles
ì 3-‐4 ciclos/año: ì BGN no fermentadores sensibles ì Enterobacterias resistentes ì SAMR
ì Ingresos frecuentes: ì BGN mulErresistentes ì Enterococos ì Candida spp
Pregunta: ¿Pueden tener dudas los microbiológos acerca de que
las mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivo?
Pregunta: Pregunta: ¿¿Pueden tener dudas los Pueden tener dudas los microbiolmicrobiolóógosgos acerca de queacerca de quelas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevanteslas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivo? in vivo?
Respuesta: Sí, porque el valor de la medición puede variar según
el procedimiento utilizado, por ejemplo, según el inóculo Respuesta:Respuesta: SSíí, porque el valor de la medici, porque el valor de la medicióón puede variar segn puede variar segúúnn
el procedimiento utilizado, por ejemplo, segel procedimiento utilizado, por ejemplo, segúún el inn el inóóculo culo
Edad avanzada (>60-65 a)
Sexo masculino
Diabetes mellitus
>2 comorbilidades
UTI recurrente
Atb previos (3 m) o actuales
Proc. invasivo o cirugía
Hospitalización reciente (3 m)
Res. centro larga estancia
Sepsis grave
Edad avanzada (>60Edad avanzada (>60--65 a)65 a)Sexo masculinoSexo masculinoDiabetes Diabetes mellitusmellitus>2 >2 comorbilidadescomorbilidadesUTI recurrenteUTI recurrenteAtbAtb previos (3 m) o actualesprevios (3 m) o actualesProcProc. invasivo o cirug. invasivo o cirugííaa
HospitalizaciHospitalizacióón reciente (3 m)n reciente (3 m)Res. centro larga estanciaRes. centro larga estanciaSepsis graveSepsis grave
1,9 0,42,8-
5,22,93,6---
1,9 1,9 0,40,42,82,8--
5,25,22,92,93,63,6------
Ben-Ami 2009(n=983)
BenBen--Ami 2009Ami 2009(n=983)(n=983)
Rodríguez-Baño 2008 (n=122)*
RodrRodrííguezguez--BaBañño o 2008 (n=122)*2008 (n=122)*
Factores primarios de riesgo de infección por Ent-BLEE Factores primarios de riesgo de infecciFactores primarios de riesgo de infeccióón por n por EntEnt--BLEE BLEE
Factor de riesgoFactor de riesgoFactor de riesgo
1,8--
1,5-
2,41,41,53
3,1
1,81,8----
1,51,5--
2,42,41,41,41,51,533
3,13,1
Marchaim 2010(n=447)
MarchaimMarchaim 20102010(n=447)(n=447)
2,4 2,5---
1,8-
2,97,5-
2,4 2,4 2,52,5------
1,81,8--
2,92,97,57,5--
*Solo E. coli. *Solo E. *Solo E. colicoli. . Todas las cifras son odds-ratios Todas las cifras son Todas las cifras son oddsodds--ratios ratios
Factores de riesgo Enterobacterias BLEE+
Pensar en BLEE+ si…
ì Sepsis urinaria, intraabdominal, biliar o de foco desconocido y:
ì Uso previo de cefalosporinas y quinolonas (3 meses)
ì ITU repeEción ì Estado funcional deteriorado ì Sonda vesical o SNG nutrición ì Obstrucción vía urinaria o biliar ì Enfermedades de base (DM,
neoplasia, IRC) ì Procedimiento invasivo o cirugía ì Sepsis grave o shock ì Hospitalización actual >5 días
Factores de riesgo SARO
Pregunta: ¿Pueden tener dudas los microbiológos acerca de que
las mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivo?
Pregunta: Pregunta: ¿¿Pueden tener dudas los Pueden tener dudas los microbiolmicrobiolóógosgos acerca de queacerca de quelas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevanteslas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivo? in vivo?
Respuesta: Sí, porque el valor de la medición puede variar según
el procedimiento utilizado, por ejemplo, según el inóculo Respuesta:Respuesta: SSíí, porque el valor de la medici, porque el valor de la medicióón puede variar segn puede variar segúúnn
el procedimiento utilizado, por ejemplo, segel procedimiento utilizado, por ejemplo, segúún el inn el inóóculo culo
Estado de portador previo
Incontinencia urinaria
Lesiones crónicas de la piel
Hospitalización previa
Ingreso previo en asiloo centro larga estancia
Exposición reciente a atb
Mal estado de salud
Estado de portador previoEstado de portador previoIncontinencia urinariaIncontinencia urinariaLesiones crLesiones cróónicas de la pielnicas de la pielHospitalizaciHospitalizacióón previan previaIngreso previo en asiloIngreso previo en asiloo centro larga estanciao centro larga estancia
ExposiciExposicióón reciente a n reciente a atbatbMal estado de saludMal estado de salud
Eveillard M2002
EveillardEveillard MM20022002
8,83,82,9-----
8,88,83,83,82,92,9----------
Lucet JC2005
LucetLucet JCJC20052005
Murphy S1992
Murphy SMurphy S19921992
Factores individuales de riesgo de colonización por SARO en 65 años en el momento del ingreso en centros geriátricos u hospital de agudos
Factores individuales de riesgo de colonizaciFactores individuales de riesgo de colonizacióón por SARO en n por SARO en 65 a65 añños en el os en el momento del ingreso en centros gerimomento del ingreso en centros geriáátricos u hospital de agudos tricos u hospital de agudos
Factor de riesgoFactor de riesgoFactor de riesgo
--
2,84,6----
----
2,82,84,64,6--------
---
2,7-
2,3-
------
2,72,7--
2,32,3--
Sax H2005
SaxSax HH20052005
--
5,1-
4,5
-1,8
----
5,15,1--
4,54,5
--1,81,8
Todas las cifras son odds-ratios Todas las cifras son Todas las cifras son oddsodds--ratios ratios
Factores de riesgo SAMR
Pregunta: ¿Pueden tener dudas los microbiológos acerca de que
las mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivo?
Pregunta: Pregunta: ¿¿Pueden tener dudas los Pueden tener dudas los microbiolmicrobiolóógosgos acerca de queacerca de quelas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevanteslas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivo? in vivo?
Respuesta: Sí, porque el valor de la medición puede variar según
el procedimiento utilizado, por ejemplo, según el inóculo Respuesta:Respuesta: SSíí, porque el valor de la medici, porque el valor de la medicióón puede variar segn puede variar segúúnn
el procedimiento utilizado, por ejemplo, segel procedimiento utilizado, por ejemplo, segúún el inn el inóóculo culo Edad 85 años
Indice Charlson 2
Ulcera de decúbito
Procedencia de hospital
Dispositivos médicos
Exposición reciente a atb
Edad Edad 85 a85 aññosos
IndiceIndice CharlsonCharlson 22
Ulcera de decUlcera de decúúbitobito
Procedencia de hospitalProcedencia de hospital
Dispositivos mDispositivos méédicosdicos
ExposiciExposicióón reciente a n reciente a atbatb
1,56 (1,13-2,19)2,36 (1,57-3,55)2,92 (1,73-4,93)2,52 (1,59-4,02)3,05 (1,56-5,97)2.20 (1,56-3,13)
1,56 (1,131,56 (1,13--2,19)2,19)
2,36 (1,572,36 (1,57--3,55)3,55)
2,92 (1,732,92 (1,73--4,93)4,93)
2,52 (1,592,52 (1,59--4,02)4,02)
3,05 (1,563,05 (1,56--5,97)5,97)
2.20 (1,562.20 (1,56--3,13)3,13)
OR (IC 95%)OR (IC 95%)OR (IC 95%)Factor de riesgoFactor de riesgoFactor de riesgo
0,009<0,001<0,001<0,0010,001
<0,001
0,0090,009
<0,001<0,001
<0,001<0,001
<0,001<0,001
0,0010,001
<0,001<0,001
ppp
Manzur A, et al. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and factors associated with colonization among residents in community long-term – care facilities in Spain. Clin Microbiol Infect 2008;14:867-872
Manzur A, et alManzur A, et al. . PrevalencePrevalence ofof methicillinmethicillin--resistantresistant StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus andand factorsfactors associatedassociated withwith colonizationcolonization amongamong residentsresidents in in communitycommunity longlong--termterm –– carecare facilitiesfacilities in in SpainSpain. . ClinClin Microbiol Microbiol InfectInfect 2008;14:8672008;14:867--872872
Pensar en SAMR si… ì Sepsis respiratoria, cutánea,
endovascular o de foco inicerto y:
ì Portador de SARO ì Hospitalización actual o en el
úlEmo año > 5 días ì InsEtucionalizado y ≥ 1:
ì Edad ≥ 85 años ì Indice de Charlson ≥ 2 ì DisposiEvos médicos ì Exposición reciente a ATB ì Procedencia de hospital
ì Úlceras de decúbito ì Hemodiálisis
Factores de riesgo P. aeruginosa
Pregunta: ¿Pueden tener dudas los microbiológos acerca de que
las mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivo?
Pregunta: Pregunta: ¿¿Pueden tener dudas los Pueden tener dudas los microbiolmicrobiolóógosgos acerca de queacerca de quelas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevanteslas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivo? in vivo?
Respuesta: Sí, porque el valor de la medición puede variar según
el procedimiento utilizado, por ejemplo, según el inóculo Respuesta:Respuesta: SSíí, porque el valor de la medici, porque el valor de la medicióón puede variar segn puede variar segúúnn
el procedimiento utilizado, por ejemplo, segel procedimiento utilizado, por ejemplo, segúún el inn el inóóculo culo
Edad >90 años
Inmunodepresión severa
Uso reciente de atb
Catéter urinario
Catéter iv central
Neumonía
Hemopatía maligna
Tumor sólido
Sexo masculino
“Nosohusial”
Edad >90 aEdad >90 aññososInmunodepresiInmunodepresióón severan severaUso reciente de Uso reciente de atbatbCatCatééter urinario ter urinario CatCatééter ter iviv centralcentralNeumonNeumonííaaHemopatHemopatíía maligna a maligna Tumor sTumor sóólidolidoSexo masculinoSexo masculino““NosohusialNosohusial””
-----
3,6 (1,9-7)2,7 (1,3-6)1,9 (1,2-3)
2,2 (1,3-3,6)1,9 (1,5-2,4)
----------
3,6 (1,93,6 (1,9--7)7)2,7 (1,32,7 (1,3--6)6)1,9 (1,21,9 (1,2--3)3)
2,2 (1,32,2 (1,3--3,6)3,6)1,9 (1,51,9 (1,5--2,4)2,4)
P. aeruginosa oA. baumannii
P. P. aeruginosaaeruginosa ooA. A. baumanniibaumanniiP. aeruginosaP. P. aeruginosaaeruginosa
Predictores de bacteriemia por bacilos gram-negativos no fermentadores en pacientes que atendidos en un servicio de urgencias hospitalario
PredictoresPredictores de bacteriemia por bacilos de bacteriemia por bacilos gramgram--negativos no fermentadores en negativos no fermentadores en pacientes que atendidos en un servicio de urgencias hospitalariopacientes que atendidos en un servicio de urgencias hospitalario
Factor de riesgoFactor de riesgoFactor de riesgo
6,8 (2,5-5,4 (1,9-15)3,7 (1,9-7)
6,8 (2,5-18)3 (1,3-7)
-----
6,8 (2,56,8 (2,5--5,4 (1,95,4 (1,9--15)15)3,7 (1,93,7 (1,9--7)7)6,8 (2,56,8 (2,5--18)18)
3 (1,33 (1,3--7)7)----------
Schechner V. CID 2009;48:580. Kang CI. Am J Emerg Med 2012;30:1169SchechnerSchechner V. CID 2009;48:580. Kang CI. V. CID 2009;48:580. Kang CI. AmAm J J EmergEmerg MedMed 2012;30:11692012;30:1169
Pensar en Pseudomonas si…
ì Sepsis respiratoria y:
ì ≥ 4 ATB en úlEmo año ì Neumonía en EPOC severo o
bronquiectasias ì Fibrosis quísEca ì Inmunodepresión grave
(prednisona, SIDA y CD4<50, QT, trasplantados)
ì Hospitalización actual > 5 días ì DisposiEvo médico ì Edad ≥ 90 años ì Grave deterioro estado general
(encamado, dependencia, UPP) ì Colonización previa
Consideraciones finales
ì Mayor suscep:bilidad a la infección
ì Clínica aOpica: mayor gravedad y fragilidad
ì Tener en cuenta antecedentes, situación basal y polifarmacia
ì Intensidad de la intervención según expectaEvas de supervivencia y situación funcional
Consideraciones finales
ì Ins:tucionalización: mayor probabilidad de resistencias
ì Hit hard and early
ì Los ciclos de an:bió:cos en el anciano deben ser: ì Cortos (5-‐7 días) ì Potentes (bactericidas) ì Ecológicos (evitando la selección
de flora)
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