françoise maupas-schwalm biochimie clinique dcem1 - 2010
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ED Métabolisme des lipoprotéines
Françoise Maupas-SchwalmBiochimie clinique
DCEM1 - 2010
Voie métabolique des lipides exogènes (cycle entéro-hépatique)
FOIE
chylomicron
TG CII
B 48
ELPL
AG
A
TissusPlasma
HDL
remnant
TG
B 48
A1
LDL-RRc
remnants
entérocytes
Lu
mière
intestin
aleAG
C
chylomicron
TG
B 48
AC
C
C
AG C
CE
C
AI
CEC
CE PL
PL
PL
PL
Alimentation
Bile
C
Micelles
Voie endogène
CE
LympheLP
E
Le bilan suivant sera considéré comme normalCT < 2,2 g/l (5,7 mmol/l)TG < 1,50 g/l (1,7 mmol/l) LDL- cholestérol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)HDL-cholestérol > 0,40 g/l (1 mmol/l)
Classification classique internationale de FredricksonType I : élévation des chylomicronsType II
IIa : élévation des LDLIIb : élévation des LDL et VLDL
Type III : élévation des IDL Type IV : élévation isolée des VLDLType V : élévation des chylomicrons, des VLDL et des LDL
Rôles des apoprotéinesRôle structural dans la constitution des lipoprotéines
Apo BB100 : VLDL, IDL, LDLB48 : chylomicrons
Hyperlipidémie de type IIALa plus fréquente des maladies géniques mono factorielles
1 sujet sur 500 est hétérozygote athérosclérose et atteinte cardio-vasculaire plus ou moins grave selon l’âge ; Signes cliniques évocateurs (sujet jeune) : gérontoxon (arc cornéen), xanthélasma, xanthomes tendineux ou plans cutanés. cholestérolémie : 3 à 5 g/L (7,7 à 13 mmol/L).
Lipides Insolubles en milieu aqueux Couplés à des protéines, les apoprotéines, dans le sang circulant (lipoprotéines = macromolécules amphipatiques)
Sérum albumine : transporte les AG dans le sang circulantLipoproteine X : hypercholestérolémie cholestatique
rapport
Le bilan suivant sera considéré comme normalCT < 2,2 g/l (5,7 mmol/l)TG < 1,50 g/l (1,7 mmol/l) LDL- cholestérol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)HDL-cholestérol > 0,40 g/l (1 mmol/l)
Hypertriglycéridémie isolée (IV) : 10 % des casEn général, favorisée par l’alcool, le sucre, le surpoidsForme majeure (familiale)
12 à 15 g/L de TGRisque de pancréatite aiguë
Aspect du sérum après décantationTransparent, clair (pas de chylomicron et VLDL taux faible)Opalescent (VLDL?)Lactescent (Chylo?)
IIa : Défaut du LDL-R : Conséquences • Diminution du rétro-contrôle négatif sur l’HMG-CoA réductase• Augmentation de la synthèse du cholestérol• Augmentation du taux de LDL-C plasmatique• Augmentation de la pénétration des LDL dans l’intima vasculaire
Athérogenèse
DépotSens de migration
Chyloµ LDL IDL VLDL Lpa HDLβ pré-β α
AG libres : SA
Lipides exogènes : chylomicrons
Classification classique internationale de FredricksonType I : élévation des chylomicronsType II
IIa : élévation des LDLIIb : élévation des LDL et VLDL
Type III : élévation des IDL Type IV : élévation isolée des VLDLType V : élévation des chylomicrons, des VLDL et des LDL
Aspect du sérum après décantationTransparent, clair (pas de chylomicron et VLDL taux faible)Opalescent (VLDL?)Lactescent (Chylo?)
Les lipoprotéines sont des mélanges hétérogènes de lipoparticules
Lipoprotéines : définies par leur densité; lipoparticules : définies qualitativement par contenu en apolipoprotéine
Lp AI ≈ HDLLp (a) : très athérogène, facteur de risque indépendant CV (si
> 0,3 g/L)
EAL : à jeun (12 H) sur sérum (tube sec)Aspect du sérum après décantationTriglycérides totauxCholestérol totalHDL cholestérolCalcul du LDL cholestérol
Le bilan suivant sera considéré comme normalCT < 2,2 g/l (5,7 mmol/l)TG < 1,50 g/l (1,7 mmol/l) LDL- cholestérol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)HDL-cholestérol > 0,40 g/l (1 mmol/l)
Rôle structural dans la constitution des lipoprotéinesApo B
B100 : VLDL, IDL, LDLB48 : chylomicrons
En dehors de tout traitement hypolipémiant, une cible d'Apo B < 0,9 g/l est à peu près équivalente à un LDLc < 1 g/l.
Le bilan suivant sera considéré comme normalCT < 2,2 g/l (5,7 mmol/l)TG < 1,50 g/l (1,7 mmol/l) LDL- cholestérol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)HDL-cholestérol > 0,40 g/l (1 mmol/l)
DépotSens de migration
Chyloµ LDL IDL VLDL Lpa HDLβ pré-β α
Certains béta-bloquants : diminuent les HDL et augmentent les TG
Oestrogènes : effet protecteur en augmentant les HDL, diminuant les LDL et la Lp (a)
Corticothérapies : augmentent le CT et les TG
Progestatifs : peuvent augmenter les TG
Thiazidiques : peuvent augmenter surtout les TG et un peu le CT
Hyperlipidémie mixte (IIb)
Le taux de LDL-C est fonction du nombre de FDR CV + 1 FDR : âge >50 ans ♂ ou > 60 ans ♀; ATCD CV; tabac; HTA; diabète type 2; HDL<0,4g/L. – 1 FDR : HDL > 0,6 g/L
Absence de FDR : LDL-C < 2,20 g/l (5,7 mmol/l)1 FDR : LDL-C < 1,90 g/l (4,9 mmol/l)2 FDR : LDL-C < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)Plus de 2 FDR : LDL-C < 1,30 g/l (3,4 mmol/l)Si ATCD de maladie CV : LDL-C < 1 g/l (2,6 mmol/l)
Recommendations Afssaps 2005• Le traitement diététique est la base de la prise en charge des patients
dyslipidémiques.• La prescription de médicaments hypolipémiants, en complément du
traitement diététique, n’est justifiée que si la diminution souhaitée de LDL- cholestérol dans le sang n’est pas atteinte au-delà de 3 mois d’un régime diététique bien conduit.
• Le traitement médicamenteux débute habituellement par les posologies les plus faibles. Comme tout médicament, les hypolipémiants, et notamment les statines, peuvent exposer à des effets indésirables graves. L’obtention de l’objectif thérapeutique ne doit pas se faire au prix d’un traitement mal dosé ou mal toléré. En pratique courante, la prescription de statine ne doit jamais être systématique et le rapport bénéfice/risque doit être évalué pour chaque patient, notamment lorsque de fortes doses ou une association sont envisagées.
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