fraturas do anel pélvico
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Fraturas do Anel Pélvico
Omar Mohamad M. Abdallah
R1 Ortopedia e Traumatologia
Hospital Santa Rita
Introdução / Epidemiologia
Os veículos motores são responsáveis por 2/3 destas fraturas, outros casos são quedas de mesmo nível, acidentes na indústria e queda de altura.
37 pessoas para a cada 100.000 pessoas.Antes dos 35 anos homens depois mulheres.São raras as fraturas pélvicas em crianças.As fraturas são, em sua maioria, estáveis e
respondem bem ao tratamento conservador.As fraturas expostas da pelve são de difícil manejo,
com mortalidade acima de 50%.Nos jovens o trauma ocorre por alta energia
diferente de idosos que ocorre por baixa energia .
Anatomia O anel pélvico é formado pelos ossos ilíaco,
púbis, ísquio e o sacro.São unidos por ligamentos extremamente fortes,
sendo o complexo ligamentar posterior o mais importante do ponto de vista biomecânico.
O complexo ligamentar é formado pelos ligamentos: Sacro-ilíacos anteriores e posteriores, Lig. Sacro-espinhosos e Sacrotuberosos, promovendo a estabilidade estrutural do anel pélvico.
AnatomiaO complexo ligamentar sacroilíaco é dividido
em posteriores e anteriores - Os ligamentos posteriores geram maior estabilidade.
O ligamento sacrotuberal, é importante na estabilidade vertical da pelve.
O ligamento sacroespinhoso é triangular, importante no controle rotacional da pelve, quando os ligamentos sacroilíacos posteriores estão intactos.
AnatomiaA estabilidade adicional é conferida pelos
lig. entre a coluna lombar e o anel pélvico .
Os ligamentos iliolombares – Processos transversos de l4 e l5 até a crista íliaca posterior .
Os ligamentos lombosacrais – Processo transverso de l5 até a asa do sacro.
Mecanismo de LesãoLesões de baixa energia – Pode resultar de
contratura muscular súbita, onde ocorre por avulsão .
Lesão de alta energia – Maioria por acidente automobilístico, como motocicletas, quedas de grandes alturas ou esmagamentos .
Lesões por impacto – Quando a vítima em movimento atinge algum objeto ou vice-versa. A direção e a força atuam para originar a fratura .
Lesão por esmagamento – Paciente sofre uma forca lesiva , onde a duração, a posição , e a direção atuam para ocorrer a fratura .
Mecanismo de Lesão -Direção da Força Força AP – A pelve se abre, fazendo uma
dobradiça sobre os ligamentos posteriores .Força de Compressão Lateral – Acidentes
automobilísticos . Impacto sobre articulação sacroilíaca e do sacro .
Trocânter Maior – Pode ser lesado por uma fratura transversa do acetábulo .
Força em Rotação externa e abdução – Força ocorre através da diáfise e cabeça femoral quando o MI é rodado externamente e abduzido. Acidentes motociclístico .
Avaliação Clínica ABCDE ;Verificar se há lesão neurovascular ;Verificar a instabilidade da pelve;A instabilidade da pelve pode resultar em
discrepância entre os membros inferiores, com encurtamento do lado acometido;
Contusões maciças no flanco ou nas nádegas com edema e hemorragias podem indicar sangramento;
Radiografia Devem ser solicitadas nas incidências AP de
Bacia, INLET e OUTLET.INLET realizado com 60º inclinação caudal,
direcionado à cicatriz umbilical.OUTLET realizado com 45º inclinação cefálica
direcionado à sínfise púbica.Para avaliação do acetábulo são necessárias
também incidências Alar e Obturatriz.
Classificação de Tile Tipo A: Estáveis, minimamente desviadas.
Tipo B: Rotacionalmente instáveis, verticalmente estáveis.Tipo C: Rotacionalmente e verticalmente instáveis .
A1 – Fraturas por avulsão da asa do ilíaco ou da tuberosidade, não envolvem o anel. A2 – Fraturas da asa do ilíaco ou do arco anterior, por golpe direto, estáveis. A3 – Fratura sacrococcígea transversal.
B1 – Fratura em livro aberto (rotação lateral) unilateralB2 – Fratura por compressão lateral (rotação interna) ipsilateral e unilateralB3 – Instabilidade rotacional bilateral (LV bilateral, CL bilateral, LV + CL)
C1 – Instabilidade vertical unilateralC2 – Instabilidade vertical de um lado e instabilidade rotacional do outroC3 – Instabilidade vertical bilateral
Classificação de Denis Zona I – Asa sacralZona II – Região foraminalZona III – Canal vertebral
TratamentoPode ser dividido em fase de ressuscitação e de
reconstrução.A fase de ressuscitação além da atenção ao choque
hipovolêmico e outras lesões associadas, nos pacientes com fraturas instáveis da pelve, a imobilização com fixadores externos deve ser realizada de emergência.
Vantagens imobilização precoce são:- Efeito tampão hematomas retroperitoniais.- Menor movimento dos fragmentos.- Melhor mobilidade do paciente.
No caso de instabilidade vertical deve ser associada tração esquelética, ou uso de Clampes pélvicos.
TratamentoO Fixador Externo com montagem anterior é o mais
utilizado.Nas fraturas estáveis (Tile A e algumas B1) o tratamento
conservador, com analgesia, mobilização precoce e controle do apoio, é o mais indicado.
As demais fraturas Tile B e C devem ser tratadas com fixador externo anterior ou redução aberta e fixação interna.
As fraturas Tile C necessitam de fixação posterior para ganho de estabilidade vertical.
TratamentoPara lesões a nível sacral e lesões da
articulação sacro ilíaca, podem ser usados fixação com parafusos do ílio até o corpo vertebral ou fixação com placa e parafuso por via anterior.
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