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Frühe Eltern-Kind-Interaktion als wichtiger Ansatzpunkt für Diagnostik, Beratung und TherapieUte Ziegenhain
DazwischenKind – Eltern – FachpersonenSchritte auf dem Weg zur gelingendenInteraktion und ZusammenarbeitWeiterbildungsveranstaltungdes Zentrums für Frühförderung ZFFBasel, 17. November, 2011
Gelingendes Aufwachsen von Kindern und Entwicklungsrisiken
Elterlicher Beziehungs- und Erziehungskompetenzen als wichtiger Ansatzpunkt für frühe und präventive Angebote
Diagnostik: Frühe Hinweise in der Beziehungsdynamik
Präventive Interventionsprogramme: Was wirkt?
Gliederung
weitaus größter Teil der Kinder entwickelt sich positiv bzw. unauffällig
aber Verunsicherung bei Eltern (wiss. Beirat für Familienfragen, 2005)
– Shell Studie: 50% der befragten Eltern wissen nicht, woran sie sich in der Erziehung halten sollen (Deutsche Shell, 2000)
Abnahme akuter pädiatrischer Erkrankungen, „Verschiebung“ auf chronische Erkrankungen und Verhaltens-/ psychische Störungen (ca. 20% , KIGGS 2007) neue Morbidität
– Kinder und Jugendliche: 18% bis 27% (Petermann et al., 2000)
– Kindergartenkinder: ca. 18% (Hahlweg & Miller, 2001) – unter Dreijährige: ca. 20% (Remschmidt,1998)
rasche, schwer vorhersehbare Veränderungen von ökonomischen, sozialen und beruflichen Lebensbedingungen
Gelingendes Aufwachsen von Kindern
Bella Studie (Ravens - Sieberer 2006) und RKI Survey KIGGS (2006, 2007) bestätigen englische Befunde:
doppeltes Risiko bei Alleinerziehen (OR:2,09)
aktuelle Familienkonflikte (OR: 4,97)
Konflikte in der Familie der Eltern (OR: 2,02-3,89)
Unzufriedenheit in der Partnerschaft (OR: 2,75)
Risiko für psychische Erkrankung steigt mit mehreren Belastungen
bei 3 Risiken 30,7%
bei 4 Risiken 47,7% aller betroffener Kinder
Bedeutung von Familienbeziehungen
sozio-ökonomische Belastungen/Armut
jugendliche Mütter
suchtmittelabhängige Eltern/psychisch kranke Eltern
vorhergehende Vernachlässigung/Misshandlung
Kumulation und Wechselwirkung von Risiken, die nicht durch Schutzfaktoren abgepuffert werden: chronische, schwerwiegende Überforderungssituationen mangelnde/fehlende positive Beziehungsvorerfahrungen/ “emotionales Repertoire“: eingeschränkte elterliche Beziehungs- und Erziehungskompetenzen
(Kindler, 2007)
Risikoindikatoren für Vernachlässigung/Misshandlung
Häufigkeit von Missbrauch und Vernachlässigung in Kindheit und Jugend (N=2504; Mehrfachnennungen möglich)
15,0%12,0% 12,6%
49,5% 48,4%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
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Prävalenz von Misshandlungen in Kindheit und Jugend (Häusers, Schmutzer, Brähler & Glaesmer, 2011)
159
40
21 2518
1325
170
20
40
60
80
100
120
140
160
hauptsächlicheGefährdungslage(n=318)
Ergebnisse einer Befragung von 16 Jugendämtern
(Münder et al., 2000)
(n = 318)
< 3 Jahre: 71 %
Vernachlässigung als vernachlässigtes Thema (nach Stötzel, 2007)
Vernachlässigung als zentrales Risiko; Ziel: kindliche Basisbedürfnisse sicherstellen
Familienbeziehungen insbesondere Feinfühligkeit in der Eltern- Kind- Interaktion als wichtiger familienbezogenerAnsatzpunkt
Vernetzung als zentrales Problem und Ansatz der Verbesserung
Zwischenfazit: Ausgangssituation Frühe Hilfen und Kinderschutz
Elterliche Beziehungs- und Erziehungskompetenzen als wichtiger
Ansatzpunkt für Frühe Hilfen
In der frühen Kindheit werden nahezu alle Erfahrungen durch dieEltern vermittelt und gesteuert
Säuglinge und Kleinkinder sind gleichermaßen physisch wie psychologisch auf elterliche Fürsorge angewiesen
„There is no such a thing as a baby“ (Winnicott,1949)
Besonderheiten in der Entwicklungspsychologie der frühen Kindheit
Funktion und Struktur des sich entwickelnden Gehirns wird positiv oder negativ von sozial-emotionalen
Beziehungserfahrungen beeinflusst
- emotionale Sicherheit als Puffer gegen Stress
- massive neuropsychologische Folgen bei frühem emotionalem Stress/misshandelten Kindern
psychobiologische Regulation in der Bindungsbeziehung (Schore, 2001)
Bedeutung früher Erfahrungen für die Gehirn und Verhaltensentwicklung
Entwicklung sicherer Bindung
zunehmende Anpassungskompetenz des Säuglings, belastende Veränderungen in der Umgebung einzuschätzen und zu bewältigen
Umgang mit Stress/Umgang mit Neuem (sich Neuem zuwenden (können) und es verarbeiten: Verhaltensänderungen/kognitive Veränderungen hin zu komplexeren Strukturen; Rauh, 2002; Gloger-Tippelt, 2002)
elterliche Feinfühligkeit / intuitives Elternverhalten wesentlicher Faktor
Sichere Bindung als Regulationskompetenz
elterliche Kompetenz gegenüber dem Kind
- spontanes, nicht gelerntes elterliches Verhalten, das komplementär den Fähigkeiten und Bedürfnissen des Säuglings entspricht
- basiert nicht auf bewussten Handlungen der Eltern, sondern ist unbewusst oder vorrational
Intuitives Elternverhalten
Mechthild und Hanŭs Papoušek
nonverbale Kommunikation- z.B. Vergrößerung von Gesichtsausdruck u. Gestik, artikulierte Instruktion (Kontur der Sprachmelodie: aufmunternd, warnend, lobend, etc.), emotionaler Ausdruck (incl. Kopf in Schräglage bringen), hervorheben
sprachlich auf das Kind als Partner Bezug nehmen- z.B. Grundlegung reziproker Dialogstruktur, auf mimische und gestische Signale des Kindes differentiell reagieren, Turn-Taking (abwechseln), vokal spiegeln
Metakommunikation- z.B. Annäherung signalisieren, Spielton signalisieren, Stimmlage erhöhen bei Einladungen
Intuitives Elternverhalten: Herstellen der Kommunikationssituation
elterliche Kompetenz gegenüber dem Kind
- kindliche Signale und Kommunikationen wahrnehmen, angemessen interpretieren und darauf reagieren sowie prompt reagieren
Elterliche Feinfühligkeit
Mary Ainsworth
elterliche Kompetenz gegenüberdem Kind
SäuglingsalterJedes Verhaltensmuster, das dem Säugling gefällt, sein Wohlbefinden und seine Aufmerksamkeit erhöht, und Belastetheit und Desinteresseverringert
KleinkindalterJedes Verhaltensmuster, das dem Kleinkind ermöglicht, aktiv zu erkunden, und zwar interessiert und spontan und ohne Hemmung oder übertriebennegativen Affekt
Elterliche Feinfühligkeit
Pat Crittenden
Probleme sich nicht flexibel auf die verändernden Bedürfnisse des Kindes einstellen zu können
verzerrte Wahrnehmungen der kindlichen Signale
verzerrte Interpretationen/Zuschreibungen
feindseliges, aggressives, misshandelndes/vernachlässigendesVerhalten
Eingeschränkte elterliche Beziehungs- und Erziehungskompetenzen
keine adäquate Regulationshilfe
extrem negativer psychobiologischer Zustand, der relativ zu denEntwicklungskompetenzen eines Säuglings und Kleinkindes nicht bzw. unzureichend selber regulierbar (hochunsichere Bindung / Bindungsstörungen)
längerfristig unzureichende sozial-emotionale Erfahrungen
unzureichende/fehlende Fähigkeit, Neues, und damit auchstressvolle emotionale Erfahrungen zu verarbeiten und zu meistern
Bindungsperson als Quelle von Stress und Belastung
Zusammenbruch der kindlichen Bewältigungsstrategien und der Fähigkeit, Gefühle flexibel zu regulieren
Angst aufgrund unbeherrschten elterlichen Verhaltens als
wiederkehrende (konditionierte) Erfahrung
Dysregulationen in der Hirntätigkeit bei schweren und wiederholten traumatischen Erfahrungen (verstärkte
Ausschüttung von Stresshormonen, verstärkte, chronische Aktivierung
negativerEmotionen, eingeschränkte Affektregulation, eingeschränkte Erinnerungsfähigkeit)
Risikoindikator für emotionale Vulnerabilität (mangelndeWiderstandsfähigkeit oder Resilienz; Probleme im Umgang/Coping mit Stress)
Hochunsichere Bindung: Frühe traumatische und Misshandlungs-/Vernachlässigungserfahrungen in der Bindungsbeziehung
Eltern können das körperliche und psychologische Wohlbefinden und die Entwicklung eines Säuglings undKleinkindes entscheidend fördern, aber auch einschränken
elterliche Erziehungs- und Beziehungskompetenzen als wichtiger Ansatzpunkt für Frühe Hilfen
! in Kombination mit anderen Indikatoren/Angeboten
Zwischenfazit: Frühe Hilfen: Förderung elterlicher Beziehungs- und Erziehungskompetenzen
Diagnostik: Frühe Hinweise in der Beziehungsdynamik
verlässliche, stabile und vorhersagbare Umwelt : insbesondere emotional zuverlässige und konstante
Bindungsperson
- Qualität elterlichen Verhaltens abklären (unterstimulierendes / vernachlässigendes Verhalten, widersprüchliche affektive Kommunikation, und/oder feindseliges aggressives oder misshandelndes Verhalten (Smyke & Zeanah, 2009; Bronfman et al., 2011)
Bedingungen beraterischen / therapeutischen Handelns
Qualität bisheriger elterlicher Kompetenzen
Qualität gegenwärtiger elterlicher Kompetenzen: Interaktionsdiagnostik als empirisch erprobtes, aber bisher wenig systematisch genutztes Verfahren
Wissen über Entwicklung und Erziehungseinstellungen
Persönlichkeitsmerkmale und eigene Bindungsvorerfahrungen der Eltern
Ausmaß der Kindeswohlgefährdung
Qualität elterlicher Kompetenzen über die Zeit und unterStress
Elterliche Beziehungs- und Erziehungskompetenzen – Risikoeinschätzung und Unterstützungsbedarf (Ostler & Ziegenhain, 2007)
Skala FeinfühligkeitAinsworth et
al. 1971
AMBIANCE (Bronfman et
al., 2011)
Emotional AvailabilityBiringen et al. 1993
CARE-IndexCrittenden 1988-2007
Dimensionen Eltern Eltern Eltern Kind Eltern Kind
Rating, 9-stufig
Rating, 7-stufig
Rating, 9- bzw. 5-stufig
Rating, 7-stufig
14-Punkte-Skala, relativer Anteil elterlicher bzw. kindlicher Komponenten
feinfühlig negativ intrusiv
feinfühlig responsiv feinfühlig kooperativ
Rollen- konfusion
strukturierend involvierend kontrollierend schwierig
widersprüch- lich affektive Signale
nicht intrusiv nicht responsiv
zwanghaft überange-passt
desorientiert nicht feindselig
passiv
zurückge- zogen
Verfahren zur videogestützten Interaktionsdiagnostik bei Säuglingen und Kleinkindern
7 6 5
6
4 3 2
7
1
12
2
2
1
1
5
5
5
4
4
4
3
3
3
zusammengefasst in psychophysischen Verhaltenssystemen
Systeme unterliegen einem Entwicklungsverlauf und organisieren undstabilisieren sich aufsteigend in vorgegebener Entwicklungsreihenfolge- autonomes System (Körpertemperatur, Atmung, Kreislauf, Verdauung)- motorisches System (Tonusbalance, Modulierung der Körperhaltung)- System der Schlaf-/Wachzustände mit klaren Erregungs- und Bewusstseinsniveaus (Schlafarten, verschiedene Erregungsniveaus im
Wachsein)- System der kognitiven Aufmerksamkeit und sozialen Aufgeschlossenheit
Feinzeichen im Entwicklungsmodell von Als und Brazelton
Feinzeichen von Offenheit
Gähnen und Füße zusammen legen
Zeichen von Selbstregulation
Blick abwenden, Fäustchen machen
Zeichen von Selbstregulation
marmorierte Haut, weinen
Zeichen von starker Belastetheit
Zeichen von starker Belastetheit
E-Learning Kurs „Frühe Hilfen und frühe Interventionen im Kinderschutz“ www.eLearning-FrueheHilfen.de
Systematische, breit angelegte interdisziplinäre Fort- und Weiterbildung - E-Learning als Chance
Einschätzung von Belastungsfaktoren und Ressourcen
Aktennotizen, Dokumente
Mutterpass und Untersuchungsheft Filme
LösungsvorschlagInterdisziplinäre Grundlagen- und
Handbuchtexte,Verhaltensbeobachtung Interaktion, EntwicklungseinschätzungFallbearbeitung etc. ( zertifiziert, 87 CME-Punkte )
Förderung: Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren des Landes Baden-Württemberg
frühe Verhaltensprobleme und –störungen zeigen sich (zunächst) in der Beziehungsdynamik
häufig lange bevor Kinder in der Frühförderung / Erziehungsberatung / kinder- und jugendpsychiatrischen Ambulanzen etc. vorgestellt werden
Zwischenfazit: Interaktionsdiagnostik als Chance früher Förderung und Unterstützung
Frühe Interventionsprogramme – was wirkt?
bindungstheoretisch konzeptualisiert
davon wirksam evaluiert
begrenzte Zahl von Sitzungen (< 5)
verhaltensorientiert
gezielte Förderung elterlicher Feinfühligkeit
Interventionsansätze in der frühen Kindheit (Bakermans-Kranenburg et al., 2003)
basierend auf Bindungstheorie, Pattersons Modell vonmanipulativen (“coercive”) Interaktionsmustern, Metaanalysen über die Effekte von Bindungsintervention
Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens undEmpathie, Perspektivenübernahme), insbesondere im Kontext von Grenzen-Setzen- Kurzzeit-Intervention (aufsuchend, Video-Feedback, 6 (inhaltlich standardisierte) Termine)
Evaluation- Verbesserung feinfühligen Verhaltens bei Adoptiveltern, Müttern mit mangelnder Feinfühligkeit, unsicherer Bindungsrepräsentation, Essstörungen (Juffer et al., 2005; Velderman et al., 2006)
Promoting Positive Parenting (VIPP; Juffer, Bakermans-Kranenburg & van IJzendoorn, 2008)
basierend auf Bindungstheorie; insbesondere entwickelt für die Beratung und Therapie von Familien mit psychosozialen Belastungen (jugendliche Mütter,Familien mit Frühgeborenen, Mütter mit postpartalerDepression)
Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens und flankierende Hilfen - Langzeit-Intervention (aufsuchend, Gruppensitzungen, Schwangerschaft bis zweites Lebensjahr, Video- Feedback: „Seeing is Believing“)
Evaluation- Verbesserung feinfühligen Verhaltens bei Familien mit psychosozialen Belastungen; positive Veränderungen in der Bindung beim Kind nur in einer Studie (Heinicke et al., 1998; 1999)
Steps Toward Effective, Enjoyable Parenting (STEEP; Erickson & Egeland, 2006; Kißgen & Suess, 2005; Ludwig-Körner & Derksen)
mentales Bindungs-modellder Eltern
elterliche Feinfühligkeit
Eltern-Kind-Bindung
Interventionsziele
InformationVideo-feedbackbindungs-
orientierteGespräche
Bindungstheoretisches Interventionsmodell (nach Bakermans-Kranenburg & van IJzendoorn, 1998)
basierend auf Bindungstheorie und Selma FraibergsKonzept der Säuglings-Eltern-Psychotherapie (transgenerationale Vermittlung elterlicher unbewussterbeziehungsbezogener Gefühle von Furcht, Ärger)
Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens,(entwicklungs-) angemessenen Reaktion auf kindlicheBedürfnisse - Exploration/Bearbeiten elterlicher Gefühle und Erfahrungen aus der eigenen Kindheit („ghosts in the nursery“) und Verknüpfung mit Fehlinterpretationen kindlicher Signale - Langzeit-Intervention (aufsuchend)
Evaluation - Verbesserung der Beziehungsqualität, Rückgang von psychiatrischen Symptomen bei Kindern und Müttern, positivere Sicht des Kindes bei Müttern von misshandelten Kindern, von unsicher gebundenen Kindern, bei Müttern mit Gewalterfahrungen, depressiven Müttern (Tosh et al., 2006; Cicchetti, Rogosch & Toth, 2006; Lieberman, van Horn & Gosh Ippen, 2005; Lieberman, Gosh Ippen & van Horn, 2006)
Child-Parent-Psychotherapy (CPP; Lieberman, Silverman & Pawl, 2000; Lieberman, 2004)
trauma-fokussiberter Arm der CPPEvidenzstufe 2b (qualitativ gut, quasi-experimentell)
Basierend auf transaktionalem Modell (mit familien-systemtheoretischen, ressourcenorientierten Prinzipien) ursprünglich entwickelt für die Beratung und Therapie von schwer erreichbaren bzw. Therapie ablehnenden Familien)
Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens und Empathie; besondere Hervorhebung der Stärken und Ressourcen der Familien und einer partnerschaftlichen und wertschätzenden Zusammenarbeit
Kurzzeit-Intervention (Video-Feedback, 8 bis 12 Termine, wöchentlich)
Evaluation
Verbesserung der Beziehungsqualität, Abnahme von Schlaf-oder Fütterproblemen (Robert-Tissot, Cramer et al., 1996; Benoit, Madigan et al., 2001)
Interaction Guidance (Mc Donough, 1995)
basierend auf einer systemischen Sichtweise und derSichtweise eines dynamischen und transaktionalen Entwicklungsprozesses; Grundlagenforschung von Mechthild und Hanŭs Papoušekzur vorsprachlichen Eltern-Kind-Kommunikation, zu kindlichen Regulationsverhaltensverhaltensweisen sowiezum intuitiven Elternverhalten (Papoušek & Papoušek,1987; 1990; M. Papoušek,1994).
integrative und interdisziplinäre Diagnostik und Behandlung (unterschiedliche Therapietechniken, wie verhaltensorientierteBeratungen, psychodynamisch orientierte Gespräche bis hinzu konkreten Entlastungen der Familie)
Evaluation- differentielle Informationen zum entwicklungstypischen Auftreten spezifischer Symptome (N=701)- Rückkgang/Verschwinden der Symptome bei immerhin 2/3 der behandelten Säuglinge und Kleinkinder nach wenigen Terminen (von Hofacker, 1998; von Hofacker & Papoušek, 1998; Papoušek et al., 2004)
Münchner Modell interaktionszentrierter Eltern-Säuglings-Beratung und Psychotherapie (Papousek, 2002; Papousek et al., 2004)
basierend auf Bindungstheorie, Entwicklungsmodell nachAls und Brazelton
Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens (Empathie, Perspektivenübernahme)Vermittlung von Ausdrucks-, Belastungs- und Bewältigungsverhaltensweisen von Säuglingen undKleinkindern - Kurzzeit-Intervention (aufsuchend, Video-Feedback („Sehen-Verstehen-Handeln“), ca. 6 -7 Termine)- flexibel integrierbar in bestehende Hilfesysteme
Evaluation- Verbesserung feinfühligen Verhaltens bei jugendlichen Müttern (verglichen mit jugendlichen Müttern in regulärer Jugendhilfe-Betreuung (TAU; Ziegenhain et al., 2004; Ziegenhain, 2008) sowie bei Müttern mit psychischer Erkrankung, Mütter mit Migrationshintergrund, Mütter mit Frühgeborenen (Pillhofer et al., 2011)
Entwicklungspsychologische Beratung (EPB; Ziegenhain, Fries, Bütow & Derksen, 2004)
InterventionVideo-Sequenzen gelungener Interaktion Video-Sequenzen nicht gelungener Interaktion Anwesenheit des Kindes
Videoaufnahm
e
Videoaufnahme gemeinsamer
Interaktion
Entwicklungspsychologische Beratung (Ziegenhain, Fries, Bütow & Derksen, 2004)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
attachment based intervention treatment as usual
Neuge-borenenzeit 2. Monat 3. Monat 6. Monat
+
FEINFÜHLIGKE IT - N = 30
Feinfühliges Verhalten bei jugendlichen Müttern mit und ohne Intervention (Ziegenhain, Libal, Derksen, Dreisörner & Fegert, 2005)
Interaktionseffekt Gruppe x Zeit F(1,38)=2.9; p <0.1
Beratung verbesserte tendenziell signifikant die mütterliche Feinfühligkeit unmittelbar nach der Beratung; Effekte verschwanden allerdings im Follow-Up
Einfluss Entwicklungspsychologischer Beratung auf mütterliche Feinfühligkeit (Screening CARE-Index, N=40)
frühe Bindungsprobleme, Kindesvernachlässigung und kumulierende Belastungen sind erhebliche Risikofaktoren
für dieEntwicklung und Gesundheit bis ins Erwachsenenalter
eingeschränkte elterliche Beziehungs- und Erziehungskompetenzen sind gleichermaßen begleitendes Risiko ebenso wie wichtiger Ansatzpunkt für frühe Prävention/ Beratung/Therapie
Prävention/Beratung/Therapie muss umfassend ansetzen und Eltern befähigen, die Verantwortung und Sorge für ihr Kind besser wahrzunehmen
I
Fazit
„Es gibt keine großen Entdeckungenund Fortschritte, solange es noch ein unglückliches Kind auf Erden gibt.“
Albert Einstein * 1889 Ulm
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie / Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm Steinhövelstraße 589075 Ulm
www.uniklinik-ulm.de/kjpp
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Jörg M. Fegert
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