fulvio pomero medicina interna s. croce e carle cuneo i nuovi anticoagulanti orali i nuovi...
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Fulvio POMEROFulvio POMERO
Medicina InternaMedicina InternaS. Croce e CarleS. Croce e Carle
CuneoCuneo
I nuovi anticoagulanti orali I nuovi anticoagulanti orali
INTERAZIONI FARMACOLOGICHEINTERAZIONI FARMACOLOGICHE INTERAZIONI ALIMENTARIINTERAZIONI ALIMENTARI
48% degli eventi tromboembolici48% degli eventi tromboembolici
44% degli eventi emorragici 44% degli eventi emorragici TTR TTR ~ ~ 60% 60%
Oake N et al. CMAJ 2007;176:1589-94
TEMPO in RANGE TERAPEUTICOTEMPO in RANGE TERAPEUTICO
Schirmer SH et al. JACC 2010; 56: 2067-76
DABIGATRANDABIGATRAN RIVAROXABANRIVAROXABAN APIXABANAPIXABAN
Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azione Inibitore diretto Inibitore diretto
TROMBINATROMBINA
Inibitore diretto Inibitore diretto
FXaFXa
Inibitore diretto Inibitore diretto
FXaFXa
BiodisponibilitàBiodisponibilità 6.5%6.5% 80%80% 50%50%
Via di Via di somministrazionesomministrazione
OraleOrale OraleOrale OraleOrale
Pro-farmacoPro-farmaco SISI NONO NONO
Interazioni alimentariInterazioni alimentari NONO NONO NONO
Clearance renaleClearance renale 85%85% 66% 66% (36% immodif.)(36% immodif.) 27%27%
Emivita (T1/2)Emivita (T1/2) 14-17 h14-17 h 7-117-11 12 h12 h
T maxT max 0.5-2 h0.5-2 h 2-4 h2-4 h 3 h3 h
Interazioni Interazioni
farmacologichefarmacologiche
P-gp inhibitorsP-gp inhibitors
P-gp inducersP-gp inducers(Es: amiodarone)(Es: amiodarone)
CYP3A4 inhibitorsCYP3A4 inhibitors
CYP3A4 inducers CYP3A4 inducers
P-gp inhibitorsP-gp inhibitors
CYP3A4 inhibitorsCYP3A4 inhibitors
CYP3A4 inducers CYP3A4 inducers P-gp inhibitorsP-gp inhibitors
Ansell J. Haematology 2010; 2010: 221-228
Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011; 62: 41-57
Profilassi in chirurgia ortopedica maggiore Profilassi in chirurgia ortopedica maggiore
Eriksson BIet al. Annu Rev Med 2011; 62: 41-57
EFFICACYEFFICACY
Eriksson BIet al. Annu Rev Med 2011; 62: 41-57
BLEEDING RISKBLEEDING RISK
Prevenzione di episodi di Tromboembolismo Venoso (TEV) in pazienti sottoposti aPrevenzione di episodi di Tromboembolismo Venoso (TEV) in pazienti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva del ginocchio chirurgia sostitutiva elettiva del ginocchio o o a chirurgia sostitutiva elettiva a chirurgia sostitutiva elettiva dell’anca :dell’anca : la dose raccomandata di Pradaxa è dila dose raccomandata di Pradaxa è di 220 mg una volta al giorno220 mg una volta al giorno, , assunta sotto assunta sotto
forma di 2 capsule da 110 mg. Il trattamento deve iniziare per via oraleforma di 2 capsule da 110 mg. Il trattamento deve iniziare per via orale entro 1 – 4 oreentro 1 – 4 ore dalla dalla conclusione dell’intervento con una capsula e continuare dal giorno successivo con 2 conclusione dell’intervento con una capsula e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno. capsule una volta al giorno. Tempo: Tempo: chirurgia sostitutiva elettiva del ginocchiochirurgia sostitutiva elettiva del ginocchio: 10 giorni10 giorni..
chirurgia sostitutiva elettiva dell’ancachirurgia sostitutiva elettiva dell’anca: 28 - 35 giorni28 - 35 giorni..
La dose raccomandata è diLa dose raccomandata è di 10 mg di rivaroxaban una volta al giorno10 mg di rivaroxaban una volta al giorno per via orale. per via orale. La dose La dose
iniziale deve essere assuntainiziale deve essere assunta 6 - 10 ore dopo l'intervento6 - 10 ore dopo l'intervento, , a condizione che sia stata ottenuta a condizione che sia stata ottenuta l'emostasi. l'emostasi. Nei pazienti sottoposti a interventi diNei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore all'ancachirurgia maggiore all'anca: trattamento di : trattamento di 5 sett.5 sett.. . Nei pazienti sottoposti a interventi diNei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore al ginocchio:chirurgia maggiore al ginocchio:trattamento di trattamento di 2 sett.2 sett.
RIVAROXABAN (RIVAROXABAN (XARELTOXARELTO))
DABIGATRAN (DABIGATRAN (PRADAXAPRADAXA))
Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011; 62: 41-57
Terapia del TEV Terapia del TEV
Kearon C et al N Engl J Med 1997;336:1507-1511Kearon C et al N Engl J Med 1997;336:1507-1511
15
10
40
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
TEV acuto (1° mese)TEV acuto (1° mese) TEV acuto (2-3 mese)TEV acuto (2-3 mese) TEV ricorrenteTEV ricorrente
ris
chio
di r
eci
diva
(
%)
risc
hio
di r
eci
diva
(
%)
8%8%2%2% 3%3%
RRR = 80%RRR = 80%
R
PlaceboPlacebo
TEV TEV confermato confermato
obiettivamenteobiettivamente
Oss
erva
zion
e di
Oss
erva
zion
e di
30
gio
rni
N° 1275N° 1275
WARFARINWARFARIN (INR 2-3) (INR 2-3)
DABIGATRAN ETEXILATO DABIGATRAN ETEXILATO (150 mg bid)(150 mg bid)
PlaceboPlaceboN° 1275N° 1275
Terapia Terapia ParenteraleParenterale
(5-10 gg)(5-10 gg)
WARFARINWARFARIN
PlaceboPlacebo
Single dummy Double dummy
6 MESI6 MESI
Schulman S et al. NEJM 2009; 361: 2342-2352
N° 2550N° 2550
Schulman S et al. NEJM 2009; 361: 2342-2352
Event rateEvent rate
DABIGATRANDABIGATRAN 2.42.4 % %
WARFARINWARFARIN 2.12.1 % %
Efficacy outcomeEfficacy outcome
Recurrent venous thromboembolismRecurrent venous thromboembolism
p< 0.001p< 0.001 for non inferiority for non inferiority
Schulman S et al. NEJM 2009; 361: 2342-2352
RR 71%
P < 0.001
P=0.38
Event rateEvent rate ( (any bleedingany bleeding))
WARFARINWARFARIN 21.921.9 % %
DABIGATRANDABIGATRAN 16.116.1 % %
Event rateEvent rate ( ( major bleedingmajor bleeding))
WARFARINWARFARIN 1.91.9 % %
DABIGATRANDABIGATRAN 1.61.6 % %
Safety outcomeSafety outcome
Major bleeding / any bleedingMajor bleeding / any bleeding
EINSTEIN investigators NEJM 2010; 363: 2499-2510
R
R
RIVAROXABANRIVAROXABAN RIVAROXABANRIVAROXABAN
15 mg bid15 mg bid 20 mg od20 mg od
Enoxaparina 1 mg/Kg bid Enoxaparina 1 mg/Kg bid per almenoper almeno 5 gg 5 gg + +
VKA (INR 2-3)VKA (INR 2-3)
TVP TVP confermata confermata
senza EP senza EP sintomaticasintomatica
Oss
erva
zion
e di
Oss
erva
zion
e di
30
gio
rni
Periodo di trattamento predefinito (3-6-12 mesi)
RIVAROXABAN 20 mg odRIVAROXABAN 20 mg od
PlaceboPlacebo
Oss
erva
zion
e di
Oss
erva
zion
e di
30
gio
rni
N° 2900N° 2900
N° 1197N° 1197EP o TVP EP o TVP
confermata confermata che abbia che abbia
completato i 6-12 completato i 6-12 mesi dimesi di
rivaroxaban o rivaroxaban o VKAVKA
Periodo di trattamento predefinito (6-12 mesi)
gg 21gg 21
EINSTEIN investigators NEJM 2010; 363: 2499-2510
Efficacy outcomeEfficacy outcome
Safety outcomeSafety outcome
Major bleeding or clinically Major bleeding or clinically relevant nonmajor bleedingrelevant nonmajor bleeding
Recurrent venous Recurrent venous thromboembolismthromboembolism
p< 0.001p< 0.001 for non inferiority for non inferiority
P= 0.77P= 0.77
Event rateEvent rate
RIVAROXABANRIVAROXABAN 2.12.1 % %
Enox- WARFARINEnox- WARFARIN 3.03.0 % %
Event rateEvent rate
RIVAROXABANRIVAROXABAN 8.18.1 % %
Enox- WARFARINEnox- WARFARIN 8.18.1 % %
EINSTEIN investigators NEJM 2010; 363: 2499-2510
R
R
RIVAROXABANRIVAROXABAN RIVAROXABANRIVAROXABAN
15 mg bid15 mg bid 20 mg od20 mg od
Enoxaparina 1 mg/Kg bid Enoxaparina 1 mg/Kg bid per almenoper almeno 5 gg 5 gg + +
VKA (INR 2-3)VKA (INR 2-3)
TVP TVP confermata confermata
senza EP senza EP sintomaticasintomatica
EP EP confermata confermata Con o senza Con o senza
TVP TVP sintomaticasintomatica
Oss
erva
zion
e di
Oss
erva
zion
e di
30
gio
rni
Periodo di trattamento predefinito (3-6-12 mesi)
RIVAROXABAN 20 mg odRIVAROXABAN 20 mg od
PlaceboPlacebo
Oss
erva
zion
e di
Oss
erva
zion
e di
30
gio
rni
N° 2900N° 2900
N° 3300N° 3300
N° 1197N° 1197 TVP TVP
confermata confermata che abbia che abbia
completato i 6-12 completato i 6-12 mesi dimesi di
rivaroxaban o rivaroxaban o VKAVKA
Periodo di trattamento predefinito (6-12 mesi)
gg 21gg 21
EINSTEIN investigators NEJM 2010; 363: 2499-2510
Efficacy outcomeEfficacy outcome
Recurrent venous Recurrent venous thromboembolismthromboembolism
p< 0.001 p< 0.001 for superiorityfor superiority
Event rate (Event rate (Efficacy outcomeEfficacy outcome))
RIVAROXABANRIVAROXABAN 1.31.3 % %
Enox- WARFARINEnox- WARFARIN 7.17.1 % %
Event rate (Event rate (Safety outcomeSafety outcome))
Major or clinically Major or clinically
relevant non majorrelevant non major
Major bleedingMajor bleeding
RIVAROXABANRIVAROXABAN 6.06.0 % % 0.70.7
Enox- WARFARINEnox- WARFARIN 1.21.2 % % 00p < 0.001p < 0.001 p = 0.11p = 0.11
Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011; 62: 41-57
Profilassi dello stroke nella Fibrillazione Atriale Profilassi dello stroke nella Fibrillazione Atriale
Hart RG et al. Ann Int Med 2007;146:857-67
-64
-22
-40
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
TAO vs ControlliTAO vs Controlli ASA vs ControlliASA vs Controlli TAO vs ASATAO vs ASA
Rid
uzio
ne
ris
chio
re
lativ
o (
%)
Rid
uzio
ne
ris
chio
re
lativ
o (
%)
ANTITROMBOTICI nella FIBRILLAZIONE ATRIALEANTITROMBOTICI nella FIBRILLAZIONE ATRIALE
Fibrillazione Atriale Fibrillazione Atriale non valvolarenon valvolare con con almeno 1 fattore di rischio aggiuntivoalmeno 1 fattore di rischio aggiuntivo
RR
WarfarinWarfarin (INR 2.0-3.0)(INR 2.0-3.0)
N=6000N=6000
Dabigatran etexilato Dabigatran etexilato 110 mg bid110 mg bid
N=6000N=6000
Dabigatran etexilato Dabigatran etexilato 150 mg bid150 mg bid
N=6000N=6000
PROBE = Prospective PROBE = Prospective Randomized Open Trial with Randomized Open Trial with Blinded Adjudication of EventsBlinded Adjudication of Events
• Endpoint primario di Endpoint primario di EFFICACIAEFFICACIA = stroke o embolismo sistemico = stroke o embolismo sistemico
• Endpoint primario di Endpoint primario di SICUREZZASICUREZZA = sanguinamenti maggiori = sanguinamenti maggiori
Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
Dabigatran 110 mgDabigatran 110 mg Dabigatran 150 mgDabigatran 150 mg WarfarinWarfarin
RandomizedRandomized 60156015 60766076 60226022
Mean age (years)Mean age (years) 71.471.4 71.571.5 71.671.6
Male (%)Male (%) 64.364.3 63.263.2 63.363.3
CHADS2 score (mean)CHADS2 score (mean)
0-1 (%)0-1 (%) 2 (%)2 (%) 3+ (%)3+ (%)
2.12.1
32.632.634.734.732.732.7
2.22.2
32.232.235.235.232.632.6
2.12.1
30.930.937.037.032.132.1
Prior stroke/TIA (%)Prior stroke/TIA (%) 19.919.9 20.320.3 19.819.8
Prior MI (%)Prior MI (%) 16.816.8 16.916.9 16.116.1
CHF (%)CHF (%) 32.232.2 31.831.8 31.931.9
Baseline ASA (%)Baseline ASA (%) 40.040.0 38.738.7 40.640.6
Warfarin Naïve (%)Warfarin Naïve (%) 49.949.9 49.849.8 51.451.4Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
CARATTERISTICHE DEI PAZIENTICARATTERISTICHE DEI PAZIENTI
Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
1,53
1,11
1,69
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
D110 mg BID D150 mg BID Warfarin
P <0.001P <0.001 (sup) (sup)
P <0.001P <0.001 (NI) (NI)
RR 0.91RR 0.91 (95% CI: 0.74–1.11)(95% CI: 0.74–1.11)
RR 0.66RR 0.66 (95% CI: 0.53–0.82)(95% CI: 0.53–0.82)
% p
er a
nn
oIctus o embolismo sistemicoIctus o embolismo sistemico
RRR34 %
Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
2,71
3,113,36
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
D110 mg BID D150 mg BID Warfarin
p=0.31p=0.31 (sup) (sup)
p=0.003p=0.003 (sup) (sup)
RR 0.80RR 0.80 (95% CI: 0.69–0.93)(95% CI: 0.69–0.93)
RR 0.93RR 0.93 (95% CI: 0.81–1.07)(95% CI: 0.81–1.07)
% p
er a
nn
oSANGUINAMENTI MAGGIORISANGUINAMENTI MAGGIORI
RRR20 %
Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
0,230,30
0,74
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
D110 mg BID D150 mg BID Warfarin
P< 0.001P< 0.001 (sup) (sup)
P< 0.001P< 0.001 (sup) (sup)
RR 0.31RR 0.31 (95% CI: 0.20–0.47)(95% CI: 0.20–0.47)
RR 0.40RR 0.40 (95% CI: 0.27-0.60)(95% CI: 0.27-0.60)
% p
er a
nn
oSANGUINAMENTI SANGUINAMENTI
INTRACRANICIINTRACRANICI
RRR69 %
RRR60 %
CaratteristicheD
110 mgD
150 mgWarfarin
p-value
110 vs. W
p-value
150 vs. W
Numero di pazienti (n) 6015 6076 6022
Sanguinamenti maggiori 2.71 3.11 3.36 0.003 0.31
-Pericolosi per la vita
- Non pericolosi per la vita
- Gastrointestinali
1.22
1.66
1.12
1.45
1.88
1.51
1.80
1.76
1.02
<0.001
0.56
0.43
0.037
0.47
<0.001
Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
SANGUINAMENTI MAGGIORISANGUINAMENTI MAGGIORI
TOLLERABILITA‘TOLLERABILITA‘Dabigatran Dabigatran
110 mg110 mg%%
Dabigatran Dabigatran 150 mg150 mg
%%
WarfarinWarfarin%%
Dispepsia Dispepsia ** 11.811.8 11.311.3 5.85.8Dispnea Dispnea 9.39.3 9.59.5 9.79.7Vertigini Vertigini 8.18.1 8.38.3 9.49.4Edema perifericoEdema periferico 7.97.9 7.97.9 7.87.8FaticaFatica 6.66.6 6.66.6 6.26.2TosseTosse 5.75.7 5.75.7 6.06.0Dolore toracico Dolore toracico 5.25.2 6.26.2 5.95.9ArtralgiaArtralgia 4.54.5 5.55.5 5.75.7Dolore alla schiena Dolore alla schiena 5.35.3 5.25.2 5.65.6NasofaringitiNasofaringiti 5.65.6 5.45.4 5.65.6Diarrea Diarrea 6.36.3 6.56.5 5.75.7Infezioni al tratto urinarioInfezioni al tratto urinario 4.54.5 4.84.8 5.65.6Infezioni delle alte vie aereeInfezioni delle alte vie aeree 4.84.8 4.74.7 5.25.2
Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151 * p <0.001
ESC Guidelines. European Heart Journal 2010; 31, 2369–2429
HAS-BLED bleeding risk scoreHAS-BLED bleeding risk score
ESC Guidelines. European Heart Journal 2010; 31, 2369–2429
ESC Guidelines. European Heart Journal 2010; 31, 2369–2429
HAS-BLED score 0-2HAS-BLED score 0-2 Dabigatran 150 mg b.i.d.Dabigatran 150 mg b.i.d.
HAS-BLED score HAS-BLED score ≥ ≥ 33 Dabigatran 110 mg b.i.d.Dabigatran 110 mg b.i.d.
ESC Guidelines. European Heart Journal 2010; 31, 2369–2429
HAS-BLED score 0-2HAS-BLED score 0-2 Dabigatran 110 mg b.i.dDabigatran 110 mg b.i.d
HAS-BLED score HAS-BLED score ≥ ≥ 33 Dabigatran 110 mg b.i.dDabigatran 110 mg b.i.d
Rivaroxaban Warfarin
Primary Endpoint: Stroke or non-CNS Systemic Embolism
INR target - 2.5 (2.0-3.0 inclusive)
20 mg daily15 mg for Cr Cl 30-49 ml/min
Atrial FibrillationAtrial Fibrillation
RandomizeDouble Blind / Double Dummy
(n ~ 14,000)
Monthly MonitoringAdherence to standard of care guidelines
Study DesignStudy Design
* Enrollment of patients without prior Stroke, TIA or systemic embolism and only 2 factors capped at 10%
Risk Factors• CHF • Hypertension • Age 75 • Diabetes OR• Stroke, TIA or Systemic embolus
At least 2 or 3 required*
Rivaroxaban Rivaroxaban (N=7081)(N=7081)
Warfarin Warfarin (N=7090)(N=7090)
CHADSCHADS22 Score (mean) Score (mean)
2 (%)2 (%) 3 (%)3 (%) 4 (%)4 (%) 5 (%)5 (%) 6 (%)6 (%)
3.483.48
131343432929131322
3.463.46
131344442828121222
Prior VKA Use (%)Prior VKA Use (%) 6262 6363
Congestive Heart Failure (%)Congestive Heart Failure (%) 6363 6262
Hypertension (%)Hypertension (%) 9090 9191
Diabetes Mellitus (%)Diabetes Mellitus (%) 4040 3939
Prior Stroke/TIA/Embolism (%)Prior Stroke/TIA/Embolism (%) 5555 5555
Prior Myocardial Infarction (%)Prior Myocardial Infarction (%) 1717 1818
Rocket AF Investigators, AHA 2010
Baseline CharacteristicsBaseline Characteristics
RivaroxabanRivaroxaban WarfarinWarfarin
Event Event RateRate
Event Event RateRate
HRHR(95% CI)(95% CI) P-valueP-value
On TreatmentN= 14,143
1.701.70 2.152.15 0.79 0.79 (0.65,0.95)(0.65,0.95) 0.0150.015
ITTN= 14,171 2.122.12 2.422.42 0.88 0.88
(0.74,1.03)(0.74,1.03) 0.1170.117
Rivaroxabanbetter
Warfarinbetter
Event Rates are per 100 patient-yearsBased on Safety on Treatment or Intention-to-Treat
0.50.5 1.01.0 2.02.0
Primary Efficacy Outcome
Stroke and non-CNS Embolism
Rocket AF Investigators, AHA 2010
RivaroxabanRivaroxaban WarfarinWarfarin
Event RateEvent Rate Event Event Rate Rate
HR HR (95% CI)(95% CI) p-valuep-value
Major and non-major Major and non-major Clinically RelevantClinically Relevant 14.9114.91 14.5214.52 1.03 1.03
(0.96, 1.11)(0.96, 1.11)0.4420.442
Major Major 3.603.60 3.453.45 1.04 1.04 (0.90, 1.20)(0.90, 1.20)
0.5760.576
Non-major Clinically Non-major Clinically RelevantRelevant 11.8011.80 11.3711.37 1.04 1.04
(0.96, 1.13)(0.96, 1.13)0.3450.345
Event Rates are per 100 patient-yearsBased on Safety on Treatment Population
Rocket AF Investigators, AHA 2010
Primary Safety Outcomes
RivaroxabanRivaroxaban WarfarinWarfarin
Event Rate or Event Rate or N (Rate)N (Rate)
Event Rate Event Rate or N (Rate)or N (Rate)
HR HR (95% CI)(95% CI)
P-P-valuevalue
Major Major >>2 g/dL Hgb drop2 g/dL Hgb drop Transfusion (> 2 units)Transfusion (> 2 units) Critical organ bleedingCritical organ bleeding Bleeding causing deathBleeding causing death
3.603.602.772.771.651.650.820.820.240.24
3.453.452.262.261.321.321.181.180.480.48
1.04 (0.90, 1.20)1.04 (0.90, 1.20)1.22 (1.03, 1.44)1.22 (1.03, 1.44)1.25 (1.01, 1.55)1.25 (1.01, 1.55)0.69 (0.53, 0.91)0.69 (0.53, 0.91)0.50 (0.31, 0.79)0.50 (0.31, 0.79)
0.5760.5760.0190.0190.0440.0440.0070.0070.0030.003
Intracranial hemorrhageIntracranial hemorrhage 55 (0.49)55 (0.49) 84 (0.74)84 (0.74) 0.67 (0.47, 0.94)0.67 (0.47, 0.94) 0.0190.019
IntraparenchymalIntraparenchymal 37 (0.33)37 (0.33) 56 (0.49)56 (0.49) 0.67 (0.44, 1.02)0.67 (0.44, 1.02) 0.0600.060
IntraventricularIntraventricular 2 (0.02)2 (0.02) 4 (0.04)4 (0.04)
SubduralSubdural 14 (0.13)14 (0.13) 27 (0.27)27 (0.27) 0.53 (0.28, 1.00)0.53 (0.28, 1.00) 0.0510.051
SubarachnoidSubarachnoid 4 (0.04)4 (0.04) 1 (0.01)1 (0.01)
Event Rates are per 100 patient-yearsBased on Safety on Treatment Population
Rocket AF Investigators, AHA 2010
Primary Safety Outcomes
Eikelboom JW et al. Am Heart J 2010; 159: 348-353
Study outline
Eikelboom JW et al. Am Heart J 2010; 159: 348-353
Exclusion criteria
- - …….…….
- - Patients with serious bleeding in the last 6 m Patients with serious bleeding in the last 6 m
- - High risk of bleedingHigh risk of bleeding (eg, active peptic ulcer disease, platelet count (eg, active peptic ulcer disease, platelet count <100 000/mm3 or hemoglobin <10g/dL, stroke within 10 d, <100 000/mm3 or hemoglobin <10g/dL, stroke within 10 d, documented hemorrhagic tendencies or blood dyscrasias)documented hemorrhagic tendencies or blood dyscrasias)
- - Current alcohol or drug abuse, or psychosocial reasonsCurrent alcohol or drug abuse, or psychosocial reasons that that make study participation impracticalmake study participation impractical
-- ……. …….
Eikelboom JW et al. Am Heart J 2010; 159: 348-353
Not currently receiving VKA therapy for 1 of the following reasons: Not currently receiving VKA therapy for 1 of the following reasons:
(a) (a) previous VKA therapy has been demonstrated to be unsuitable, and previous VKA therapy has been demonstrated to be unsuitable, and its use has been discontinuedits use has been discontinued (eg, poor anticoagulant control, adverse events, need for other treatments (eg, poor anticoagulant control, adverse events, need for other treatments that may interact with VKA, patient unable or unwilling to adhere to dose or that may interact with VKA, patient unable or unwilling to adhere to dose or INR monitoring instructions); INR monitoring instructions);
(b) (b) VKA therapy has not been previously used but would be expected toVKA therapy has not been previously used but would be expected tobe unsuitablebe unsuitable (eg, unlikely to comply with dosing or monitoring requirement; need for other (eg, unlikely to comply with dosing or monitoring requirement; need for other treatments that may interact with VKA; unlikely to adhere to restrictions on treatments that may interact with VKA; unlikely to adhere to restrictions on alcohol, diet, or nonprescription medications; risk of VKA therapy considered alcohol, diet, or nonprescription medications; risk of VKA therapy considered to outweigh the risk of stroke or systemic embolism; patient is unwilling to to outweigh the risk of stroke or systemic embolism; patient is unwilling to take VKA).take VKA).
Inclusion criteria
Connolly S et al. NEJM 2011; 364: 806-817
Stroke or Systemic EmbolismStroke or Systemic Embolism
HR = 0.45HR = 0.45p < 0.001p < 0.001
Event rateEvent rate
APIXABANAPIXABAN ( (5 mg bid)5 mg bid) 1.61.6 % / yr % / yr
ASPIRINASPIRIN ( (81-324 mg)81-324 mg) 3.73.7 % / yr % / yr
Connolly S et al. NEJM 2011; 364: 806-817
Major BleedingMajor Bleeding
HR = 1.13HR = 1.13
p = 0.57p = 0.57
Event rateEvent rate
APIXABANAPIXABAN ( (5 mg bid)5 mg bid) 1.41.4 % / yr % / yr
ASPIRINASPIRIN ( (81-324 mg)81-324 mg) 1.21.2 % / yr % / yr
Connolly S et al. NEJM 2011; 364: 806-817
Analisi intention-to-treatAnalisi intention-to-treat
TrattareTrattare 1000 1000 pazientipazienti perper 1 anno 1 anno concon APIXABAN APIXABAN (5 mg bid)(5 mg bid) vsvs ASPIRINA ASPIRINA
Significa prevenire:Significa prevenire:
- 33 Ospedalizzazioni per cause cardiovascolari - 33 Ospedalizzazioni per cause cardiovascolari
- 21 Ictus o embolie sistemiche- 21 Ictus o embolie sistemiche
- 9 Morti- 9 Morti
Al costo di:Al costo di:
2 eventi emorragici maggiori2 eventi emorragici maggiori
• Mancanza di antidoti specificiMancanza di antidoti specifici
• Semplificazione eccessiva della terapia (Semplificazione eccessiva della terapia (uso inappropriato ?uso inappropriato ? ) )
• Mancanza di test coagulativi efficaci in circostanze d’urgenzaMancanza di test coagulativi efficaci in circostanze d’urgenza
• Monitoraggio della “Monitoraggio della “compliance”compliance” dei pazienti dei pazienti
• Comportamento nell’insufficienza renaleComportamento nell’insufficienza renale
• Gestione perioperatoriaGestione perioperatoria
• CostiCosti
• Quale paziente trattare ? Quale paziente trattare ?
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